ドメスティック・バイオレンス被害母子に対する親子相互交流療法の効果に関する研究

臨時増刊1号 ) 平成82 年1月 |

l

束 女 医 大 誌 第 泌 頁 E4必8~E5臼8 著 原

ドメスティック・バイオレンス被害母子に対する

親子相互交流療法の効果に関する研究

1東京女子医科大学附属女性生涯健康センター 2国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所 フ ミ エ 史ヱl ヨシハル 吉 晴L

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モ 茂 竹 山 カ 加 付 中 平成7 年 12 2 月2 日)1

The cycaffiE Parentfo 胴dliCh noitacretnI Therapy orf J aesenap ildr-ChtheMo Dyads Exposed Iot eatimnt nrertaP ceenolVi

(受理

Toshiko KAMO¥ Yuri UJIIE¥ Fumie ITO¥ M

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i NAKA Y AMA¥ Madoka IT0 2.1 and Y oruihash KIM 2.1 1 nI s t i t u t e Women's fo htlaeH ， yoTko Women's lacideM ytisrevinU 2 I n s t i t u t e Mfolante htlaeH lano， itaN retneC Nfoygloorue danyrtaihcysP T h i

s yudst dteaulvae ehtycaciffe PfodlihC-tnera noitcaretnI Therapy T)CIP( rof nerdlihc between 2 and 8 y

e a r

s dlo and rieht .serhtom tnIsih ytuds ， eht nerdlihc had laroivaheb lsmeborp and eht nerdlihc (mean gea = 6.5 y

e a r s

) and rieht mothers (mean ega = 6.73 )sraey had decenriepxe egufre from etamitni rentrap ecneloiv .)VPI( The othersm had ydaerla deviecer cirtaihcysp tenmteatr ta ehtetutitsnI W ofo sen'm hltaHe ， Tokyo Women's

M e d i c a

l ytisrevniU erofeb gniviecer PCIT. Out fo 8 mother and dlihc dsayd ， 6 sriap (75%) edletcomp PCIT (mean s e s s i o n

s

=

8.71 ， mean noitarud

=

8.1 .)hstnom The mothers were most netfo dseognaid htiw citamuart-tsop sserts d i s o r d e

r and jorma evisserped .redrosid The mean serocs tfo eh Eyberg dlihc roivhaeb yrotenvni BI)EC( -idni c

a t e

d taht ehts'nerdlihc laroivaheb msroblep were ydaerla nihtiw ;le1 ivellcacin however ， no cdlih had deviecre

c o n t i n u o u s talmen htlaeh secivres erofeb PCIT. ePr and tsop tnsemsessa PCIT fo delaever taht eht seorcs-T fo e x t e r n a l i z e

d symptoms on teh dlihC rovihaeB tsilkcehC and eht mean erocs tfo ehdlihc-tnerap lanoitcnufsyd -ni t e r a c t i o

n on teh latnreaP ssertS troSh-xdenI Form were ylekil ot be improved sa llew sa eht mean serocs fo ECB .IThese stluser might troppus ehtycaciffe PCIT fo rof mother and dlihc dsayd dezimitciv by I.VP

Key W o:sdr etamitni rentarp ecneloiv ， mother and dlihc dlihC-， tneraP noitcaretnI Therapy ， Eyberg dlihC -ehavB i o r a l I n v e n t o r y みならず，その子どもたちの精神面・行動面にも深 刻な影響を与えることは周知の事実でありへわが国 においても公立一時保護所仰や母子生活自立支援施 設に入所中の母子を対象にした調査吋こよって指摘 されてきた金ら勺ままた，母子関係の悪化と子ども 緒 言

2

0

代，

0

3

代の女性が幼児を連れて被害の場から保 護 施 設 へ と た ど り 着 く と い っ た ケ ー ス は ド メ ス ティック・バイオレンス(以下 DV) の現場において 一つの典型ともいえるものである. DV が被害者の 東京女子医科大学附属女性生涯健康 東京都新宿区若松町9-9 パークホームズ新宿若松町 図:加茂登志子 センター E -m a i l : pj.ca.umtw.hwi@omka 干005562-1

の「攻撃的行動」との聞に関連があることを示唆し 母子関係の質が子どもの「攻撃的行動」の予測に有 効である可能性も報告している.これらの先行研究 や臨床的経験から， DV 被害母子をユニットとして 捉え，早期から母子の相互交流に着目した治療的介 入を行っていく必要があるとの認識は現場において 徐々に広がりつつあり 日本においても既に母子の 同時並行グループプログラムの試み5)等があるが，介 入による治療効果の具体的検証には至っていないの が現状である. 親 子 相 互 交 流 療 法tenraP( 田dlihC noitcaretnI

