京都府PTA協議会児童・生徒の保護者の皆様へ
平成３0年度こども総合補償制度ご加入のおすすめ
（団体総合生活保険）
加 入 依 頼 書
新 規 に 加 入 さ れ る 方
①
だき、
必ずご署名のうえ、金融機関届出印を１、２、３、４枚目に捺印してください。
②誤って記入した場合、二重線で消し、その箇所に金融機関お届け印で訂正印をご捺印ください。
③全てご記入されましたら、５枚目のお客様控えをお取りいただき、大切に保管してください。
④「加入依頼書」の１枚目から４枚目を同封の返信用封筒に入れ、平成３０年４月２５日（水）までに投函してください。
⑤ご指定の口座より、平成３０年７月２７日（金）に掛金（保険料）をお引き落としいたします。
昨年に引き続き加入される方（内容を変更される方）
①
②引き落とし口座につきましては、現在ご契約の口座からお引き落としいただきますので記入不要です。ただし、引き落とし口座を変更される場合は、
金融機関名、店舗名、口座番号、口座名義人をご記入のうえ、金融機関届出印を１、２、３、４枚目にご捺印ください。
③さらにご住所、保護者名、お子様のお名前、電話番号をご記入いただきご署名のうえ、「加入依頼書」の１枚目から４枚目を同封の返信用封筒に入れ、
平成３０年４月２５日（水）までにポストへ投函してください。
＊ご注意
平成３０年３月に小学校を卒業された方は進学されました中学校にて改めて加入手続きが必要となります。
昨年加入し本年加入されない方
①「加入依頼書」の「更新しない」に○印を付けてください。
②さらにご住所、保護者名、お子様のお名前、電話番号をご記入いただきご署名のうえ、「加入依頼書」の１枚目から４枚目を同封の返信用封筒に入れ、
平成３０年４月２５日（水）までにポストへ投函してください。
③引き続き加入されない場合は、平成３０年５月１日（火）午後４時で補償期間が終了します。
昨年に引き続き加入される方（内容変更のない方）
①新たに加入手続きは不要です。
昨年と同一保険料プランにて補償されます。
＊ご注意
平成３０年３月に小学校を卒業された方は進学されました中学校にて改めて加入手続きが必要となります。
万が一、お手続きをいただけない場合は、平成３０年５月１日以降、本制度の補償の対象となりませんのでご注意ください。
2017年10月作成
17 T06520
「ご加入時の同意内容について」をご確認いただいたうえで、「加入依頼書」の「新規に加入」に○をつけて必要事項すべてを裏面の記入例に従いご記入いた
「ご加入時の同意内容について」をご確認いただいたうえで、「加入依頼書」の「加入内容変更」に○印を付けて、ご契約の内容を全てご記入ください。
保 護 者（ ご 加 入 者）【 加 入 の お 申 込 み を さ れ る お 客 様】 １枚目（保険会社提出用） ご記入日 （加入依頼日）平 成 年 月 日 ご住所 連絡先 （電話番号） 郵便 番号 カナ 漢字 カナ 漢字 私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入（変更、更新しない等）を依頼します。 営業店 代理店 契約者 （団体） お名前 （ご署名） 京都府PTA協議会 団体保険加入依頼書【既にご加入の方で内容に変更の無い場合はご提出の必要はございません。（新中学１年生は必要です）】 − − − 保護者からみた続柄（２桁コード） （＜続柄コード一覧＞ご参照） あり 裏面に詳細をご記入ください。 保護者 （ご加入者） ご住所 と同じ 異なる場合のみ 右欄にご記入 ください｡ 扶養者 の お名前 カナ 漢字 保護者 （ご加入者） と同じ 異なる場合のみ右欄にご記入 ください｡ カナ 漢字 扶養者 の ご住所 お子様 の 住宅 （建物） 所在地 保護者 （ご加入者） ご住所 と同じ 異なる場合のみ 右欄にご記入 ください｡ カナ 漢字 ☆職業･職務 傷害補償 職種級別 お子様のお名前 カナ 漢字 ★お子様の 生年月日 お子様の 性別 平成 年 月 日 男性 女性 年 補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。 〒 − 〒 − ご加入 プラン 口数 異 動 コ ー ド 顧 客 番 号 （左づめでご記入ください） １ ２ ３ ２４ １ 適用振替年月日５ ２ ０ １ ２ 日 ７ 委託者番号 金融機関使用欄 （不備返却事由） １ 預金取引なし ２ 記載事項等 相違 ３ ４その他事由印鑑相違
