パ ス解析 モ デル に よる
在 宅脳 血管 障害患者 のQOLの
解析
岡山大 学 医学部 公衆 衛 生学教 室(指 導:武 田和 久教 授)
香
川
幸
次
郎
(平成8年7月2日 受 稿)
Keywords:
cerebrovascular disease, QOL, extended ADL,
depression, path analysis
緒 言
1951年 か ら1981年 の30年 間,我 が 国 の 死 因 の 第1位 で あ っ た脳 血 管 障 害 に対 し,リ ハ ビ リテ ー シ ョン 医 療 は ,患 者 の機 能 障害 や能 力障 害 と りわ け 日常 生 活 動 作(Activities of daily liv ing: ADL)の 回復 を主 た る 目 的 と して 取 り組 ま れ て きた. 1980年 代 に 入 り, ADLの 自立 を 目 的 と した考 え 方 に 批 判 が 出 され1), Quality of life (QOL)を 志 向 した 新 た な 目標 や 考 え 方 が 提 示 さ れ る と と もに2,3),脳 血 管 障 害 患 者 を対 象 と し たQOLに 関 す る研 究 が 着 手 さ れ,発 病 前 後 に お け る社 会 的 活 動 の 変 化 や 生 活 の 満 足 度 の 低 下 が 明 らか に さ れ,こ れ らの 変 化 に 関 与 す る要 因 の検 討 が 行 わ れ る よ うに な っ た4-7). QOLの 概 念 は 非 常 に 広 く,医 療 に 関 連 す る QOL (Health-related QOL)に お い て も,そ の 概 念 や 構 成 要 素 の検 討 は 緒 に つ い た と こ ろ で あ る8).脳 血 管 障 害 患 者 の 主 観 的QOLの 評 価 に お い て も,生 活 全 体 の 満 足 度 を測 定 す る の み で, ADLレ ベ ル の 低 い 者 や うつ 状 態 に あ る者 は 満 足 度 が 低 い と報 告 さ れ て い る に 過 ぎ な い9). QOLと い う 言 葉 が 一 人 歩 き し,各 人 各 様 の イ メー ジ を 抱 い て い る現 状 に あ る が,リ ハ ビ リテ ー シ ョ ン 医 学 の 領 域 に お い て も, QOLの 研 究 に 取 り組 ま な くて は な らな い 時 代 に きて い る3).そ こ で 本 研 究 で は,在 宅 脳 血 管 障 害 患 者 を 対 象 に, 満 足 感 以 外 に 主 観 的QOLを 構 成 す る 因 子 を確 か め る と と もに,主 観 的QOLに 関 与 す る 要 因 の 分 析 方 法 と し て,パ ス解 析 を試 行 し分 析 方 法 と して の 有 用 性 を検 討 し た. 対 象 と 方 法 表1 調 査 対 象 と方 法 調 査 対 象 は1989年6月1日 か ら1994年6月30 日 ま で の 間 に,東 北 大 学 医 学 部 付 属 病 院 鳴 子 分 院 に リハ ビ リ テ ー シ ョ ン を 目的 と し て1ヵ 月 以 上 入 院 し,調 査 時 点 ま で 在 宅 生 活 を継 続 し て い た脳 血 管 障 害 患 者327名 と した(表1).調 査 方 343
法 は郵 送 法 を用 い,調 査 内 容 は 性 別,年 齢,配 偶 者 の 有 無, Berthel index10) (BI),老 研 式 活
