第 号様式 第 条 関
成 日
申込者氏 ㊞
長崎市営住宅条例 基 次 市営住宅 入居 申込 し
申込者 現 居し 又 居し う 親族 含 暴力団員 不当 行為 防 等 関 法 成 法 第 号 第 条第 号 規定 暴力団員 以 暴力団員 いう あ
使用 決定 く 異議 い 誓約い し
暴力団員 あ 否 確認 長崎県警察本部 照会 意し
住 所 郵便番号 勤務先
所在地 丁目 番地
丁目 番地 町 番 号
町 番 号 称
方
電 番号 －
職 種
当 番号 ○ 囲 く い
1, 住宅以外 建物等 居住し い 8, 当 理由 立 退 要求 人
2, 老朽化 険家屋 居住し い け い 適当 住宅 い 人
3, 衛生 害 住宅 居住し い 9, 勤務場所 通勤距離 遠い所 人
4, 他 世帯 居し い 生活 居住し い 所要時間 人
不便 あ 10, 収入 比し家賃 高額 あ 人
5, 住宅 い 親族 居 い 11, 婚約し い 住宅 い 人
い 12, そ 他 具体的 記入し く い 人
6, 世帯構成 比し 狭く 不便 あ 7, 住宅 設備 悪い 居住し い
□ 連帯保証人 確保
世帯 被扶
人員 人 養者 人
ﾊ
住 宅 棟 号
備考 申込者氏 い 署 し 又 記 し く い
長崎市営
ﾊ 住 宅
申
込
者
所 得 金 額
続 柄
あ 先
長
崎
市
長
・ ・
ﾌ
市営住宅申込 回数 今回 含 回
申込者 ・ ・
生 日
ﾌ
ﾌ
所得金額合計 - 控除額合計
・ ・ ・ ・ 氏
ﾌ
個 人 番 号
・ ・
ﾌ
市 営 住 宅 入 居 申 込 書
ﾌ
入
居
し
う
世
帯
員
電 番号 － 方 次
理 由 控 除 額 訳
01. 居親族控除 人 01. 遠隔地扶養控除
ﾌ
・ ・
市 営 住 宅 称 等
申 込
07. 寡婦 夫 控除 05. 障害者控除 普通 04. 特別
控除額合計
線 い く い
市 営 住 宅 申 込 選
申 込 申 込 長崎市営
ﾀ ﾌ 特目等
=
06. 老人扶養控除 0」. 特定扶養控除
番 号
1「
選
番 号
付 票 称
棟 号 選日時・場所 別
ﾀ ﾌ 特目等 申 込 市 営 住 宅
齢 職業又 勤務先
注意
1. 住宅以外 建物 住 い 8. 立 退 要求 け い 適当 住宅 い
事務所 工場 倉庫 転用し 住宅 □ 国・県・市等 公共事業 □
ﾊ 等応急住宅 □ 家主 使用又 都合 □
住 「. 老朽住宅 住 い 競売 □
宅 柱 傾い 土台 腐 い 床 落 い □ 立退期限 い 成 日
雨漏 □ 9. 職場 通勤距離 遠い 住 い
困 強風等 く そ あ □ 職場 何
そ 他 □ 10. 毎 収入 比 家賃 高い 住 い □ □
」. 衛生 害 住宅 住 い 11. 結婚 決 住宅 探し い
い 日当 く い □ 入籍予定日 い 成 日
風通し 悪く 湿気 多い □ 1「. 転勤・転職 住宅 探し い □
理 害虫 多い □ 1」. 周辺 環境 悪い
由 悪臭 あ □ 交通機関 あ 所 遠い □
騒音 ひ い □ 険 崖地・河川等 あ □
そ 他 □ 道路・通路 急 階段等 多い □
聞 4. 両親又 兄弟世帯 居し い 生活 不便 14. そ 他 具体的 記入し い
ﾌ ﾊ ｼ 守 い □
世帯 け □
そ 他 □
い 含 居 い □ 15. 本人又 家族 者 現 車い 使用し い 6. 間 狭い又 不便 住宅 住 い □ 車い 使用者氏
7. 住宅 設備 悪い 住 い 障害程度 種
水道 公営 水道以外 あ □ 本人又 家族 者 障害者 あ 車い 使用者 除く 炊事場・便所・風呂 設備 共 又 い □ 障害者氏
そ 他 □ 障害程度 種
問 . 住宅 種類 い 答えく い 問 . 1カ 家賃 いく 民間借家 戸建・長屋建・ ﾊ 問 . 家賃 支払い状況 い 答えく い
公営住宅等 未納 あ 未納 い
県・市・町村・公団・雇用 進等 問 . 市町村税 国民健康保険税 含 支払状況
社宅・官舎 い 答えく い
親族 家 居 未納 あ 未納 い
間 ・ 宿・寮 そ 他
住 宅 状 況 申 告 書
入居
義人又
居家族
過去
公営住宅
暮
し
あ
そ
当時
住宅
称
等
記入し
く
い
現 在 住 宅 状 況
聞
い
申告書 記載 容 事実 相違 申込 無効 しく 入居 住宅 明渡し 注意 い 特 問 問 い 支払状況 く確認 うえ 記入し い
困 い 理由 番号 ○ け 当 状況等 い □ 又 数字 記入し い
問 ～問 設問 い 当 記号 ○ け 又 数字 記入し い
県
市 ・ 町 ・ 村 ・ 営
住 宅
退 去
