助
産
所
開
設
届
出
書
（
助
産
師
開
設
）
令 和 年 月 日 枚方市長 様 開 設者 住 所 氏 名 ㊞ 生 年月日 昭 日 月 年和 成平 ・ 生 電話番号 （ － ） （ 在名氏・職者表代、称名、地所法の所務事るた主は合場の人） 下 5 の医第則規行施法同び及条８第法療、と記のたしまし設開を所産助りおで 条 の規定により届出します。 記 １ ．開設者の 住 所・氏名 郵 （ 番号便 － ） 住 所 郡 道 都 市 府 県 区 フ リガナ 氏 名 電 話番号 ２ ．助産所の名称 フ リガナ 正 式名称 略 称 ３ ．開設の場所 郵 （ 番号便 － ） 場 所 郡 道 都 市 府 県 区 電 ( ) Ｆ ( ) 号番話 ＡＸ － － ４ 令 開設年月日． 和 月 年 日 ５ ．助産所の形態 （ ﾁｪｯ 該当箇所をレで） ｸ 業 □ の形態務 あ所来は又所入 □ みの張出り 分 □ の取扱娩 □なわ扱り取 扱 うり取を娩分い ６ ． 開 設 者 が 他 に 開 設 、 管 理 他 に 開 設 し て い る 助 産 所 の 開設場所、名称 開 都府 市 県 郡 道区 設所場 名 称 他 開 都 道 郡市 設場所す る 助 産 所 、 及 び 勤 務 す る 病 院 、 に 管 理 し て い る 助 産 所 の 開設場所、名称 府 県 区 名 称 他 に 勤 務 し て い る 病 院 、 診 療 所 、 助 産 所 の 開設場所、名称 開 都 道 郡市 設場所 府 県 区 名 称 保 健所受付印
７ ． 同 時 に ２ 以 上 の 助 産 所 を 開 設 す る 場 合 そ の 助 産 所 の 開 設 場所、名称 開 設場所 （ － ） 都 道 郡市 府 県 区 名 称 ８ ． 管 理 者 の 住所・氏名 住 所 （ － ） 都 道 郡市 府 県 区 フ リガナ 氏 名 電 ( ) 話番号 － ９ ． 開 業 日 、 開 業 時 間 及び休業日 開 業 日 開 休 間 時 業 業 日 月 火 水 木 金 土 日 祝 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： 10 ． 助 助 そ 合 産師 の他の従業員 計 名 名 名
産 師 そ の 他 の 従 業員の定員 11 ． 業 務 に 従 事 す る 助 産 師 （ 管 理 者 を 含 む ） 氏 名 及 び 勤 務 日 ・勤務時間 氏 勤 勤 名 日 務 務 時 間 月 火 水 木 金 土 日 祝 ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： ： ～ ： 12． ㎡ 敷地面積 面おとの１図添平地敷別 り 13 ． 周 辺 の見取り図 別添見取り図のとおり 14 ． 建 物 の 構 造 概 建 延床面積物 ㎡ う 助産所面積ち ㎡ 構 造 造種別 （ ）階建 （ ビ ル の用使を階） （ちうて内建階） （：合場の）
要 及び平面図 避 箇 階段の数難 ー所箇 レターベエちう（所） 平 別 面図 添平面図３のとおり 15 ． 各 室 の 用 途 及 び 面 積 （ 入 所 室 の 場 合 は 入 所 定 員 を 記入する） 階 室 用 面 入 数 名 途 積 所定員 階 ㎡ 人 階 ㎡ 人 階 ㎡ 人 階 ㎡ 人 階 ㎡ 人 16． 入 室 入 人 入所定員 数室所 所定員 17 ． 嘱 託 医 師 の 住 所 ・ 氏 名 及び診療科目 ( 医 療法施行規則第 15 条 2第 1 の 項 ) 関係 郵 便番号 住 所 ( 又は開設の場所) 都 道 郡市 府 県 区 氏 名 電 話番号 診 □ a.産 b. 産 療科目 科 ・ □ 婦人科 ※該 当する□にレのチェック 上 記 郵 便番号 所 都 道 郡市 在地
