理 学 療 法 学 第
28
巻 第2
号31
−−
37頁 〔2001年〕原
著
冠
動脈
バ
イ
パ ス
術
後
に
呼
吸
理
学 療 法
は
必 要 か
？
＊一
早 期 呼 吸 理 学 療 法
導
入
の効
果
一
高 橋 哲 也
u2 〕金 子 達 夫
4）大
島
Sue
Jenkins2
）安 達
仁
1）3）熊 丸
め
ぐみ
1）櫻 井 繁 樹
］）3
）茂
3）谷
口
興
一
一
3）要 旨
冠 動
脈
バ イパ ス術 後の 早 期 呼 吸 理 学 療 法の効 果 を 無作 為 化
比較 対 照 試 験
に よっ て検 討
した。
対象
は冠 動脈
バ イパ ス術 後 患 者
105
例で次
の3
群
に 群 分 け し た。
コ ン トロー
ル群 〔
C
（mtrol［
C
］
tt
35
例
，
特
別 な呼
吸 理 学 療 法
は行 わ ず
，
標 準 的
な 早期
離床
プロ グ ラム の み を行 う
）。
ス パイ
ロ メー
タ群
（lncentive
Spir
〔〕meter：
IS
］ 群
35
例，
術 後1
日 目の朝 よ り インセ ンテ ィブス パ イロ メー
タを 用いて10
回の 深呼
吸 を 監視
下で1
日2
回行 う
．
ま
た適
時自
i
泊勺に深
呼 吸 を す る よう
に指 示
）。人
工呼 吸 器 離 脱 後
か ら 翌朝
ま で呼
吸 理 学 療 法 を 行 う群
（Overnight
Chest
Physiotherapy
［
OCP
］
群35
例
，
術 当
凵，
抜 管 直 後
か ら介 助
ドでの
深 呼
吸 を術
翌 目 の朝
まで2
時 間 お き に 行 う ）、
3
群 間の 平 均 年 齢，
平 均身
長，
平 均 体
重，
BMI
， 男 女 比， 喫 煙 歴，
呼
吸器
既往
症の有 無
，
術 前 心 機 能
，
バ イパ ス 本 数，体 外 循 環 時 聞
，
大動 脈 遮 断 時 間
，
麻 酔 時
間，
人 工呼
吸器 離
脱 まで の時 問
，
起
立ま
で の期 間
，
病 棟 内 歩 行 自
立 ま での 期 間 に 差 を認
め な かっ た。手 術 後 酸
素投
与終
了 まで の期 間 はOCP
群が他
の群に 比べ て有 意
に短
かっ た （C
群5
．
9
±28
日，
IS
群52
±2
．
0
日，
OCP
群4，
3
±1
．
2
日，
p〈0
．
05
）。
術 後ICU
滞 在
中に肺 炎
は認
め な かっ た。
無 気 肺はC
群で3
例
（8
，
6
％ ）
，
IS
群
3
例 （8．
6
％ 〉 に 認 め た が，
OCP
群では認
めな
かっ た。 これら の結
果 か ら 冠動
脈バ イパ ス術 後
の呼
吸理 学 療 法
は 人 工呼 吸
器 離 脱 直後
か ら夜
間 を 経て早朝
まで行
い，
術 後
早期
に ｛’
分 な 肺の拡 張 を 促 すことの重要 性
が 示 唆 された／
t ま た，
術 翌 日か ら インセ ンテ ィブスパイロ メー
タを 用いた呼
吸 理学 療 法
で は早 期 離 床
に付 加 す
る効
果 は少
ない こと が示
され た。
キ
ー
ワー
ド冠
動 脈
バ イパ ス術
後，
呼
吸 理学
療法
．
呼
吸器 合 併
症緒
言
胸
部外 科
テ 術 に よっ て呼
吸筋
や胸 郭
の運動 能
は障 害 さ
れ，
呼 吸 機 能
は 術前
に 比べ て低下する U。
また，
術 中
は仰 臥 位
を 強い ら れ るこ とや 全 身 麻 酔の影
響に よっ て機 能
The Effectlveness of E｝Lrly ChcsすPhysiothuraPl fo
［
．
Pz1［ien匸s af［arCoronary Ar［ery Bypass GrafL Surgery
l〕群 馬 県」
k
循 環 器 病セ ンター
心 臓呼吸 リハ ビ リ テー
ション部 門 〔〒3710004 群 馬 県 前 橋 市 亀 泉田亅甲3−
12！Tersuy と吐 Takahashi
「
RPT，
Ili↑【〕shi．
丶dadhi，
MD，
MegumiKumamarU
，
RPT、
Shigeki Sakurai，
MD ： Divisic｝n 〔，fC／ardiopulm 〔，TIFtr｝
・
RehabHiLation，
Gunnla Pre「ecturalCardiovascular Center
2｝カ
ー
テfン 1／科 大学理学 療 法 学 科Sue
Jellkins
，
PT．
Ph廴ンSc’
h【〕〔〕10f PhysioしheraPy，
Cur亡in IJniversityof Techno］og ｝
’
3）群 馬 県「t
．
循 環 器漸竒セ ン ター
循 環 器 内 科Shigeru OoshLma
．
MD．
Kouichi Ta［iiguchi，
MD・
Division ofCardiotogTy
、
Gullma Prefectural Cardiovnscu【ar Cc”ter4） ［u］
t
［t臓mL管’
夕下科Tnrs−o Kaneko
，
MD ：Dtvision of Cardk〕vascular Surgcry．
GunmaPrefecしL1「al Cardiovascular ⊂：en吐er 〔受 付1］2000年10月6H 受理 冂 2DOI 年 1 月 6日） 的 残 気 量の
低
ド2’や換 気
血 流 不 均等
，
肺 内 シャ ン ト血 流の増
加 が 起こ り，
術 後
の動 脈 血 液