動 能 力 指 標11)(活 動 能 力), Geriatric depression scale短 縮 版12)(GDS),厚 生 省 研 究 班13)(藤 井 潤 班 長1992年 度)で 作 成 さ れ た 主 観 的QOLの 満 足 感,心 理 的 安 定 感,生 活 の ハ リ ・活 力,病 気 に よ る 不 自 由 感,自 立 を構 成 す る15項 目(表 2)と し た.調 査 期 間 は1994年11月1日 か ら11 月15日 で あ っ た.な お 診 断 名,麻 痺 側,発 症 時 年 齢,退 院 時mini-mental state (MMS),発 症 な ら び に 退 院 か ら調 査 ま で の 期 間 に つ い て は, 鳴 子 分 院 の 患 者 デ ー タ ベ ー ス に 入 力 さ れ て い る 情 報 を用 い た. 調 査 票 の 回 収 は327名 の う ち219名(67.0%) か ら得 られ た. 219名 の う ち 調 査 対 象 者 自 身 が 回 答 した 者 は89名 で,こ の うちBI,活 動 能 力, GDS, 満 足 感,心 理 的 安 定 感,生 活 の ハ リ ・活 力 の 総 て の 回 答 に 欠 損 の な い67名(20.5%)を 分 析 の 対 象 と し た. 表2 主観 的QOL質 問 項 目(回 答形 式:は い-ど ち らで も ない-い い え) 厚 生 省研 究班(藤 井潤 班 長1992年 度)作 成 満 足 感,心 理 的 安 定 感,生 活 の ハ リ ・活 力 の 回 答 は3項 選 択 肢 法 で,「 は い 」 に2点,「 ど ち ら で も な い 」 に1点,「 い い え 」 に0点 を与 え, 得 点 が 高 い ほ ど主 観 的QOLが 高 くな る よ うに し,各 領 域 毎 に 回 答 を積 算 した.拡 大ADLは 細 川 等14)に従 い, BIの8項 目 と 活 動 能 力 の う ち の 手 段 的ADL 4項 目 を 統 合 し た12項 目に よ る 拡 大ADL尺 度 を 用 い た.本 評 価 尺 度 は12点 満 点 で,点 数 が 高 い ほ ど払 大ADLレ ベ ル が 高 い こ と を 表 し て る. GDSは15点 満 点 で あ り, Yesavageの 基 準12)に従 い, 6点 以 上 を うつ 状 態 有 り と判 定 し た.分 析 方 法 は 因 子 分 析(主 因 子 法), t検 定 及 び パ ス 解 析 を 用 い,パ ス係 数0.05 以 下 は 削 除 し て分 析 した.
結
果
1. 分析 対象者 の特 性
分析 に用 いた者(分 析 対 象者)と 家族 等 が 回
答 した者(他 者回答 者)の 比較 を表3に 示 した.
分析 対象者 は他 者 回答 者 に比 して,性 別 で は男
性が,麻 痺側 は左 片麻 痺が 多 く,退 院 時MMS
や拡 大ADLレ
ベ ル は有意 に高 か っ た.年 齢や
診断名,発 症 後経 過 月数 には有 意 な差 は認 め ら
れ な か っ た. 2. 主 観 的QOLの 因 子 構 造 の 検 討 表3 分 析 対 象 者 と他 者 回答 者 の 変数 の比 較* *, MMS (mini-mental state鳴 子 版); ns.,有 意 差 な し. 表4 主観 的QOL 9項 目の 因子分 析 結 果(バ リマ ック ス法 直交 回転) 脳 血 管 障 害 患 者 の 主 観 的QOLの 因 子 を 明 ら か に す る た め,病 気 に よ る不 自 由感 と 自立 を 除 く満 足 感,心 理 的 安 定 感,生 活 の ハ リ ・活 力 を 構 成 す る9項 目 を 用 い,探 索 的 因 子 分 析 を 行 っ た 結 果4つ の 因 子 が 抽 出 され(表4),固 有 値 が 1以 上 の 因 子 は3つ で,第1因 子 は 満 足 感 を, 第2因 子 は 生 活 の ハ リ ・活 力 を,第3因 子 は 心理 的 安 定 感 を示 す もの で,全 体 の64.0%が 説 明 さ れ た. 9項 目全 体 及 び 満 足 感,心 理 的 安 定 感, 生 活 の ハ リ・活 力 のCronbachの α係 数 は0.789, 0.912, 0.785, 0.821と い ず れ も高 値 で あ り,高 い信 頼 性 を 認 め た. 3. 