の 嘱 託 医 師 に 代 え て 、 定 め た 嘱 託 病 院 又 は 診 療 所 の 所 在 地 ・ 名 称及び診療科目 ( 医 療法施行規則第 15 条 2第 2 の 項 ) 関係 府 県 区 名 称 電 話番号 診 □ a.産 b. 産 療科目 科 ・ □ 婦人科 ※該 当する□にレのチェック 18 ． 嘱 託 医 療 機 関 の 所 在 地 、 名 称 及 び 開設者の氏名 郵 便番号 住 府都 県郡市 道区 所 名 称 電 話番号 診 □ a. 産 (注 ) 療科目 科と小児科 b. 産 (注 ) □ 婦人科と小児科 (注 ) 新 生児の診療を行う小児科 ※該当する□にレのチェック
( 医 療 法施行規則第 15 条 2第 3 の 項 ) 関係 （ 17･ 18 に ）注 わ不載記はに合場いな取扱りを娩分、はていつ要 【 添付書類】 １ 及（原本持参）び写履歴書（押印しの．理開設者及び管者証の助産師免許） ２ 登参持本原（し写の証録了．修修研育教再の者理管） ３ 師参持本原（し写の証許免産．助の師産助るす事従に務業） ４ ．敷地平面図 ５ ．周辺の見取り図 ６ ．建物平面図 ７ 嘱類書の旨たし託「．る係に師医託嘱」 ８ 「類書の旨たし託嘱る．係に関機療医託嘱」 ９ ．開設者の住民票 ※ 再 教 育 研 修 修 了 登 録 証 の 写 は 、 保 健 師 助 産 師 看 護 師 法 第 十 五 条 の 二
第 一 項 の 厚 規定による 生 命 け 第同、はて条 三 け 臣働労大 の を受令 あに者た っ 登受を録規るよに定の項 た者について 添 付が 必 要。
（ 考 参 法 令 １ ） ○医 19条 療法第 助 産 所 の 開 設 者 は 、 厚 生 令で定める ころ に託病及師医るすび嘱りよ、 か ばれけ ら と 院 又 めおてを定所療診は 働労 な な ない。 省 ○医 15条 療法施行規則第 の２ １ 分 娩 を 取 り 扱 う 助 産 所 の 開 設 者 は 、 分 娩 時 等 の 異 常 に 対 応 す る た め 、 法
第 十 九 条 の 規 定 に 基 づ き 、 病 院 又 は 科科人婦産は又産診ていおに所療を 担 か ばれけ ら ておてめ当定しと師医託嘱を師医るす な な ない。 ２ 前 項 の 規 定 に か か わ ら ず 、 助 産 所 の 開 設 者 が 、 診 療 科 名 中 に 産 科 又 は 産
婦 人 科 を 有 す る 病 院 又 は 診 療 所 に 対 し て 、 当 該 病 院 又 は 診 療 所 に お い て 産 科 又 は 産 婦 人 科 を 担 当 す る 医 師 の い ず 前 こ も こ き れ か が の 対項 応 を行う は医託嘱、に合場たし託とを嘱 すなみのと とがで る。 師 を ため定
３ 助 産 所 の 開 設 者 は 、 嘱 託 医 師 に よ る 第 一 項 の 対 応 が 困 難 な 場 合 の た め 、 診 療 科 名 中 に 産 科 又 は 産 婦 人 科 及 び 小児科を 有 つ、新生児 行うの診療を こ き 患 し、 か へ とがで 診（所療は又院病る 者を入院 させ るための
施 設を 有 のに 限 な な いな。 る もす 嘱。るを院病るす託） か ばれけ ら 又 は ておてめ定しと所診療 ○医 15条 療法施行規則第 の３ 出 張 の み に よ っ て そ の 業 務 に 従 事 す る 助 産 師 は 、 妊 婦 等 の 助 産 を 行 う こ と を 約 す る と き は 、 法 第 十 九