ガ ス異 常
の原 因 と な ると
い わ れ ている 1 ）3）4’
／。
その ほか，
体 外 循 環
や術 後
人 工呼
吸 器管
理 な どの影 響 を 受 け，
特
に酸 素 化
の障 害
は肺
水腫
や沈
F
性 無気 肺
，
左 心不
全，
利 尿 低
下 に よ る左 房
圧L
昇
や肺 う
っ 血 な ど が原 因
で起 き
る。ま
た，
換 気
の障 害
は術 中 麻 酔 薬の作 用の遷 延，
陽 圧 人丁換 気
に よ る気 道
や肺
の 圧損 傷
，
術
中 に横
隔神 経 損 傷
，
術 前
の肺 機 能 低
下，
慢 性 肺 疾 患
，
術 後 意
識 障害
や 反 回神 経 麻 痺
な どに よっ て 起 きる とい わ れ てい る4）s）。
その結 果，
胸 部外 科 手 術 後
には 無 気肺
をは じ め と する呼
吸 器 合 併 症 が 発 症 する （可
能性
が あ る ） た め，
臨 床
では呼 吸器 含 併 症
の予 防・
改善
を 目的
に呼
吸 理 学療
法 が 行 わ れてい る。 し か し，
肺 腫瘍
摘 出
術
やLung
volume reducti〔｝n surgery な どの呼
吸器
系
に対 す
る手 術
と冠 動 脈
バ イパ ス術 （CABG
）や弁 置換
術 な ど 循
環 器 系
に対 す
る乎 術
で は，
呼
吸 器 その ものへ の理学 療 法学
第 巻
第
号冠動脈バイ パ ス 術 後1
．
，
者log例コン ト匚］
一
ル 群 （CDntrol ［C ］群）35 例特別 な 呼吸 理 学 療 法 は 行 わ ず に
．
通 常の離 床 プログ ラムのみイ ン セ ン ティブ ス パ イロメ
ー
タ群 （lncentive Spir。
meter ［IS】群 ）コ5例 術 後 第 1日 目 の 朝 よ り イ ン センティブスパ イロ メー
タ を 用 い た 深 呼 吸 10回 を 1日2 回十
1時間 お き の 自 主 深 呼 吸 練 習人工呼 吸器離 脱直後か ら 翌 朝 ま で 積 極 的 呼 吸 理 学 療 法 を行う群 （Overnight chest physiotherapy ［OCP］君羊） 351 列
手術 当日
，
抜 管 2時 間 後 か ら2時 間 お き に 用 手 的呼吸 介助 法 を上部胸 郭，
下 部 胸 郭，
腹 鄙 各 5 回十
Active Cycle Df Bteathing Technique （ACBT ）
除 外4例 手 術 開 始 が 午 後 で 翌 朝 ま で 人工呼 吸器 管 理となったた め 図
1
対 象 者の群 分 け 手 術 に 先 立 ち対 象 者 をラン ダ ムに 図の3
群の う ちの つ に割 り当てた．
療 法
は分 け
て考 え
る必 要
があ
る。
上腹
部外 科
手 術後
の呼
吸 理学 療 法
の効 果
に関 して は，Thomas
ら5｝ が14
編
の無作 為割 り当
て比 較対 照 試験 を も
と に メ タアナ リシ ス を 行い，
上腹 部 外 科 手術 後
に はインセ ンテ ィブス パ イロ メー
タ，
Intermittent
positive
pressure
breathing
（IPPB
），
深 呼
吸の いず
れの呼 吸 理 学 療 法
ア プロー
チ も呼
吸 理学 療
法
を行
わ な かっ た場
合 に 比べて，
術 後
の呼 吸 器 合 併
症の 発生率 を 低 ドさ せ た と 報 告 し，一
定
の結 論
が得
られてい る。・
方
，CABG
後の呼
吸 理学 療 法
の効 果
に関
し て は未
だ議 論
があ
るアー
14）。
特
に 最 近 は手 術 時 閊
の短 縮
や早 期
人T
．
呼
吸 器 離 脱，
術 後 管 埋の進 歩によ り15〕，
早 期 離 床
，
早 期
リハ ビ リ テー
ショ ンが行
わ れているた め，
あ
ら た め て心 臓 外 科 手術 後
の呼
吸 理 学 療法
の効 果 判 定
が 必要
とな
っ てき
ている。
我
々は先 行
研究
15｝においてCABG
後
1
日 目の朝
の胸
部
レ ントゲ ン写 真
で既 に無 気 肺
を数
例 に 認 め，
よ り早 期
か らの呼
吸 理学 療 法
の 必要性
を 示 唆 し た。
今 までの報 告 で も 手 術 翌 日の朝には既
に肺 合 併
症の発 生 を 認め てい る 報 告 が あ る］o）。
手 術
翌日
の朝
に肺 合 併 症
の発 生 を
認 め る 以 上 は，
そ れ 以前
か らの アプロー
チ の検
証 が 必 要 不 可 欠 で あ る。
ま た，
今
まで に報 告
さ れた研 究
の ほ と ん どが 海 外 か らの報 告
であり
，
CABG
後
の呼 吸 理 学 療 法
の効
果
につ い て邦
人 を 対象
に して行
わ れ た無 作 為 化
比較
対 照 研究
はない。
海 外の 報 告 は 人 種や年 齢 層，
術後 管
理，
呼
吸理 学 療 法
のア プロー
チ 方 法 な ど様
々な面
で本邦
との違
い があ
るた め 17），
心 臓 外 科 手 術 後
の呼
吸 理 学 療法
の効
果 を 検 証 するため に は邦
人 を対象
に した研 究 が 必 要であ る。
そこで
本
研究
で は 無 作為
化 比較 対 照 試験
を用
いて，
人
工呼 吸 器 離 脱 直後
か ら呼 吸
理 学療
法 を 行い，
早
期呼
吸 理 学療 法
