スクルドエンジェル保育園 梶ヶ谷園 ０４４－９４８－５８４５
平成２９年度４月入園応募書類一式
当書類は平成 29 年度 4 月入園応募用の書類一式です。 事前に下記の書類１～５に必要事項をご記入いただき、６～８に指定する母子手帳のコピーをご準備 ください。提出時に本シートにチェックしたものと一緒にご提出ください。 面談書類一式チェックリスト □ １ 平成２９年４月入園申込書 □ ２ 児童票 □ ３ 健康報告書 □ ４ 食物アレルギーチェックシート □ ５ 入園アンケート □ ６ 母子手帳のコピー（出産時の状態のページ） □ ７ 母子手帳のコピー（最近の健康診断のページ） □ ８ 母子手帳のコピー（予防接種のページ） 提出書類の内容に変更が生じた際は速やかにお申し出ください。また、新しい内容を書面にてご提出 ください。提出書類や面談の際のお話に虚偽の内容があった場合、入園後でも契約を解除することがご ざいます。記入日: 平成 年 月 日 ふりがな 性別 生年月日 児童氏名 男・女 平成 年 月 日生 （ 歳 ヶ月） ふりがな 住所 ふりがな 続柄 生年月日 保護者氏名 昭和・平成 年 月 日生 （ 歳） ふりがな 最寄駅・通勤時間 勤務先 車・電車 線 駅 （約 分） ふりがな 続柄 生年月日 保護者氏名 昭和・平成 年 月 日生 （ 歳） ふりがな 最寄駅・通勤時間 勤務先 車・電車 線 駅 （約 分） ベネフィット ワンの利用 日数 時間帯
入園申込書
園児の情報
連絡先□ 利用する □ 利用しない
保護者の情報
主な仕事内容 主な仕事内容希望の保育内容
週（ ）日 （ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ） 午前 時 分 ～ 午後 時 分応募条件の確認
応募条件 １．４月１日時点で川崎市内に住んでおり、住民票も川崎市になっていますか？ □ はい □ いいえ ２．仕事に復帰する予定日について □ ４月10日の週 □ ４月17日の週 □ ４月24日の週 ３．仕事は月に16日以上かつ1日当たり4時間以上の労働ですか？ □ はい □ いいえ ４．スクルドエンジェル保育園梶ヶ谷園の見学はしましたか？ □ はい→（ ）月ごろ □ いいえ （１０分単位で設定可能です。例：８時１０分～１８時１０分等）性 別
男・女
*離乳食 （ ）回 （ ）時頃と（ ）時頃 *食事の量 （ 多い ・ 普通 ・ 少ない ） *食事の様子 （ 早い ・ 普通 ・ 遅い ） *好きな食べ物 （ ） *嫌いな食べ物 （ ） *起床時間 時 分頃 *就寝時間 時 分頃 *午睡 （ いつもする ・ あまりしない ） *寝つき （ 良い ・ 悪い ） *寝る時のくせ （ うつ伏せ・仰向け ） *大便が自分で （ できる ・ できない ） *小便が自分で （ できる ・ できない ） *夜 尿 （ しない ・ 時々する ・ よくする ） 言語 *赤ちゃん語 *はっきり言える *どもる *その他（ ) *友達が （ いる ・ いない ） *家では （ 一人で遊ぶ・大人と遊ぶ・兄弟と遊ぶ ） *特に興味を持つもの *寝返り *ハイハイ *つかまり立ち *つたい歩き *転びやすい *その他（ ） 続柄備
考
児 童 票
記入日：平成 年 月 日 排泄保
護
者
か
ら
見
た
家
庭
で
の
こ
ど
も
の
生
活
遊 び 食事 運動 食べ物の 好み園児氏名
睡眠 （ ）ふりがな
平成 年 月 日生 （ 歳 ヶ月） 生年月日 スクルドエンジェル保育園 梶ヶ谷園家
族
構
成
（
同
居
）
