平成 年 月 日 （承諾をした日）
住宅用地中熱利用システム設置に関して 補助金申請する人と連名で契約している人の
住所 氏名 印 電話番号
住宅用地中熱利用システム設置費補助金申請承諾書
私と共同で設置した住宅用地中熱利用システムに関し下記の者が補助金を申請す ることについて承諾します。
記 補助金を申請する人の
住所 （承諾を受けた時点での住所）
氏名
住宅用地中熱利用システムを設置する住宅の
住宅用地中熱利用システム設置費補助金申請承諾書
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