Therapy : PCIT) は，米国で7091 年 代 にEyberg

によって開発された行動療法であり，行動上の問題 を有する子どもや，育児困難に悩む養育者がその治 療対象となっている.)6 DV 被害親子に焦点を絞った PCIT の有効性に関する研究加はまだ少ないが，良 好な結果が示されており，今後の成果が期待できる. PCIT の治療効果については 子どもの問題行動の 改善をターゲットに既に多くのランダム化比較試験 が行われており，メタアナリシス研究でもアメリカ 心理学会の提示するエビデンスに基づく治療のガイ ド ラ イ ン に お い て 「 よ く 確 立 さ れ た-llew e s t a b l i s h e d J 治療に位置づけられている)9 近年では， 虐待を受けた子どもとその親に対する効果もまた報 告されるようになりlへ被虐待児の行動障害，親の育 児ストレスの減少，短期的な虐待の減少が認められ たとする報告や虐待の再発を防ぐ中期的効果の報告 等が次第に蓄積してきた現在ではPCIT はその使 用が全米に広がっており，米国The N alanoit dlihC T r a u m a t i c ssertS Network (NCTSN) においても推 奨されるエビデンスに基づいた治療のひとつとなっ ている11)これらの状況を鑑み，筆者らは 8002 年に PCIT を日本に導入し 主としてDV 被害親子の養 育再建に対する効果の検討ロ)とともに本療法の紹介 を重ねてきた311))4 PCIT の使用は国内でも広がりを 見せており，母親の自尊感情が回復した事例ベ虐待 事例における効果61)17)や，ハイリスク新生児フォロー アップ外来において育児困難を訴える家族に対する 効果lへ低出生体重児の発達障害リスクに対する有 用性研究目)等が既に報告されているが， DV 被害母子 に関する検討はまだ十分ではない.そこで，今回の 研究ではDV 被害母子において 特に既存のエピデ ンス研究でも治療効果が検証されている「子どもの 問題行動」に焦点を当て，複数事例を対象にDV 被 害母子に対する PCIT の効果を検討する. 対象および方法 1 . 対象 DV 被害がありうつ病や心的外傷後ストレス障害 ( P o s t -T r a u m a t i c ssertS redorisD : PTSD) などの精 神健康障害を発症し， 9002 年1月から0102 年4月 までの期間に東京女子医科大学附属女性生涯健康セ ンターを受診した女性のうち， 2歳から8歳の子ど もと同居しており，病痛を起こす，なかなか言うこ とを聞かない，激しいきょうだい喧嘩をする等，子 どもの問題行動が主訴のーっとなっている母子21 組を母集団とした精神科主治医から概要と期待さ れる治療効果を母親に書面で説明し，同意が得られ たものに対してアイバーグ子どもの行動評価尺度 (Eyberg dlihC oriavheB yrtoennvI : ECB I) )02 を施行 し，子どもの問題行動の強度を示すECBI 強度スコ ア得点が411 点以上であった母子8組を本研究にお ける PCIT 導入例とした. ECBI 強度スコア411 点 とは，米国の平均点6.69 )2.53DS( 点に)21 2/1 の標準 偏差を加えた値であり，米国でPCIT を行う際の改 善の基準点となっているものである. なお，本調査の除外基準は母親に，①現在治療中 の幻覚，妄想，緊張病症状を呈する精神疾患または てんかん，または中枢性神経疾患，②最近1年のア ルコール薬物乱用による入院歴，③頭蓋内の器質的 病変もしくは外傷，④過去

3

ヵ月以内の自殺企図に よる救急外来受診もしくは入院歴があるもの，であ り，いずれかに該当する親子はあらかじめ母集団か ら除外した 2 . 方法 まず， PCIT 導入群について，フェイスシートを用 いて心理社会的プロフィールを調査したうえで， PCIT の治療過程における完遂率，治療回数，治療に 要した期間，母親のスキル獲得水準等を検討した. 次に， PCIT を終了した群について，治療前後の母子 の精神健康状態と母親の育児ストレスについて，評 価尺度を用いて統計学的に比較検討した 1 ) PCIT について PCIT はライブコーチングを用いるユニークな行 動療法である.具体的には子どもに対し親(養育者) が遊戯療法を行い，治療者はマジックミラ}を通し てこれを観察し親が獲得すべき相互交流のための スキルをマスターできるようトランシーバ一等を用 いて実地訓練(ライブコーチ)を行う. PCIT の対象 は前述したように，行動上の問題を有する子どもか， 育児困難を有する親である.子どもの最適年齢は

2~7 歳とされているが， 12 歳までは治療可能である とされている.養育者は生物学的な親のほか，里親 や祖父母なども含まれる.今回の研究では上述した ように子どもの問題行動の改善を治療目標とし治 療 に 参 加 す る 養 育 者 はDV 被 害 を 受 け た 母 親 と し た. 治療回数は親のスキル到達(マステリング)の進 捗度によってケース毎に異なるが，

1

回

0

6

分セッ ションを毎週行い，通常 12~20 回で完了する.プロ グラムは

2

段階に分かれており，前半部分では「特 別な時間laiceps eJimt のなかで，親が子どものリー ドに従うことによって，親子の関係を強化すること を 目 的 と し た 子 ど も 指 向 相 互 交 流 (dlihC -Ddteecri I n t e r a c t i o n : CD I)を行う. CDI で親が獲得すべきス キ ル は 行 う ス キ ル (Do ス キ ル ) と 避 け る ス キ ル ( D o n ' t スキル)の 2者であり， Do スキルは(具体的) 賞 賛)deleabL( esiarP ，繰り返しnoitcelfeR ，真似 I m i t a t i o n ， (行動の)説明 raioavhBe( ) Dlnotipircse ， 楽 し い 交 流 Enjoy の 頭 文 字 を と っ てPRIDE ス キルとも呼ばれる. t'nDo スキルとしては，命令 Command ，質問 ontiesQu ，批判 msicitirC が挙げ られている. 後半では CDI で獲得したスキルを維持しながら， オペラント条件付けモデル理論に基づき，よい命令 の出し方や子どもがより親の指示・命令に従える効 果的なタイムアウトの手順を指導する.後半部分は 子どもの問題行動をターゲットに直接その減少に取 り組むため，親が遊びをリードする形を取っており， そのため親指向相互交流decteriD-tnera(P -caretnI t i o n : PD I)と呼ばれる.親が獲得すべきスキルは， 親 子 対 の 相 互 交 流 評 価 シ ス テ ム icyad(D -tnearP C h i l