（ ）
（お願い）この預金口座振替依頼書・自動払 込利用申込書が送付された場合、記載内容に 不備がありましたら、左記該当項目に○印を つけて明治安田システム・テクノロジー株式 会社（MBS）へ至急ご返送ください。 03-3615-3125 金 融 機 関 提 出 用 収納代行会社明治安田システム･テクノロジー 株式会社（MBS） 加入者及び預金者は､預金口座振替の方 法により収納代行会社､明治安田システム ･テクノロジー株式会社（MBS）を通じて行 うこととしたいので､裏面の預金口座振替規 定を承認のうえ依頼します。 印 付 受 印 検 取 扱 店 日 附 印 印 鑑 照 合 項 目 コード 内 容 項 目 コード 内 容 加入者コード ３８Ｂ１ １３０３ ＦＴ３３４ ご 加 入 プ ラ ン AAAAプラン（スペシャル） ABABプラン（スーパーワイド） ACACプラン（ワイド） ADADプラン（スタンダード） AEAEプラン（エコノミー） AFAFプラン（ミニマム） BA BAプラン（限定①） BB BBプラン（限定②） BC BCプラン（限定③） BD BDプラン（限定④） 学校の種類コード Ｄ 小学校 Ｅ 中学校 １ ３ １ ０ ０ ０ ０ ５ ７ ８ ０ 学校の種類 コ ー ド ８ ９ お子様からみた続柄（２桁コード） （＜続柄コード一覧＞ご参照） 京都中央Q 保険プラスONE 京都府PTA協議会 お 子 様（ 被 保 険 者）【 保 険 の 対 象 と な る 方】 お 子 様（ 被 保 険 者） の 扶 養 者 ★他の 保険契約等 学生 Ａ BE BF 小学１年 小学２年 小学３年 小学４年 小学５年 小学６年 中学１年 中学２年 中学３年 学校コード 預 金 口 座 振 替 依 頼 書 ･ 自 動 払 込 利 用 申 込 書（○収○加） BEプラン（限定⑤） BFプラン（限定⑥） AGプラン（賠責のみ） AG 項 目 コード 内 容 項 目 コード 内 容 本制度に ご加入の ご兄弟名 （カナ） 本制度にご加入のご兄弟がいる場合は、お子様名（カナ）をご記入ください。 払込方法･ 回数 団体 口座振替 一時払 ご希望のお手続き （１∼３のいずれかに○） １新規に加入 ２加入内容変更 ３更新しない 加入者 保険期間 卒業年 漢字 お子様 の 学校名 日中の連絡先 − 年 平成 − 指 定 口 座 銀 行・労働金庫 信用金庫・信用組合 農 協・漁 協 本店 支 出張所 金融機関番号 店舗番号 預金種目 口座番号（右づめでご記入ください） 普通（総合） 当座 １２ ゆうちょ銀行 種目コード 契約種別コード １ ６ ６ ３ ０ ９ ９ ０ ０１
０
※ 記号（６桁目がある場合は※欄にご記入ください） 番 号（右づめでご記入ください） 明治安田システム･テクノロジー株式会社 カ ナ 預 金 者 名 預金者名 （法人名の場合は金融機関お届けの届書 代表者名もご記入ください） 振替日･払込日 当日が休業日の 場合は翌営業日 （ ） 印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。 また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。 １・２・３・４枚目に必ずご押印ください。 捨 印 （ゆうちょ銀行は除く） 本 人 配偶者 孫 ＜続柄コード一覧＞ 加入者・被保険者本人からみた続柄 祖父母 その他親族 父 母 子 兄弟姉妹 雇用主（法人） 雇用主（個人事業主） 従業員 その他 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 性別 男性 女性 旧明細番号 旧加入者証券番号 金融機関 お届け印 ※下記と異なる場合には代理店までご連絡下さい。 生年 月日 平成３０年５月１日時点の学年 平成36年 平成35年 平成34年 平成33年 平 成 30 年 ５ 月 １ 日 ∼ 平 成 31 年 ５ 月 １ 日 平成32年 平成31年 平成33年 平成32年 平成31年 卒業年 早見表（平成30年５月時点） 17 T06520 2017年10月作成 枚目 刷色 データ管理No. サイン又は捺印 DDCP出校時チェック欄 表・裏 色校 青焼 校了・責了 注番 −改版
