横須賀市立市民病院院内感染対策要領

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横須賀市立市民病院院内感染対策要領

病院内で問題となる感染症の発生は、入院中の治療や処置に関連した感染、市中感染の院内持込による感染などがある。病院では、これらの感染症の発生を予防し、感染症が発生した際にはその拡大を防ぐことが重要となる。院内感染防止が有効に機能すれば、医療の質の向上が可能になり、さらに医療従事者の安全も向上する。この要領は、横須賀市立市民病院での院内感染の発生防止および制圧を目的として定める。１院内感染防止対策指針１）院内感染対策に関する基本方針すべての患者に対し、感染症の診断または疑いの有無にかかわらず、病院内感染の予防のために標準予防策（スタンダードプリコーション）をとる。標準予防策に加え、患者の状況に応じ、感染経路別予防策をとる。また、病院内感染発生の際には、感染拡大の防止、原因の特定、終息に努める。この基本姿勢に基いた医療を提供するために本指針を作成する。上記を実行するために下記の組織を設置する。当院における院内感染防止対策のための組織は以下のとおりである。・感染対策室・院内感染対策委員会・院内感染対策チーム・看護部感染管理委員会２）研修に関する基本方針（１）院内感染防止のための基本的な知識、考え方および具体的な方策について理解することを目的として、感染に係る講習会を年２回以上開催する。また、講習会の参加対象者は病院職員のみならず、外部委託職員も含むこととして、病院全体の院内感染防止に関する意識の向上を図る。（２）新規採用者への教育研修をはじめとした感染に係る職員研修・教育を定期的に行い、院内感染対策委員会及び院内感染対策チームで検討、研究されている事項については、感染対策委員等の感染担当者を通じて、職員への周知に努める。（３）講習会及び委員会等の内容については記録、保存し、職員による事後の閲覧を可能とする。（４）院外の感染に関する研修会への職員の参加を支援する。

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３）感染症発生状況報告に関する基本方針院内で感染またはその疑いが生じた際には、当該病棟は直ちに感染対策医及び感染管理看護師に連絡する。必要な場合には、状況、対応等を管理者（病院長）及び感染対策委員会に報告する。発生が事実であった場合には、発生状況を ICT ニュース等により、職員に周知し、院内での感染拡大の防止に努める。また、医療に関する法律に定められた届出、報告を保健所等の関係行政機関に速やかに行なう。４）院内感染発生時の基本方針（１）集団院内感染（アウトブレイク）が疑われた場合、発生率の増加を確認し、検査結果と診療記録の点検を行ない、速やかに感染の発生が事実であるか否かを確認する。（２）集団院内感染発生の事実が確認された場合は、サーベイランス記録や検査報告、診療記録の点検を引き続き行ない、症例の一覧表を作成し、各症例に共通するリスク因子を明らかにする。また、職員からの状況聴取や院内環境の調査を行い、発生原因を明らかにする。その結果をもとに早急に対策を実施し、感染拡大の防止に努める。（３）重大な集団院内感染発生等の緊急時においては、専門チームを立ち上げ、調査、分析を行い、感染拡大の抑制策を立案、実行する。必要であれば、保健所等の外部機関と協議し、院外の専門家の協力も仰ぐ。５）患者等への閲覧についての基本方針本指針は病院のホームページに掲載し、患者または家族が閲覧できるものとする。必要な場合は感染防止対策の意義について説明を行い、理解と協力を得ることに努める。６）感染防止対策推進への基本方針（１）「院内感染対策諸マニュアル」を各病棟、所属に常置するとともに、職員はこれを理解し遵守する。（２）「院内感染対策諸マニュアル」の整備、改正を必要に応じて行い、その内容について、職員への周知を徹底する。（３）定期的な院内巡視を行い、各部署・病棟の状況を把握し、感染対策委員会、感染対策チームに報告する。改善が必要と認められた場合はその方法等について指導を行なう。

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２院内感染対策のための組織院内組織として、互いに連携して院内感染に必要な事項を効果的に実効するために、院内感染対策室、院内感染対策委員会、院内感染対策チーム、看護部感染管理委員会を設ける。１）院内感染対策のための組織と役職（１）感染対策室

（２）感染対策委員会（Infection Control Committee 以下「ICC」）（３）感染対策チーム（Infection Control Team 以下「ICT」）

