療養 の 給付 、 出産育児一時金 の 支給 、 交通事故 に あ い 国保 で 医療を 受 け る と き 葬 祭 費
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参考法令……法42条（療養の給付を受ける場合の一部負担金）、法44条（一部負担金の措置） 参考法令……法64条（損害賠償請求権）、規則32条の6（第三者の行為による被害の届出） 就職や他の市区町村への転出などにより保険が切り替わったときは、すぐ に受診中の医療機関等にその旨をお知らせください。（P4参照） 明石市国保から他の健康保険に切り替わったときは 申請の際、マイナンバーがわかるもの（マイナンバーカード・通知カード など）を持って来庁ください。 窓口での申請には、マイナンバー確認用書類が必要です◆
療養の給付
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出産育児一時金の支給
国保加入者が亡くなったとき、申請により葬祭を行った人（喪主） に、葬祭費として5万円が支給されます。 ただし、他の健康保険から給付を受けられる場合は支給されません。◆
葬祭費の支給
交通事故などの第三者による行為でけがなどをした場合は、損害賠 償として、医療費は原則として加害者が負担するべきものですが、国保 を使って医療機関にかかることができます。この場合、国保が一時的に 医療費を立て替え、あとで加害者に費用を請求します。ただし、加害者か ら治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると加害者に請求できな くなる場合がありますので、示談の前に必ず担当窓口にご相談ください （世帯主は保険者に傷病届を提出する義務が規則で定められています）。◆
交通事故にあい国保で医療を受けるとき
窓口で支払う一部負担金の割合
※1 現役並み所得者（P6参照）は3割です。 ●こども医療費助成等の受給者証をお持ちの人の窓口での負担額は、各 制度により定められています。 ●災害や業務の休廃止など特別の理由により医療機関の窓口での支払い が困難な場合に、収入基準等の要件を満たすことで、3か月を限度とし て、一部負担金の支払いが猶予・減額・免除される制度があります（注）。 なお、一部負担金を医療機関等に支払った後でさかのぼって適用する ことはできません。 （注）この制度は、申請の際に生活状況を確認する書類を提出し、面談 を受けた上で、その生活状況が生活保護に準じた一定の収入基準 以下であることが適用の条件となります。 国保加入者が病気やけがで医療機関に受診するとき、 窓口で保険証などを提示して医療費の一部を支払うだけ で、次のような医療を受けることができます。 ●診察 ●治療 ●薬や注射などの処置 ●入院および看護（入院時の食事代は別途負担〈P22参照〉） ●在宅療養（かかりつけ医による訪問診療）および看護 ●訪問看護（医師が必要であると認めた場合）療養の給付、出産育児一時金の支給、
葬 祭 費
交通事故にあい国保で医療を受けるとき
参考法令……法36条（療養の給付） 国保加入者が出産したとき、世帯主に42万円（産科医療 補償制度に未加入の分娩機関で出産の場合は40万4千円）が 支給されます。妊娠12週（85日）以降であれば、死産・流 産でも支給されます。ただし、他の健康保険から給付を受け られる場合は支給されません。 原則として、国保から医療機関に直接支払われますが、下 記①②③④に該当するときは申請が必要です。 申請に 必要なもの ●来庁者の本人確認書類（写真付） ●亡くなった人のマイナンバーがわかるもの（P15参照） ●会葬礼状、葬祭費領収書など、喪主を確認できるもの ●亡くなった人の保険証 ●喪主の印かん ●振込先のわかるもの 申請が 必要なとき ①直接支払制度を利用し、かつ、出産費用が出産育児一時金を下回ったとき 差額分については出産後「お知らせ」を送付します。 「お知らせ」到着後、担当窓口で申請してください。 ②受取代理制度を利用したとき 医療機関などで受取代理制度の利用を選択したときは申請 書に記入後、担当窓口へ申請してください。 ③直接支払制度・受取代理制度のどちらも利用しなかったとき いったん出産費用の全額を分娩機関で支払い、出産後に担 当窓口へ申請してください。 ④海外で出産したとき パスポートなど必要書類がありますので、事前に担当窓口 へご相談ください。 参考法令……法 58 条（出産、葬祭）、条例 11 条（出産育児一時金）、条例 12 条（葬祭費） 年齢区分 一部負担金の割合 小学校就学前まで 小学校就学後から70歳未満2
割3
割 70 歳以上 75 歳未満2
割 または3
