「就学支援金」の２回目の提出と「奨学のための給付金」の申請については、
７月
（※）
が提出期限です！
※ 学校が指定する日までに必要書類を学校に提出してください。
必要書類については下段の【ケース別提出書類一覧】を御確認ください。
○ 就学支援金
【目的】
高校の
授業料
に充てるためのもの
【対象者】
①所得要件（
保護者等全員の市町村民
税所得割額が 30４,200 円未満
）を
満たしていること
②国内に居住していること
③在学要件を満たしていること
○ 奨学のための給付金
【目的】
授業料以外の教育に必要な経費
を支援す
るためのもの
【対象者】
①所得要件（
保護者等全員の市町村民税所
得割額が非課税等
）を満たしていること
②
県内
に居住していること
③在学要件を満たしていること
◎ 左の≪質問項目≫に「はい」、「いいえ」で答え、右の≪ケース別提出物一覧≫にあてはめて
必要な書類を提出してください。
≪ケース別≫
（
注）市町村⺠税所得割額について
所得基準の対象となる「市町村⺠税所得
割額」とは、「市⺠税」（または町⺠税もしくは
村⺠税）のうち、「所得割」として課税されてい
る税⾦額のみです。
市⺠税（または町⺠税もしくは村⺠税）の
「均等割」や、「県⺠税」その他の税⾦額は、対
象額に含まれません。
保護者等全員の平成２６
年度市町村民税所得割
額（注）が
非課税
である
保護者等全員の平成２６
年度市町村民税所得割
額（注）が
304,200 円未
満
である
は い
いいえ
いいえ
は い
いいえ
７月１日現在、生活保
護を受給している
は い
≪ケース別提出書類一覧≫ 詳しくはそれぞれの申請の案内を御覧ください。
就学支援金 ２～６ページ 奨学のための給付金 ７～１１ページ
ケース
制度名
記入するもの
添付するもの
就学
支援金
「「保護者等の収入の状況に関す
る事項」に係る届出書」 又は
「高等学校等就学支援金受給資
格認定申請書」
生活保護受給証明書（７月以降に証明を
受けたもの）又は課税（非課税）証明書
（写し可）
その他必要な書類
生活保護
受給
奨学の
ための
給付金
「埼玉県公立高等学校等奨学の
ための給付金受給申請書」
生活保護受給証明書（７月以降に証明を
受けたもの）（写し可）
その他必要な書類
就学
支援金
「「保護者等の収入の状況に関す
る事項」に係る届出書」 又は
「高等学校等就学支援金受給資
格認定申請書」
保護者等全員の非課税証明書等（平成
２６年度（平成２５年所得分）
）
（写し可）
その他必要な書類
市町村民税
所得割額
非課税
奨学の
ための
給付金
「埼玉県公立高等学校等奨学の
ための給付金受給申請書」
保護者等全員の非課税証明書等（平成
２６年度（平成２５年所得分）
）
（写し可）
扶養されている１５歳以上２３歳未満
の子の健康保険証の写し
その他必要な書類
就学
支援金
「「保護者等の収入の状況に関す
る事項」に係る届出書」 又は
「高等学校等就学支援金受給資
格認定申請書」
保護者等全員の課税証明書等（平成２６
年度（平成２５年所得分））（写し可）
その他必要な書類
市町村民税
所得割額
304,200 円
未満
奨学の
ための
給付金
申請対象ではありません
就学
支援金
市町村民税
所得割額
304,200 円
以上
奨学の
ための
給付金
いずれも申請対象ではありません
≪質問項目≫
－ １ －
■ 書類の提出
平成２６年度入学生については、今年度、証明書等の提出が年２回あります。
４月提出（高等学校等就学支援金 ４～６月分）
７月提出（高等学校等就学支援金 ７月～３月分、翌年度４～６月分）
※ 次回は、来年度７月提出（年１回）の予定です。
■ 自己確認（事前確認）
高等学校等就学支援金の支給を希望する場合、あらかじめ、生徒・保護者が御自身で「課
税証明書」等を見て、支給要件に該当するか判断した上で、課税証明書等を添付し書類の
提出をしてください。
【支給要件】
１ 生徒が国内に居住していること
２ 在学要件を満たしていること
（１）高等学校に在学していること。
（２）高等学校等を卒業していないこと
（３）高等学校等の通算在学期間が３６月（定時制・通信制は４８月）を超えていない