の効 果
を検
証し た。
併
せ て， 手術 翌 目 か らの イン セ ンテ ィブス パ イロ メー
タ の効
果も評価
した。
対 象
お よ び方 法
1
．
対 象
対 象
は平 成11
年1
月 か ら 平 成12
年
3
月 ま
で の15
ヵ月間
に群 馬 県
立循
環 器 病 セン ター
で待 機 的
にCABG
を 受
け た心 疾 患 患 者
109例であ る （狭 心 症や心筋 梗 塞 を急 性
発 症 し緊
急手 術
になっ た症 例 は 対 象 に 含 めて い ない）
。対 象
か らの除外 亊 項
は以
下の通 り と し た。
術後
に｝
H
血に よ る ショ ッ ク な ど 重篤 な 心 合 併 症 を 発
症 し た場
合，
24
時
間 以 上の 長 期 人工呼
吸器 装 着
，
神 経
学 的 症 状の発 現，
何 ら かの 理山
で術 後 再 開胸 を余 儀 な く
さ れ た 場 合。
対 象
者
に は壬
術の前 か ら研 究
のH
的
，
方 法
，
有 益 性
，
リスクな ど
目頭 お よ び 書 面で十分 説 明
をし たのち に 同 意 を 得 た。
全 てのCABG
は 心臓 外 科 医 （
T
，
K
）1
名
に よっ て 執 刀 さ れ た。
2
．
方 法
予術
に先
立ち 対 象 者 を
ランダムに 以一
ドの3
群のう ち
の・
つ に割 り当
てた（
図
1
）
。
コ ン トロー
ル 群（
C
群）
；特
別 な呼
吸 理 学療 法
は行
わず
に，
群馬 県
立循 環 器 病
セ ン ター
集
中治 療
室 独 自の離 床
プ ログラム を行
う。
当 院
の離 床
プロ グ ラ ムは術 後
第1
日 目 か ら 上 下 肢の 自動 運動
と受 動
座位
が理 学療 法
上 ま た は看
護 婦に よっ て行 わ れ る。
受動
座位
は ファー
ラー
位
を 基 本 と し，
術 後
血行
動態
が 安 定 し 医師
の許 可
があ
れ ばそ
れ 以．
L
の ギャ ッ チ アッ プは 可 能 に な る。
術 後第
2
日目に心 嚢
ドレー
ンが抜 去
さ れ る と起
立が 許 可 さ れ， 可 能であ れ ばICU
内 を歩 行 す
るこ とができ
る。 インセ ンテ ィブス パ イロ メー
タ群 （IS
群
） ；術 前 よ り 理学 療 法
十 が 無気
肺 予 防 を 目 的に 18〕インセ ンテ ィブ ス パイ
ロ メー
タ（
ボル ダ イン2500
，Sherwood
Medical
）
を 用い た深 呼 吸
の指 導 を行
っ た。 インセ ンテ ィブス パ イ ロ メー
タを 用いた深 呼
吸は．
卜分
な呼 気
の あと，
ゆっ く り と吸 気 をは じめ最 大 吸気 位
で3
〜
5
秒 間 保 持 す
るこ と を冠 動 脈バイパ ス術 後に呼吸 理学 療 法は 必 要 か ？
33
10
回 行
っ た。
こ れ らの呼 吸 理 学 療 法
は術 後 第
1
日 目の朝
よ り午
前 中 は 理 学療 法
tr
に よっ て行
わ れ，
午 後 は看 護
婦
によ り 同一
の こ と が行
われた。
な お，
対 象 患 者は1
時
間 お きの深呼 吸
が指 示 さ
れ，
看 護
婦 は そ れを 監 視
した。
肢位
は基 本 的
に仰 臥 位
か45
度 ギ ャ ッ チア ッ プ位
と し，
叮 能 な らば端 座位
で行
っ た。
離 床 プロ グラム はコ ン トロー
ル群
に準
じて行
わ れ た。
人工
呼 吸 器 離 脱 直 後
か ら 翌 朝 ま で積 極 的 呼 吸 理 学療 法
を
行 う群
（Overnight
chest physiotherapy群
；OCP
群）手 術 当
日，
抜 管
2
時 間後
に 循 環 動態
が安 定
し てい るこ とを確 認
してか ら理学
療 法 十（
深夜 帯
は看 護 婦
） に よっ て2
時 間
お きに用 手 的 呼 吸 介 助法
IP） を用
い た 呼 吸 理 学療
法
が手術
翌 凵の朝
に胸
部レ ン ト ゲ ンを 撮 影 す る まで行わ れ た。
用予
的i1
乎吸 介 助 法
は上部 胸 郭
と ド部
胸 郭 に各
5
同 行い，
腹 式 呼 吸 も介 助
ドで5
回行
っ た。
用手
的呼 吸 介 助
法
は 上部
胸 郭に は前 方
より親 指
が 胸 骨 を ま た ぐよう
に手
を添
え，
添 え た手 掌 部 を 意識 す
る よう
に 吸 気 を 強 調 し た。 吸 気 時 に や や手
の抵 抗
を感
じな が ら 吸気
を意
rl哉させ，
1
呼
気
は 自 然と行
い，
無
理に押
し た り は し な かっ た。
ド部 胸
郭 に は側 方
より肋 骨
の走 向
に 合 わ せ て手 掌 を添 え
，
添 え
た手 掌 部
を意
識 す る よう
に促
し吸 気
を強 調
し た。 吸気 時
にはや や手の抵 抗 を感
じなが ら吸気
を 意 識 さ せる こと と し，
断 続 的 に体
の内 側
に抵 抗
を か けて吸気
を強 調
し た。
上 部 胸 郭 同様
，
呼 気
は白然
と行
わ せ 無 理 に 押 し た り は し な かっ た、
，
用手
的呼 吸 介 助 法
は呼
吸 音 を確
認 しな
が ら行
い，
吸気
は鼻
か ら，
呼 気
は口か ら行 う
よ う 指示
し た．
ま た，
気 道
ク リア ラ ン スf
一
技
の・
つ と し て 1ア｝20）Active