条 第 二 項 の 規 定 に よ り 、 診 療 科 名 中 に 産 科 又 は 産 婦 人 科 及 び 小 児 科 を 有 し 、 か つ 、 新 生 児 へ の 診 療 を 行 う こ と
が で き る 病 院 又 は 診 療 所 （ 患 者 を 入 院 さ せ る た め の 施 設 を 有 す も る の に 限 婦 の 対応 す又おてめ定てしと所療は診院病る か ばれけ ら 。）を当該る 妊 等 異常 に な な ない。 （ 考 参 法 令 ２ ） ○医 14条（ 療法第 助産所の入所 妊 等 制限 ） 婦 の 助 同上以人十に時、産は者理管の所の 妊 よ 所入婦を させ てはな ない。 は又婦婦産、 じ く ら ○医 第 10 条（ 療法施行規則 管理者の 遵 守 す べき 事項） 助 産 所 の 管 理 者 は 、 妊 婦 、 産 婦
又 は じ よ く 婦 を 入 院 さ せ 、 のに号各 げ る掲 を事項 遵守 しな ければ ら 第、し 号 又 は 所入 せ るさ り、に当た 次 な ない。た だ 一 から 第 四号 掲げ る事項につい までに て は 、 臨 応急 のため入院 せ るさ と き の いなでり。 時 せ 、さ 入は又所 は、 こ 限 １ 妊 婦 、 産 婦 若 し く は じ よ く 婦 を 入 所 さ せ る 室 （ 以 下 「 入 超 所室」という。）には定員を え て 妊 よ 院を婦入 せ 、さ 所入は又 と。 、婦産婦又は じ く させ ない こ ２ 妊 入所室でない場所に 婦 、 産 婦 又 は じ く させ ない こ よ 婦を入院 させ 、は所入又 と。 （ 降省 略） 以 ○医 17条（ 備 施行規則第法療 助産所の構造設 の 基準 ） 法 二 第 十 条第 一 の の 三 の定による助規項 備 基準 は、 次 と りと 産 お るす。 所 設造の構 １ 入 所 室 は 、 地
階 又 は 第 三 階 以 上 の 階 に は け 設 な い こ だ 火第、は合るすと造構場 階以設に上 る でがと る。 。たと をし、主要構造部 耐 三 け こ き ２ って 入所室の床面積は、内法によ 測 こ 所入を あのに 定す とし、と 一母子 させ るめのた も っ る て 六 は ・ 平方 メ ト 以所入を上 あのに 三 ー 、上以ル 母子二 させ るのめた も っ て 一母 は 子 に つ き四 ・ 平方 メ ト と。 三 ー ル以上とする こ ３ 二 第 階 以 上 有 のにあ の 階 に入所室を する も っ て は、入所する 母 子 が用する使 の 直内 通 階段を設 け こ 屋 る と。 ４ 三 第 階 以 上 有 のにあ の 階 に入所室を する も っ て は 、 避 難 に 支 障 が な い よ う に 避 難 階 段 を 二 以 上 設 け る こ と 。 た だ し
、 前 号 に 規 定 す る 直 通 階 段 を 建 築 基 準 法 施 行 令 第 百 二 十 三 条 第 一 項 に 規 定 す る 直通 階に数の段階難避を数の段 算 合構難階段としての造はとする場のそ避、 入 す る とがで る。 こ き ５ 有 入所施設を す る 助 産 所 に あ 平方 メ ト ん 室べ 設を る と。 って 九 ー ル上の分以 け こ 積面床、は た だ べん を取り扱わない つ、はていにの の りでない。 し、 も こ 限 分 ６ 気 火 を 使 用 防 要な設 を設 け こ す る 場所には、 上 必火 備 る と。 ７ 消 又は 器具 を える こ 火用 械 備 と。 の 機 ○医 17条 2項 療法施行規則第 第 助 産所の構造設 備 基準 については、建 のに定規法 令 ろ にこ るよ。 の 定 めると の 準築基 基づく政 ・建 築 基 準 施第令行法 法第 28 条 築基準 19条 20条 び（建およ 、第 ） 採 たの 窓 所の入所 には産助 室 光 め の そ の 他 の 開 部を設 の、そ 効 な有 部分の面積は、 口 け 採光 に 入 所室 の 床面積に 対 ければ ら て、し 七分 一以 と な いな。 の 上 なし 助 産 所