こと
３ 所得要件を満たしていること
市町村民税所得割額が３０万４，２００円未満の世帯
※ 親権者（生徒の父母等）が２人いる場合は、合算した金額。
■ 提出書類
支給を希望する場合は、確認票と以下の書類を添付して、平成２６年７月１１日までに、
所沢北高等学校へ提出してください。なお、支給を希望しない場合は「確認票」のみ提出し
てください。
１「保護者等の収入の状況に関する事項」に係る届出書（様式１９様式第４号）
２「市町村民税所得割額」及び「控除配偶者の有無」が分かる証明書（次頁 参照）
※ 収入がない場合や非課税の場合も証明書（非課税証明書等）が必要です。
４
３
２
１
「高等学校等就学支援金」２回目（７月分～）の
証明書等の提出について
～授業料に充てるための支援金です。授業料の支払を軽減するものです。～
「４月に申請しなかった生徒」や４月申請について「不認定通知」を受け取った生徒は、
改めて「高等学校等就学支援金受給資格認定申請書（様式第１号）
」を提出してください。
用紙は、学校（事務室）で配布しています。
認定・不認定通知は７月下旬に学校から配布する予定です。
― ２ ―
■ 「市町村民税所得割額」
「控除配偶者の有無」が分かる書類
親権者（２人いる場合は２人分）に関する「平成２６年度（平成２５年所得分）
」の「市
町村民税所得割額」及び「控除対象配偶者の有無」の両方が分かる次のいずれかの書類を
提出してください。
４
ａ 課税証明書、非課税証明書（コピー可）
……市町村ごとに名称が異なります。別紙一覧を参考にしてください。
ｂ 特別徴収税額決定・変更通知書（コピー可）
……今年の５月～６月に会社で配布されたものです。
コピーの場合、表面全体をコピーしてください。
１枚で収まらない場合は、コピーが２枚になっても構いません。
ｃ 納税通知書（コピー可（全ページ必要）
）
……主に自営業の方宛てに送付されたものです。
コピーの場合、全ページをコピーしてください。
まずは、ｂかｃのコピーを提出するようにしてください。（ｂとｃには、「市町村民税所
得割額」と「控除対象配偶者の有無」いずれも記載されています。
）
※ 生徒が平成２６年１月１日時点で生活保護法による生活扶助を受けている世帯に属し
ている場合、生活保護受給証明書を添付していただければ、同一世帯の親権者について
ａ～ｃの書類を添付する必要はありません。平成２６年１月１日時点で受給されていな
い場合は、ａ～ｃが必要です。
「奨学のための給付金」と必要書類が異なりますので御注
意ください。
※ 平成２６年１月１日時点で、日本国内に在住していないため課税証明書等が取得でき
ない場合、届出書に「いつから誰が国外に在住か」を「理由」欄に記入してください。
※ 届出書の確認事項２(2)に該当する場合（児童養護施設、里親等の場合や生徒が成人に
達している場合等）の提出書類は、学校（事務室）へ御相談ください。
【注意事項】
（その１）離婚などにより親権者が一人の場合（課税証明書が一人分の場合）
→ 届出書（申請書）の「理由」欄の該当する理由に○を付けてください。
（その２）母（父）が配偶者の扶養に入っている場合
→ 届出書には、扶養の有無に関わらず、両名の氏名を記入してください。
また、原則、両名の課税証明書等の提出をお願いします。
働いていない場合や収入がない場合も提出をお願いします。
課税証明書等は、市町村ごとに配偶者控除の記載状況が異なります。配偶者控除の状況
の記載がない場合があります。この場合、扶養に入っている方の課税証明書（非課税証明
書）等が必要です。以下のア～カ場合、扶養に入っている方の証明書（非課税証明書等）
を必ず提出してください。扶養者の課税証明書等をもって代用することができません。
ア 「控除対象配偶者の有無」の記載がない場合
イ 配偶者控除と他の控除の判別ができない場合
ウ 扶養者の市町村民税所得割額が３０万円を超える場合
エ 配偶者特別控除の場合
オ 「奨学のための給付金」を申請する場合
カ 課税証明書等の扶養部分の表記が難しい場合（見方が分からない場合）
（その３）判断のために必要な金額
→あくまで親権者の「市町村民税所得割額」です。