2枚目オモテ 東京海上日動火災保険 様 京都PTA協議会 加入依頼書 16-687872 OTF/CID CS4 17.09.19 稲葉 初校/文字・印行修正 ロック解除 17.10.19 稲葉 再校/印行修正 ロック解除 17.10.27 村上 三校/印行修正 ロック解除6015090004
C M Y K MCYK記入例
①ご記入日（加入依頼日） ②保護者（ご加入者）：郵便番号・ご住所、 お名前、連絡先（電話番号） 必ずご記入ください。（和暦） ■郵便番号・ご住所・お名前（氏名）…郵便番号、カ ナ・漢字ともに必ずご記入ください。 ■連絡先（電話番号）…自宅の電話番号もしくは携帯 電話番号のいずれかを必ずご記入ください。 ③保護者（ご加入者）：生年月日・性別 必ずご記入ください。 ④学校名 ○○○小学校、○○○中学校 ⑥被保険者（生徒）：お名前、生年月日・性別 生徒の方のお名前（氏名）、生年月日・性別を必ずご 記入ください。 ⑤ご希望のお手続き １∼３に必ず○をつけてください。 ⑦加入者からみた続柄 続柄コード一覧を参照いただき、保護者（ご加入者） からみた、被保険者（生徒）の該当の続柄コード（２ 桁）をご記入ください。 ③⑥生年月日の記入もれ ⑩プラン名の記入もれ ⑩プラン相違…賠償責任補償の有無にご注 意ください。 ⑭保険料引落口座の口座名義人の記入もれ ⑮必ず銀行届出印であることをご確認くだ さい。私と被保険者（＊）全員は､以下の事項について確認･同意のうえ､加入を依頼します。
＊保険の対象となる方をいいます。 ①私が契約者である企業または団体の構成員であること ②重要事項説明書の内容 ③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容④「加入依頼書」裏面の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容 ★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、 遅滞なく弊社にご連絡ください。ご連絡がない場合はお支払いする保険金が削減されることがありますので、ご注意ください。詳細は「加入依頼書」裏面をご参照ください。ご加入時の同意内容について
ご提出の前にもう一度ご確認ください。 誤記入・記入漏れの多い項目です。 ご確認がとれるまで手続きができなくなっ てしまいます。補償の重複に関するご注意
⑧他の保険契約等 該当がある場合は「あり」に○をつけたうえで、加 入依頼書裏面に具体的な内容をご記入ください。 ※「他の保険契約等」とは､ご加入の保険契約の全部または一 部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済 契約をいいます。 ⑨被保険者（生徒）：住宅（建物）所在地 ■保護者（ご加入者）と同じ場合…必ず「保護者（ご 加入者）と同じ」に○をつけてください。 ■保護者（ご加入者）と異なる場合…郵便番号、カナ ・漢字ともに必ずご記入ください。 ⑩ご加入プラン パンフレットをご参照いただき、ご加入のタイプ名 をご記入ください。 ⑪扶養者：お名前・ご住所 ②にご記入のご加入者と同じ場合は「ご加入者と同 じ」に○をし、異なる場合のみ右欄にご記入くだ さい。 ⑫被保険者（生徒）からみた続柄 続柄コード一覧を参照いただき、被保険者（生徒）か らみた扶養者の該当の続柄コード（２桁）をご記入く ださい。 ⑬学校の種類コード 小学校…Ｄ 中学校…Ｅ ⑭指定口座 保険料をお引き落としさせていただく口座の情報を ご記入ください。 ⑮⑯金融機関お届け印 口座の金融機関お届け印を２箇所に押印してくだ さい。（１・２・３・４枚目全てに）ご加入に際して
必ずお読みください｡
■お名前（ご署名）…【ご加入時の同意内容について】 の「ご加入時の同意内容」をご確認のうえ、必ずご署 名（フルネームによる自署）をお願いします。個人賠償責任補償特約等をご契約される場合で、保険の対象となる方またはそのご家族が、補償内容が同様の保険契約を他にご契約されているときには、補償が重複する
ことがあります。
１
２
３
４
６
９
７
８