割※ 1高額療養費
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参考法令……法57条の2（高額療養費）、施行令29条の2（月間の高額療養費の支給要件及び支給額）、 施行令29条の2の2（年間の高額療養費の支給要件及び支給額）、施行令29条の3（高額療養費算定基準額）18
★( ) 内は、過去12か月間に高額療養費の該当が4回以上あっ た場合の4回目以降の自己負担限度額です。 ※6 国民健康保険料の算出基礎となる基礎控除後の総所得金額等の世帯の合計70歳未満の場合
2高額療養費
※1 入院時の食事代（自己負担額）、差額ベッド代など保険適用外のものは 合算できません。 ※2 所得額から各種控除額を差し引きした額 ※3 計算期間（8月1日から翌年7月31日まで）における外来診療に係る自 己負担額の合計額に対する上限額 ※4 世帯主及び被保険者全員が住民税非課税で、「低所得Ⅰ」に該当しない世帯 ※5 世帯主及び被保険者全員が住民税非課税で、その世帯の各人の所得が必 要経費、控除（公的年金等は控除額を80万円として計算）を差し引い た時に０円となる世帯 ★（ ）内は、過去12か月間にBの限度額を超えた高額療養費の該当が4回以 上あった場合の4回目以降の自己負担限度額です。70歳以上75歳未満の場合
（70歳の誕生月の翌月からの適用になります） 1 同じ月内の医療費の自己負担額が限 度額を超えた場合、申請をして認められると、その超えた分が高額療 養費として支給されます。高額療養 費の払い戻しの申請は P19 へ⇒ 1 70 歳以上 75 歳未満の人の外来の自己負担額について個人ごとに合 算し、Aの限度額を適用する。 2 70 歳以上 75 歳未満の人全員分の外来の自己負担額のうち、1で算 出した高額療養費支給額を除いた額と、70 歳以上 75 歳未満の人全 員分の入院の自己負担額を合算し、Bの限度額を適用する。 3 70 歳以上 75 歳未満の人全員分の自己負担額のうち、1、2で算出し た高額療養費支給額を除いた額と、70 歳未満の人の自己負担額を合 算し、Cの限度額を適用する。 〈高額療養費の計算にあたっての注意〉 a 下記b〜eを条件として、70歳以上の人は医療機関で支払った自己負 担額すべてを、70歳未満の人は21,000円以上の自己負担額を、合 算の対象とします。 b 月の1日から末日まで計算します。 c 医療機関ごとに計算します。 d 同じ医療機関でも、入院と外来、また医科と歯科は別々に計算します。 e 入院時の食事代や差額ベッド代など、保険適用外のものは合算できま せん。計算方法
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自己負担限度額（月額）
総医療費とは、保険診療にかかる費用の総額（10割分）です。 平成30年4月以降に兵庫県内の他の市町へ転居した場合で、転居後 も世帯の継続性が認められたときは、高額療養費の多数回該当にお ける平成30年4月以降の該当回数が通算されます。（転居月の高額 療養費の自己負担限度額は、それぞれの市町で2分の1となります。） 県内転居にかかる高額療養費の自己負担限度額 75歳の誕生月については、誕生日前後に加入する国民健康保険およ び後期高齢者医療制度それぞれの自己負担限度額が本来額の2分の1 になります。 75歳の誕生月にかかる高額療養費の特例 P9の減免（軽減）事由■アに当てはまる場合は、申請により前年の給 与所得を30/100として判定するので、上表の所得区分が見直され る場合があります。 非自発的な理由により離職されたとき 所得区分 所得要件（世帯） 自己負担限度額（月額）※1 外来（個人単位）A 外来＋入院（世帯単位）B 現役並みⅢ 住民税課税所得 ※ 2 690万円以上 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1％★（140,100円） 現役並みⅡ 380万円以上690万円未満 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1％★（93,000円） 現役並みⅠ 145万円以上380万円未満 80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％★（44,400円） 一 般 低所得でもない現役並みでも （年間上限144,000円18,000円 ※3） ★（44,400円） 57,600円 低所得Ⅱ ※4 8,000円 24,600円 低所得Ⅰ ※5 8,000円 15,000円 所得区分 所得要件（世帯）※6 自己負担限度額（月額）※1C ア 901万円超 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1％★（140,100円） イ 901万円以下600万円超 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1％★（93,000円） ウ 600万円以下210万円超 80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％★（44,400円） エ 210万円以下 ★（44,400円）57,600円 オ 住民税非課税 ★（24,600円）35,400円19