d noitcaretnI Coding System : DPICS) を用いて 毎回コーデイングされ，プロトコル上具体的な数値 で示された課題をマステリングすることによって次 のセッションに移行することができる.各セッショ ン聞には，プログラムの進捗に沿って宿題が出され る.親が CDI のスキルを維持しながら PDI におけ るスキルをマステリングし 同時に子どもの問題行 動が改善 (ECBI 強度スコア411 点以下) ，かつ親が 養 育 に 対 し 自 信 を も つ こ と が 治 療 終 了 の 指 標 と な る. 2 ) セラピストとプロトコル 2 0 0 5 年，センターを中心とする PCIT 研究チーム のコアメンバー3名が米国シンシナテイ子ども病院 ト ラ ウ マ 治 療 ト レ ー ニ ン グ セ ン タ ー (Trauma Treatment ginnairT erntCe : TTTC) 主催のPCIT トレーニングワークショップに参加し初期トレー ニングを受けた.その後， TTTC で用いている治療 プロトコルをもとにほぼ忠実に翻訳し， 日本版治療 プ ロ ト コ ル ( ド ラ フ ト 版 ) を 完 成 し た こ の 日 本 版 治療プロトコルを用いて，8002 年21 月と 0920 年01 月 の2回 に わ た っ てTTTC か ら 心 理 士2名 を ト レーナーとして招き 5 日間のワークショップを合 計32 名 の 精 神 科 医 や 臨 床 心 理 士 な ど の 専 門 家 に 行った.また， 2回のワークショップに並行し，ワー クショップトレーナーの2名から 3事例についてビ デオを用いたスーパーバイズを受けた.本研究で PCIT を担当したセラビストはこの日本でのワーク ショップに参加し，スーパーパイズ研修を修了した も の で あ る . な お 当 時 TTTC で使用されていた本 プロトコルは， Eyberg らが用いているオリジナル 版プロトコルに対し， PDI 部分に若干の変更を加え ているが，基本的な評価方法や手順には相違はない. 3 ) 調査項目 (1)フェイスシート フェイスシートでは，母子の年齢，子どもの性別， 治療対象となる子どもの同胞数，子どものDV の目 撃の有無，子どもの直接的虐待被害の有無，親の結 婚の状況，母親の就労の有無のほか，母親のDV 被 害度を定量的に把握するため，

1

身体的暴行・傷害」 「性的強要IJ 心理的攻撃」の3つの下位尺度(計 51 項目)からなる DVSI ticesDom( ecneloiV ngnireeSc I n v e n t o r y ) 却を使用した. ( 2 ) 母親の精神健康状態 ①GHQ 精 神 健 康 調 査03 項 目 版lareneG( hlteaH Q u e s t i o n n a i r e i03 mste : GHQ-30) 全 般 的 な 精 神 健 康 状 態 に つ い て 評 価 す る た め に 用 い た お 総 点

6

点以下は健常，

7

点以上で何らかの精神健康に関す る問題があるとされる. ② ベ ッ ク 抑 う つ 質 問 票 第2版 (Beck ionessrpDe I n v e n t o r y -I I : B)II-ID : う つ 状 態 の 評 価 に 使 用 し た ベ 重 症 度 評 価 で は25 点以上を重症のうつ病とす る. ③改訂版出来事インパクト尺度 pact(Im Event fo S c a l e - sedRevi : I-SE R) : I-SE R はPTSD の3症 状 である「侵入症状IJ 回避・麻痔症状IJ 過覚醒症状Jに 関する

2

2

項 目 か ら な る 自 記 式 質 問 紙 で あ る 一 PTSD 症状の評価に使用した日本では52 点以上を PTSD の疑いありとする. ④ 成 人 版 解 離 体 験 尺 度evitaicossiD( enceperiEx

T a b l e cihpa1 rgomed-oicoS eliforp tfoeshtnapicitrap m e a n erocs DS 3 7 . 6 3.5 5 . 6 .15 6 . 9 6.5 3 7 . 5 8.42 2.4 .13 5 0 % 1 0 0 % 3 8 % 6 3 % 2 5 % ) ) Q U 九 芯 γ ム T 4 a a 凸 」 凸 L v d v d ( ( m b n I e e 「 出 凶 0 ・ u m d pTif?i n u n u 凸 し 凸 し σ b o b a a n n a a e e M M M e a n erocs Dno ISV p r e s e n t emit b e f o r e egufer N u m b e r nferodlihc S e xdeiffiotnedi dlihc)slrig( I d e n t i f i e d dlihcdessentiw citsemod ecneloiv I d e n t i f i e d dlihcdecneirepxe tcerid esuba D i v o r c e d morf rentrap taht sawcitsemod ecneloiv rotarteprep M o t h e r s erew deyolpme D V S I : citsemoD ecneloiV gnineercS .yrotnevnI S c a l e -I I : D)II-SE : 28 項 目 か ら な る 解 離 体 験 の 重 症度を測定する尺度である.主観的解離症状の重症 度評価のため使用した)62 平均30% 以上を解離性同 一性障害の疑いありとする. ⑤ 精 神 疾 患 簡 易 構 造 化 面 接 法 (The -retnI-iniM n a t i o n a l cirtaihcysp-orueN wievrtenI : M.

.

I

)N ..I M.

.

I

z

.N

.

r

7 )はDSM-IV-TR お)による精神疾患の診断に 用いられる半構造化面接である.母親の精神健康障 害に関する診断可能性を全般的にスクリーニングす るために用いた. ( 3 ) 子どもの精神健康状態と問題行動 ①アイバ一グ子どもの行動評価尺度(包ECB 副)1 2初 仰0 子どもの問題行動について評価するために用いた. 子どもの問題となる行動を強度スコアと問題数スコ アの両面から測定する.母親が回答したた. 日本語版 は原版作者の承諾のもと，筆者らが作成した ②Cdlih rvioaheB tsilkcehC (CBCL) :子どもの精 神・行動面の症状の評価のために用いた.

