小児脳死下臓器提供の可能性

(1)

長野県立こども病院麻酔集中治療部（〒399-8288　長野県安曇野市豊科3100）受付日2011年 4 月 5 日 †著者連絡先：長野県立こども病院小児集中治療科（〒399-8288　長野県安曇野市豊科3100）採択日2011年 6 月13日要約：【目的】当院小児集中治療室（pediatric ICU, PICU）で過去10年間に死亡した症例の中から，脳死下臓器提供者となりうる例の発生頻度を検討する。【対象と方法】単施設における後方視的検討。対象は2001年1月1日〜2011年1月31日に当院PICUで死亡した症例。これらの症例から，診療録を用いて「脳死とされうる状態」，「小児法的脳死除外例」，「脳死下臓器提供者となりうる例」を臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）に則って選定した。【結果】総入室患者3,031人中，死亡患者100人であり，「脳死とされうる状態」と判定した患者は31人，「小児法的脳死除外例」は18人，「臓器提供者となりうる例」は13人であった。「臓器提供者となりうる例」13人の死因は，低酸素脳症6人（46％），脳梗塞4人（31％），頭蓋内出血3人（23％）であった。【結論】当院PICUで死亡する患者の13％（総入室患者の0.4％）が改正臓器移植法における「臓器提供者となりうる例」と思われた。 Key words: ①organ donation, ②Japanese, ③children, ④brain death, ⑤pediatric ICU

小児脳死下臓器提供の可能性

─ 長野県立こども病院小児集中

治療室における過去

10

年の死亡例を振り返って─

序　論

2009年7月17日，改正臓器移植法が公布され，家族の承諾で脳死下臓器提供が可能となった。成人領域では，法的脳死判定後に脳死下臓器提供に至る例が増加している1)_。改正法では15歳未満の小児からの臓器提供が可能であるが，小児の脳死下臓器提供患者は2011年4月末日の時点で，1例のみである。救急医療等の関連分野において高度の医療を行う施設，すなわち， ①大学病院，②日本救急医学会の指導医指定施設， ③日本脳神経外科学会の専門医訓練施設，④救命救急施設として認定された施設の4類型に加えて，⑤日本小児総合医療施設協議会の会員施設の5類型施設が臓器提供施設と認定された。当院も新たに5類型施設に加わり，脳死下臓器提供患者が発生する可能性がある。

目　的

本研究の目的は，過去約10年間に当院小児集中治療室（pediatric ICU, PICU）で死亡した症例を振り返り，法的脳死判定をした場合に，脳死とされうる状態の患者の発生数を明らかにすることである。この中で，被虐待児などの除外例とされる患者数と，脳死下臓器提供者となりうる患者数を明らかにし，今後の対応策の一助とする。

対象と方法

本研究は，長野県立こども病院に設置されている PICUにおいての検討である。長野県（人口約200万人）内の近隣病院小児科での患者発生から，電話連絡を経て小児集中治療医が搬送し，その後の集中治療を行うことから，重篤な小児に対して十分な治療が施されていると考えられる。また，院内には被虐待児対策チームが存在する。当院には，8床のPICU病床があり，年間約400件の院内，院外からの入室がある。

赤嶺　陽子

†

_{黒坂　了正　　庄司　康寛}

小田　　新　　長澤眞由美　　阿部　世紀

この論文は今号のハイライトで取り上げています。荒木　　尚，横田　裕行．本邦における「脳死」の定義と小児の脳死判定．日集中医誌 2012; 19: 1-4.