の 入 所 室 に は 換 気 の た め の 窓 そ の 他 の 開 口 部 を 設 け 、 そ の 換 気 に 有 効 な 部 分 の 面 積 は 、 入 所 室 の 床 面 積の 二 一 ばれけ ら し、 換気 設 設 けを の りではない。 の分十 しな以上と な た。いな だ 備 は場た合 こ 限 ○医 20条 清 保持 等） 療法第 （ 潔 助 産 所
は 、 清 潔 を 保 持 す る も の とし、その構造設 備 生上、 及保び火上 上 認 られ るなうよ も ばれけ ら 、 衛は 防 安 全 と安 め なでの な ない。 ○医 27条 療法第 （使用許 可 ） 入 所 施 設 を 有 す る 助 産 所 は 、 そ の 構 造 設 備 に つ い て 、 そ の 所 在 地 を 管 轄 事の 検査 を受 け の 交証 け 後 、 ら るす 知 、許 可 付を受 た でな ければ これ を用な使しては いな。 都 道 府県 ○医 14条 療法第 の２第２項（院内 掲 示 義 務） 助 産
所 の 管 理 者 は 、 厚 生 労 働 省 令 の 定 め る と こ ろ に 次 掲げ る見に内所産該当を項事助 や 掲示 しな ければ ら よ り し当、該助産所に関 に いにうよす な ない。 一 管理者の氏名 二 業務に従事する助産師の氏名 三 助産師の 就 業の日時 四 前 号に 掲げ る の ほの か 、 生 令で定める事項 三 も 厚 労働省 ・ 院 示 事掲 項 ） 行規則第医条の６（施法療９ 内 法 第 十 四 条 の 二 第 二 項 第 四 号 に 規 定 す る 厚 生 労 働
省 令 で 定 め る 事 項 は 、 当 該 助 産 所 の 嘱 託 医 師 の 氏 名 又 は 第 十 五 条 の 二 第 二 項 の 病 院 若 し く は 診 療 所 の 名 称 （ 同
項 の 医 師 が 担 当 併せ て提 示 び院病るす託嘱の所助該当産及）。と す 又 る は を科療診名 名るすと称療の所診。 る こす ○医 情 の 療法第６条の３（ 報 報 告 及び書面の 閲覧 ） 助 産 所 の 管 理 者 は 、 厚 生 労 働 省 令 で 定 め る と こ ろ に よ り、医療を受 け 等 択 を選 な 情要 報 として 生 項事るめ定で令を る者病が院 の 切 に適 めにたう行 必 厚 労働省 助 産所所在地の都道府県 知 にを項該当、事 記 載 たを面書し 事に 報 るす も 助 告 と 産所 と に 閲覧 に おいて 供 な ない。 しな ければ ら ○医 等 療法第６条の７（助産師 に 関 す る 広告 の 制限 ） 助 産 師 の 業 務 又 は 助 産 所 に 関して、 文 か わ 、 告 を広 なはてし いな。 そ書の他い る法よになるを方 問 ず 告 を広 、に合場るすは 偽 の虚 ら