「県民税」や「均等割」は含みませんので、御注意ください。
― ３ ―
別紙
（平成２６年６月現在）
課税証明書の名称
課税証明書の名称
あ 上尾市
課税（非課税）証明書
所沢市
市民税・県民税課税証明書
行 朝霞市
市県民税課税所得証明書
戸田市
市・県民税課税証明書
伊奈町
課税証明書
な 長瀞町
所得課税証明書
入間市
市・県民税課税証明書
行 滑川町
所得・課税証明書
小鹿野町
町県民税所得課税証明書
新座市
市民税・県民税課税証明書
小川町
住民税決定証明書
は 蓮田市
課税証明書
桶川市
市県民税課税証明書
行 鳩山町
住民税決定証明書
越生町
住民税決定証明書
羽生市
住民税決定証明書
か 春日部市
市民税・県民税課税証明書
飯能市
課税証明書
行 加須市
市民税・県民税課税証明書
東秩父村
所得課税証明書
神川町
所得課税証明書
東松山市
住民税決定証明書
上里町
課税証明書
日高市
市民税・県民税課税証明書
川口市
市民税・県民税課税証明書
深谷市
課税（所得）証明書
川越市
市民税・県民税課税証明書
富士見市
市民税・県民税課税証明書
川島町
町・県民税課税証明書
ふじみ野市
市民税・県民税課税証明書
北本市
市県民税課税（所得）証明書
本庄市
所得・課税証明書（控除の内訳有り）
行田市
所得課税証明書
ま 松伏町
所得・課税・扶養証明書
久喜市
市民税・県民税所得証明書
行 三郷市
課税証明書
熊谷市
市民税県民税所得課税証明書
美里町
課税証明書
鴻巣市
所得・課税証明書
皆野町
町県民税課税台帳記載事項証明書
越谷市
市民税・県民税課税証明書
宮代町
住民税決定証明書
さ さいたま市
市民税・県民税所得証明書
三芳町
課税証明書
行 坂戸市
市・県民税課税証明書
毛呂山町
課税証明書
幸手市
住民税決定証明書
や 八潮市
課税（所得）証明書
狭山市
市民税・県民税課税証明書
行 横瀬町
住民税決定証明書
志木市
市県民税課税証明書
吉川市
住民税課税証明書
白岡市
市県民税課税所得証明書
吉見町
住民税決定証明書
杉戸町
住民税決定証明書
寄居町
町県民税課税台帳記載事項証明書
草加市
課税証明書
ら 嵐山町
住民税決定証明書
た 秩父市
所得課税証明書
わ 和光市
住民税決定証明書
行 鶴ヶ島市
住民税決定証明書
行 蕨市
市・県民税所得課税証明書
ときがわ町
住民税決定証明書
収入を証明する書類一覧（市町村別）
市町村名
市町村名
― ４ ―
平成２６年 ７月
１
日
埼玉県教育委員会 殿
うら わ
いち ろう
浦 和
一 郎
埼玉
さいたま
浦和区高砂３－１５－１
埼玉県立埼玉高等学校
国立 ・ 公立 ・ 私立
学校の種類・課程・学科：
①高等学校（全日制）
埼玉
埼玉
埼玉区埼玉３－１５－１
埼玉県知事
【確認事項】
２．(1)～(3)の中から，該当するものを選択してください。
[理由]
[理由]
[理由]
３．所得に関する書類を添付する者の氏名及び生徒との続柄を記入してください。*２．(３)の場合は除く。
上記の内容に相違ありません。
記入者署名
※印の欄は，学校設置者において記入してください。
※学校受付日
平成 年 月
日
備考 この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とする。
注 保護者による代筆も可能です。
様式第４号（第10条第２項並びに第11条第１項及び第２項関係）
「保護者等の収入の状況に関する事項」に係る届出書
高等学校等就学支援金の支給に関して,保護者等の収入の状況に関する事項について,高等学校等就学
支援金の支給に関する法律第17条に基づき,次のとおり届け出ます。
姓
名
住 所
都道
府県
市区
町村
学
校
（
※
）
学校の名称
学校の所在地
都道
府県
市区
町村
学校設置者
の名称
生
徒
ふりがな
氏 名
その他，以下の理由により保護者の所得に関する書類を添付することができません。
成人に達しており保護者がいないため，生徒本人又は主として生徒の生計をその収入により維持し
ている者の所得に関する書類を添付します。
(2)
１．就学支援金の支給時期の区分のうち，該当するものを選択してください。