トウキョウトチヨダクマルノウチ１ ２ １００-
８０５０ ０３-
１２３４-
５６７８ １東京都千代田区丸の内１−２−１
トウカイ タロウ東海 太郎
○○○中学校 三菱東京UFJ 丸の内 ０ ０ １ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 東海 太郎 ト ウ カ イ タ ロ ウAA
５
E
東海 一郎
トウカイ イチロウ中学１
３０保 護 者
（
ご 加 入 者）
【 加 入 の お 申 込 み を さ れ る お 客 様】 １枚目（保険会社提出用） ご記入日 （加入依頼日）平 成 年 月 日 ご住所 連絡先 （電話番号） 郵便 番号 カナ 漢字 カナ 漢字 私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入（変更、更新しない等）を依頼します。 営業店 代理店 契約者 （団体） お名前 （ご署名）京都府PTA協議会 団体保険加入依頼書
【既にご加入の方で内容に変更の無い場合はご提出の必要はございません。（新中学１年生は必要です）】 − − − 保護者からみた続柄（２桁コード） （＜続柄コード一覧＞ご参照） あり裏面に詳細をご記入ください。 保護者 （ご加入者） ご住所 と同じ 異なる場合のみ 右欄にご記入 ください｡ 扶養者 の お名前 カナ 漢字 保護者 （ご加入者） と同じ 異なる場合のみ 右欄にご記入 ください｡ カナ 漢字 扶養者 の ご住所 お子様 の 住宅 （建物） 所在地 保護者 （ご加入者） ご住所 と同じ 異なる場合のみ 右欄にご記入 ください｡ カナ 漢字 ☆職業･職務 傷害補償職種級別 お子様のお名前 カナ 漢字 ★お子様の 生年月日 お子様の 性別 平成 年 月 日 男性 女性 平成３０年５月１日時点の学年 年 補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。 ※下記と異なる場合には代理店までご連絡下さい。 〒 − 〒 − ご加入 プラン 口数 異 動 コ ー ド 顧 客 番 号 （左づめでご記入ください） １ ２ ３ ２４１ 適用振替年月日５２ ０ １ ２ ７ 委託者番号日金融機関使用欄
（不備返却事由） １ 預金取引なし ２ 記載事項等 相違 ３ ４ 印鑑相違 その他事由（ ）
（お願い）この預金口座振替依頼書・自動払 込利用申込書が送付された場合、記載内容に 不備がありましたら、左記該当項目に○印を つけて明治安田システム・テクノロジー株式 会社（MBS）へ至急ご返送ください。 03-3615-3125 金 融 機 関 提 出 用 収納代行会社明治安田システム･テクノロジー 株式会社（MBS） 加入者及び預金者は､預金口座振替の方 法により収納代行会社､明治安田システム ･テクノロジー株式会社（MBS）を通じて行 うこととしたいので､裏面の預金口座振替規 定を承認のうえ依頼します。 印 付 受 印 検 取 扱 店 日 附 印 印 鑑 照 合 項 目 コード 内 容 項 目 コード 内 容 加入者コード ３８Ｂ１ １３０３ ＦＴ３３４ ご 加 入 プ ラ ン AA AAプラン（スペシャル） AB ABプラン（スーパーワイド） AC ACプラン（ワイド） AD ADプラン（スタンダード） AE AEプラン（エコノミー） AF AFプラン（ミニマム） BA BAプラン（限定①） BB BBプラン（限定②） BC BCプラン（限定③） BD BDプラン（限定④） 学校の種類コード Ｄ 小学校 Ｅ 中学校 １ ３ １ ０ ０ ０ ０ ５ ７ ８ ０ 学校の種類 コ ー ド ８ ９ お子様からみた続柄（２桁コード） （＜続柄コード一覧＞ご参照） 京都中央Q 保険プラスONE 京都府PTA協議会 お 子 様（
被 保 険 者）
【 保 険 の 対 象 と な る 方】お
子
様
（
被
保
険
者
）
の
扶
養
者
★他の 保険契約等学生
Ａ
BE BF 卒業年 早見表（平成30年５月時点） 小学１年 小学２年 小学３年 小学４年 小学５年 小学６年 中学１年 中学２年 中学３年 学校コード預 金 口 座 振 替 依 頼 書 ･ 自 動 払 込 利 用 申 込 書（
○
収○
加）