4

歳以上 の子どもにはCBCL/4-18 03 )を， 3歳以下の子どもに はCBCL/2-3 113 _{を使用した.母親が回答した.} 日本語版注意欠陥/多動性障害評価尺度 ADHD R S -I V -J (ADHD-Rating elacS IV : ADHD -V-ISR J ) : ADHD rIV-RS- 2 )はADHD の特徴である多動， 注意散漫，衝動性を評価するために使用した.本調 査では母親が評定した. ( 4 ) 親の育児ストレス ①Pginntera sserts trohs-xedni form )SF-ISP( A b i d i n らにより開発された021 項目からなる PSI の短縮版として作成された親の育児ストレス尺度で ある)33 3つの下位尺度，lat

I

nerap ssertsid 養 育 困 難dJlihc-tn

I

erap lanoitcnufsyd noitcaretni 親子の非 機能的相互関係tluJcif

I

fid dlihc 難しい子ども」から 構成されている. ( 5 ) 親子の相互交流 ①親子対の相互交流評価システム短縮版第3版 ( A b r i d g e d dicDya ntrePa dl四ihC noitcaretnI ingCod S y s t e m -I I I : DI-ICSIP )1 : DIPCS は0819 年 代 か ら 米国で親子の社会的交流の質評価のために作られた 行動の評価システム刊であり 米国で外在化行動障 害をもっ幼児とその養育者への介入治療の効果の評 価と治療ガイドとして使われているほか，司法領域 においても親機能や子どものアタッチメントの評 価，虐待家族に対する介入療法後の養育行動におけ る変化の記録に用いられている.具体的には，子ど もに対する負荷量に基づき， dlihC Led yalP )(CLP ， P a r e n t Led aylP )PLP( ， aneCl Up (CU) の3場面 に分けて親子の交流を量的に測定する.今回の研究 では開発者である Eyberg の許可を得て筆者らが翻 訳した第3版短縮版を使用した 3 . 統計 治療前後の数値比較に対し ウイルコクソンの符 号 順 位 検 定nxocoliW( knra-dengis )tset を使用し た.統計ソフトは SPSS V e 1r0.3 を用いた.加えて， E x c e 1 2 0 1 3 を用い Z値および被験者数から効果量 ( e f f e c t )ezis rを算出した. 4 . 倫理面への配慮 本研究は東京女子医科大学の倫理委員会にて承認 を受けた上で実施した. 結 果 1 . PCIT 導入群のプロフィール T a b l e 1に導入時の母集団のプロフイ}ルを示し た 母 子 の 平 均 年 齢 は そ れ ぞ れ6.73 92.5DS( ， r a n g e ): 234-8 歳， 36.5 (SD .1，51 erang )8-3 歳であ り，治療対象となった子どものうち女児の割合は

50%

であった

M.

.I

N

.Iを用いた母親の現在診断(重 複あり)で最も多かったのは

PTSD

(n=5

，

56%)

で あり，大うつ病性エピソード

n = 3

(

，

33%)

，気分変 調症，広場恐怖，強迫行為，強迫観念

(n=2

，

22%)

が続いた.各評価尺度の平均点は以下の通りであ る;

GHQ-30

0

.

7

1

)

8

.

7

D

S

(

点，

I

I

-

I

D

B

7

.

2

3

)

8

.

6

1

D

S

(

点，

-

R

E

S

I

6

.

3

5

)

9

.

9

1

D

S

(

点，

I

I

-

E

S

D

2

.

4

2

)

6

.

2

2

D

S

(

点. 全母子が既に加害者の下を離れて生活しており，

PCIT

導入時直接的な被害は受けていなかった. 治療前の子どもの問題行動についてみると，治療 前アセスメントにおける

ECBI

強度スコアの平均は

1

4

8

.

5

(SD

6

2

.1)点，問題数スコアの平均は

8

.

8

1

(SD

7

.4)点であった.強度スコアにおいて各項目の平均 値がもっとも高かったのは項目

2

1

食事のときにぐ ずぐずしたり時聞がかかる」の

0

.

6

(SD

. 21) 点であり， これに，項目

8

2

1

絶えず他者の関心を求める j

6

.

5

(SD

.1

)

5

点，項目

3

1

食事のときに行儀がよくない」

5

.

6

(SD

1

が 点 ， 項 目

6 1

寝る支度が遅いj

5

4.

(

S

D

1 .

)

5

点，項目

1 1

着替えるときにぐずぐずする j

3

.

5

(SD

1

が 点 ， 項 目

9 1

2

人の邪魔をする j

3

.

5

(

S

D

.1

β

8

点が続いた.問題数スコアを見ると， 8人中7人

(

8

7

.

5

%

)

が問題だと回答した項目は，項目

1

2

食事の ときに行儀がよくない」と項目

1

6

寝る支度が遅いj， 項目 8

1

家のルールに従わない」の3項目であり， 8 人中

6

人

)

(

7

5

%

が問題としたものは，項目

1 1

着替 えるときにぐずぐずする j，項目

71

時間通りに寝る ことを嫌がる j，項目

91

罰として脅されるまで従わ ないj，項目

1

0

1

何かをするように言われると反抗的 にふるまう j，項目

1

2

1

自分のやり方が通らないと怒 るj，項目

131

かんしゃくをおこすj，項目

171

大声 を出したり，悲鳴をあげたりする j，項目

1

9

2

人の邪 魔をする」の8項目であった. 2 . PCIT の治療経過に関する分析

PCIT

を導入した

8

組の母子のうち，

6

組

)

(

7

5

%

が 治療終了基準に到達し

PCIT

を完遂したが，

2

組

(

2

5

%

)

が

CDI

期間中

D

I

(

C

ーコーチコーチングセッ ション5および

0

1

に脱落した.脱落の主たる原因 は，連絡のない連続的な欠席ないし遅刻である. 1 組は子どもを5人抱える母子家庭であったため多忙 を極めていたこと， もう

1

組は母親が就労しており 時間繰りがつかないことをその理由として説明し た.しかし事前に連絡がなかった点についての説 明は明確ではなかったため，母親の解離症状や治療 に対する回避的態度の可能性も考慮した上で治療継 続困難と判断し母親の了解の上

PCIT

を中止し，通 常外来で引き続き経過を追うこととなったなお， 治療脱落

2

事例の子どもの

ECBI

強度スコアと問題 数スコアはそれぞれ

1

2

1

点と

4

1

点および

8

3

1

点と

2

0

点で，全対象の平均点を下回っていた.母親の精 神健康状態では， 1例はM..I.N I.を用いてうつ病(現 在) ，パニック障害，

PTSD

，全般性不安障害が診断 され，各評価尺度もすべて平均を超えるなど精神健 康障害重症例として位置づけられたが， もう 1例は M..I.N I.では診断がつかず，また，評価尺度では

GHQ-30

がわずかに平均を上回ったのみであり，む しろ軽症例と言えるものであった.