主 観 的QOL 3領 域 の 得 点 の 比 較 と相 関 関 係 主 観 的QOL 3領 域 の 得 点 の 比 較 と偏 相 関 係 数 を表5に 示 し た.各 領 域 の 得 点 を み る と,満 足 感 は3.7,心 理 的 安 定 感 は3.2,生 活 の ハ リ ・ 活 力 は3.9で,生 活 の ハ リ・活 力 は 心 理 的 安 定 感 よ り有 意 に 大 きか っ た.偏 相 関 係 数 は,満 足 感 と心 理 的 安 定 感 に0.28 (P<0.05)と 正 の 有 意 な 相 関 が あ っ た が,満 足 感 と生 活 の ハ リ ・活 力, 心 理 的 安 定 感 と生 活 の ハ リ ・活 力 の 間 に は 有 意 な相 関 は 認 め ら れ な か っ た. 表5 主観 的QOL 3領 域 間 の得 点 の 比較 お よ び 相 関 関係 *, p<0.05; ()標 準 偏 差; ns.,有 意 差 な し 4. 主 観 的QOLに 対 す る拡 大ADLの 関 与 パ ス解 析 は 変 数 間 の 関 係 を パ ス ・ダ イ ア グ ラ ム で 図 示 し,変 数 間 の 影 響 の 大 き さ をパ ス係 数 (標 準 偏 回 帰 係 数)で 表 す もの で あ る.ま た, 目的 変 数 に 対 す る 説 明 変 数 の 影 響 を,直 接 的 な 影 響(直 接 効 果)と,他 の 変 数 を 介 し て 伝 え ら れ る 間 接 的 な 影 響(間 接 効 果)と に 分 け て 評 価 す る こ とが 出 来 る.そ こ で,主 観 的QOLに 対 す る 拡 大ADLの 関 与 を検 討 し た. 年 齢,性 別,麻 痺 側,発 症 後 経 過 月 数 を外 生 変 数 と し,拡 大ADL,う つ 状 態 の 有 無,満 足 感, 心 理 的 安 定 感,生 活 の ハ リ ・活 力 を 内 生 変 数 と し,質 的 変 数 で あ る性 別,麻 痺 側,う つ 状 態 の 有 無 につ い て は,男 性 に0女 性 に1,右 片 麻 痺 に0左 片 麻 痺 に1,う つ 状 態 無 し に0有 りに1 の ダ ミー 点 数 を与 え た.パ ス 解 析 に 用 い た変 数 の 分 布 は 表6の とお りで あ っ た. 表6 パ ス解 析 に 用 い た変 数 の分 布 満 足 感(図1)に 対 す る 拡 大ADLの パ ス 係 数 は-0.117,年 齢 は-0.109,麻 痺 側 は-0.105 と小 さ な 値 で あ っ た が,う つ 状 態 は-0.523 (P< 0.0001)と うつ 状 態 の み が 有 意 な 負 の 値 を示 し, 重 相 関 係 数 は0.526 (P<0.001)で,寄 与 率 は 27.7%で あ っ た.心 理 的 安 定 感(図2)に 対 す る拡 大ADLの パ ス 係 数 は0.059,性 別 は-0.073 とい ず れ も極 め て小 さ な 値 で あ っ た が,う つ 状 態 は-0.396 (P<0.01)と 有 意 な 負 の 値 を 示 し, 重 相 関 係 数 は0.426 (P<0.01)で,寄 与 率 は 18.1%で あ っ た.生 活 の ハ リ ・活 力(図3)に 対 す る拡 大ADLの パ ス 係 数 は0.214,性 別 は -0 .161,麻 痺 側 は0.164,発 症 後 経 過 期 間 は 0.081で あ っ た.う つ 状 態 は-0.369 (P<0.01)