BEプラン（限定⑤） BFプラン（限定⑥） AGプラン（賠責のみ） AG 項 目 コード 内 容 項 目 コード 内 容 本制度に ご加入の ご兄弟名 （カナ） 本制度にご加入のご兄弟がいる場合は、お子様名（カナ）をご記入ください。 払込方法･ 回数団体
口座振替
一時払
ご希望のお手続き （１∼３のいずれかに○）１新規に加入 ２加入内容変更 ３更新しない
加入者 保険期間 卒業年 漢字 お子様 の 学校名 日中の連絡先 − 年 平成 −指
定
口
座
銀 行・労働金庫 信用金庫・信用組合 農 協・漁 協 本 店 支 出張所 金融機関番号 店舗番号 預金種目 口座番号（右づめでご記入ください） 普通（総合） 当座 １２ ゆうちょ銀行 種目コード 契約種別 コード１ ６ ６ ３ ０
９ ９ ０ ０
１
０
※ 記号（６桁目がある場合は※欄にご記入ください） 番 号（右づめでご記入ください） 明治安田システム･テクノロジー株式会社 カ ナ 預 金 者 名 預金者名 （法人名の場合は金融機関お届けの届書 代表者名もご記入ください）金融機関
お届け印
振替日･払込日 当日が休業日の 場合は翌営業日（
）
印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。
また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。
１・２・３・４枚目に必ずご押印ください。
捨 印 （ゆうちょ銀行は除く） 本 人 配偶者 孫 ＜続柄コード一覧＞ 加入者・被保険者本人からみた続柄 祖父母 その他親族 父 母 子 兄弟姉妹 雇用主（法人） 雇用主（個人事業主） 従業員 その他 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 生年 月日 性別 男性 女性 17 T06520 2017年10月作成 平成36年 平成35年 平成34年 平成33年 平 成 30 年 ５ 月 １ 日 ∼ 平 成 31 年 ５ 月 １ 日 平成32年 平成31年 平成33年 平成32年 平成31年 旧明細番号 旧加入者証券番号（他の保険契約等とは、ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます｡）
他の保険契約等
具体的な内容をご記入ください。
被保険者氏名 保険会社・共済会社 保険種類 （補償の満了する日）満期日 保険金額・支払限度額告知事項・通知事項一覧
★：告知事項 ☆：告知事項かつ通知事項 保険種類 傷害補償 項目名 個人賠償責任 借家人賠償責任 携行品 住宅内生活用動産 救援者費用等 生年月日 職業・職務 ＊ ★ ☆ ★ − ※ すべての補償について「他の保険契約等」についても告知事項（★）となります。＊ 新たに職業に就いた場合や就いていた職業をやめた場合を含みます。個人情報の取扱いに関するご案内
保険契約者である企業または団体は東京海上日動火災保険株式会社に本契約に関する個人情報を提供いたします。 東京海上日動火災保険株式会社および東京海上グループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケー ト等を行うために利用する他、下記①から⑤の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と 認められる範囲に限定されています。 ①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます｡）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること ②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること ③東京海上日動火災保険株式会社と東京海上グループ各社または東京海上日動火災保険株式会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること ④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、再保険引受会社等に提供すること ⑤質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること私と被保険者（＊）全員は､以下の事項について確認･同意のうえ､加入を依頼します。