□
４月～６月 ※前年度の課税証明書等
□
７月～６月 ※当該年度の課税証明書等
② □
(1)
□
保護者の所得に関する書類を添付します。
□
保護者が１人の場合又は親権者若しくは未成年後見人の一部に別紙ロ③～⑤に該当する者がいる場合
(離別 ・ 死別 ・ 未婚 、 DV・児童虐待・育児放棄・失踪 )のため
□
法人である未成年後見人が選任されています。
(3)
□
以下の理由により，保護者等の所得に関する書類を提出できません。
氏名
生徒との続柄
氏名
生徒との続柄
① □
以下の理由により，生徒本人又は主として生徒の生計をその収入により維持している者の所得に関
する書類を添付します。
□
児童相談所に入所しており，児童相談所長が児童福祉法の規定により親権を行っています。
□
児童福祉施設に入所しており，児童福祉施設の長が児童福祉法の規定により親権を行っています。
□
民法第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人が選任されています。
□
― ５ ―
浦和 太郎
父
浦和 花子
母
浦和 一郎
記入者（本人または
保護者）が署名する。
チェックを入れる（１ヶ
所）
この記入例の場合は、保護者が２人の
場合のため、保護者２人を記入する。
※保護者が働いていないなど、収入が無い（少ない）場合
でも、２人分記入すること。
ペン又はボールペン（黒または
青）
で記入してください
生徒の
ふりがな
氏名、
住所を記入する。
高等学校等就学支援金
記入例 ①保護者が２人の場合
申請する日付を
記入する。
埼⽟県在住者の⽅へ
埼玉県国公立高等学校等
奨学のための給付金制度
について
新設
全
世
・
ての意思のある生徒が安心して教育を受けられるよう、市町村民税所得割額が
非課税相当の世帯に支援を行う制度です。
・
帯の状況に応じて、授業料以外の教育費に必要な経費への支援として返還不要
の給付金が支給されます。
１ 対象世帯
次の要件を
７月１日現在
に
すべて
満たしている必要があります。
①
生活保護を受給
している世帯又は
市町村民税所得割額が非課税
の世帯であること
②
保護者が
埼玉県内
に住所を有している世帯であること
③
国公立高校等に
在学している
こと
※ 生徒が児童養護施設等に入所又は里親に委託されており、措置費（見学旅行費又は特別育成費）
の支給対象となっている場合は対象となりません。
２ 申請⽅法と給付額
申請を希望する方は、７月の「就学支援金」の申請書類と合わせて、次の書類を在学する学校が指
定する期日までに各学校へ提出してください（世帯の状況によりここで示す以外の書類が必要となる
こともあります）。
審査の結果、支給決定を受けた場合は、高校生等一人当たりに以下の給付額を、１０月頃（予定）
に支給します。給付先は原則、保護者名義の入学料・授業料等の振替口座です。
① ⽣活保護受給世帯
【提出書類】 ・「埼玉県国公立高等学校等奨学のための給付金受給申請書」
・生活保護受給証明書（７月以降に証明を受けたもの）
【給 付 額 】 年額３２，３００円（通信制 対象外）
② 市町村⺠税所得割額⾮課税世帯
※③の場合を除く
【提出書類】 ・「埼玉県国公立高等学校等奨学のための給付金受給申請書」
・保護者等全員の「平成２６年度 非課税証明書（平成２５年所得分）」等
・扶養されている１５歳以上２３歳未満の子の健康保険証の写し
【給 付 額 】 年額３７，４００円（通信制 ２７，８００円）
③ 市町村⺠税所得割額⾮課税世帯で
２３歳未満の扶養されている兄・姉がいる⾼校⽣等の世帯
【提出書類】 ②と同じ
【給 付 額 】 年額１２９，７００円（通信制 ３６，５００円）
※入学料・授業料等の振替口座が保護者名義ではない場合、「埼玉県国公立高等学校等奨学のための
給付金振込口座届」と「指定口座の預金通帳等の写し」が必要となります。
（裏面へ続く）
－ ７ －
【給付額の参考例（全日制の場合）
】
世帯A
世帯C
世帯B
高校生等
中学生以下
（ 対象外）
23歳以上
（ 対象外）
23歳未満
第１子
第１子
※扶養されている
第２子