と有 意 な 値 を 示 し た.重 相 関 係 数 は0 .535 (P< 0.001)で,寄 与 率 は28.6%で あ っ た. 図1 満 足 感 の パ ス 図 *, P<0.05; ***, P<0.001; ****, P<0.0001 ()は 重 相 関 係 数 図2 心 理 的 安 定 感 の パ ス 図 *, P<0 .05; **, P<0.01; ***, P<0 .001 ()は 重 相 関 係 数 次 に満 足 感,心 理 的安 定 感,生 活 の ハ リ ・活 力 を 目的 変 数 に,年 齢,性 別,麻 痺 側,発 症 後 経 過 期 間,拡 大ADL,う つ 状 態 を説 明 変 数 と し, 各 変 数 を間 接 効 果 と直 接 効 果 に 分 割 し検 討 し た (表7).拡 大ADLの 満 足 感 に 対 す る直 接 効 果 は-0.117,間 接 効 果 は0.231と 間 接 効 果 の 値 か 大 きか っ た.直 接 効 果 は マ イ ナ ス の 値 を示 し た. 心 理 的 安 定 感 に お い て も うつ 状 態 を経 由 す る 間 接 効 果 の 方 が 大 き く,直 接 効 果 は0.059と 極 め て 小 さ く,間 接 効 果 は0.175で あ っ た.一 方,生 活 の ハ リ ・活 力 は 直 接 効 果 が0.214,間 接 効 果 が 0.163と 直 接 効 果 の 方 が 大 き な 値 を示 し,総 効 果 で も うつ 状 態 と 同 様 の 値 を示 し た.う つ 状 態 は, 何 れ の 目的 変 数 に 対 し て も負 の 値 を示 し,効 果 は 満 足 感,心 理 的 安 定 感,生 活 の ハ リ ・活 力 の 順 に 大 き な 値 で あ っ た. 図3 生 活 の ハ リ ・活 力 の パ ス 図 *, P<0.05; **, P<0.01; ***, P<0.001 ()は 重 相 関 係 数 考 察 在 宅 の 多 数 の 患 者 を 対 象 者 と し,横 断 的 に 調 査 し た た め,調 査 法 と し て ア ン ケ ー トに よ る郵 送 法 を用 い た.回 収 率 は67%で あ っ た が,デ ー タ の 信 頼 性 を 高 め る た め に,回 答 に あ た り調 査 対 象 者 自 身 が 回 答 し た か,対 象 者 以 外 の 者 が 回 答 し た か を 確 認 し,対 象 者 自 身 が 回 答 し た も の
を分 析 対 象 と した た め67名(20.5%)と 有 効 回 答 率 は 低 くな っ た.地 域 的 に広 い 範 囲 に 分 散 す る 対 象 者 を 調 査 す る 方 法 と して は 郵 送 法 を 採 用 せ ざ る を得 な か っ た.又 調 査 に 応 じ る た め に 必 要 な 身体 的 な 機 能 等 に 障 害 を持 っ て い る た め 家 族 な ど が 回 答 せ ざ る を得 な い者 を 除 去 す る と, 有 効 回 答 率 の 減 少 は 避 け られ な い こ とが 認 め ら れ た. 表7 満 足感,心 理 的安 定 感,生 活 のハ リ ・活 力 に対 す る説 明 変 数 の効 果 /;標 準 偏 回帰 係 数0.05以 下. 満 足 感 とい っ た 主 観 的QOLは 年 齢 に よ り異 な る15).分析 対 象 者 の 年 齢 は 最 低 が42歳,最 高 が 84歳 と年 齢 に 大 き な 開 き が あ っ た た め,回 答 に 偏 りが あ る と考 え ら れ たが,症 例 数 が 少 な く, こ の 点 の確 認 は 出 来 な か っ た.ま た 性 別 に も偏 りが あ り,今 後 症 例 数 を増 や し検 討 し な くて は な ら な い で あ ろ う. 今 回 用 い た 主 観 的QOL評 価 表 は,厚 生 省 研 究 班(藤 井 潤 班 長1992年 度 「QOL(生 活 の 質) の 保 持 向上 を 目的 とす る高 齢 者 循 環 器 病 管 理 シ ス テ ム の研 究 」)が作 成 し た もの で あ る. 60歳 以 上 で,軽 症 で 日常 生 活 を営 め る者 を対 象 と し, 高 血 圧,虚 血 性 心 疾 患 及 び 脳 卒 中 の 三 者 を一 括 して,循 環 器 病 患 者 用 と し て 開 発 さ れ た もの で あ る13).