Cycle
ofBreathing
Technique
（ACBT
〕を 行っ た
。ACBT
は呼 吸
コ ン トロー
ル （安
静 に して気
管 支
の攣 縮
が 牛じな
い よう
に静
か に リ ラッ クスして呼 吸
する こ と），
胸 郭 拡 張
〔吸 気 を 強 調 し た 深呼 吸
で，
ア ク ティ ブな吸 気
の後
，
3
秒 間
の 吸 気 を 保持
し，
そ の後
，
自然
に リ ラッ ク ス し た呼
気 を 行う
1，
努 力 性 強 制 呼 気 （
正 中 切 開部
を手
か枕
で押 さ えて咳 も
しく
はハ ッ フ ィ ング ） の3
つ の呼 吸 法
を一・
連のサ イク ル で行 う も
の で，
ACBT
を
2
サ イク ルして喀
痰 を 認 め ない場 合
は終 ゴ
と し たtt夜
間は患 者
の睡 眠 を妨 げ ない ことを原 則
と し た が，
覚
醒 し てい れ ば夜 間
で も 呼 吸 練 習は行
なっ た。
ま た，
離 床 プロ グラムはコ ン トロー
ル群
に準 じ
て行
わ れ た。
手 術
に先 立 ち
，
カ ル テより対 象 者
の年
齢，
性 別，
身 長
，
体
重，Body
Mass
Index
（BMI
），
呼 吸 器 疾 患の既往 を
調
査
し，
喫 煙 習 慣
の有無
は直 接 本
人 か ら聴 取 した。
喫
煙翌 慣
の有 無
は 入 院 前 ま で喫 煙
を し ていた者
は喫煙 者
，
手
術
6
週 以E
前にや め た 者は 旧喫 煙 者
2D，
まっ た く 喫 煙習 慣
のな かっ た もの は非 喫
煙者
に分
類 し た。
ま た，
身 長 と 体重
を 測定
しBMI
を計 算
し た。
な お，
当 院 で は 過度
の努力
に より狭
心 症 発作
を 誘 発 す る 恐 れ が あ る者
に は呼
吸機 能 検
査 を 施 行 していないた め，
今
回の検 討
か ら は呼
吸機
能検
査の 結 果 は 除外
してい る が，
術 前
に安 静時
か ら低 酸 素
血 症 （PaO2
＜60
torr
） を認
め る症例
は存 在
せ ず， 酸素
療 法 を行
っ てい る症 例 も
いな かっ た。
手
術 記録
か ら は 心 機 能 （左 室 駆 出 率
），
バ イパ ス の本数
，
体 外 循 環 時
間．
大 動脈 遮 断時 間
，
麻 酔 時 間
を調
査 し た。
また，
麻 酔
の終
∫か ら人
工i
呼吸器 離 脱
まで の時 間，手 術 後
に初
め て 起 立 で きた とき ま
で の期 間
，
手 術 か らステー
ジ且終 了
（病棟 内 歩 行 自
立） ま
で の期 間
も 調 査 した。
加 え
て，
ICU
退 出時
の酸 素投 与 状 況
と 酸 素 投 与終
了ま
で の時 間
を 調査
した。
胸 部
レント
ゲン の読 影
は 放 射線 科
医1
名
に よっ て行 わ れ，
放 射 線 科 医
は 対象
の群
は知
ら さ れず
，
術 前
，
術 後
1
日 目朝
と3
日 目朝
の胸 部
レン トゲ ンを読 影
し た。
読
影の ポ イン トは輸 液
過剰
や 心 不全 等
がも
た らす肺
うっ 血 や 肺水 腫
，
術後 胸 水
， 明 ら か に気 管 内分 泌 物
が原 因
と思 わ れ る気
道閉
寒によ る肺
の拡 張 不 全
や無 気 肺
，
肺
炎 な ど で，
今 回
は特
に呼
吸 理 学療 法
が 必要
と判 断
さ れる よ う な 肺の拡 張 不
全 や 無気 肺
の有 無 を 判 定 し
た。各
項 目の群
間 比較
は一
元 配 置
の分 散 分 析
を 用いて解 析
し た。
ま た，各 群
に おける男 女
比，
喫 煙 歴，
呼 吸 器 既往
症の有 無
，
呼 吸 器 合 併
症の有 無
につ い て はx2
検 定
を 用 い て解 析 し
た、
各測 定 値
は平
均 値±標準 偏 差
で示
し，
危
険 率
5
％未 満
を もっ て有 意 と し た。
結 果対 象
109
例 中
，
手
術 後 に 重 篤 な 心 合併
症 や 脳血管 障 害
を 発症 し
たも
のはい な かっ た が，4
例 が手 術
開始
が午 後
で翌朝
まで人 工呼
吸 器 管 理 と なっ た ため に対 象
か ら除 外
した。
ラ ンダム に群 分 け した結 果，
C
群
で35
例
，
IS
群35
例
，OCP
群35
例と均等
に群 分 け
さ れた。
表
1
に各 群 の平
均 年 齢，
平均 身 長
，
平均 体 重
，
平 均
BMI
と男
女 比 を 示 す。
3
群 問の平均 年 齢
，
平 均 身
長，
平
均 体 重，
BMI
に有
意 な 差はなかっ た。 ま た，
男
女 比，
喫 煙 歴，
呼 吸 器 既往
症の有 無
と3
群 間
に関 連
は な かっ た （表
1
）。
表
2
に 術 前 心 機 能とバ イパ ス本 数
，
体外 循 環
時 間，
大動 脈 遮 断
時 間，
麻酔 時
間，
人
工呼
吸器 離
脱 まで の時 間，
起 立 まで の期
間，
病 棟 内 歩 行 自
立ま
で の期 間
を示
す。
各
項 目 とも
3
群 問に差
を認め な か っ た。
手
術 後 酸 素 投 与終
r
ま
での期
間はC
群 で5
．
9
±2
．
8
日，
IS
群5
．
2
±2
，
0
日，
OCP
群
4
．
3
±1
．
2
日 とOCP
