Title
[原著］沖縄県における脳塞栓症の病因と臨床
Author(s)
伊禮, 基治; 長嶺, 文雄; 嘉手納, 満男; 渡口, 真佐夫; 砂川,
隆二; 具志堅, 政道; 三村, 悟郎; 古謝, 景春; 鈴木, 信; 安里,
浩亮; 大城, 康彦; 佐久本, 政紀; 当山, 真人; 徳山, 清公; 仲
田, 清剛; 高良, 政弘; 大仲, 良一
Citation
琉球大学医学会雑誌 : 医学部紀要 = Ryukyu medical
journal, 8(1): 31-39
Issue Date
1985
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12001/2366
Ryukyu Med. J, 8(1): 31-39, 1985.
沖縄頻における脳塞栓症の病因と臨床
fll'l* V-,,了 主 ここ鮮 砂川 隆二* 具志堅政道兼 鈴木 信*3 安里 浩亮*叶 当山 真人*7 徳山 清公鵬 大伸 良一*11 琉球大学医学部第2内科ホ 琉球大学医学部第2外科ホ2 琉球大学医学部地域医療部誓 県立中部病院 内科*4 県立那覇病院 内科*5 那覇市立病院 内科'6 緒 言 脳卒中の中でも脳塞栓症は特に心疾患とのか ・わりが大きく,とりわけ僧帽弁膜症および心 房細動の患者に合併する率が高い事はよく知ら れていることである.今回は沖縄県における脳塞 栓症の実態を調査し,その成因を明らかにする ために,県下9施設の協力を得て,本症の実態 調査を行った. 対象および方法 脳塞栓症患者は100例であり, Tablelに示 すように,平均年令は50±14.8才,男子45名, 女子55名である.それらの症例の原EE疾患別の 内訳,心房細動の頻度,原因疾患の中でもとり わけ,僧帽弁膜症についてそれらの重症度と脳 塞栓症との関係,および左房内血栓形成との関 係について分析した.また,僧帽弁膜症303例中 における脳塞栓症の頻度,弁膜症を合併しない 69才以下の心房細動55名について脳塞栓症の合 併頻度を調べた.さらに,脳塞栓症患者の予後 および抗凝固療法の現状について調査した.紘 計学的検討はstudents t-test,およびカイニ乗 検定で行い,数値は,・平均値±標準偏差,およ びパーセントで表わした. 嘉手納満男* 渡口真佐夫* 三村 悟郎* 古謝 景春#2 大城 康彦*5 佐久本政紀*6 仲田 清剛*9 高良 政弘*10 沖縄協同病院 外科*7 浦添総合病院 内科*8 中頭病院 内村9 泉崎病院 内科*10 沖縄セントラル病院811Table 1 Distribution of Age and Sex.
Age Total cases 50±14.8(Y.O.) -MVD46±15.2 miseeHane。u言:≡5.7 9.7P<0.001 NV-af Sex TotalcasesM:F-45:55 MV M:F=27:44 Other M:F-18:ll 結 果 Fig. 1は脳塞栓症100例の原因疾患別の頻度 を示している.僧帽弁膜症71%,弁膜症を合併 しない心房細動9%,その他20%である.その 他の内訳は心筋梗塞4 %,大動脈弁閉鎖不全症 2%,左房内粘液腫1%,残り13%は原因不明 である. Table 2は脳塞栓症を合併した僧帽弁膜症の 亜分類を示す.僧帽弁狭窄単独群であるグルー プ1が55%で,過半数をしめている.大動脈弁 病変を合併した僧帽弁狭窄群であるグループ2を
32 伊示豊 基治 ほか 合計すると77%となり,脳塞栓症発症における 基礎疾患としての僧帽弁狭窄の重要さを示して いる頻度である.僧帽弁閉鎖不全群はグループ 3,グループ4を合計し15%である.人工弁 群は6例 蝣'%)である.その内4イ卿まワーフ ァリン非服用例, 2例はワーファリン服用中, 脳塞栓症を併発した症例である.僧帽弁膜症全 症例中2例に細菌性心内膜炎を併発しており, 脳塞栓症の直接の原因となっている. 脳塞栓症における心房細動の役割を検討する ため心房細動の合併頻度を調べた. Fig. 2のA に示すように,脳塞栓症仝症例の心房細動の頻 度は58%である.僧帽弁膜症を合併してない脳 塞栓症症例中の心房細動の頻度はBに示すよう に31%である. Fig. 3は僧帽弁膜症における心 房細動の合併頻度を示している. Aに示すよう に,脳塞栓症既往歴のない232例中,心房細動合 併は127例(55%)である.一方脳塞栓症を合併 した71例中,心房紳動合併はBに示すように, 49例(69%)である.脳塞栓症を発症した僧帽 弁膜症は有意に(p <0.025)心房細動の合併頻 度が高いことを示している.しかし,洞調律症例 群も脳塞栓症の頻度が31%をしめていることは, 心房細動に移行してない軽症例でも脳塞栓症を 併発しうる可能性を示唆するものである.さら に,基礎疾患であるところの僧帽弁膜症および 弁膜症を合併しない心房細動の全症例中,どの 程度の頻度で脳塞栓症を併発するのかを検討し た. Fig- 4に示すように,僧帽弁膜症仝症例303