6

組(子どもの平均年齢

7

5

.

5

(

S

D

.1

)

0

9

歳)が治療 を完遂した.

PCIT

群の平均治療期間は

3

.

8

4

2

(

S

D

4

5

.

7

)

日であった. 治療に要したセッション回数は， 前半

CDI

部分が

3

.

7

(

S

D

.1

)

9

回，後半

5

.

0

1

(

S

D

.1

)

2

回，通算

D

S

(

8

.

7

1

)

8

.

2

回である.これは毎週セッショ ンを行えば

5

-

-

-

-

4

ヵ月で終了する回数であったが，治 療期間が平均8.1ヵ月と長ヲ|いた主たる理由はセッ ションのキャンセルであり その理由の主たるもの は母の病状の悪化と子どもの保育園や学校の行事で あった.

F

i

g

.

1

に，治療前後の

I

I

I

-

S

C

I

P

D

の

CLP

における 親

Do

スキル得点および子どもの

ECBI

強度スコア 得点の推移を示した.

ECBI

強度スコア得点は治療 開始前の平均得点、は

0

.

3

5

1

(

S

D

)

5

.

7

2

点であったが， 治療終了時には

2

.

4

0

1

8

β

(

S

D

)

点に有意に減少してお り

n

o

x

c

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l

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W

(

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= 0

)

8

2

0

.

，その効果 量

r

も

0

.

9

0

-

と大きく 母親は

PCIT

の前後で子ど もの問題行動が減少していると評価していることが 明らかとなった

e

l

b

a

T

(

.

)

2

母親の

Do

スキル獲得に ついては，

1

繰り返し

J

と「行動の説明」は，治療後， マステリーとして期待されるスキル数 5( 分間に

0

1

回)をほぼ達成していたが，

1

具体的賞賛」は平均

3

8

.

5

回に留まった.一方

t

'

n

o

D

スキルはすべて順調にそ の頻度を減じたが，

1

命令」が平均で

O

回，

1

批判」が

0

.

6

7

回であったのに比べ，

1

質問」は平均1.

3

8

回とや や多かった.治療終了後に行った母親からの聞き取 り調査では，

CDI

において「質問」を減らすことの 困難さとともに，子どもを「具体的賞賛」をするこ との困難さが語られることが多かったが，その感想 を反映する結果となった.なお「具体的賞賛

J

を頻 繁に使用することについては子どもを誉めすぎると 増長するのではないか，謙譲の美徳が失われるので はないかとのためらいを訴える母親も存在した. し かし抵抗感を訴えると同時に，

1

子ども時代に親か

S k i l l frequency 1 2 10 8 6 4 2 ECBI yitsennti eorcs 180 160 140 120 100 80 ・ 噌 ーdeelbaL esiarP

-ー

-

noitcelfeR 岨 噂 -laroivaheB noitpircsiD Comand . . . . . noisteuQ 60

・

ー

-

eivtageN kalT ー 唱 ーECBI ytisnetni erocs 40 20 o .... 司 噌 O

Pre

Assessment

P

o

s

t

Asessment

F i g . 1 Comparing eht ycneuqerf fo oD" sllikS " nidlihC-tneraP noitcaretnI Therapy nda t h eytisnetni serocs tfoeh Eyberg dlihc roivaheb yrotnevni neetweb erp nda tsop -ssessa ment E C B I : ybergE dlihc roivaheb .yrotnevni ら誉められることがほとんどなかった」と自身の経 験のなさを訴える母親も多かった. Fig.2 には，治療前後の DPICS-III の PLP におけ る「直接的命令 ctDire Command (DC)

J

と「間接 的命令(I nectird Command) )CI(

Jの数の推移，およ

び子どもの「命令に対する従う」率(Compliance) と 「従わない」率 (Non-compliance) を示した. PDI の適切な命令の出し方では，子どもが従うことを要 請される命令には「直接的命令」が適当であるとさ れている.治療前アセスメントでは親がリードする 場面において「直接的命令

J

の数は少なく，

1間接的

命令」が多かったが，治療後，

1間接的命令」の頻度

は著しく減じ，代わりに「直接的命令」が増加して い た 子 ど も の 直 接 的 命 令 に 従 う 率 (DC-Compliance) は治療前も 88% と高いものであった が，治療後は 92% とさらに高くなった. 3 . PCIT の治療効果の検討 Table 2 に，子どもの精神面・行動面の症状，母親 の精神健康に関する症状，および母親の育児ストレ スに関する治療前後の評価を示した. まず子どもの精神面・行動面の症状では， ECBI の強度スコア値，問題数スコア値の有意な減少 (-liW coxon ed-ranksign set t，それぞれ p = 082.0 ， )720.0 ， および CBCL の外向化尺度の T 値の有意な減少が

認められた (Wilcoxon signed 四rank set，t p = 0.)240.