群 が 他の群 に 比べ て有 意
に短
か っ た （Bonfcrron
レDunn
法．
F
＝
4
．
67
，
df＝
2
，
p
＜0
．
05
）。
術後
ICU
滞 在 中 に 肺 炎 は 認め な かっ た。
ま
た，
1
日目の胸
部 レン ト ゲン写真
で無 気 肺 を 認
めたも
の はC
群で3
例 〔8
．
6
％ ），
IS
群
3
例
（
8
．
6
％ ），
OCP
群0
例 （0
％ ） ，3
日 目の胸 部
レ ン ト ゲ ン写 真
で無 気 肺 を 認 め たも
の はC
群
1
例
〔2
．
9
％
），
IS
群
2
例
（5
，
7
％ ），
OCP
群0
例（
0
％ ）であ
っ た。
表1 各 群の年齢
，
身体 特 徴，
喫煙歴 と呼 吸 器疾患既往
症C
群IS
群 OCP 群 平 均 年 齢 （歳 ） 平 均 身長 （cm ） 平均 体重 （kg
）BMI
男女 比 喫煙 歴 喫 煙 習慣 あ り 6週 間以 ヒ前に止 め た 喫 煙 習 慣 なし 呼吸 器 疾 患の既 往症65
．
1
±11
．
4
158
．
6
±9
．
160
．
8
±12
，
4
24
．
0
±3
．
5
男23
女121310124
／35
65
，
7
±11
．
3
63
．
7
±10，
7 n．
s，
］58．
6±11．
l l57ユゴ：8．
1 n．
s．
61
．
7±IL3 58．
1：ヒ10．
3 n．
s．
24
，
5
±3
，
5
23．
5±2
．
9
n．
s．
男22女13 男23女12 n．
s．
912143f35
5
5535
11 ／2
n，
S，
n，
S．
C
群 ：Control
群，
IS
群：lncentive
spirometer 群，
OCP 群 ：Overnight
chestphysiotherapy群
，
n．
s，
：not significant考
察
CABG
後の呼 吸 理 学療 法
の効
果 に 関 して は イン セ ン テ ィブス パ イロメー
タ を 用い た呼
吸 理学 療 法
が術 後
の呼
吸器
合 併 症の予 防に効
果 が あっ たとす
る報 告
7， があ
る一
方
で，
よ り新 しい論 文 で は 効 果 を 疑 問視
する報 告
が多
い 8−
14）22）。Stiller
ら10｝はCABG
後 患 者
120
例 を
，
術 前
術 後
と も呼
吸 理 学療 法 を行
わ ない コ ン トロー
ル群
，
術 前
練 習 に 加 え 術 後 1 日2
回の 深呼 吸
とハ ッ フ ィ ン グ も し く は咳
の呼 吸
理学 療 法 を行
っ た群 （
起 き
ている間
は自
主練
習 を1
回／1
時
間）
，
さら
に術 前 練 習
と術 後
1
日4
回
の深
呼 吸 とハ ッ フ ィ ン グも
しく
は咳
の呼 吸
理学 療 法
を行
っ た群 （
起
き ている間
は自主練 習 を
1
回 ／1
時 間 ）
の3
群
に分
け
て呼
吸 理学療 法
の効
果を検 討
し てい る。そ
の結 果
，
対
象
120
例 中9
例 に 呼 吸 理 学療 法
を 必要
とす
る急 性 呼 吸 不
全
や肺 感 染
症 な どの肺
合併
症 を 認 め た が，
その頻 度
は3
群間
に差 を 認 めず
，
呼 吸
理学 療 法
の効 果 を認
めな
かっ た。 ま た，Crowe
ら22）は 閉塞性 換 気 障 害 （
1
秒
量が予
測値
の70
％ 以 下 で1
秒 率
が80
％ 未 満 ）
を示 す
CABG
患者
185
例 を術 後
の理 学 療 法 （
肺 拡 張
，
気 道
ク リアラ ン ス， 離 床 ） を 行う群
と こ の理学 療 法
に1
時 問毎
の インセ ンテ ィブス パ イロ メー
タ練 習 を加 え
た群
に ラ ン ダム に分
け て，
インセ ンテ ィブスパイ
ロ メー
タ の付 加 効 果
を検 討
し ている。
その結 果，
無気 肺
や胸 水
，
気 胸
，
肺 水腫
な どの合 併
症の発 生率
， 入院 期 間
，
感 染 率
，
酸 素 飽和 度
に両 群
間に差
を 認 め な かっ たと報 告
し，
閉 塞性 換 気 障 害
を持
つCABG
患 者
に対 す
る イ ン セ ン ティ ブスパ イロメー
タの付 加 効 果 を否 定
してい る。これ ら 諸
外
国のデー
タ は 基 本 的 に患 者
の人種
や年 齢
層，
術後 管
理，
呼 吸 理 学 療 法
の技 術 な
どさ ま ざ ま な面
で 違いが あ る ため， 結 果 を無 条 件
に受 け入
れ る ことには 問 題 が あ る。
本邦
でCABG
後
の呼 吸 理 学 療 法
の効 果 を検
討
す るには邦
人を対 象
に した
デー
タの蓄 積 が 必 要
であ
り， 本 研 究は邦 人 を 対象
に し たCABG
後
の呼
吸 理学 療
法
の効 果
を調
査 し た 本邦
で は じめ て の無 作 為 化
比較 対 照
試 験 で あ る。
1
．
対 象
の均 質性
本 研 究
の対 象 者
105
例 は ランダムに3
群
に割
り当
て ら れた。 その結 果
，
各
群の平 均 年 齢
，
平 均 身長
，
平 均 体 重
，
平 均
BMI
，
男 女
比，
喫
煙 歴，
既往
症 は 差 を 認めな かっ た（
表
1
）
。
さ ら に， 術前 左 室 駆 出 率
，
バ イパ ス本 数
，
体 外 循 環 時 間，