Fig. 2 Incidence of AF in total cases and non-MVD cases
A. Total cases of cerebral embolism B. non-MVD cases
Fig. 1 Total cases of cerebral embolism
MVD : mitral valve disease
NV-af : non-valvular atrial fibrillation.
Table 2 Subclassification of MVD cases (%) groupl (MS or MSr 39 (55) group2 (MS or MSr (AVD) 15 (22) group3 (MR or MRs) 5 (7) group4 (MR or MRs) + (AVD) 6 (8) group5 prosthetic valv 6 ( 8) Total 71 (100)
MS : mitral stenosis MR : mitral regurgitation AVD : aortic valve disease.
例中の脳塞栓症の発症頻度は71例 23% であ る.一方,弁膜症を合併しない心房紳動の脳塞 栓症の頻度は55例中9例16% である.
Fig. 3 Incidence of AF in MVD
沖縄県における脳塞栓病の病因と臨床
Fig. 4 Incidence of cerebral embolism in
total MVD and NV-af cases
・mb : cerebral embolism
A. Total MVD cases B. NV-af cases (<69 y. o)
Fig. 6 Measurement of LAD
Contro l
Embolism
LA thrombus
1 30 40 50 60 70 no
LAD (left atrial dimension) measured by echocardiography
Fig. 5は僧帽弁膜症における左房内血栓形 成と脳塞栓症との関係を示している.脳塞栓症 を発症した50例中の左房内血栓形成例の頻度は Aに示すように18%である.逆に,左房内血栓 形成群40例中の脳塞栓症の発症頻度はBに示す ように23%である.先に述べた僧帽弁膜症全症 例中の脳塞栓症の発症頻度は等しく23%であっ た事から,左房内血栓形成群が必ずしも脳塞栓 症を発症し易いとは限らないという結果である. なお,左房内血栓形成の有無は全症例手術によ り直接確認されたものである. 僧帽弁膜症の重症度と脳塞栓症発症との関係 について検討した.重症度の3指標として, i)心エコー図から求めた左房径(LAD: left atrial dimension) ii)心カテーテル検査から得 られた平均肺動脈襖入圧(mean PAWP : mean pulmonary arterial wedge pressure) in)辛 均肺動脈圧(meam PAP : mean pulmonary arterial pressure)を用いた.コントロール群
として,脳塞栓症の既往歴がなく,かつ左房内
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Fig. 5 Relationship between LAthrombus and cerebral embolism in MVD. (all cases operated)
A. Cases of embolism B. Cases of LAthrombus
Fig. 7 Values of mean PAWP
Control
Embolism
LA thrombus
40 50 OnmHg)
mean PAWP (pulmonary arterial wedge pressure)
血栓形成を認めない僧帽弁膜症73例を無作為に 抽出して用いた. Fig. 6はLADの群間比較を示 している.コントロール群48±10.4mm,脳塞栓 群47.4± 12mmであり,有意差は認められない. 他方,左房内血栓形成群は55±11.4mm,であり, 前2群に比較し,有意に左房径の拡大を認めた (p<0.05). Fig. 7はmean PAWPの比較を示
している.コントロール群22.2±7.9mmHg, 脳塞栓群22.4± 6.5mmHgであり,有意差は認め られない.左房内血栓形成群は28± 12.5mmHg であり,前2群に比較し有意に平均肺動脈襖入 圧の上昇を認めた:(p<0.05). Fig. 8はmeanPAP の比較を示している.コントロール群34.3±13.8 mmHg,脳塞栓群33+ 12.3mmHgであり, LAD, mean PAWP同様,その有意差は認められない. 一方,左房内血栓形成群は42.7± 12.7mmHg であり,有意に平均肺動脈圧の上昇を認めた(p <0.01).さらに50g以上の巨大左房内血栓形成 群8例について検討すると, mean PAPは53.1 ±9.3mmHgであり,著明を平均肺動脈圧の上