＊保険の対象となる方をいいます。
①私が契約者である企業または団体の構成員であること
②重要事項説明書の内容
③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容
④上記の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容
★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。ま た、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく弊社にご連絡ください。ご連絡がない場合はお支払する保険金が削減されることがありますので、ご注意ください。詳細 は上記をご参照ください。ご加入時の同意内容について
い。この場合、預金規定または当座勘定規定に
かかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
、私に通知することなく、請求書を返却しても
さしつかえありません。
事由があるときは、とくに申出をしない限り、
貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。＞
預金口座振替規定
（ゆうちょ銀行は除く）
2017年10月作成
17 T06520
枚目 刷色 データ管理No. サイン又は捺印 DDCP出校時チェック欄表・裏
色校
青焼
校了・責了
注番 −改版
2枚目ウラ
東京海上日動火災保険 様
京都PTA協議会
加入依頼書
16-355343
OTF/CID CS4
16.08.29 牛田
初校/文字修正
ロック解除
16.10.14 遠藤
再校/文字修正
ロック解除
16.10.18 立山
製版
ロック解除
6015090004
い。この場合、
預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
、私に通知する
ことなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
事由があるとき
は、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。＞
預金口座振替規定
（ゆうちょ銀行は除く）
2017年10月作成
17 T06520
枚目 刷色 データ管理No. サイン又は捺印 DDCP出校時チェック欄表・裏
色校
青焼
校了・責了
注番 −改版
3枚目ウラ
東京海上日動火災保険 様
京都PTA協議会
加入依頼書
16-355343
OTF/CID CS4
16.08.29 牛田
初校/文字修正
ロック解除
16.10.14 遠藤
再校/文字修正
ロック解除
16.10.18 立山
製版
ロック解除
6015090004
保 護 者
（
ご 加 入 者）
【 加 入 の お 申 込 み を さ れ る お 客 様】 ご記入日 （加入依頼日） 年 月 日 加入者 保険期間 ご住所 電話番号 払込方法･ 回数 〒 カナ 漢字 カナ 漢字 お名前 （ご署名） − − −１
異なる場合のみ 右欄にご記入 ください｡ 扶養者 の お名前１
異なる場合のみ 右欄にご記入 ください｡ カナ 漢字 扶養者 の ご住所 お子様 の 住宅 （建物） 所在地１
異なる場合のみ 右欄にご記入 ください｡ カナ 漢字 ☆職業･職務 傷害補償職種級別 Ａ お子様のお名前 カナ 漢字 ２ 年 月 日１
２
〒 − 〒 − 項 目 コード 内 容 項 目 コード 内 容 ２ ０８０ カナ 漢字 営業店 代理店 契約者 ご希望のお手続き （１∼３のいずれかに○）１
年 学校の種類 コ ー ド 補償内容や保険料等については募集パンフレット等にてご確認ください。 １ ３ 枚 目（ 原 票 ） 原票種類 Ｄ００１原 票
原 票
学校の種類コード Ｄ 小学校 Ｅ 中学校 ２ ５ １団体
口座振替
一時払
お 子 様（
被 保 険 者）
【 保 険 の 対 象 と な る 方】お
子
様
（
被
保
険
者
）
の
扶
養
者