大動 脈 遮 断 時 間
，
麻 酔 時 間
，
呼 吸 器抜 管
ま での 時 間 にも
各
群
間に差 を認
めな
か っ た （表
2
）
。
こ の こと は各
群
に身
体
的特 徴
，
術 前状 態
，
手術 状 況
の観 点
か ら均 等
に対 象
が割 り当
てら
れ てい る ことを示 す も
の であ り
，
各 群
の均 質性
を証 明
し ている。
さ ら に対
象
とな
っ た 全 症例
は1
人の心 臓外 科 医
が全
てのCABG
の執
刀を
した。
ま た，
術 中の輸 液
や換 気
の方 法
，
術 後
の人
工呼 吸
器 離 脱 方 法
，
術 後
の カテ コラ ミンや 酸素
の減
量は一
定
の 基準
で行
わ れ てい る た め に，手 術
そのも
のや術 後 管 理 も
均 質に行 わ れてい たと
いえ
る。
2．
呼 吸
理学 療 法
の効 果 判 定
我
々 の行
った先 行 研 究
16＞ では人
工呼 吸 器抜 管 後
翌朝
まで特 別
な呼
吸 理学療 法 を行
わな
い場 合
，
術 後
ユ 日目の朝
に は 既 にll
．
4
％の症
例 に無 気 肺 を 認
め てお り
，
より
早 期 か らのアプロー
チの 必要 性 を示
してい た。 よっ て，
術 後
は可 及 的早 期
に背
側肺 を拡 張
させ，
換 気
血流
比 を改
善
し気
道閉
塞 を改 善
す る手 段
が取
ら れ る必 要
があ
ると考
え
，本研 究
で は人
工呼 吸器 離 脱 直 後
か ら用 手 的 呼
吸介
助法
を 用い て，
（
特
に深 夜
帯に）
積 極 的に肺の 拡 張 を 促 し た。 その結 果
，OCP
群 で はICU
退 出時
の酸 素 投 与
の最
頻 値
が鼻
腔 カヌラ2
リッ トルと他
の群
に比
べ て少 な く
，
酸 素 投 与 終 了 ま での 期 間 も 他の群
に比べ て有 意
に短
かっ た。 ま た，
術
後 1
日 目 お よび3
日 目の胸 部
レ ン ト ゲン写
真
で無 気 肺
や異 常
な肺
の拡張 不 全 を認
めな
かった
。 こ の こと は 人 工 呼 吸 器 離 脱 直 後 か ら夜
間 を経
て早朝 ま
で行
っ冠 動 脈バ イパス術 後に呼吸 理
学療法
は 必要 か？35
表
2
術前
心 機 能，
手 術 状 況， 術後
ADL
の拡 大 状 況C
群IS
群OCP
群 術 前左室 駆 出 率 （％ ） バイパ ス本 数 （本） 体外 循環 時 間 （分〉 大 動脈遮断 時 間 （分 ） 麻酔時
間（
分 ） 呼 吸器 離 脱 ま での時 間 （分 ） 起立 ま での期 間 （日） 病棟 内 歩 行 自立 （日） 酸素 投 与 終 了 まで の期 間 （日） 肺炎 （例 ） 無気 肺 術 後1
日 目 （例 ） 術 後3
日目 （例 ）66
，
1：ヒ14．
82
，
6±0．
7111．
6
±22
．
7
62
．
7
±17
ユ380
，
7
±653
257
，
0
±79
．
6
2
，
9
±1
．
9
9
．
4±3，
85
，
9
±2
，
8
0
3 1 62．
9
±12
．
7
28±1，
0117
．
8±31
，
0
66．
6±21，
0 374，
9士59，
125
〔｝．
7±64，
3
2．
2±0．
68
．
9
±22
5
，
2
±2
，
0
03
2
57
．
3
±14．
8
2
，
3
±0
．
8
111
．
0
±24
，
8
61
．
8
±17
．
2
377
．
6
±69
．
2
263
．
3
±72
．
8
2
．
3
±0
．
5
7
，
5
±15
4
，
3
±1、
20
0
0
n，
S．
n，
S．
n．
S．
n，
S．
n．
S．
n．
S．
n，
S，
n．
S．
p＜0，
05C
群 ：Control
群，
IS
群 ：Incentive
spirometer 群，
OCP
群 ：Overnight
chest physiotherapy 群，
n
．
S，
：nOt Signi 丘Cant，
た
呼 吸 理 学 療 法
の効 果
であ り
，
術 後 早
期
に 十分
な肺
の拡
張
を促 す
ことの重 要 性
を 示 し てい る。
ま た
，今
回の検
討
で はIS
群
とC
群
の間
にいず れ
の項
目
にも差 を
認 め な かっ た。
インセン テ ィブスパイ
ロ メー
タの効
果 に 関 して は，
IPPB
や通 常
の理 学 療 法
に付
加 す
る効 果
が ない こ と は数 編
の論 文
でも報 告 さ
れ て おり
8）11）12）14）22），
我
々 の結 果 も そ
れを 支 持 し
て いた
。
CABG
後
は 正 中 切 開 術で筋 その ものを切 除
しな
い た め に上腹 部 外 科 手 術 後
や肺
切 除術
に 比べ て術 後
の創 痛 が 少
な
い こと，
疼 痛 が あ
っ ても積 極 的
な鎮
痛
が行
わ れてい る こと，
そ れらによっ て 効 果 的 な 咳 や 深 呼 吸 がで き るこ と，
肺
や気 管 支
そのも
のに侵襲
が ない こ と，
ま
た，
人
工呼 吸
器
の抜 管
が 早く
，
早
期
離 床
が可 能 な
こ とな
どか ら
，
呼 吸
器合 併
症 が 少 ないと 考 え ら れ る。
ま た，
当 院
の早 期 離床
プログ ラムに あ る術
後 1
日 目
か ら行
われ る上 肢 自動 運 動
は換 気 量 を増 大