さらに， ADHD-RS に お け る 注 意 欠 損 Attention D e f i c i t スコアおよび多動・衝動性 Hyperactivity スコア，全体 Total スコアも減少する傾向にあっ た.これらのスコアに関する治療の効果量は大で あった (r=)09.0---7.0- が，その他の評価尺度の スコアにおいても，有意差は認められなかったもの のすべてが減少しており，中等度以上の効果量が得 られていた. 母親の精神症状では，すべての評価尺度において 治療後に重症度スコアは下がっていたが，有意な変 化には至らなかった.もっとも大きな効果量が得ら れたのは外傷後ストレス障害症状における過覚醒症 状 Hyperalousal = - 0r( )327. であった.育児スト レスにおいては親子の非機能的相互交流 Parent 田 c h i l d loanctifunsyd noticaertin の得点が有意に減少

Table 2 Comparing psychometric measurements between pre and tosp PcrT: dlihc ， mother and talarenp sserts P r e mentessssa stoP entssmssea I n d e x selacS selacs-buS Z p e百tce ezis 立nea1 SD mean SD C h i l d ECBI ytisnetnI erocs 0.351 9.72 2.401 8.8 - 2102. *820.0 009.-0 Problem eorcs 7.02 6.7 76.8 3.4 7022.- *720.0 009.-0 CBCL serosc-T Ifo-lanretn 5.07 3.01 5.36 8.1 .1- 763 0.1 27 065.-0 i z e d symptoms T -serocs Efo-lanretx 71. 0 3 .14 2.26 9.21 2302.- *240.0 038.-0 i z e d symptoms T -serocs Tfolato 8.26 6.7 3.65 2.8 . 51- 77 0.151 4460. -sympto 立lS ADHD- notinettA ticifeD 11. 8 5.6 5.9 5.4 . 81- 14 660.0 2570. -RS H y p e r a c t i v i t y . 4 11 8.1 7.7 0.5 .1- 167 870.0 917.-0 T o t a l eorSc 2.32 2.21 2.71 9.9 .1- 167 870.0 917.-0 Mother GHQ ・ latTo erocs 2.61 9.8 3.51 7.01 4370.- 0.4 36 003.-0 3 0 B D I -I I laotT erocs 0 .34 7.71 3.72 8.71 4490.- 543.0 6830. -I E S -R noisurtnI 8.71 8.4 0.41 0.21 4370.- 0.4 36 003.-0 A v o i d a n c e 21. 8 2.6 7.61 9.8 . 5172 0.1 61 246.-0 Hyper lasuora 7.51 3.5 7.01 2.01 .1- 976 770.0 327.-0 T o t a l erocs 3.55 5.51 41. 3 3.03 . 5127 0.1 61 246.-0 DES I司I Mean egatnecrep 3.71 5.41 11. 6 7.21 413.0 357.0 -0 .1 92 P a r e n t a l SFPSI- latenraP ssertsid 31. 8 8.1 8.43 6.5 1.1- 65 842.0 - 0.427 s t r e s s P a r e n t InIu0dlfi開hc1stcyadr -c 3.34 5.1 8.72 5.21 . 91- 92 *640.0 418.0 t i o n a l etni D i f f i c u l t dlihc 7.33 8.6 3.43 9.4 4590.- 043.0 093.-0 T o t a l erocs 8.801 2.8 0.79 4 .11 .1- 257 0.1 61 246.-0 E C B I : Eyberg dlihc rovihaeb yrotnevni ， CBCL: dlihC iorehavB silkcehC ，t ADHD: notinettA ticifeD ytivitacrepyH .redrosiD W i l c o x o n nka-rdegnis set，t * = p< .50.0 しoxonWilc( kna-rdengis set，t p

=

)640.0 ，効果量も 大であった r(

= -

.)418.0 考 察 PCIT 導入群の母親の精神健康障害で最も多かっ たのはPTSD ，次いで大うつ病エピソードであった が，この両疾患が

DV

被害者に多いことはメタアナ リシス研究でも既に指摘されている)53 各評価尺度 の結果からは，導入群の母親のうつ状態， PTSD 症 状，解離症状のどれもがカットオフ値や重症度水準 などに照らし重症度が比較的高い状態にあること が確認されたが，本群の母親が既に精神科外来に通 院していたことを考えれば想定を著しく超えた結果 とは言えない.一方子どもの症状に目を向けると， 日本における 2--7 歳児のECBI 平均得点は，強度ス コア010 1 (.).642DS 点，問題数スコア75.6 )46.6DS( 点であり，専門家によるさらなる評価が望まれる臨 床域の目安は強度スコア251 点以上，問題数スコア 1 4 点以上であったお)が，本研究の対象となった子ど もたちのECBI 得点はこの臨床域を超えるもので あった.それにも関わらず，今回の対象では PCIT 導入時，既にほかの臨床に繋がっていた子どもはお らず，母親の精神科受療のなかで初めて事例化され たことは特筆すべきであり，母親の受療の場が子ど もの受療の場に直接繋がることの意義を示唆するも のであった.ここでは

DV

被害女性と

DV

に曝され た子どもの治療の場の有機的な連携の必要性と重要 性を強調したい.

DV

に曝された子どもの精神健康障害についての 既存の報告では，不安，抑うつ，学校での成績不振， 低い自尊心，反抗，悪夢，身体的愁訴など，情緒的・ 行動的問題のすべての領域で高いリスクを有してい るとされている1)が，具体的な問題行動に焦点を当て た研究は少ない.本研究では ECBI の結果をもとに 子どもの問題行動の頻度と親が問題と捉える子ども の行動についても検討した.子どもの行動の頻度と いう観点からは，食事や寝る支度，着替え等日常生 活の遂行上に生じる問題のほか，絶えず他者の関心 を求めることや人の邪魔をすることについて母親は 「よくある」以上の項目として捉えていた.これらが

DV

に曝された子どもの問題行動の特徴を示すかど

P e r c e n t a g e cfo letionomp S k i l l encyfrequ (DC ，C)I (DC-compliance ， )nceiampl-coIC 5 100% 4 . 5 90% 4 80% 3 . 5 70% 3 60% 2 . 5 50% 2 40% 1 . 5 30% ・噂圃・DC 1 20% 喝 回IC 0 . 5 10% ・ 噌 ーDC 開Compliance(%)

。

0% 之 DC- Noncompliance(%)