(2)

対象は，2001年1月1日〜2011年1月31日の10年1 カ月間に当院PICUに入室し，治療を受けた後にPICU 内で死亡した患者を対象とした。死亡患者の診療録から以下の1）〜3）の状態を判定した。

1

）「脳死とされうる状態：

brain death

」症例の判定診療録から，器質的脳障害により深昏睡および，自発呼吸を消失したと判断され，器質的脳障害の原疾患が治療されていて回復の可能性がないと認められる患者を選別した。すなわち， ① 深昏睡 ② 瞳孔が固定し，瞳孔径が左右とも4 mm以上である ③ 脳幹反射（対光反射，角膜反射，咽頭反射，咳反射）の消失 ④ 平坦脳波以上を認める患者とした。

2

）「法的脳死判定除外例：

excluded patients

」の判定改正臓器移植法およびガイドラインで規定された状況を除外例とした。すなわち， ●全年齢を通じて以下の症状・障害を有する者　・急性薬物中毒　・代謝・内分泌障害　・有効な意思表示が困難となる障害 ● 被虐待児，または虐待が疑われる18歳未満の児童 ●年齢不相応の血圧（収縮期血圧）　・1歳未満＜65 mmHg 　・1歳以上13歳未満＜（年齢×2）＋65 mmHg 　・13歳以上＜90 mmHg ●低体温　・6歳未満＜35℃ 　・6歳以上＜32℃ 　● 生後12週未満（在胎40週未満では出産予定日から起算して12週）

3

）「臓器提供者となりうる例：

probable donors

」の抽出上記の「脳死とされうる状態」の患者数から，「法的脳死除外例」の患者数を除いた患者数を，「臓器提供者となりうる例」とした。

結　果

期間中，当院PICUの総入室患者数は3,031人であり，対象となるPICU内での死亡患者数は100人（死亡率：3.3％）であった。 Fig. 1に示すように，100人のうち「脳死とされうる状態：brain death」と判定したのは31人であった。「法的脳死判定除外例：excluded patients」と判定した患者は18人であり，残りの13人が「臓器提供者となりうる例：probable donors」であった。これは，死亡患者数の13％であり，総入室患者数の0.4％であった。 Table 1に死亡患者100人の年齢分布，男女比と基礎疾患を示す。年齢は，日齢1から23歳で，中央値は 1歳であった。0歳児が42人（42％），1歳から4歳児が 32人（32％），5歳から10歳児が15人（15％），11歳以上の児が11人（11％）であった。基礎疾患を有する患者は67人（67％）であり，先天性心疾患38人（38％），神経筋疾患14人（14％），腹部疾患4人（4％），免疫不全・悪性腫瘍4人（4％），代謝疾患2人（2％），基礎疾患を有さない患者は33人（33％）であった。 Table 2に「脳死とされうる状態」31人の原疾患を示す。低酸素性脳症（hypoxic encephalopathy） 17人（54.8％），急性脳症または脳炎（acute encepha-litis or encephalopathy）6人（19.4％），頭蓋内出血（intracranial hemorrhage）4人（12.9％），髄膜炎（meningitis）1人（3.2％），その他（other）3人（9.7％）であった。 Table 3に「法的脳死除外例」18人の詳細を示す。低酸素性脳症は11人（61.1％）で，このうち年齢不相応の血圧が4人，21トリソミーと神経筋疾患の各2人については意思表示困難な障害と判断した。また，代謝疾患，生後12週未満，被虐待児が各々1人であった。急性脳症または脳炎は3人（16.7％）で，このうち意思表示困難な障害と判断した神経筋疾患が2人，代謝疾患が1人であった。脳梗塞は2人（11.1％）で，代謝疾患と術後合併症が各々1人であった。頭蓋内出血は被虐待児1人であり，敗血症で死亡した1人は神経筋疾患であったため，意思表示困難な障害と判断した。「臓器提供者となりうる例」13人のPICU在室日数は2〜86日間であり，中央値は8日間であった。 Table 4に患者の詳細を示す。低酸素性脳症は6人

Fig. 1 The number of dead patients, brain death, excluded patients, and probable donors Dead n＝100 Brain death n＝31 Other causes n＝69 Probable donors n＝13 Excluded patients n＝18

(3)