さ せ呼
吸器 合 併 症
の予 防
に好 影 響 を もた
ら し ているこ と も推察
さ れ る。
その一
方
でCABG
後
に3
通 り
の異
なる ア プロー
チ を しても術 後 初
めて起
立を行 う
まで の期 間
と病棟 内 歩 行 自立 ま
での期
間 に差
が ない こ と か ら，
呼 吸 理 学 療 法
の違
い が術 後
のADL
回復
に影 響
し ない と もいえる。 こ れ は術 後
のADL
拡 大 に は不 整 脈
や術 後心 不 全 な ど
の循 環 器
系
の合
併
症
や腎
機
能 障 害 や 肝 機
能 障 害
や整 形外
科 的 な 問 題 な ど 呼 吸器
合併
症 以外
の要 因
が深 く関与
してい るため と考
え
ら れ る23）。
3
．
本研 究
の限 界
と今 後
の課 題今
回の検 討
では緊急 手 術 例
や長期
人 工呼
吸器
を装 着 し
てい た 症 例 は 除外
して い るた め，
そ
の ような症 例
に 対 し て の呼 吸 理 学 療 法
の効
果 に 関 しては言 及 す
る こ とは でき
な
い。臨 床
で はこの よ う な 症 例 ほ ど重 症で安 静 臥床
が長
期 化 す
ること
が多 く
，呼
吸 器合
併
症 も多
く
な る と予 想 さ
れ
るた
め，
今 後
は緊急 手術 例
や重 症 例
に対 す
る呼 吸 理 学
療
法
の効 果
の検 討
が 必 要 で あ る。
ま た，OCP
群 は用 手
的 呼 吸 介 助 と
ACBT
を抜
管
後
か ら2
時 間
おき
に行
っ て いる が， その頻
度
や異 な
っ たアプロー
チ
に関 す
る検 討 を
行
う
必 要 が あ る。謝
辞
本
研
究 は多 く
の病 院
ス タッ フお
よび患 者
さ んの協 力
に よっ て行
わ れ ま し た。
こ こ に深 く感謝
い た し ま す。
ま た 本 研 究 に対
し多 く
の ア ドバイ
スを
いた だ
いたロイ ヤル ァ デレー
ド病
院のKathy
Stiller
博
士 に深 謝
い たします
。文
献
1
）丸 川 征四郎，
山 内 順 子：手術侵襲
が呼
吸 器に もたらす 影響．
ク リニ カル リハ ビ リ テ
ー
ショ ン 4（2｝：118−
122，
1995
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2
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41
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3
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Chest
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：424
−
434
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4
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呼 と循
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）：253
−
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6
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Mc
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：Are
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spirQmetry，
intermittent
positive
pressure
breathing
．
anddeep
breathing
exercise
effective
in
the
preventien
of
Post
−
operative pulmonary complications after upper abdomi
・
nal surgery ？
Asystematic
overview and meta．
analysis．
Phys
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74
：3
−
16
，
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Care
88
：771
−
778
，
1988
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8）Stock MC
，
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JB，
et at．
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of continuouspositive airway pressure
，
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and con−
servative
therapy
after
cardiac