Pre Asessment Post Asessment

F i g . 2 Comparing het equencyfr and ontiplecom egatnecrep fodetcerid-tnerap -caretni t i o

n PDI slliks nidlihC-nteraP noitcaretnI Therapy between pre and tsop essmentass DC: tcerid command; I:Ctceridni command. うかは今後一般の子どもから得られたデータとの比 較等を用いて検討を深めていく必要がある.また， 親にとって子どもの行動が問題かどうかといった観 点からは，上述した頻度の高い項目のほかに，子ど もがルールに従わないこと 罰として脅されるまで 従わないなど，子どもの不服従や，何かをするよう に言われると反抗的にふるまう，かんしゃくを起こ す，大声を出したり悲鳴をあげたりするなど攻撃的 な行動を問題として捉える母親が多かった ECBI の問題数スコアには親の子どもの行動に対する耐性 が反映されることが指摘されているが)73 治療開始 前のDPICS 評価において子どもの直接的命令に従 う率が治療前に既に88% と高い水準にあったこと も考慮すると，治療の場における初めての親子間交 流で日常とは異なった反応を子どもが呈した可能性 とともに，子どもの不服従に対する母親の耐性低下 もまた検討の温上に上がる.今回用いた DPICS では 子どもの攻撃的行動は評価の対象ではないため踏み 込んだ考察はできないが， ECBI において強度スコ アよりも問題数スコアの領域で問題として挙がって きていることから，やはり母親の耐性低下について 十分に検討すべきであると考えられる. 今 回 の 研 究 で はPCIT 導 入 群8組 の う ち 6組 (75%) が治療を完遂しており，その治療効果につい ても良好な効果率を確認することができた PCIT の治療脱落率に関する研究却では， 50% が脱落する こともあると報告されており これに比較すると今 回の対象の治療完遂率は比較的高いものであったと 言えよう.この点については 母親が実施施設で既 に治療を受けており，治療者一患者関係が作りやすい 環境にあったことがその背景のーっとして考えられ る.母親の治療が連携する等環境が整えば比較的重 い精神健康障害を有した母親でも子どもの治療に積 極的に参画できることもまた今回確認できたことの 一つである.しかし治療回数は米国等の報告とほ ぼ同水準で、あったにも関わらず，治療期間はおよそ 倍にあたる 8.1ヵ月と長ヲ

l

いた. 1ケースの治療が長 期化すると施設内で扱えるケースの数もまた減少す る.治療期間の短縮化は医療経済的な問題のほか， 治療待機親子に与える不利益の解消の観点からも重 要な視点である.セッションキャンセルの主たる要 因に母の病状の悪化があったことを鑑みると，PCIT を 導 入 す る 前 にPTSD に 対 す る 持 続 エ ク ス ポ ー ジャー療法やうつ病に対する認知行動療法など，母

親の精神健康障害によりインテンシブに働きかける 治療を導入することが治療期間の短縮に役立つ可能 性がある.しかしこの場合 一方で目覚ましい発達 の時期にある子どもに対し親子相互交流に働きかけ る治療の導入が後回しになることの不利益もまた考 慮すべきであろう.本研究の脱落例を見た場合， 1 例は精神健康障害の重症度が脱落に一定の影響を及 ぼした可能性があるが，もう 1例の重症度は必ずし も高くなかった.時間はかかっても治療が完遂した 事例のなかには脱落例に比べて評価尺度上重症度が より高い事例も含まれることから 母親の精神健康 障害の重症度はPCIT の適用の参考にはなるが，決 定要因としてはやや弱いと考えられた.今後は動機 づけに関する検討もまた不可欠である.子どもの保 育園や学校の行事への参加の優先もまたPCIT の長 期化に影響を与えていたが，就学後の欠席は学業や 交友関係より大きな影響を与える可能性があるた め，できる限り就学前にPCIT を終了するよう治療 計画を立てるべきである. F i g . ，l 2に見る通り，親のスキル獲得は比較的順 調であったが，具体的賞賛のみが低い得点にとど ま っ た PCIT は子育てという文化差の大きい分野 に積極的に介入する治療であることから，プロトコ ルの文化適合的な修正の必要性に関する検討は重要 な課題の一つである.今回の研究では母親のなかに 「謙譲の美徳

J

精神を理由に子どもに具体的賞賛を与 えることにためらいを表明するものがあり，今後の 課 題 と 思 わ れ た し か し 一 方 子 ど も を 褒 め る こ と への苦手感は母親自身の「褒められることが少な かった」という子ども時代の体験にも影響されてい る可能性があり，単純に文化の問題とひとくくりに できない面も指摘された.プロトコルの安易な変更 は治療効果エビデンスを下げる危険を伴う.加えて 具体的賞賛はPCIT において行動科学論的に子ども の好ましい行動を増やすための強化子として重要な 親スキルとして位置づけられていることから，本ス キルに係る変更については特に慎重に検討すべきと 考えた. 治療前後のアセスメント比較において， ECBI 強 度スコアおよび問題数スコアの減少と CBCL の子 どもの外在化尺度