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Fig. 8 Values of mean PAP
Contro l Embol i sm LA thrombus Giant-LAthr°mbus (〉 50a 伊面豊 基治 ほか 10 20 30 40 50 60 (i""Hg)
mean PAP (pulmomary arterial pressure)
Fig. 10 Anti-coagulant therapy of MVD
A. pre-embolism B. post-embolism 昇を認めた(p<0.001).以上の結果から,脳塞 栓症は僧帽弁膜症の重症度に関係なく発症する 危険度を有しており,一方,左房内血栓形成は, より重症度の高い僧帽弁膜症に合併し易い傾向 を示している. Fig. 9は脳塞栓症80例の予後についての調査 結果である Excellent は一過性の神経障害で, その後,完全に回復し職場復帰した者. good は軽度の神経障害を残しているが,働く事は可 能な者 Fairは歩行障害や精神神経障害のハン ディキャップを有している者. poorは介助者が いても歩行不可能な者である.予後頻度はEx-cellent 30%, Good 33%, Fair 20%, Poor 6%,死亡率11%であった.先に述べた脳塞栓 症の原因疾患であるところの僧帽弁膜症および 心房細動に関するデータ-から明らかなように, 脳塞栓症発症の予防的治療としての抗凝固療法 は重要と思われる. Fig. 10, Fig. ll,は実際の
Fig. 9 Prognosis of cerebral embolism
Fig. ll Anti-coagulant therapy of NV-af
A. pre-embolism B. post-embolism 抗凝固療法の調査結果を示している.抗凝固剤 はワーファリンとその他の薬物(アスピリン, チクロピジン,ジピリグモール等の血小板凝集 能抑制剤)に分けた. Fig. 10のAは脳塞栓症 既往歴のない僧帽弁膜症100名についての治療状 況である.ワーフアリン20%その他5%であり, 抗凝固剤非投与群75%である. Bは脳塞栓症を 発症した57名について示しており,ワーフアリ ン38名(67%)その他6名(10%),非投与群13 名(23%)である. Fig. 11は弁膜症を合併し ない心房細動恩者についての抗凝固療法を示し ている. Aは脳塞栓症既往歴のない46名示し, ワーファリン3名 6%),その他5名11%) であり,残り38名 83% は非投与例である. Bは脳塞栓症発症後の抗凝固療法を示し, 35例 中,ワーファリン3名 9%),その他11名(31 %)であり,非投与例21名(60%)である.な お, 35名中9名は69才以下,残り26名は70才以
沖縄県における脳塞栓病の病因と臨床 上の症例である.以上の結果から,抗凝固療法 の現状は,僧帽弁膜症については,脳塞栓症発 症後始めてワーファリンを投与する傾向であり, 心房細動の症例は発症後ワーフアリン以外の抗 凝固剤を投与する傾向にあるが,今だ過半数に おいては再発作の予防投与すら行ってないのが 現状である. 考 察 脳塞栓症の診断において重要なことは脳血栓症 との鑑別である.文部省総合研究姓がまとめた 診断基準1)に基づいて,さらにCT所見,脳血管 造影などを参考にした.心疾患が存在しない場 合は,特に,年令がより若年であること,前駆症 状がなく突然発症し, CT所見上中等度以上の 梗塞巣を有することなどを重要所見とした.また, 弁膜症を合併しない心房細動の症例については, 脳血栓症と鑑別不可能を症例が多いため,年令 を69才以下に制限した.脳塞栓症100例の平均年 令は50± 14.8才であり,他施設の報告2)に比較 し,より若年といえる.その理由として,沖縄 県においては,脳塞栓症の基礎疾患である所の リューマチ性弁膜症の頻度が他府県に比較し高 いためであろうと考えられる.脳塞栓症の原因 疾患として,今回の調査では,僧帽弁膜症が71 %をしめているのに対し,山口らの報告3)では31 %である.僧帽弁膜症による脳塞栓症の平均発 症年令は46才であ㌢), Paul3'の報告と一致して いる.僧帽弁膜症の内 77%において,僧帽弁 狭窄が脳塞栓症の原因であろうと推定されたが, 福田4)らの報告でも75%としており,血栓形成 における僧帽弁狭窄の病態は興味あることである. 別府ら10)は僧帽弁狭窄の左房内において,心エ コー上認められる所のいわゆる,モヤモヤエコー を血流の停滞現象とみなし,血栓形成の主な原 因としている.