２ 前 項 に 規 定 す る 場 合 に は 、 医 療 を 受 け る 者 に よ る 医 療 に 関 す る 適 切 な 選 択 を 阻 する こ 広告 の内 容 に 基準 に るす合 なでの な いな。 害 いうなよがと び及、方法が 次 げ る掲 適 も ければ ら 、 一 広告 をいしな こ 他 の 助産所と 比較 して 優良 であの旨る と。 二 広告 をしない こ 誇大 な と。 三 の 風俗 に 内るす の 以と（。 省 略降 ） 公 序 又秩 は 善良 の 反 容 告 を広 いしな こ ○医 第４条第 等 施行令法療 ３（開設者の住所項 の 変更 の届出） 助 産所を開設した助産師は、法第 八 出項事たに たと き よ届に定規の条り け 変更 を生 じ は、十日以内に、 助 産所所在地の都道府県 知 け な ない。 事に 届 出な ければ ら
助 師事載記の）設開産産助（書出届設開所項 事 案 助 産師が助産所を開設した場合 根 法令 医 拠 施５第則規行、法同条８第法療条 提 期限 開 後 10 日 出 設 以内 提 窓口 助 出 産所の所在地を管 轄 する保健所 添 １ 書類付 ）（原本持参履及び写歴書（押印し許の管．開設者及び理証者の助産師免） ２ 登参持本原（し写の証録了．修修研育教再の者理管） ３ 師参持本原（し写の証許免産．助の師産助るす事従に務業） ４ ．敷地平面図 ５ ．周辺の見取り図 ６ ．建物平面図 ７ 嘱類書の旨たし託「．る係に師医託嘱」 ８ 「類書の旨たし託嘱る．係に関機療医託嘱」 ９ ．開設者の住民票 提 ２ 出部数 部 手 数 料 な し 様 領 式の記載要 及 び 留意 事項 「 開設者」 欄 のるす載記を所住人 。 １ 個 師産助者設開． ２ ．印は、 認 。（ シャ チ タは不 ） 印で 可 ハ 可 １ ．開設者の 住 所・氏名 １ 個 ．開設者助産師 人 の 住 所 を 記 載 す る 。 「 ○ 丁 目 番 号」、「 ○ ○ 省 せず にるす載記。 ○ ○ 番 と」号 略 ２ 個 ．氏名は、開設者助産師 人 の 氏 名 を 記 載 す る 。 ２ ． 助 産 所 の名称及び略称 １ 違反 する名称でない ．医療法に こ と。 姓 ・原則として、開設者の を する こ 冠 と 姓 （開設者の ） 助 産 所 、 ま た は 、 姓 （ 開 設者の ）助産院 こ 原則として、・名を使用しない地 と 。 ・ そ の 他 、 医 療 広 告 ガ イ ド ラ イ ン に 反 し た
り 、 患 者 の 誘 導 を 図 り 、 虚 偽 誇 大 な 宣 伝 と な る よ う な 名 称 や 一 に 般 普 意味 が不 明瞭 な 成合・ 用しなはい使 こ い及して 葉 、言 国語外 語 と。 な い ３ １ ．開設の場所 ．「 ○ 丁 目 番 号」、「 ○ ○ 省 せず にるす載記。 ○ ○ 番 と」号 略 ２ ．ビル内での開設の場合は、「 ○ × ビ ○ ル 階 」 と ビ ル の名称と階数まで記載する。 ４ 助 実際 に設日たし開 ．月年開設日 を所産 を 記 載する。 ５ 業 助産所の形態． 分扱取の娩のび及態形務の 有 無 ににッェチつレで所箇当該、てい れ ク を 入 ます。 ６ ． 開 設 者 が 他 に 開 設 、 管 理 す る １ ． こ の 開 設 届 の 助 産 所 外 以 に 助 産 所 を のるす載記を称名、所場設開産所助のそ、合場るいてし設開。 ２ ． こ の
助 産 所 、 及 び 勤 務 す る 病 院 、 診療所、助産所 開 設 届 の 助 産 所 外 以 に 助 産 所 を のるす載記を称名、所場設開産所助のそ、合場るいてし理管。 ３ ． こ の 開 設 届 の 助 産 所 以 外 の 医 療 機 関 （ 病 院 、 診 療 所 、関の開設場所名療称を記載する機医、務助産所）に勤しのている場合、そ。 （ 留 事項） 意 助 産 所 の 開 設 者 （ そ の 助 産 所 の
