助産師が超音波検査を妊婦健康診査に用いるケアの意味

原

著

助産師が超音波検査 を妊婦健 康診査 に

用 い るケ アの意味

The

meaning

that

a midwife

uses

ultrasonography

for a pregnant

woman's

care

in examination

水 谷 幸 子(Sachiko MIZUTANI)* 要 約 本 研 究 の 目的 は,助 産 師 が超 音 波 検 査 を妊 婦 健 康診 査 に用 い る意 味 を明 らか にす る こ とで あ る。 研 究 デザ イ ン は帰 納 的 ア プ ロ ー チ に よる 質 的 記 述 的 研 究 で あ る。 研 究 の 協 力 者 は,地 方都 市 に在 住 し 助 産 所 を開 業 す る助 産 師1名 と妊 婦5名 で あ っ た 。 デ ー タ は妊 婦 の妊 婦 健 康 診 査 時 に参 加観 察 と半 構 成 的 面 接 に よ り収 集 した 。 得 られ た デ ー タ は協 力 者 に意 味 を確 認 しな が ら記 述 的 に分 析 を行 った 。 その 結 果,助 産 師 が 超 音 波検 査 を妊 婦 健 康 診 査 の ケ ア に用 い る意 味 に は,「 妊 婦 を全 体 的 に理 解 し, ケ アの 一 環 と して活 用 す る 」,「妊 婦 の 主体 性 を育 む 」,「胎 児 へ の関 心 を引 き出 す 」,「超 音 波 画 像 を共 有 す る」 が 導 き 出 さ れ た。 キ ー ワ ー ド 超 音 波 検 査,助 産 師,ケ ア,意 味,妊 婦 Abstract

This study aimed to understand the meaning that a midwife uses ultrasonography for a pregnant woman's care in examination.

This was a qualitative descriptive study using an inductive approach five pregnant women and a practicing midwife of a provincial city participated in this study. Data was collected at an antenatal health check by means of general participant observation and semi-structured interview. The descriptive analysis of the data was conducted by confirming the meaning a of appropriate to each subject.

The results indicated that the meaning of a midwife had such as "utilization as part of the care by appreciating a pregnant woman wholly", "cultivate a self-identity", "induce interest

in the fetus" and "joint ownership of the ultrasound image".

Key Words ultrasonography, midwife, care, meaning, pregnant woman

*大 分医科大学医学部看護学科 _{(Oita Medical University School of Nursing)}

助産師が超音波検査 を妊婦健康診査に用い るケアの意味

1緒

言

超 音 波 検 査 は,多 くの 医 療 機 関 ・研 究 施 設 で 周 産 期 医 療 に利 用 され(竹 内,1998),超 音 波検 査 を 用 いた 妊 婦健 康診 査(以 下,妊 婦 健 診 とい う)は, ほ ぼ 慣例 的 に実 施 され て い る。 超 音 波 検 査 で 映 し 出 され た 画 像(以 下,超 音 波 画 象 とい う)を 見 つ め る妊 婦 の ま な ざ しに,医 療 従 事 者 以 上 の鋭 さ を 感 じ る こ とが 少 な くな い。 しか し超 音 波 検 査 を用 い た 妊 婦 健 診 が 普 及 の一 途 をた どる も,超 音 波 検 査 に よ る人 体 へ の副 作 用 や慣 例 的 な活 用 に危 惧 す

る見解(Black,1992 ; Proud & Murphy-Black, 1997;Kitzinger,1998)が あ り,胎 児 を喪 失 し た 女 性 には超 音 波 検 査 で映 し出 され た胎 児(以 下, 胎 児 画 像 とい う)の 想 起 に よっ て悲 しみ が助 長 さ れ る とい う(Stainton,1990)。 また,胎 児 画像 の 説 明 に よっ て は胎 児 へ の 不安 や ス トレス が増 減 す る と もい う(Kovacevic,1993)。 さ らに,胎 児 画 像 と愛 着 形 成 の 関 係 を示 す研 究(Kohn,Nelson

