平成25年度アーチル発達障害基礎講座
「発達障がい児者支援の今後について」
~新たな視点と支援の方向性~
小児科医 今 公弥
本日の流れ
• アーチル療育セミナー(平成25年2月11日: 「発達障害児者支援の最前線 ~発達障害概 念の広がりと支援のあり方を考える~」)のふ りかえり • 障がいについての再考 • 新しい診断基準から考える • 支援の基本姿勢について(対応と予防)自律スキルと社会スキル(本田先生)
1. 自律スキル • 自己肯定感を持つ • 自分の限界を知る 2. 社会スキル • ルールを守る • 他者に相談できる どのような方略と工夫で 身に着けさせるか 発達特性を知り わかりやすくする工夫 とやりたくなる工夫を具 体的に多数派を忘れない(岡田先生)
• 90%の生活を無視しては支援できない • 小学校低学年児童への出前講座(障害の理 解というよりは多様性教育) • 共催セミナーの開催(他人の会合に参加させ ていただく→わかっていただく姿勢) • 戦略的な講師派遣や協力(味方を増やすこと で支援の輪が広がる)発達障がい特性を持つことは
いろいろな障害のハイリスク
• 二次障害(本人の特性に対する周囲の無理 解・無配慮) • 反応性精神障害(変化に弱く、不安を持ちや すく、誤解しやすい。慢性的にストレスの多い 環境におかれやすい) 大人の精神医学・臨床心理学の知識が必要次の10年に向けて
(アーチルに必要なこと) 1. 成人相談の方向性の確立(手厚い支援を提供 し続けることはできない→年金と同じ構造) 2. 強度行動障害への対応(充実と同時に予防的 方策を) 3. 直接支援と間接支援の調整(できることとそうで ないことを明確にし、連続性を持って次につな げる) 4. 生活障害の予防方略を明確に(障がいにのみ 目を向けず、多様な感覚・スキルを持てる人育 てを、母子保健・教育との連動:レベル0の支 援) 5. 医療や他機関との連携→(レベルⅢの支援) もっと上手になろう障害概念の変化
ICIDH(国際障害分類) 疾病 機能・形態の障害 能力障害 社会的不利 ICF(国際生活機能分類) 心身機能・構造 活動 参加 環境因子 個人因子 健康状態 1980年 2001年 8機能障害を改善すれば 障害は克服できるのか? 発達的視点を持った支援が不可欠 状況は、周囲との関係の中で変化する 自身の行動が周囲に影響を与え、周囲の行動が自身 へ影響を与えるという相互関係が大切 生活の障害を 少なくする 言葉のかけ方一つで人の 反応は異なる
発達特性+生活の障害=発達障害
発達凸凹+適応障害=発達障害(杉山) 発達上のくせがなかなか理解されず、適切な援助や 練習の工夫がうまくなされないことで、社会生活上の 困難が、本人とその周囲におきている状態 単なる「早期発見」 というよりは、子育て支援を充実 させ予防策の取られる中で「適正発見」するほうが望 ましい(発見できなくても対応できるスキルの獲得) ASWD(本田)を増やすことで成人相談件数の減少が期待される AS(D)を増やすスキルを見つけ、ひろめよう(今)新しい診断基準から考える
新しい診断基準(DSM‐5)
‐神経発達障害‐
1. 知的機能障害(ID) 2. コミュニケーション障害(CD) 3. 自閉症スペクトラム障害(ASD) 4. 注意欠如/多動性障害(ADHD) 5. 特異的学習障害(SLD) 6. 運動障害(MD)自閉症スペクトラム障害 (ASD) 注意欠如/多動性障害 (AD/HD) 特異的学習障害 (SLD) 知的機能障害(ID) 運動障害(MD) 神経発達障害 新しい診断基準から見る発達障害 DSM‐5より改変 コミュニケーション障害 (CD)
新診断基準(DSM‐5)によりかわったところ • 精神遅滞(MR)から知的機能障害へ(ID:disorderからdisabilityへの意 識変化) • 広汎性発達障害(PDD)から自閉症スペクトラム障害(ASD)へ • ASDの特性を社会的コミュニケーション・相互関係とこだわり・パターン 的行動の二つの特徴でとらえた(三つ組から二つ組へ) • 自閉症・アスペルガーなどの名前が消えた • 社会的要求が高度になるまで特性がはっきりしないこともあることが 明記される • 社会的コミュニケーション障害(SCD)という名前が登場 • 機能障害の程度が重視された • ADHDの発症年齢7歳から12歳へ(大人のADHDをより意識した)