T

スコアの減少に有意差が認め られ， ADHD-RS でも得点の減少の傾向が確認され たことから，本研究においてDV に曝された子ども の問題行動は被害者である母親とともに行う PCIT によって有意に改善することが示唆された加えて 重要と思われたのは， PCIT によって子どもの問題 行動の改善に意識を集中していた期間も，母親の精 神健康状態が悪化しなかった点である.子どもが精 神的・心理的治療を専門施設で受ける場合，親は治 療に同伴し，子どもの症状や日常を報告し，また養 育者として治療的なかかわりを要請される等負担は 少なくないが，自身に精神健康障害があればそれは なおさら重くなることが予想される.しかし今回 の研究では母親の精神健康状態の悪化を示した指標 はなく，統計学的有意差こそ得られなかったものの むしろすべて改善の方向に向かっていた. PCIT に よる母親のうつ状態の改善に関する報告羽)を鑑みる と，親の精神健康状態の回復に関するテーマは今後 のPCIT 研究における重要な視点と思われた.治療 後に認められた親子の非機能的相互交流の改善が子 どものみならず親の精神健康にも良好な結果をもた らすとすれば，親に精神健康障害が認められる事例 にも PCIT 導入の可能性は広がるであろう.これら の結果は，今後も DV 被害親子を対象に PCIT によ る治療的介入を継続していくことに対し，肯定的な 意味を十分に与えるものと結論づけられる. 最後に，本研究の限界について述べたい.本研究 は対象数が小さく，また， PCIT を導入したシングル グループにおける治療効果の検討であった.今後， PCIT の治療効果についてより高い治療効果エビデ ンスを得るためには，ランダム化比較試験が必須で あることは言うまでもない.また，今回用いたプロ トコルは米国等においてエビデンスが確立したオリ ジナル版PCIT に若干の変更を加えたものであっ た.現在筆者らは本質的エビデンスの確立に加え， 国際比較を念頭に オリジナル版による PCIT を中 心に推進しているが オリジナル版PCIT を用いた 治療効果研究もまた必須である. 結 論 子どもの問題行動を主訴とする DV 被害母子8組 に対し， PCIT の効果を検討したところ， 6組(75%) が治療を終了した.平均治療期間は

8

.lヵ月とやや 長かった. PCIT 導入前，母親の精神健康障害で最も 多かったのはPTSD ，次いで大うつ病エピソードで あり，子どもの行動上の問題はECBI 得点において 臨床領域にあると判断されたが， PCIT 導入時，既に ほかの臨床に繋がっていた子どもはおらず，母親の 受療の場が子どもの受療の場に直接繋がることの意 義が示唆された治療前後の評価尺度得点の比較に おいて， ECBI 得点と CBCL における外在化症状T

スコアの有意な改善と注意欠陥/多動性障害評価尺 度の軽減の傾向が認められ，子どもの行動面の症状 が改善したことが示唆されたまた，母親の育児ス トレス評価では親子の非機能的相互交流が有意に改 善していたこれらの結果は，今後も

DV

被害親子 を対象に

PCIT

による治療的介入を継続していくこ とに対し肯定的な意味を与えるものとして結論づ けられた. 謝 辞 石 郷 岡 純 教 授 東 京 女 子 医 科 大 学 精 神 医 学 講 座 主 任 に こ こ ろ よ り 深 謝 し 本 論 文 を 石 郷 岡 純 教 授 講 座 主 任 退 任 記念論文として捧げます.なお本研究は平成 20 年 度 フ ァ イ ザ ー ヘ ル ス リ サ ー チ 健 康 財 団 研 究 助 成 及 び 平 成 27 年 度 科 学 研 究 費 助 成 事 業 課 題 番 号i2638296 1Jを受け て行われたものです. 開示すべき利益相反状態はない. 文 献 1

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n Therapy ， gerrinSp ecneicS & snesusiB Me-d

i a )0102( 7

) Bor ・rego J Jr ， Gutow M R ， Reicher S e at:l -ntearP c h i l d noitcaretni therapy hwti icestmod ecneloiv p o p u l a t i o n s . J Fam encleioV :32 495-505 ， 8200 8 ) Pearl P:EdliCh-ntera onitcaretnI Therapy with an Immigrant Family Exposed ot Domestic .ecneloiV C l i n Case Stud :725-4 ，18200 9 ) Thomas R， Zimmer-Gembeck M:JlaorviaheB -tuo comes fodilhC-ntearP noitcartenI Therapy and T r i p l e evitisoP-P gnitenraP Program: A review and m e t a -a n a l y s i s . J Abnorm ldihC :531ohcysP 475-495 ， 2 0 0 8 1 0 ) Chaffin M ， yksovliS JF ， Funderburk B e at:l P a r e n t -c h i l d noitcaretni ypareht with yllaicsyhp a b u s i v e :stnerap ycaciffe rof ngducire eruutf abuse r e p o r t s . J Ctsulon nilC hlocsPy :27 5010-05 ，4200 11)erdlihcst-enmtaertt/tenonc/gro.snnct.www//:ptth n -a n d -f a m i l i e s 1 2 ) 加茂登志子:ドメスティック・バイオレンス被害 母子の養育再建と親子相互交流療法.精神経誌 1 1 2 : 885-889 ， 0102 1 3 ) 正 木 智 子 ， 金 吉 晴 ， 加 茂 登 志 子 ほ か :PCIT ( P a r e n t -C h i l d noitcaretnI Therapy) 親 子 の た め の 相互交流療法について. トラウマ・ストレス :5 6 7 -7 3 ，2007 1 4 ) 伊東史ヱ，加茂登志子:親と子への PCIT. 保健の科 学 56 : 67-665 ，11420 1 5 ) 宮川千春:PCIT を用いた母親の自尊感情回復のプ ロセス.武蔵野大心理臨セ紀 : 421 1-48 ， 2012 1 6 ) 小平かやの:虐待事例における親子相互交流療法 の 有 効 性 の 検 討 . 東 女 医 大 誌 83 : E219-E227 ， 2 0 1 3 1 7 ) 小平かやの:被虐待児への治療的アプローチ 虐 待事例におけるPCIT( 親子相互交流療法)の実践. 児童青年精医と近接領域 54 : 3-38378 ，3201 1 8 ) 吉川陽子，平津恭子，竹下暁子ほか:ハイリスク新 生児フォローアップ外来における育児困難を呈し た 母 子 へ の 支 援 . 東 女 医 大 誌 83 : E408-E414 ， 2 0 1 3 1 9 ) 細金奈奈:極低出生体重児における発達障害の診 断 と 介 入 極 低 出 生 体 重 児 の 発 達 障 害 リ ス ク 児 に 対する親子相互交流療法(PCIT) の臨床的有用性. 日周産期・新生児会誌 15 : 29-3 ，102 日 2 0

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D

s

p

(

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