&Weiner,1980;Lerum & Lobiondo-Wood, 1989;Heidrich&Cranley,1989)が 行 わ れ, 胎 児 画 像 の もた らす効 果 は論 議 され て い る段 階 に あ る と言 え よ う。 近 年 わ が 国 に お い て超 音 波 検 査 の施 行 は,医 師 の み な らず 超 音 波検 査 士(社 団 法人 日本 超 音 波 検 査 医 学 会,1999)や 助 産 師 に も 及 び(白 井, 1999),助 産 師 教 育 へ の 取 り組 みが 図 られ(伊 藤 ら,1993),助 産 師 業 務 の一 部 に位 置 づ け られ つ つ あ る。 この よ う に超 音 波 を用 い る助 産 師 の普 及 や 助 産 師教 育 へ の取 り組 み が検 討 され る一 方 で, い か に助 産 師 が超 音 波検 査 をケ ア に用 い て い る の か とい う,助 産 師 が超 音 波検 査 を用 い る ケ ア の意 味 に つ い て い まだ 明 らか に され て い な い。 II研 究 目 的 本 研 究 で は,助 産 師 が超 音 波検 査 を主 に使 用 す る妊 婦 健 診 の場 面 に焦 点 を当 て,助 産 師 が超 音 波 検 査 を用 い る ケ ア の意 味 を明 らか に す る こ とを 目 的 と した 。 III研 究 方 法 1.研 究 デ ザ イ ン 本 研 究 で は,助 産 師 が 超 音 波 検 査 を使 用 す る場 面 で の助 産 師 自身 の ケ ア の意 味 を明 らか にす る こ とに主 眼 を お く。 そ こで対 象 者 をで き るだ け あ る が ま ま に と らえ る こ とが 可 能 と され る フ ィー ル ド ス タ デ ィ(Polit & Hungler,1987/1996;佐 藤, 1998a)の 手 法 を も とに,い か よ うに研 究 者 が フ ィール ドに存 在 す る こ とに よ っ て助 産 師 の あ るが ま まの ケ ア を明 らか にで きる か検 討 す るた め に フ ィ ール ドの 予 備 調 査 を実 施 した 。 研 究 者 は,研 究 協 力 の 得 られ た 助 産 所 の 外 来 業 務 に診 察 の介 助 者 と して 参 加 し なが ら デー タ収 集 方 法 を助 産 師 と と もに検 討 した 。 予 備 調 査 の結 果,助 産 師 が行 って い る ケ ア の意 味 づ け に は,助 産 師 の語 りに よ るケ ア の振 り返 りだ けで は限 界 が あ っ た。 した が って 研 究 者 は助 産 所 の診 察 介 助 の補 助 者 と して外 来 業 務 に参 加 す る役 割 を与 え られ フ ィー ル ドに存 在 す る 「観 察 者 と し て の 参 加者」(佐 藤,1998b)と して参 加 し,観 察 した 内 容 を フ ィー ル ドノ ー ツ に 記 録 し,フ ィー ル ドノー ツ を も とに しな が ら研 究 協 力 者 に ケ アの 意 味 を確 認 し,記 述 分 析 す る質 的 記 述 的 研 究 とした 。 2.デ ー タ収 集 期 間 1999年5月 下 旬 か ら10月 下 旬 。 3.研 究の 協 力者 助 産 師 は,総 合 病 院 で の 産 科 お よ びNICUで の経 験 を25年 有 し,住 居 に隣 接 す る助 産 所 を開 業 して5年 目 を迎 えたS助 産 師1名 と した 。S助 産 師 は,開 業 前 に医 師 か ら超 音 波 検 査 の個 人 指 導 を 受 け,開 業 後 は可 能 な か ぎ り医師 に よ る定 期 健 診 の診 察 に 同席 し,超 音 波 検 査 の知 識 と技 術 の習 得 に努 め て い た。 またS助 産 師 は,妊 婦 に超 音 波 検 査 を妊 婦 健 診 で毎 回使 用 す る 目的 や 超 音 波 検 査 の 副 作 用 に つ い て必 ず初 診 時 に 説 明 を行 い,妊 婦 の 同意 の も とに超 音 波 検 査 を実 施 して いた 。 一 方 ,研 究 協 力 が 得 られ た 妊 婦 は出 産 経 験 の な い23歳 か ら26歳 に な る5名 で,妊 婦 の 職 業 は4名 が専 業 主 婦 でB氏 の み看 護 系大 学 の教 員 で あ った。 日本 助産 学 会誌 第16巻 第2号(2003.2) 17