管 理 者 で な け れ ば な ら な い ） が 、 他 の 助 産 所 を 開 設 、 管 理 す る こ と 又 は 他 の 医 療 機 関 に 勤 務 す る こ と は 原 則
認 め ら れ な いので、 特 情 し助、 ・ て い。 な事別 合が、事場るあは 談相前 言 指導 を受 け くださ 前 上記の１．２の場合、事 に ２ か は設理管者又 置 可 必 許理所管 可 許 が 要です。 ７ ． 同 時 に ２ 以 上 の 助 産 所 を 開 設 す る 場 合 、 そ の 助 産 所 の 開設場所、名称 こ の 開 設 届 と 及所の開設場所び助名称を記載する産の同所時に他に助産をそ開設する場合、。 （ 留 事項） 意 助 産 所 の 開 設 者 （ そ の 助 産 所 の 管 理 者 で な け れ ば な ら な い ） が 、 他 の 助 産 所
を 開 設 、 管 理 す る こ と 又 は 他 の 医 療 機 関 に 勤 務 す る こ と は 原 則 認 め ら れ な いので、 特 情 し助、 ・ て い。 な事別 合が、事場るあは 談相前 言 指導 を受 け くださ こ の に２ か 又設者理管は 置 可 必 場 合 、事 前 管理所許 可 許 が 要です。 ８ ． 管 理 者の住所・氏名 １ 個 ．管理者助産師 人 の 住 所 地 （ 住 民 票 記 載 の住所）を記載する。 ○丁 目 「 ○ ○ 番 と号」 略 番 「、」号 ○ ○ 省 せず に記載する。 ２ 個 ．氏名は、管理者助産師 人 の 氏 名 を 記 載 す る 。 ９ ． 開 業 日 、 開 業 時間及び休業日 曜 開業日は、該当する 日 、 時 間 の に を記載する。 欄 ○ 開 24時 業時間は、 制 例 午後 → 記で ） 5時 17:00 と 載 るす載。記 す る（。 休 ○曜午後 」と 曜 業日は、「日、祝、 日 を 基 本に記載する。 10 ． 助産師とその他（助産師以 外 ）の従業員に区分して記載する 。 （ 留 事項） 意
助 産 師 そ の 他 の従業員の定員 定員とは、開設者が定めた 必 こ 員の）要数業従（数員人 とである。 医 療 法 に お い て 、 助 産 所 に お け る 必 要 人 員 数 （ 従 業 員 数 ） の 法 定 基 準 は な い が 、 適 切 な 医療を提 供 必 保るす と さと れ てるい。 るたすめに 数人要な員（を）数業従員 確 こ 11 ． 業 務 に 従 事 管 理 者 を 含 助び及名氏の師産るめす事従に所産助そ れ ぞ れ の勤務日、勤務時間を記載する。
す る 助 産 師 （ 管 理 者 を 含 む ） の 氏 名 及 び 勤 務日・勤務時間 12． 敷地面積 助産所に か か る敷地面積を記 点 でま） 載 す （小数る。 第２ 位 ※出 張のみの場合は記載不要。 13． 囲 周 の 見 取 図 １ ． 明確 に分 か 助産所の場所が る 見 取 図 を 添 付 す る 。 （ 市 販 で の地図の写し 等 も可 ） ２ 最寄 り ． 駅 バス停 ど 、 な を記載する。 ※出 張のみの場合は記載不要。 14 ． 建 物 の 構 造 概要及び平面図 １ 物るす載記を計合の積面床階各の建．の所産助該当、は積面床延物建。 ビ ル 点 の積数小（。るす載記を計合の面場内階各の物建ルビ該当、合床 第 ２ 位 まで） ２ ． う ち 助 部小（。るす載記を積面の分所産産助の物建該当、は積面所数 点 まで） 第２ 位 ３ ．構造種別は、「 鉄 筋 コ ン リーク 」、「 等 ト 鉄骨 」」、木「 を記載する。 （ 留 事項） 意 １ ．階段の 必 備 要数及び構造 設 （ １ ） ２ 階 以 上 の 階 に 母子 がす用使る 場合、入所するるあが室所入 屋 直通 階段を設 置 と。 内 する こ （