異 動 コ ー ド 顧 客 番 号 （左づめでご記入ください） １ ２ ３ ２４１ 適用振替年月日５２ ０ １ ２ 日指
定
口
座
銀 行・労働金庫 信用金庫・信用組合 農 協・漁 協 本 店 支 出張所 金融機関番号 店舗番号 預金種目 口座番号（右づめでご記入ください） 普通（総合） 当座 １２ ゆうちょ銀行 種目コード 契約種別 コード１ ６ ６ ３ ０
１
０
※ 記号（６桁目がある場合は※欄にご記入ください） 番 号（右づめでご記入ください） 明治安田システム･テクノロジー株式会社 カ ナ 預 金 者 名 （法人名の場合は金融機関お届けの届書 代表者名もご記入ください） 振替日･払込日 当日が休業日の 場合は翌営業日（
）
金 融 機 関 提 出 用 収納代行会社明治安田システム･テクノロジー 株式会社（MBS） 加入者及び預金者は､預金口座振替の方 法により収納代行会社､明治安田システム ･テクノロジー株式会社（MBS）を通じて行 うこととしたいので､裏面の預金口座振替規 定を承認のうえ依頼します。 検 印 受 付 印 取 扱 店 日 附 印 印 鑑 照 合 ９ ８ ０ （ゆうちょ銀行は除く） 加入者コード 所属コード 本制度にご加 入のご兄弟名 （カナ） 団体内自動更新停止年 漢字 所属名 生年 月日預 金 口 座 振 替 依 頼 書 ･ 自 動 払 込 利 用 申 込 書（
○
収○
加）
捨 印 日中の連絡先 項 目 コード 内 容 項 目 コード 内 容 １ ２１
１
ご 加 入 プ ラ ン AA AAプラン（スペシャル） AB ABプラン（スーパーワイド） AC ACプラン（ワイド） AD ADプラン（スタンダード） AE AEプラン（エコノミー） AF AFプラン（ミニマム） BA BAプラン（限定①） BB BBプラン（限定②） BC BCプラン（限定③） BD BDプラン（限定④） BE BF BEプラン（限定⑤） BFプラン（限定⑥） AGプラン（賠責のみ） AG金融機関使用欄
（不備返却事由） １ 預金取引なし ２ 記載事項等 相違 ３ ４ 印鑑相違 その他事由（ ）
（お願い）この預金口座振替依頼書・自動払 込利用申込書が送付された場合、記載内容に 不備がありましたら、左記該当項目に○印を つけて明治安田システム・テクノロジー株式 会社（MBS）へ至急ご返送ください。 保護者からみた続柄（２桁コード） （＜続柄コード一覧＞ご参照） ★他の 保険契約等１
１ ２ ２ ★お子様の 生年月日 お子様の 性別 平成３０年５月１日時点の学年 お子様からみた続柄（２桁コード） （＜続柄コード一覧＞ご参照） 201 旧加入者証券番号 202 旧明細番号 口数 ご加入 プラン ７ 委託者番号 ５ ０ ０ ０ ０ １ ３ １ ７ ８９ ９ ０ ０
預金者名印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。
また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。
１・２・３・４枚目に必ずご押印ください。
03-3615-3125京都府PTA協議会 団体保険加入依頼書
【既にご加入の方で内容に変更の無い場合はご提出の必要はございません。（新中学１年生は必要です）】 年 月 日 ∼ 平 成 31 年 ５ 月 １ 日 性別 ３８Ｂ１ １３０３ ＦＴ３３４ 京都中央Q 保険プラスONE 京都府PTA協議会 年 月 日 30 年 − −金融機関
お届け印
※下記と異なる場合には代理店までご連絡下さい。 17 T06520 2017年10月作成４枚目（MBS用） ご記入日 （加入依頼日）平 成 年 月 日 ご住所 連絡先 （電話番号） 郵便 番号 カナ 漢字 カナ 漢字 私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入（変更、更新しない等）を依頼します。 お名前 （ご署名） − − − 異 動 コ ー ド 顧 客 番 号 （左づめでご記入ください） １ ２ ３ ２４１ 適用振替年月日５２ ０ １ ２ 日
指
定
口
座
銀 行・労働金庫 信用金庫・信用組合 農 協・漁 協 本 店 支 出張所 金融機関番号 店舗番号 預金種目 口座番号（右づめでご記入ください） 普通（総合） 当座 １２ ゆうちょ銀行 種目コード 契約種別 コード１ ６ ６ ３ ０