今 回 は60歳 未 満 の 者 も 多数 お り,年 齢 に つ い て は 問 題 を 残 した が,障 害 の 程 度 は 適 切 で あ っ た.主 観 的QOL評 価 表 は 満 足 感,心 理 的 安 定 感,生 活 の ハ リ ・活 力,病 気 に よ る不 自 由 感,自 立 の5領 域 で構 成 され て い る.こ の う ち 病 気 に よ る不 自 由 感 と 自 立 の 質 問 項 目は,因 子 の 帰 属 が 不 明 確 で あ り, Cronbachの α係 数 も低 く16),満 足感 心 理 的安 定 感,生 活 の ハ リ・活 力 の9項 目 を用 い て,主 観 的QOLを 測 定 し た . 因 子 分 析 を行 っ た結 果,満 足 感,心 理 的 安 定 感,生 活 の ハ リ ・活 力 の3因 子 が 確 認 さ れ,因 子 寄 与 率 に も大 き な偏 りが な く,こ れ ら三 者 で 主 観 的QOLの64%を 説 明 す る こ と が 出 来 る こ とが 明 らか に な っ た.ま た,全 質 問 及 び 満 足 感, 心 理 的 安 定 感,生 活 の ハ リ ・活 力 そ れ ぞ れ の Cronbachの α係 数 は 約0.8以 上17)で あ り,尺 度 の 内 的 整 合 性 が 確 認 さ れ,主 観 的QOLを 測 定 す る 質 問 項 目 と して は 妥 当 な もの と判 断 され た. 生 活 の 満 足 度 に 関 連 を持 つ 要 因 の 分 析 方 法 と して は,重 回 帰 分 析 を 用 い個 々 の 変 数 と満 足 度 と の 関 連 に つ い て 検 討 さ れ て い る4,15,18).パス 解 析 は,変 数 間 の 関 係 を 因 果 モ デ ル を も とに 分 析 し,目 的 変 数 に 対 す る 説 明 変 数 の 関 連 を パ ス 係 数 を 用 い て 表 す もの で あ る.こ れ ま で の研 究 で はADLが 満 足 感 に 対 す る 説 明 変 数 と して 用 い られ て い る が,今 回 は 拡 大ADLを 用 い た.拡 大ADLは,身 体 的ADLと 手 段 的ADLを 統 合 した も の で,細 川 等 は14)拡大ADLを 用 い在 宅 脳 血 管 障 害 患 者 の 機 能 を一 元 的 に 評 価 出 来 る こ と を明 らか に して い る,今 回 の 対 象 者 は 在 宅 患 者 で 他 人 の 介 護 が な くて も調 査 に 応 じ る こ と の で き た 者 を選 択 し た た め,ほ とん ど の 者 が 身 体 的ADLが 自立 し て お り,身 体 的ADLだ け で は,そ の 能 力 の 差 異 を 表 す こ とが で き な い と 考 え 拡 大ADLを 用 い た. 脳 血 管 障 害 患 者 の うつ 状 態 を評 価 す る 方 法 と してHamilton Rating Scaleが 使 用 さ れ る こ とが 多 い が,本 法 は 他 者 評 価 法 で あ る た め 今 回 自 己評 価 法 で あ るGDSを 用 い た. Agrell19)は 脳 血 管 障 害 患 者 を 対 象 に うつ 状 態 の 評 価 法 の 比
較 検 討 を行 い,自 己評 価 法 で はGDSが 最 もSen sitivityが よ く, Hamilton Rating Scaleと の 相 関 も高 い こ と を報 告 して い る.ま たGDS短 縮 版20)は施 行 時 間 が 短 く,集 中 力 に か け る者 や 身 体 的 疾 患 の あ る 者 に は 有 効 で,「 は い 」「い い え 」 の2項 選 択 肢 法 の た め 回 答 も しや す か っ た. ADLが うつ 状 態 に 影 響 を及 ぼ して い るか ど う かに つ い て は,い まだ 明 らか に さ れ て い な いが21), パ ス 図 を設 定 す る に あ た り,拡 大ADLを うつ 状 態 の 原 因変 数 と し て分 析 し た.