２ ） ３ 階 以 上 の 階 に 入 所 室 が あ 支障 のいの上以２うよにな けられ 避、合場にる難 避 難 階段が設 て い る と。 こ だ た し 、 上 記 の 内 築準基 屋 通 階直 段が、建 法施行令第 123 条 1 第 項 の 規 定 を 満 た し 直通 階数に数の段階難避を段の 算 てのそ、は合場るい 入 す る とがで る。 こ き ２ ． 助 産 所 は 、 他 の 施 設 と 機 能 的 か つ に区 画され こ 一性体 有 。と） 物 理 的 いるて （。とてしと産助所 を している こ （ １）助産所と 居 宅 が 設 併 され ている場合 助 産 所 と 居 宅 の
出 入 口 、 階 段 等 が 別 々 に 設 け ら れ 、 分区に こ 独立 した出入 可能 でていおに部内、 も明確 され ている と。 り が （ ２ ） 助 産 所 が 複 数 の フ ロ ア ー に ま た が る 場 合 は 、 助 産 所 内 の 行 き 来 に 支
障 が な い 専 よう、助産所の 用 階 段 、 エ レ ベ ー タ 等 屋 通 階直 が）段 必 ー （ 内 要である。 ３ てしと則原、はい．つに造構部内て 必 独立 している こ 要な各室が と。 （ １） 待 され画 るいてし こ 受合、室 、そ れれ立独ぞ と。 付 、 が入所、室娩分区室 （ ２ ） 各 室 の 区 画 は 、 少 な く と も パ ー テ ー シ ョ ン を 試 用 し た も の で あ っ て 、 天 井 か ら 床 ま で区 画 さ れ こ カ テン 、 デカンオィ 等ンテ ） てるい （。と ー アコ ー ー は不 可 （ ３） 患 画 こ の プ者 イバラ ーに 配慮 した区 する及と造構び と。
15 ． 各 室 の 用 途 及 び 面 積 （ 入 所 室 の 場 合 は 入 所 定 員を記入する） １ ． 助 産 所 に 設 け ら れ た そ れ ぞ れ の 室 ご と ２ 位第 に 、 、数小（積面途用、名のそ室室のある階数、 点 まで）を記載する。 ２ も 用途が入所室．場合は入所定員の 記 載 す る 。 （ 留 事項） 意 １ ． 助 産 所 は 、 同 時 に 十 人 以 上 の 妊 婦 、 産 婦 ま た は じ ょ く 婦 させ てはな 十所入の以人上（。いな 有 。いな） を 施 入 設 所 を ら してはな ら ２ 三 ．入所室は地階又は 階 以 上 の 階 に は 設 け と。 ない こ
た だ し 耐 、主要構造部を 火 構 造 と す る 場 合 は 三 け こ き 、 に設階の上以階 る とがで る。 ３ ． 入 所 室 の 面 積 は 、 内 法 に よ っ て 測 定 す る こ と と し 、 一 母 子 を 入 所 さ せ る に あ っ て は 一 母 子 に つ
き 六 ． 三 ㎡ 以 上 、 二 母子 以 上 を も っ につ き四 ． 上以㎡るとす こ 入 所 せ るさ あにの ては 一子母 三 と。 有 効 内 法 面 積 の 算 定 に あ た っ て は 、 備 付 け の 整 理 タ ン ス 、 洋 服 タ ン ス 、 浴 室 、 洗 面 等容易 動 で移 ない も 除外らか る こす 所 に き の積面は室所入、ていつにの と。 ４ ．入所施設を 有 ㎡設を室娩分の上以 る と。 す床、は所産助る 九 け こ 面 積 16． １ 入所定員 び員定所入所及数室入．と も 括 弧 字 内に数 を記載する。