記号１
（６桁目がある場合は※欄にご記入ください）０
※ 番 号（右づめでご記入ください） 明治安田システム･テクノロジー株式会社 カ ナ 預 金 者 名 （法人名の場合は金融機関お届けの届書 代表者名もご記入ください） 振替日･払込日 当日が休業日の 場合は翌営業日（
）
印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。 また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。 １・２・３・４枚目に必ずご押印ください。金融機関使用欄
（不備返却事由） １ 預金取引なし ２ 記載事項等 相違 ３ ４ 印鑑相違 その他事由（ ）
（お願い）この預金口座振替依頼書・自動払 込利用申込書が送付された場合、記載内容に 不備がありましたら、左記該当項目に○印を つけて明治安田システム・テクノロジー株式 会社（MBS）へ至急ご返送ください。 金 融 機 関 提 出 用 収納代行会社明治安田システム･テクノロジー 株式会社（MBS） 加入者及び預金者は､預金口座振替の方 法により収納代行会社､明治安田システム ･テクノロジー株式会社（MBS）を通じて行 うこととしたいので､裏面の預金口座振替規 定を承認のうえ依頼します。 検 印 受 付 印 取 扱 店 日 附 印 印 鑑 照 合 １ ３ １ ０ ０ ０ ０ ５ ７ ８ ０ ８ ９ 捨 印 （ゆうちょ銀行は除く）預 金 口 座 振 替 依 頼 書 ･ 自 動 払 込 利 用 申 込 書（
○
収○
加）
京都府PTA協議会 団体保険加入依頼書
金融機関
お届け印
７ 委託者番号 03-3615-3125９ ９ ０ ０
預金者名印鑑は必ず金融機関届出印をご押印ください。
また訂正箇所にも必ず訂正印をご押印ください。
１・２・３・４枚目に必ずご押印ください。
【既にご加入の方で内容に変更の無い場合はご提出の必要はございません。（新中学１年生は必要です）】 性別 ★生年 月日 17 T06520 2017年10月作成い。この場合、
預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
、私に通知する
ことなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
事由があるとき
は、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。＞
預金口座振替規定
（ゆうちょ銀行は除く）
2017年10月作成
17 T06520
枚目 刷色 データ管理No. サイン又は捺印 DDCP出校時チェック欄表・裏
色校
青焼
校了・責了
注番 −改版
5枚目ウラ
東京海上日動火災保険 様
京都PTA協議会
加入依頼書
16-355343
OTF/CID CS4
16.08.29 牛田
初校/文字修正
ロック解除
16.10.14 遠藤
再校/文字修正
ロック解除
16.10.18 立山
製版
ロック解除
6015090004
本 人 配偶者 孫 加入者・被保険者本人からみた続柄 祖父母 その他親族 父 母 子 兄弟姉妹 雇用主（法人） 雇用主（個人事業主） 従業員 その他 ご記入日 （加入依頼日）平 成 年 月 日 ご住所 連絡先 （電話番号） 郵便 番号 カナ 漢字 カナ 漢字 私は左頁「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である企業・団体に対して加入（変更、更新しない等）を依頼します。 お名前 （ご署名） − − − 保護者からみた続柄（２桁コード） （＜続柄コード一覧＞ご参照） あり裏面に詳細をご記入ください。 お子様 の 住宅 （建物） 所在地 保護者 （ご加入者） ご住所 と同じ 異なる場合のみ 右欄にご記入 ください｡ カナ 漢字 お子様のお名前 カナ 漢字 ★お子様の 生年月日 お子様の 性別 平成 年 月 日 男性 女性 平成３０年５月１日時点の学年 年 〒 − ★他の 保険契約等 卒業年 早見表（平成30年５月時点） 小学１年 小学２年 小学３年 小学４年 小学５年 小学６年 中学１年 中学２年 中学３年 払込方法･ 回数