そ の 結 果 うつ 状 態 に 対 す るパ ス 係 数 は-0.441と 負 の 大 きな値 を示 し,拡 大ADLレ ベ ル の 低 下 が うつ 状 態 に 関 与 して い た こ と を 認 め た. Ahlsio5)やViitanen7)はADLレ ベ ル の 低 い 者 は 満 足 度 が低 くい と指 摘 し,林 等15)は65歳 未 満 の者 は65歳 以 上 の 者 と 比 較 して, ADLレ ベ ル や 生 命 予 後 が 良 好 に も か か わ ら ず 満 足 度 が 低 い と報 告 して い る.本 研 究 に お い て も,拡 大ADL は満 足 感 の 低 下 に 関 連 し,満 足 感 に 対 す るパ ス 係 数 は-0.117で あ っ た.又,年 齢 と満 足 感 は 有 意 な値 で は な か っ た が 負 の 相 関 を示 し た.次 に うつ 状 態 を介 す る拡 大ADLの 間 接 効 果 を み る と0.231と 間 接 効 果 の 方 が 大 き く,拡 大ADLは うつ 状 態 を 介 して よ り強 く関 与 して い た.同 様 に 心 理 的 安 定 感 に 対 す る拡 大ADLの 関 与 に つ い て 検 討 す る と,直 接 効 果 は0.059と 極 め て小 さ く,う つ 状 態 を 介 す る間 接 効 果 の 方 が 大 きか っ た.一 方,生 活 の ハ リ・活 力 に 対 す る拡 大ADL の パ ス係 数 は0.214と 間 接 効 果 よ り も大 き く,拡 大ADLは うつ 状 態 を 介 す る と い う よ り も,直 接 的 に 生 活 の ハ リ ・活 力 に 関 与 して い る こ と を 明 らか に す る こ とが で き た. 結 語 在 宅 脳 血 管 障 害 患 者 の 主 観 的QOLを 構 成 す る 因 子 を,厚 生 省 研 究 班 が 作 成 した 質 問 項 目 を 用 い て 検 討 した 結 果,満 足 感,心 理 的 安 定 感, 生 活 の ハ リ・活 力 の 三 因 子 を抽 出 で き た.ま た, 尺 度 構 成 の 内 的 整 合 性 か ら,こ れ ら三 者 を 用 い て 在 宅 脳 血 管 障 害 患 者 の 主 観 的QOLを 評 価 す る こ と の 妥 当性 が 示 唆 さ れ た. パ ス 解 析 を 用 い て,満 足 感 や 心 理 的 安 定 感, 生 活 の ハ リ ・活 力 に 対 す る拡 大ADLの 関 与 を 検 討 し た と こ ろ,直 接 的 な 関 与 の 程 度 と うつ 状 態 を 介 す る 間 接 的 な 関 与 の 程 度 の 相 違 を 明 ら か に す る こ と が 出 来 た.ま た こ れ ら三 者 に対 す る 直 接 的 な 関 与 の程 度 が 異 な る こ と も確 認 出 来 た. こ う し た 結 果 か ら,在 宅 脳 血 管 障 害 患 者 の 主 観 的QOLに 関 与 す る 要 因 の 分 析 方 法 と して,パ ス解 析 を用 い る こ との 有 用 性 が 示 唆 さ れ た. 稿 を終 え るに あ た り,御 指 導,御 校 閲 を賜 りま し た岡 山大 学 医 学 部公 衆 衛 生 学教 室 武 田和 久教 授 に謹 んで 感 謝 の意 を表 し ます.ま た,御 助 言,御 指 導 を 頂 きま した公 衆衛 生 学 教 室 の諸 先 生 に深 謝致 します. 本 調査 研 究 に御 協 力 い た だ き ま した東 北大 学 鳴 子分 院 の 諸 先 生方 に深 謝 致 します. 引 用 文 献
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