２ ．入所施設がない場合は、 ど ら 括弧 内に も ０ ち の 「 」を記入する。 17 ． 嘱 託 医 師 の 住 所 ・ 氏 名及び診療科目 １ 個 ．嘱託医師 人 の 住 所 地 （ 住 民 票 のある住所地）を記載する。 「 ○ 丁 目 番 号」、「 ○ ○ 省 せず にるす載記。 ○ ○ 番 と」号 略 ２ 個 ．氏名は、嘱託医師 人 の 氏 名 を 記 載 す る 。 上 記 の 嘱 託 医 師 に 代 え て 、 定 め た 嘱 託 病 院 又 は 診 療 所 の 所 在 地 ・ 名 称 及び診療科目 １ のるす載記を地在所所．療診は又院病託嘱。 ○丁 目 「 ○ ○ 番 と号」 略 番 「、」号 ○ ○ 省 せず に記載する。 ２ 基づき ．名称は、医療法に 届 出 され ている正式名称を記載する。 18 ． 嘱 託 医 １ のるす載記を地在所所．療診は又院病託嘱。 ○丁 目 「 ○ ○ 番 と号」 略 番 「、」号 ○ ○ 省 せず に記載する。 ２ 基づき ．名称は、医療法に 届 出 され ている正式名称を記載する。 （ 留 事項） 意
師 に よ る 対 応 が 困 難 な 場 合 の た め に 定 め た 嘱 託 病 院 又 は 診 療 所 の 所 在 地 ・ 名 称及び診療科目 患 者 させ るための施設を るは院病又す 有 な いな。 を 入 院 有 床診療所なで ければ ら
添 領 付書類の記載要 開 設 者 、 管 理 者 、 業 務 に 従 事 す る 助 産 師 の 助 産 師免許証の写し、 再 教 育 研 修 修了登録証の写し １ ． 窓 口 に お い て 、 添 付 す る 免 許 証 の 写 し の 原 照 本 合 を 行 わ せあ こ う た 免本原の許証師出め産届、時には助 も て持参する と。 ２ ． 氏 名 ・ 本 籍 地 が 変 更 し 、 免 許 証 の 記 載 事 項 の 書 換 え
が な さ れ て 裏 いる場合、 面 に も 裏 合記るがあ場るあの載 し写の面 必 要も 。 の で 合場のそ、 開 設 者 、管理者の履歴書 本 籍 地 、 氏 名 、 生 年 月 日 現 、 住 所 、 歴、職歴（ ・ を職の旨 明 と。 学 就 退 押るすを印び記及載記の）るす こ 敷 地の平面図 敷地面積が分 か に 積面法・ 等 よ、敷地平面るう 中 寸 を記載する。 図 の 周 囲 確 に明 分 か 図地のの写しで 見の １ 添市（。るす付取を見る図 販 も可 ） 取 場所所産助．がの 図 ２ 最寄 り ． 駅 バス停 ど 、 な を記載する。 建 １ 物の平面図 ．助産所 全 体 の面図を添付平 積るす載記を。面 し 、 の産助所 総 合るす付添を図面平の階各、場 るたわに上以階２が所産助。 ２ ．各室の 寸 法、面積及び 室 名 を記載する。 ３ 明確 に分 か ．助産所部分が る よ う 、 赤 囲 で む。 嘱 託 医 師 に 係 る 「 嘱 託した旨の書類」 様 式は 自 由 嘱 託に関する合 意 裏 け 等 と を 付 る書類 は不要である こ 嘱 託 医 療 機 関 に 係 る 「 嘱 託した旨の書類」 様 式は 自 由 嘱 託に関する合 意 裏 け 等 と を 付 る書類 は不要である こ 開 設者の住民票 （ 個 人の 場 合 ） 開 発 設者の住民票を添付する。（ 行 日 から六 月以内） ヶ 世帯 主、 戸籍 の表 示 、生住月日、名氏、所年 の 記 載 が あ る も る。 のに 限