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．
Crit
Ca
「e
Med
l2
：969
−
972
，
1984
．
9
）St
皿erK
．
Montarello
J
，
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ing
exercise
necessary
after
corona 「
y
a「te「y
su「9e「y？
Physietherapy
Theory
andPractice
10
：143
−
152
，
1994
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10
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K
，
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学第 巻 第 号
plications
after
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，
Chest
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−
747
，
1994
．
11）
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SC
．
Soutar
SA
，
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nary artery surgery ；
Are
breathing
exercises necessary ？Thorax
44
：634
−
639，
1989，
12）
Gale
GD
，
Sanders
DE
： Incentive spirometry ：Its
valueafter cardiac surgery
．
Canad
AnaesthSoc
J
27
：475
−
480，
1980
．
13）Du 且
JL
，
Dull
WL
：Are
maximal inspiratorybreathing
exercise or incentive spirometry
better
than early mobi−
Iization
after cardiopulmonarybypass
？Phys
Ther63
：655
−
659，
1983，
14
）Oikkonen
M，
KarjalainenK
．
et al．
：Comparison
Qfincen
．
tive
spirometry
and
intermittent
positivepressure
breathing
after coronaryartery
bypass
graft
．
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：
60
−
65
，
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15
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View
3
（11
）i 38−
44，
199．
9
．
16
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安 達仁
・
他 ：冠動 脈バ イパ ス術 後の呼吸訓 練の必要 性に関 する検 討
．
心 臓リハ ビリ テー
ショ ン 5（1）：78
−
81
，
2000．
17） 高 橋哲 也，Jenkins
SC
：呼 吸 器 系・
循 環 器系
障害に対 す18
） 19） 20）21
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冫 23〕 る最近の 理学 療 法，
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〔4
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（．
大 会 特 別号 ）：40，
fffurvki{l,iOx8ieaC:n9vaee"]kVtititlt･Z･etti?
37
<Abstract>
The
Effectiveness
ofEarly
Chest
Physiotherapy
for
Patients
after
Coronary
Artery
Bypass
Graft
Surgery
Tetsuya
TAKAHASHL
RPT,
Hitoshi
ADACHI,
MD,
Megumi
KUMAMARU,
RPT,
Shigeki
SAKURAI,
MD
Division
ofCardiQpulrnonar),
Rehabilitation,
Gunma
Prefectural
Cardiovascutar
Center
Sue
JENKINS,
PT,
PhD,
Schoot
ofPh),siotherapy,
Curtin
University
of71echnolqg),
Shigeru
OOSHIMA,
MD,
Kouichi
TANIGUCHI,
MD
Division
ofCardiolqgy,,
Gunma
Prefeetural
Cardiovascular
Center
