Posted at the Institutional Resources for Unique Collection and Academic Archives at Tokyo Dental College, Available from http://ir.tdc.ac.jp/
Title
日本口腔検査学会認定医認定申請書
Journal
日本口腔検査学会雑誌, 11(1): 59-63
URL
http://hdl.handle.net/10130/4822
Right
Description
第１号様式 ＊受付年月日： 年 月 日 ＊受付番号 ：
日本口腔検査学会認定医認定申請書
年 月 日 日本口腔検査学会理事長殿 私は日本口腔検査学会認定医の認定を受けたく、申請書類および認定申請料を添えて申請いたします。 フ リ ガ ナ 姓 名 （会員番号 ： - ） 申請者氏名 印 英 字 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 （ 歳） （ 男 ・ 女 ） 自 宅 住 所 〒 電話 -勤務先又は 開業医院名 （所属科名） 同上所在地 〒 電話 -備考＊ 記入注意 ：１） 勤務している場合は所属科名も記入のこと ２）＊欄は記入しないこと 添付書類 ：１） 履歴書 （第２号様式） ２） 取得単位申告書 （第３号様式） ３） 学会参加証および学会抄録の写し（コピー） ４）口腔検査に関する業績目録 （第４号様式） ５）日本口腔検査学会会員歴証明書 （第２号様式履歴書に含む） ６） 臨床経験申告書 ７） 歯科医師 ・ 医師免許証の写し（コピー）第 2号様式 ＊受付年月日： 年 月 日 ＊受付番号 ：
履 歴 書
（ 年 月 日現在） フ リ ガ ナ 姓 名 （会員番号 ： - ） 姓 名 生 年 月 日 年 月 日 （ 歳） （ 男 ・ 女 ） 自 宅 住 所 〒 電話 -歯科医師 ・ 医師免許番号 免許番号 ： 第 号 登 録 ： 年 月 日学歴 （大学卒業以降）および職歴
年 月日本口腔検査学会 会員歴
年 月 ～ 現 在 （期間 ： 年 ヶ月）第 3号様式 ＊受付番号 ：
取得単位申告書
氏 名 （会員番号 ： - ）取得単位記入欄
① 日本口腔検査学会 学術大会 参加実績 （10単位） 参加学術大会 取得単位 合計単位数 第 6 回学術大会 第 7 回学術大会 第 8 回学術大会 第 9 回学術大会 第10回学術大会 第11回学術大会 計 ② 日本口腔検査学会 学術大会 学会発表 筆頭演者 （5単位）・ 共同演者 （2単位） 参加学術大会 演題名 （筆頭 ・ 共同） 取得単位 合計単位数 第 回学術大会 第 回学術大会 第 回学術大会 第 回学術大会 第 回学術大会 計 ③ 日本口腔検査学会雑誌 論文 筆頭著者 （5単位）・ 共著者 （2単位） 掲載雑誌 論文名 （筆頭 ・ 共著） 取得単位 合計単位数 第 巻 号 第 巻 号 第 巻 号 第 巻 号 第 巻 号 第 巻 号 計 （裏面に続く）④ その他の検査に関連する学会 学術大会 参加実績 （５単位） 参加学術大会 取得単位 合計単位数 学会 第 回学術大会 学会 第 回学術大会 学会 第 回学術大会 学会 第 回学術大会 学会 第 回学術大会 計 ⑤ その他の検査に関連する学会 学会発表 筆頭演者 （２単位）・ 共同演者 （１単位） 参加学術大会 演題名 （筆頭 ・ 共同） 取得単位 合計単位数 学会 第 回学術大会 学会 第 回学術大会 学会 第 回学術大会 学会 第 回学術大会 学会 第 回学術大会 計 総取得単位 単位 記入注意：１）① ④ ⑤については原則として学会参加証および学会抄録の写し（コピー）を添付すること。
第 4号様式 ＊受付番号 ：