参考法令……規則27条の17（高額療養費支給申請の簡素化）、規則27条の14の2（限度額適用認定証）20
高額療養費高額療養費
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高額療養費の払い戻しを受けるとき
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高額療養費支給申請の簡素化について
高額療養費に該当する場合（19ページ下段に記載する簡素化の対象世 帯を除く）には、診療を受けた月から早くて3か月後に「高額療養費該当 のお知らせ（以下「お知らせ」と言います。）」を世帯主宛に送付します。 このお知らせが届きましたら、郵送または窓口にて申請してください。 平成31年1月より世帯主及び被保険者全員が70歳以上の世帯 は、保険料の滞納がある場合を除き、一度申請を行えば以降の高額 療養費を自動で支給できるようになりました。（ただし、世帯主または 被保険者のいずれかが69歳以下である場合や保険料の滞納が あるなど自動支給が適切でない場合は申請が必要となります。） 申請に 必要なもの ●来庁者の本人確認書類（写真付） ●「世帯主」と「受診した人」のマイナンバーがわかるもの（P15参照） ●印かん ●振込先のわかるもの ●「高額療養費支給申請書（お知らせに同封）」 ●「お知らせ」に記載の医療機関等の領収書◆
窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えるとき
限度額適用認定証（住民税非課税世帯の人は限度額適 用・標準負担額減額認定証）を医療機関に提示すること により、同じ月内の同一医療機関での支払いが自己負担 限度額までとなります。ただし、保険料を滞納している 場合は限度額適用認定証等の交付が制限されます。 限度額適用認定証等の申請の要否は下記のとおりです （認定証等の有効期限は毎年7月末日）。 申請に 必要なもの ●来庁者の本人確認書類（写真付） ●「世帯主」と「交付対象の人」のマイナンバー がわかるもの（P15参照） ●世帯主の保険証郵送での申請方法
① 送付した「高額療養費支給申請書」の申請者記入欄に記入 押印をしてください。 ② ｢お知らせ」に記載している医療機関等の領収書のコピー を用意してください。 ③ 同封の返信用封筒に必要な金額の切手を貼付し、①と②を 同封して投函してください。窓口での申請方法
上記「申請に必要なもの」を持参のうえ、 担当窓口で申請してください。 なお、領収書は窓口で確認後、その場で返却します。 一 般 現役並みⅢ 現役並みⅡ 現役並みⅠ 区 分 申請について 住民税非課税世帯 70歳未満 住 民 税 課 税 世 帯 高齢受給者証（P6参照）を提示すること で自己負担限度額までの支払いとなりま すので、申請の必要はありません。 担当窓口にて申請してください。 担当窓口にて申請してください。 70歳 以 上 75歳 未 満 ※保険料を滞納している場合、原則として払い戻し分を保険料へ充当します。 ★「お知らせ」発送のスケジュール 〈1月診療分の例〉 医療機関等 2月10日まで 診療報酬の請求 国民健康保険団体連合会 2月〜3月下旬 診療報酬の審査 高額療養費計算 明石市国民健康保険課 4月10日頃申請書発送 申請書の印刷 被保険者（加入者） 4月下旬に申請 ⇒5月中旬に振込 領収書の準備 申請書の提出 1つの医療機関窓口で同月の支払い（入院と外来は別々に 計算）が自己負担限度額（P17、18参照）を超えるときでも、 限度額適用認定証等を医療機関窓口で提示することで、支払 いを自己負担限度額までに抑えられるので便利です。 限度額適用認定証を使用するメリット 限度額適用認定証等を提示しなかった場合でも、高額療養 費に該当している場合には「高額療養費該当のお知らせ｣を 送付しますので、申請により払い戻しを受けることができま す（P19参照）。 限度額適用認定証を使わなかったとき特定疾病療養、高額介護合算療養費、入院時の食事代