しかし我々の症例では,僧帽弁 閉鎖不全も15%をしめ,血流の停滞以外に血栓 形成をひきおこしうる他の原因も存在すること を推測するものである. 脳塞栓症発症における心房細動の役割は重要 である.我々の調査では,脳塞栓症全症例の58 35 %に心房細動を認めた.山口ら2)の報告では69% である Kumamotoら11)の剖検報告によると, 心房細動405例中52%に中等大以上の脳梗塞病 変を認めたとしている.Framingham study5'に よると,心房細動単独では,一般人に比較し5 倍の頻度で脳塞栓症を発症し易いとされ,さら に,リューマチ性弁膜症を合併すると, 17倍の 高頻度になるといわれている Richardら6)は心 房細動333名の剖検の結果,僧帽弁膜症患者の 44%,虚血性心疾患の35%,心房細動単独の17 %に血栓塞栓症を生じたとしており,それらの 内77%は脳塞栓症であったと報告している.我 々の調査では,弁膜症を合併しない心房細動患 者の16%に脳塞栓症の発症を認めた. 僧帽弁膜症の重症度と脳塞栓症の関係につい て言及した報告は少い.重症度の指標として, 左房径,平均肺動脈襖入圧,平均肺動脈圧を用 いた.その結果,脳塞栓症例群とコントロール 群間では, 3指標共に有意差は認められなかっ た.しかし,左房内血栓形成群はより重症度が 強い傾向を示した.その事実は,血行動態から みた重症度と関係なく,脳塞栓症を発症すること を意味しており,抗凝固剤による脳塞栓症の予 防的治療も,その事実を踏まえて行うべきであ る. 僧帽弁膜症における全身血栓塞栓症の発症頻 度は, Flemingら7)は25%, Coulshedら畠)は18.7 %, Woodら9)は19%としている.本邦では別府 らlo)の報告があサ)20%である.また,全身血栓 塞栓症の内60-75%,は脳塞栓症であったとして いる7)9)我々の報告では,全身血栓塞栓症の頻度 については不明であるが,脳塞栓症は23%であ った.それらの数値は,僧帽弁膜症における血 栓塞栓症発症予防のための抗凝固療法の必要性 を示唆するものである Flemingら7)は抗凝固 療法を行った217名の患者の内5名(0.8%per patienトtreatment-year)にのみ血栓塞栓症を 認め,抗凝固療法の著明効果を強調している. 今回の抗凝固療法の実態調査では,脳塞栓症の 既往歴のない僧帽弁膜症の症例においては,ワー ファリン投与は20%に行われ,低頻度である. 逆に,脳塞栓症発症後,ワーフアリン投与は67
36 伊而豊 基治 ほか %に行われ,発症後,始めて抗凝固療法を行っ ているのが現状である.前述したデータ-で示 した様に,脳塞栓症の発症は,僧帽弁膜症の重 症度とは比較的無関係であることを考慮すると, 合併症を十分考慮した上で,ワーフアリン投与 を横板的に行うべきであると考えられる.弁膜 症を合併しない心房細動単独の症例については, ほとんど杭凝固療法は行われてないのが現状で ある.心房細動症例の剖検知見5)6)ll)から明らか なように脳塞栓症の発症は高頻度であり,各症 例について,年令,他の出血をおこし得る疾患 (痔核,消化器系潰痛など)を十分考慮した上 で,慎重に抗凝固療法を行うべきであると考え られる.またJacob12)やRobert13*の報告では, 初回発作後11日以内に20%において再発作を来 すとされており,急性期における抗凝固療法も 重要であると考えられる. ま と め 1984年9月から11月迄に,県下9施設におい て,脳塞栓症の実態調査を行った.その結果, 次の結論を得た。 1.脳塞栓症の原因疾患として僧帽弁膜症が最 も重要であり,とりわけ僧帽弁狭窄が高頻度で fJE謬H 2ー 脳塞栓を発症した症例群では有意に心房細 動の合併率が高かった. 3.年令構成では,僧帽弁膜症群が他の原因疾 患群に比較し,より若年層に脳塞栓症を併発し た. 4.僧帽弁膜症全例の23%,弁膜症を合併しな い心房細動の16%に脳塞栓症の合併を認めた. 5.左房内血栓形成群が必ずしも脳塞栓症を発 症し易いとは限らず,コントロ-ル群と比較し その有意差は認められなかった. 6.僧帽弁膜症の重症度と脳塞栓症発症とは無 関係であった. 7.治療においては,抗凝固療法を行ってない 症例が多く,脳塞栓症の予防的治療について再 検討を要するものと考えられた. (本論文の要旨は第64回沖縄県医師会医学会 における脳卒中のシンポジウムにおいて発表し た) 文 献 1)沖中重雄ほか:脳卒中の疫学的研究一全国17 ヵ市町村における過去3ヶ年間の追跡成績-. 日医新報2221 : 19-28, 1966.
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Epidemiology and Pathogenesis of Cerebral