Table 1 Number of deaths and patient’s details （n＝100） n （％） Age 　Day 1〜0 year 42 （42）　1〜4 years 32 （32）　5〜10 years 15 （15）　11〜23 years 11 （11） Gender 　Male 47 （47）　Female 53 （53） Underlying disease 　None 33 （33）　Congenital heart disease 38 （38）　Neuromuscular disease 14 （14）　Abdominal disease 4 （ 4）　Immunodeficiency/cancer 4 （ 4）　Metabolic disorder 2 （ 2）　Other 5 （ 5） Table 2　Causes of brain death （n＝31） n （％） Hypoxic encephalopathy 17 （54.8） Acute encephalitis or encephalopathy 6 （19.4） Intracranial hemorrhage 4 （12.9） Meningitis 1 （ 3.2） Other 3 （ 9.7） Table 3　Excluded patients and details （n＝18） n （％） Hypoxic encephalopathy 11 （61.1） Profound hypotension 4 （22.2） 21 trisomy 2 （11.1） Neuromuscular disease 2 （11.1） Metabolic disorder 1 （ 5.5） Age under 12 weeks 1 （ 5.5） Child abuse 1 （ 5.5） Acute encephalitis or encephalopathy 3 （16.7） Neuromuscular disease 2 （11.1） Metabolic disorder 1 （ 5.5） Cerebral infarction 2 （11.1） Metabolic disorder 1 （ 5.5） Postoperative 1 （ 5.5） Intracranial hemorrhage 1 （ 5.5） Child abuse 1 （ 5.5） Septic shock 1 （ 5.5） Neuromuscular disease 1 （ 5.5） Table 4 Causes of brain death in the probable donors （n＝13） n （％） Hypoxic ischemic encephalopathy 6 （46.2） Choking 2 （15.4） Heat exhaustion 1 （ 7.7） Drowning 1 （ 7.7） Pulmonary hypertension 1 （ 7.7） Unknown 1 （ 7.7） Intracranial infection 4 （30.8） Acute encephalopathy 3 （23.1） Meningitis 1 （ 7.7） Intracranial hemorrhage 3 （23.1） Congenital biliarly atresia 2 （15.4） Vein of Galen malformation 1 （ 7.7）（46.2％）であり，このうち窒息2人，熱中症1人，溺水 1人，肺高血圧症1人，不明1人であった。中枢神経感染症は4人（30.8％）で，急性脳症3人，髄膜炎1人であった。頭蓋内出血は3人（23.1％）で，先天性胆道閉鎖症によるビタミンK欠乏性頭蓋内出血が2人，ガレン大静脈瘤のコイル塞栓術後出血が1人であった。

考　察

2009年7月17日公布の改正臓器移植法で，15歳未満の小児からの脳死下臓器提供が可能となったが，実際の小児救急集中治療現場で十分な対策が整備されているとは言えない。これは，改正臓器移植法の施行直前に既存の臓器提供施設や小児専門施設に対して行われたアンケート調査で明らかになっている2)_。これによると，小児の脳死診断の経験がない，または小児の脳死症例がないと回答した施設が184施設中120施設に上り，小児の脳死判定を行う体制が整っていないと回答した施設は94施設であった。また，原疾患の治療が十分になされていることが必須条件のため，このような小児の重篤な患者は，小児に対応可能な集中治療室に集積する3)_{。同アンケート調査で指摘されてい} るように，小児科医，集中治療医の法的脳死判定における役割は救急医，神経科医，脳神経外科医，麻酔科医と同様に重要と考える。実際に法的脳死判定を行う際に問題となる小児特有の事項として，被虐待児を除外することが挙げられる。

(4)