（４）看護部感染管理委員会

（５）感染対策医（Infection Control Doctor 以下「ICD」）（６）感染管理専従看護師（Infection Control Nurse 以下[ICN]）２）各役割（１）感染対策室：感染対策室は、市民病院の感染対策全般を総括する。感染対策室要綱に基づき職務を遂行する。感染対策室員の構成、室員の役割などは、感染対策室要綱による。（２）感染対策委員会：感染対策委員会は、感染対策委員会要綱に基づき職務を遂行する。各委員の構成、委員の役割などは、感染対策委員会要綱による。（３）感染対策チーム：感染対策チームは、感染対策チーム要綱に基づき、職務を遂行する。各委員の構成、委員の役割などは、感染対策チーム要綱による。（４）看護部感染管理委員会：委員は、看護部感染管理委員会運営基準に基づき職務を遂行する。各委員の構成、委員の役割などは、看護部感染管理委員会運営基準による。

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３横須賀市立市民病院感染対策室要綱１）目的：感染対策室は、感染対策委員会および感染対策チームを調整・補佐し、院内の感染対策を企画、立案、推進するための中核的な役割を担い、病院全体の感染課題を総括することを目的に管理者（病院長）の諮問機関として設置する。２）構成：感染対策医（ICT 委員長）、感染管理専従看護師、薬剤師、臨床検査技師、その他管理者（病院長）、感染対策室長が指名した者で構成される。室員は以下の部門から室長との協議の結果、管理者（病院長）が任命する。室長：感染対策医（ICD）副室長：医師感染対策室専従看護師（感染症看護専門看護師）室員：看護師（感染防止対策に関する研修を受けたもの）臨床検査技師（病院勤務に関する十分な経験を要するもの）薬剤師（病院勤務に関する十分な経験を要するもの）事務局室長の判断による召集があった場合、室長以下全ての室員は感染対策室業務を優先する。３）感染対策室の主な業務内容（１）院内感染対策に関する全般的な活動（２）院内感染対策に関する研修・教育の実施と管理（３）院内感染発生時の対応（４）院内感染に関わる院内組織の調整と補佐（５）感染対策に関する地域連携（感染対策推進のための研修・支援等）（６）抗菌薬の適正使用に関すること（感染症診療のコンサルテーション及び介入）（７）感染対策室ラウンド（抗菌薬・血液培養陽性・耐性菌等）（８）感染症病棟管理（９）行政機関等との連絡調整に関すること（10）感染防止対策加算に定められる地域連携相互チェック、カンファレンスの実施

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４）室長の権限病院内での緊急対策を要する感染症が発生した時には、室長が感染対策室員を招集し、室長の判断で対策をとることができるものとする。後日 ICC 委員長に報告・相談する。４横須賀市立市民病院院内感染対策委員会（ICC）設置及び運営要綱１）目的：横須賀市立市民病院における院内感染の発生防止と制圧を目的として、管理者（病院長）の諮問に応じ関連の諸問題を協議するために院内感染対策委員会を置く。２）権限： ICC は、横須賀市立市民病院の感染対策についての最高決定機関である。３）協議事項： ICC は以下の事項について協議する。（１）各職場での感染状況の調査及び報告に関すること（２）院内感染予防対策の具体的方策に関すること（３）院内感染対策の監視に関すること（４）院内感染対策の指導に関すること（５）院内の滅菌及び消毒に関すること（６）院内の清潔保持に関すること（７）感染症病棟に関すること（８）その他院内感染防止のために必要と認める事項４）構成：（１） ICC は、委員長（病院長兼務）、副委員長（ICT 委員長）、看護部長、感染管理専任看護師、その他の委員長が指名した委員より構成される。（２）委員は、以下に掲げる部門の中から、委員長が指名する。事務部門、医事部門、医療技術部門、薬剤部門、看護部門５）委員長の役割：（１）委員長は、委員会を召集し統括する。（２）委員長は、必要に応じて関係者の出席を委員会に求め、その説明、意見を求め

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６）副委員長の役割：（１）副委員長は、感染対策医(ICT 委員長)として、委員長を補佐するともに、感染対策チーム（ICT）の活動状況、検討結果、緊急事項などを ICC に報告する。（２）委員長が欠席の場合は、副委員長が委員長の職務を代行する。７）ICC 会議（１） ICC 会議は、原則として月 1 回開催する。（２）必要に応じて、委員長が ICC を招集することができる。（３） ICC は、委員の過半数の出席をもって成立する。（４）議事録は、事務部門にて作成、管理するものとする。８）その他（１）この要領に定めるものの他、ICC の運営に関し必要な事項は、委員の提案を受け委員長が委員会に諮って決定する。５横須賀市立市民病院院内感染対策チーム（ICT）設置及び運営要綱１）目的：横須賀市立市民病院における具体的な感染対策を迅速かつ機動的に遂行する目的で、院内感染対策委員会の下部組織として、院内感染対策チームを置く。２）権限： ICT は、院内感染対策を実行する機関である。３）活動事項： ICT は以下の院内感染対策に関する事項について活動する。（１）院内感染対策マニュアルの作成、改定、保管（２）院内感染対策マニュアルに沿って、院内感染対策が実施されているかどうかの監視、点検（１週間に１度の院内ラウンドの実施）（３）全職員、委託業者への感染対策について啓蒙、教育、指導（１年に２回以上の感染に係る学習課の主催・企画・運営）（４）院内感染対策に関するコンサルテーション（５）抗菌薬の適正使用基準を作成、評価、指導（１週間に１度の感染対策室ラウンドで実施）（６）滅菌、消毒、洗浄に対する評価と指導