支援の基本姿勢
• 特徴の把握を正確に → はっきりしたものほどわかりやすい • あいまいなときは?→表面に出ている行動特徴への対応から • 目標・手段が具体的であれば評価しやすい・協力しやすい • のびしろと限界の見極めも大切 • 保護者・支援者自身の特徴の理解も必要 1. 特徴の理解(本人・周囲・保護者・支援者) 2. 具体的目標の設定 3. 具体的手段の共有 4. 達成より接近(計画はボトムアップ、評価は トップダウン) 5. 持続性・継続性 特徴の理解と 対応への一助 生活の障害を少なくする支援に必要なこと 医療にできること 16
具体的な支援のイメージ
問題点 解決目標 現状 具体的方法 1. 支援者の行動 2. 保護者の行動 3. 本人の行動 成果の判定 努力の評価 計画はボトムアップ 評価は限界を見な がらトップダウン 目的は意欲の継続 変更 内的リソース 外的リソース 17具体例で考えてみよう
事例1 70歳女 主訴:特に困っていない 状態:子どもの介護をしているが、人の話を聞くことが できない。他人との話の内容ではなく、今自分が考え ていることを話してしまう。 内容を噛み砕いて話しをすると、その時はわかるが、 翌日は「聞いていないという」 台所仕事も一つのことだけを行い、段取りを付けられ ない(同時に幾つもの仕事はできない)。 自分の主張を曲げない 後片付けが苦手 冷蔵庫の物が腐っても捨てられない 19
• 特徴の把握を正確に → はっきりしたものほどわかりやすい • あいまいなときは?→表面に出ている行動特徴への対応から • 目標・手段が具体的であれば評価しやすい・協力しやすい • のびしろと限界の見極めも大切 • 保護者・支援者自身の特徴の理解も必要 1. 特徴の理解(本人・周囲・保護者・支 援者) 2. 具体的目標の設定 3. 具体的手段の共有 4. 達成より接近(計画はボトムアップ、評価は トップダウン) 5. 持続性・継続性 特徴の理解と 対応への一助 生活の障害を少なくする支援に必要なこと 医療にできること 20
本人の特徴
問題点:話を聞かな い。覚えていない 解決目標:やり取りの出来 る会話 現状 具体的方法 1. 支援者の行動:書面にしよう 2. 本人の行動 :とりあえず書こう 成果の判定 努力の評価 書こうとしたら評価できる 内的リソース:噛み砕くとわかる 外的リソース:探そう 当座の目標 ①書いて渡す ②自分で書く 噛み砕いて話し をする 書いたものは、残るはず 計画
普通のひとと違うの?
• 目の前にいるのは「ひと」ではなく、○○くん であり、△△さんである • ○○くんには、彼なりの感じ方やわかりやす さがある • △△さんには、彼女なりの得手・不得手があ る • 私たちの願いは、誰もが同じやり方で同じこと ができるようになることではなく、さまざまのや り方でよいから、生活がしやすくなる力を得る ことではないだろうか? 違ってもいいかなと思える支援予防的かかわりの重要性
• 10%はまれなケースではない • 発達特性+生活の障害=発達障がい • 子どもの時の特徴はおとなになっても残る事 が多い • 生活の障害を予防するという発想 • 多様な発達特性を容認し、その人たちとコミュ ニケーションをとれるスキルを持つ人間の育 成→妊婦からの子育て教育・学齢期からの 多様性・子育て教育→結局は二次障害予防・ マルトリートメント予防につながる→母子保 健・教育との協働多数派 常識 少数派 (非)常識? ①少数派の特徴を知る ②分かりやすい伝え方を知る ③相手を尊重する練習を ①多数派の特徴(常識)を知る ②相手にあわせる練習を ③本当の自分を出せるところを確保 少数派と多数派
発達障害の治療について
発達障害の一つの側面として、医療的アプローチもわすれ てはいけない