第１子
第２子
※扶養されていない
第１子
37,400円
37,400円
129,700円
129,700円
37,400円
世帯D
世帯Ａ：高校１年生の子のみがいる世帯
世帯Ｂ：高校１年生の双子の子がいる世帯
世帯Ｃ：高校１年生の子がおり、
23 歳未満の兄・姉が扶養
されている世帯
世帯Ｄ：高校１年生の子がおり、
23 歳未満の兄・姉が扶養
されていない世帯
※ 上記の例は、市町村民税所得割額非課税世帯の場合であって、生活保護受給世帯の場合につ
いては第１子、第２子ともに一律
32,300 円の支給となる。
～埼玉県以外の都道府県在住の方について～
※奨学のための給付金制度は在住している都道府県により異なります。埼玉県立の高等学校に
在学していても、埼玉県以外の都道府県に在住していれば、在住している都道府県の奨学のため
の給付金制度が対象となりますので、申請方法は別紙をご覧ください。
問合せ先
埼玉県教育局教育総務部 財務課 授業料・奨学金担当
〒３３０－９３０１ さいたま市浦和区高砂３－１５－１
TEL ０４８－８３０－６６５２ http://www.pref.saitama.lg.jp/site/j-s/
－ ８ －
様式第１号（第５条） 平成 （ 〒 ℡ 【対象となる高校生等について】 都 町村 【扶養親族等の状況について】（非課税世帯のみ記入してください。） 申請者氏名 年 月 日 あて先） 埼玉県教育委員会教育長 （ ） 道 県 市区 府
印
※ 「続柄」欄は、対象となる高校生等を基準としてください。 私が主として上記親族を扶養していること及び私の世帯は生業扶助を受けていないことを誓約します。 世 帯 員 の 状 況 続柄 氏 名 生年月日 職業、学校名・学年等 備考 高等学校等 における在学期間 学校名 （裏面へ続く） 平 学校名 立 平 学校名 立 平 在 学 す る 学校の名称 国立 ・ 市立 学校の種類・課程・学科： 学校の所在地 学校設置者 の名称 ふりがな 生年月日 日 氏名埼玉県国公立高等学校等奨学のための給付金受給申請書
埼玉県国公立高等学校等奨学のための給付金事業支給要綱第３条に規定する支給対象世帯に該当するため、同要綱第８条規定 の支給方法について同意し、同要綱第５条の規定により以下のとおり申請します。 申請者住所等 （保護者等） ふりがな 申請者氏名 （保護者等） 高校生等との関係 本人 ・ その他（ ）未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親 ・ 主たる生計維持者 ・ 立 成 日 ～平成 年 月 日 学校の種類・課程・学科 成 年 月 日 ～平成 年 月 日 学校の種類・課程・学科 成 年 月 日 ～平成 年 月 日 学校の種類・課程・学科 年 月 学 校 県立 ・ 昭和 平成 年 月 親権者 ・ （１） ①～②の中から，該当するものを選択してください。 [理由] （２）所得に関する書類を添付す 続柄を記入してください。 ハ 不正に奨学のための給付金を受給した場合は，補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律の規定に基づき，刑罰が科されることがあり ます。 （注）医療保険各法とは，健康保険法，船員保険法，国民健康保険法，国家公務員共済組合法，地方公務員等共済組合法又は私立学校 教職員共済法をいう。留意事項
イ 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）を卒業し又は修了したことがある場合には，奨学のための給付金 ロ ださい。 ハ 「学校の種類・課程・学科」の欄には，｢①高等学校（全日制）｣，｢②高等学校（定時制）｣，｢③高等学校（通信制）｣，｢④中等教育学校（後 期課程）｣，｢⑤特別支援学校（高等部）｣，「⑥高等専門学校（１～３学年）」，「⑦専修学校（高等課程）昼間学科」，「⑧専修学校（一般 課程）昼間学科」，「⑨専修学校（高等課程）夜間等学科」，「⑩専修学校（一般課程）夜間等学科」，｢⑪専修学校（高等課程）通信制学 科｣，「⑫専修学 外国人学校）」，「⑭各種学校（その他）」の別を記入すること。 