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（７）サーベイランス業務 ① 病院環境（病院内の清浄度、空調、水質管理など）の情報を把握、評価し、指導を行う。 ② 医療関連感染サーベイランスの実施病院における感染率の動向を把握し、分析、評価を行う。 ③ 感染症が発症した場合、感染源や感染経路を把握し、適切に対処、指導を行う。 ④ アウトブレイクの把握と対処 ⑤ 職業感染のサーベイランスとその対策（８）感染症病棟の管理・運営を行う（９）活動事項を記録し、院内感染対策委員会に報告する。４）構成：（１） ICT の委員長は、管理者（病院長）が指名した ICD とする。副委員長は委員長が指名したとする。（２）チーム員は以下に掲げる部門の中から、病院長と委員長が協議し指名する。医師、事務部門（施設担当、労働災害担当）、医事部門、薬剤部門、、放射線部門、臨床検査部門、栄養管理部門、看護部門、リハビリテーション部門、健康管理部門５）委員長の役割：（１）委員会を召集し統括する。

（２） ICT を統括し、ICT の活動状況、検討結果、緊急事項などを ICC に報告する。（３）感染症病棟の責任者を兼務する。（４）委員長は、病院長が指名する。６）副委員長の役割：（１）委員長を補佐する。（２）委員長が欠席の場合は、副委員長が委員長の職務を代行する。７） ICT 会議：（１） ICT 会議は、原則として月 1 回開催する。（２）必要に応じて、委員長が ICT を招集することができる。（３） ICT 会議は、委員の過半数の出席をもって成立する。（４）議事録は、事務部門にて作成、管理するものとする。

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６看護部感染管理委員会設置及び運営要綱１）目的：横須賀市立市民病院看護部における具体的な感染対策を迅速かつ機動的に遂行する目的で、院内感染対策チームの下部組織として、看護部感染管理委員会を置く。２）権限：看護部感染管理委員会は、看護部内の感染対策を実行する機関である。３）活動事項: （１）各病棟、外来、手術室、透析室における感染対策の指導を行う。 ① 感染に関する情報を看護師に啓発し、感染対策の意識向上を図る。 ② 病棟スタッフへ感染防止技術の指導をする。 ③ 各病棟、外来、手術室、透析室での感染予防策に関する情報交換と認識の共通化を図る。 ④ 感染症新規発症患者の感染対策室への報告（２）問題点の明確化（３）各病棟、外来、手術室、透析室における感染防止対策の対応、対策の推進を行う。 ① 各部門における感染対策のマニュアル作成を感染管理看護師と協力して立案する。 ② 主治医と協力し、感染患者の治療、看護を推進する。４）活動内容: （１）委員会の進行を円滑に行うために、毎月委員２名ずつ交代で、司会、書記を担当する。（２）感染対策が決議案として提出された場合、看護部内での決議案であれば、委員長より師長会へ議題提出される。また、院内感染対策での決議案が必要な場合は、委員長より感染対策チームに提出する。（３）病棟等で発生した問題点を委員会に提示し、対策と共通認識を図る。（４）年間目標、年間計画を立案し、小グループに分かれて活動する。行った感染対策の評価を行い BSC シートに記載し看護部に提出する。（５）２種感染症病棟の定期的な整備と、いつでも対応できるよう訓練を続ける。定期的なマニュアルの見直しをする。所属スタッフにも感染症病棟の勤務について指導をする。

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（６）院内で感染に関する研修がある時には可能な限り運営のサポートをする。５）構成：看護部感染管理委員会は、担当の看護師長（委員長）、感染管理看護師および各病棟、外来、手術室から選出された看護師で構成される。６）看護部感染管理委員会会議：（１）看護部感染管理委員会会議は、原則として月 1 回開催する。（２）看護部感染管理委員会会議は、委員の過半数の出席をもって成立する。（３）議事録は、感染管理委員会委員長が管理するものとする。