Embolism in Okinawa
Motoharu Irei, Fumio Nagamine, Mitsuo Kadena, Masao Toguchi Ryuji Sunagawa, Masamichi Gushiken, Goro Mimura, Kageharu Koja* Makoto Suzuki*2, Hiroaki Asato*3, Yasuhiko Oshiro*4, Seiki Sakumoto*5
Masato Tohyama*6, Kiyotada Tokuyama*7, Seigo Nakada* Masahiro Takara*9, Ryoichi Ohnaka*1
The Second Department of Internal Medicine, School of Medicine, Faculty of Medicine, University of the Ryukyus
1 The Second Department of Surgery, School of Medicine, Faculty of Medicine, University of the Ryukyus
* 1 Department of Community Medical Service, University Hospital, University of the Ryukyus * 3 0kinawa Chubu Hospital
* 4 0kinawa Naha Hospital *5 Naha city Hospital ホ6 0kinawa Kyodo Hospital
* 7 Urasoe Sogo Hospital *8 Nakagami Hospital
9 Izumizaki Hospital
* 1 0 Okinawa Central Hospital
Key words : cerebral embolism, mitral valve disease, atriat fibrillation, anticoagulant therapy
The pathogenesis and clinical feature of cerebral embolism were studied in nine mam hospitals in Okinawa Prefecture. Results were summarized as follows :
1. The most important basic disease of cerebral embolism was mitral valve disease, especially mitral stenosis was more frequent.
2. 、In patients with cerebral embolism, the incidence of atrial fibrillation derived from mitral valve disease was higher than cor^rol group statistically.
3. The onset age of cerebral embolism in mitral valvedisease was younger than the other groups. 4. Cerebral embolism was detected in 23% of all mitral valvedisease, while 16% in patients with
non-valvular atriall fibrillation.
5. The incidence of cerebral embolism in the group with LA thrombus formation was not higher statistically compared to control group.
6. The seventy of hemodynamic data did not show important relationship between cases of cerebral embolism and non-embolism in mitral valve disease.
39 7. It was seemed that anticoagulant therapy on the prophylaxis of thromboembolism has not been
considered to be important opposed to the high incidence of cerebral embolism in patients with
mitral valve disease or atrial fibrillation. We emphasize the importance of introducing