【保護者等の収入の 記入してください。 イ 保護者とは，親 きは，未成年後見人）をいい，次の①～⑤は除きます。 ①児童福祉法第33条の２第１項，第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長 ②児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長 ③法人である未成年後見人 ④民法第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人 ⑤その他高校生等の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者 ロ 【保護者等の収入の状況について】(１)②に該当するときは，高校生等本人又は主として高校生等の生計をその収入により維持している者 （医療保険各法（注）における扶養者等）の所得に関する書類を添付してください。また，主として高校生等の生計をその収入により維持す る者がいるかどうかについて確認できる書類（健康保険証等の写し等）を添付してください。記入上の注意
【対象となる高校生等について】の欄は次によって記入してください｡ イ 現在通っている学校の在学期間について，記入してください。 ロ 「高等学校等」とは，国公私立の高等学校，中等教育学校の後期課程，特別支援学校の高等部，高等専門学校（第１学年から第３学年ま で），専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。 氏名 続柄 氏名 高校生等との続柄 □ 民法第857条の２第２ とされた未成年後見人が選任されています。 □ その他，以下の ことができません。 イ □ 成人に達しており保 生等本人又は主として高校生等の生計をその収入により維持している 者の所得に関する書 ② ア □ 以下の理由により，高校生等本人又は主として高校生等の生計をその収入により維持している者の所得に関する書 類を添付します。 □ 児童相談所に入所しており，児童相談所長が児童福祉法の規定により親権を行っています。 □ 児童福祉施設に入所しており，児童福祉施設の長が児童福祉法の規定により親権を行っています。 □ 法人である未成年後見人が選任されています。 【保護者等の収入の状況について】 ① 保護者 ⑤に該当する者がいる場合 [理 □ 保護者が 由] 全員の所得に関する書類を添付します １人の場合又は親権者若しくは る者の氏名及び高校生等との 高校生等との 項に規定する財産に 理由により保護者の 護者がいないため，高校 類を添付します。 の受給資格はありません。 ２校以上の学校に在学している場合は，いずれか１校を選んで申請をしてく 校（一般課程）通信制学科」，「⑬各種学校（ 状況について】の欄は，次によって 権を行う者（親権を行う者のないと 関する権限のみを行使すべきこと 所得に関する書類を添付する □ 。 未成年後見人の一部に下段イ③～【記入例①】
生活保護受給世帯
該当するものに
チェック
を
必ず入れてください
26 7 1
レ
うらわ たろう
330-9301
浦和 太郎
さいたま市浦和区高砂 3-15-1
10 4 2
048 830 6652
保護者
の氏名を
記入してください
うらわ いちろう
浦和 一郎
埼玉県立埼玉高等学校
高等学校（定時制）
埼玉
さいたま
埼玉区埼玉 3-15-1
県 埼玉高等学校
26 4 8
高等学校（定時制）
浦和 太郎 父
浦和 花子 母
―
１０
―
埼玉県知事
高校生等本人
の氏名を
記入してください
生活保護受給世帯については
記入不要
です
（１） ①～②の中か [理由] （２）所得に関する書類を添付す の続柄を記入してください。 ハ 不正に奨学のための給付金を受給した場合は，補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律の規定に基づき，刑罰が科されることがあり ます。 保険法，船員保険法，国民健康保険法，国家公務員共済組合法，地方公務員等共済組合法又は私立学校 教職員共済法をいう。