実際には，厚生労働省の「脳死下臓器提供者から被虐待児を除外するマニュアル」に関する検討4)_に準じて除外していくことになるが，原疾患が明らかで不審な点がない場合でも，児童相談所，市町村・保健センター，警察への照会が必要となる。また，地域によって異なるが，照会には家族の同意が必要である場合もあり，臓器の提供を申し出た両親の心情に十分配慮して説明する必要があるため，ソーシャルワーカーの関与が不可欠となる。法的脳死判定で次に問題になると思われるのは，特に乳幼児における検査上の困難が大きいと考えられている前庭反射（カロリックテスト）と脳波検査である。これについても，成人用の「法的脳死判定マニュアル」に追加・修正すべき点が指摘されているが5)_，乳児期前半においては前庭反射の反射経路は完全に成熟しておらず，冷水刺激により誘発されなかったとしても前庭反射なしとは断言できないため，判断が困難である。脳波検査における困難は，技術面と判断面に分別される。技術面では，耳朶が小さく体幹・四肢に近いため，基準電極が心電図，呼吸運動その他の影響を受けやすいことや，頭蓋が小さく電極の数が少なくならざるを得ないこと，集中治療室の環境で狭い空間にモニターや人工呼吸器など多数の電気機器が密集し，器械に起因するアーチファクトを取り除くことが困難であることなどが挙げられる。以上を考慮すると，平坦脳波の確認は極めて難度の高い検査であり，検査技師との連携が不可欠である。また，判断面でも，乳幼児の発達段階にある脳に侵襲が加わった場合の低電位所見から，「死亡ないし高度の神経学的後遺症」と「脳死（不可逆的な全脳機能の停止）」を区別するには豊富な経験と判断力を要する。以上のように，成人と異なる小児特有の問題が存在するため，法的脳死判定を円滑に行うためには，各専門医師，看護師，検査技師，ソーシャルワーカーなどの職種を超えた協力体制が必要であり，実際のステップを確認し合う場として多職種で行うシミュレーションが不可欠と考える。当施設では過去10年間で死亡患者が100人発生した。「臓器提供者となりうる例」は，死亡患者100人中 13人の13％であり，PICU総入室患者数の0.4％であることが明らかになった。本研究の結果から，当施設では年間1.3人の「臓器提供者となりうる例」が発生する試算となる。これは，単に仮定であり，家族の同意，法的脳死判定にかかる時間，人員，家族へのサポートや移植コーディネーターとの関わり，臓器摘出手術中の麻酔，全身管理など実際には経験したことのない多くのステップが除外されている。成人領域では，法的脳死下臓器提供の件数が2009 年7月13日の法改正以降増加しており，従来と比較して約6倍の臓器提供がある。2010年は8月から増加し始め，32件の脳死下臓器提供があった1)_。内閣府大臣官房政府が行った2008年9月の臓器移植に関する世論調査では，「15歳未満の者からの臓器提供ができるようにすべきだ」と答えた一般市民は約 70％に達し，2004年8月の調査と比較すると約10％増加している6)_。成人での脳死下臓器提供数が増加し，「15歳未満の小児からも脳死下臓器提供ができるようにすべきだ」と答える市民が7割という世論調査にもかかわらず，小児からの脳死下臓器提供者は極めて少ない（2011年 4月に第1例発生）。この原因と考えられるのは，第一に搬送と急性期集中治療を含めた小児救急医療体制に不備があることが挙げられる3),7)_{。次に，医療機関が} 小児脳死判定に不慣れであること，小児脳死患者数が少数であることが挙げられるが，上に述べたように成人と異なる小児特有の問題が大きな要因だと考えられる。一方で，小児の心臓移植を例にとってみると，2010 年6月の時点で小児心臓移植待機患者は169人であり，待機期間は平均777日（2008年）と長期間にわたり待機中に死亡する例が多いことも事実である8)_。社会的な小児法的脳死判定のニーズに対して，医療者の義務とは何か。重篤な小児の診療にあたり患者家族のサポートから終末期医療まで関わりを持つのは小児科医，小児集中治療医である。本研究から，PICU で死亡する症例の約13％が脳死下臓器提供者となる可能性があることが示された。臓器提供施設は，これから発生する可能性のある小児脳死下臓器提供者とその家族のために，小児特有の問題に対する対応策を熟慮し，職種を超えた協力体制を整備することが急務と考える。