氏 名 勤務先・学校 上段：勤務先℡ 下段：携帯№性別 血液型 男・女 病院 TEL 度 時間 第（ ）子 *離乳完了 平成 年 月 普通・帝王切開・早産（ ヶ月）*おむつが外れた時 平成 年 月 （ ）g *首のすわり 平成 年 月 母乳 ・ 人口乳 ・ 混合 *歩行開始 平成 年 月 （ ） *発語(マンマ・ブーブー等) 平成 年 月 *肺炎球菌 第1回 *ヒブ 第1回 第2回 第2回 第3回 第3回 第4回 第4回 *B型肝炎 第1回 *ロタ 第1回 第2回 第2回 第3回 第3回 *四種混合 第1回 第2回 第3回 第4回 *その他（ ） *脱臼 *ひきつけ *ぜんそく *かぜ *気管支炎 *扁桃腺炎 *肺炎 *中耳炎 *便秘 *下痢 *自家中毒 *急性消化不良性 *ヘルニア *その他（ ） *異常体質 （例/アレルギー性鼻炎・アトピー性皮膚炎・じんましん等） スクルドエンジェル保育園 梶ヶ谷園 か か り や す い 病 気 か か っ た 病 気 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 *はしか *風しん *おたふくかぜ *水ぼうそう 平成 年 月 発 育 歴 睡眠時間 平成 年 月 *栄 養 摂取日 予 防 接 種 平成 年 月 種類 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 *出 産 歴 *出 産 *出産時の体重 生年月日 平成 年 月 日生 （ 歳 ヶ月）
健康報告書
ふりがな 園児氏名 かかりつけの 病院 平均体温 記入日：平成 年 月 日 *主な養育者 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 種類 摂取日 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 *手足口病 *とびひ *突発性発疹 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 *BCG *MR（はしか・風しん） *水痘 *おたふくかぜ 平成 年 月記入日：平成 年 月 日 性別 血液型 男・女 １．アレルギーの有無に「○」を付けてください。 有 無 不明 ※アレルギー有の方は検査結果と医師の指示書も一緒に提出してください。
○
食べられる△
食べたことがない×
食べられない ３．卵と乳にアレルギーがある方は以下の項目にも「○」か「△」または「×」を付けてください。 ４．過去に食事が原因と思われる体の変化が見られたことがあればご記入ください。 症状： ※体のどこに、どのような症状が、どのくらいの時間でていたか等、詳しくご記入ください。 原因： 対処法： 医師の診断内容： スクルドエンジェル保育園 梶ヶ谷園 肉類 その他 ２．食材ごとに食べられるものに「○」を食べたことないものに「△」、アレルギー反応があった等で食べられないものに「×」を付けてくだ さい。 卵 ふりがな 園児氏名 生年月日 平成 年 月 日生 （ 歳 ヶ月） ５大アレル ゲン 小麦 そば 卵 乳 さば 表示を推奨する特定原材料 法令で規定する特定原材料 くるみ 大豆 オレンジ マヨネーズ キュウイ りんご もも バナナ 乳 牛乳そのまま 加工品（ヨーグルト、チーズ等） つなぎ（ハンバーグ、ソーセージ等） 生クリーム 牛肉 とり肉 豚肉 やまいも ゼラチンアレルギーチェックシート
卵黄 卵白・オボムコイド 加工品（パン、ちくわ等） つなぎ（ハンバーグ等） まつたけ アレルギー有無 魚介類 果物 落花生 あわび いか いくら えび かに さけ記入日: 平成 年 月 日 保育園探し について 成長について 仕事について スクルドエンジェル保育園 梶ヶ谷園 ５．お子さまにどのように育ってほしいですか？ ６．卒園後は進路希望（予定）はどちらになりますか？ ア） 幼稚園 イ） 保育園 ウ）その他（ ） ７．お子さまの成長・行動について気になることはありますか？ ※特にない場合は、「特になし」とお書きください。