結　論

当院PICUにおける死亡患者100人のうち，31人が「脳死とされうる状態」であったが，除外例が18人と半数以上を占め，「脳死下臓器提供者となりうる例」は 13人であった。PICU総入室患者の0.4％に留まり，小児脳死下臓器提供者が発生する確率は高くはない。数は少ないながらも，症例の発生時には患者の適応と除外を慎重に判定しなければならないため，職種を超えた協力体制の整備が急務である。

(5)

本論文の内容は，第38回日本集中治療医学会学術集会（2011年，横浜）にて報告した。本論文は長野県立こども病院倫理委員会の承認を受けた。文　献 1) 社団法人日本臓器移植ネットワーク．移植に関するデータ臓器移植に関する提供件数と移植件数．2010年． Available from: http://www.jotnw.or.jp/datafile/ offer/2010.html 2) 横田裕行，他．小児脳死下臓器提供施設に関する研究．平成21年度厚生労働科学特別研究事業2010. Available from: http://www.jotnw.or.jp/jotnw/pdf/pdf17_01.pdf 3) 植田育也．コーディネーション，両親の問題点．日臨 2010;68:2327-32. 4) 山田不二子．「脳死下臓器提供者から被虐待児を除外するマニュアル」に関する検討．平成21年度厚生労働科学特別研究事業．小児の脳死判定及び臓器提供等に関する調査研究．小児法的脳死判定基準に関する検討．別資料1 ． Available from: http://www.jotnw.or.jp/jotnw/pdf/pdf16. pdf 5) 水口　雅．小児法的脳死判定マニュアルに関する検討．平成21年度厚生労働科学特別研究事業．小児の脳死判定及び臓器提供等に関する調査研究．小児法的脳死判定基準に関する検討．別資料2 ．Available from: http://www. jotnw.or.jp/jotnw/pdf/pdf16.pdf 6) 内閣府大臣官房政府広報室．臓器移植に関する世論調査．平成20年9月調査．Available from: http://www8.cao. go.jp/survey/h20/h20-zouki/index.html 7) 岡田眞人．小児臓器移植と小児救急医療体制．日臨 2010;68:2333-7. 8) 佐地　勉．小児臓器移植（心臓・肺）の現状と展望．日臨 2010;68:2303-10.

Abstract

Possibility of organ donation after brain death in Japanese children

─Ten years of

retrospective study on children receiving end-of-life care at pediatric intensive care unit

of Nagano Children’s Hospital

─

Yoko Akamine, Norimasa Kurosaka, Yasuhiro Shoji, Arata Oda, Mayumi Nagasawa, Seiki Abe

Department of Anesthesia and Intensive Care, Nagano Children’s Hospital 3100 Toyoshina, Azumino, Nagano 399-8288, Japan

Background: Organ donation after brain death in children younger than 15 years old has been accepted since the revised organ transplant law was passed on July 13th 2010 in Japan. Objective: To determine the incidence of brain death in the pediatric intensive care unit (PICU) of Nagano Children’s Hospital and whether organ donation is possible in children requiring end-of-life care in the PICU. Methods: This study is a retrospective, single center study. Study period was from January 1st, 2001 to January 31th, 2011. The medical records of patients who died in the PICU were reviewed to determine if the patients had findings of brain death. Patients who met the exclusion criteria according to the revised organ transplant guideline were also assessed. Thus, the number of patients who could probably be considered organ donors was determined. Results: Of the 3,031 patients admitted during the 10 year study period, 100 died. In all, 31 patients had findings of brain death. Of these patients, 18 met the exclusion criteria. Therefore, the number of probable organ donors was 13 (13% of dead patients, 0.4% of total admissions). Annual number of probable organ donors was 1.3 patients in the PICU. The causes of death in the probable organ donors were hypoxic encephalopathy (46%), cerebral infarction (31%), and intracranial hemorrhage (23%). Conclusions: The probable organ donors in this study were 13% of dead children and 0.4% of total admissions in our PICU. Key words: ①organ donation, ②Japanese, ③children, ④brain death, ⑤pediatric ICU J Jpn Soc Intensive Care Med 2012;19:45〜49.

小児脳死下臓器提供の可能性