4.デ ー タ収 集 方 法 1)参 加 観 察 は,妊 娠 継 続 が 安 定 す る妊 娠 中期 以 降 の超 音 波 検 査 を使 用 す る場 面 と した。 2)研 究 者 は,助 産 所 の 外 来 業 務 にS助 産 師 の 診 察 介 助 者 と して計 測 時 の 妊 婦 の準 備 や 計 測 結 果 の記 録 を行 う程 度 の 参 加 を 行 い,「 観 察 者 して の参 加 者 」 とな ってS助 産 師 の観 察 を行 った 。 3)観 察 内 容 はで き るだ け早 期 に フ ィー ル ドノー ツ に記 録 し,S助 産 師 の業 務 に支 障 が な い よ う に フ ィー ル ドノ ー ツ を も とに半 構 成 的 面 接 を行 い ケア の意 味 を確 認 した。 承 諾 が 得 られ た 場 合 に は,速 記 と と もに テ ー プ レ コー ダ ー に て面 接 時 の 録 音 を行 い,助 産 記 録 や母 子健 康 手 帳 か ら 妊 娠 経 過 や 指 導 内 容 の 情 報 収 集 を 行 っ た 。 な お,デ ー タ収 集 の過 程 は,フ ィー ル ドノ ー ツや 得 られ た す べ て の デ ー タ を母 性 看 護 研 究 者2名 に 示 し,研 究者 として の ツー ル を維 持 す べ く指 導 を受 けな が ら行 った 。 5.デ ー タ分 析 方 法 デ ー タ分 析 は以 下 の 手 順 で行 っ た。 1)フ ィー ル ドノー ツ と半 構 成 的面 接 の場 面 を逐 語 記 録 に起 こし た。 2)フ ィ ール ドノ ー ツ と逐 語 記 録 か ら助 産 師 が ケ ア の意 味 を語 り,助 産 師 が意 味 を語 っ た場 面 を 抽 出 した。 3)研 究 者 が 理 解 した文 脈 の意 味 を助 産 師 に確 認 しなが ら概 念 ラ ベ ル をつ け コー デ ィ ン グ を行 っ た。 4)す べ て の概 念 ラベ ル か ら同様 の 意 味 を表 す 概 念 ラベ ル を分 類 し,カ テ ゴ リー を抽 出 した 。 分析 過 程 で は,す べ ての デ ー タ を母 性 看 護 研 究 者2名 に提 示 し,ス ー パ ーバ イ ズ を受 け な が ら分析 を進 めた 。 さ ら に文 脈 の意 味 の信 頼 性 を 高 め る た め に,S助 産 師 に文 脈 の確 認 を行 った 。 6.倫 理 的 配 慮 研 究 者 は,研 究 協 力 者 に研 究 の参 加 は 自 由意 志 で あ り,研 究 参 加 の有 無 や 研 究 途 中 で の辞 退 に よ る不 利 益 は生 じ な い こ と を説 明 した 。 また 研 究 で 得 られ た デー タ は 匿名 で 記 述 し,研 究 以 外 に は使 用 し ない こ とを協 力 者 に保 証 した 。 さ らに研 究 者 は,妊 婦 がS助 産 師 よ り超 音 波 検 査使 用 に よ る説 明 を受 け,同 意 を 示 した 妊 婦 で あ る こ とを確 認 し た 上 で妊 婦 に研 究 参加 の 依 頼 を行 った 。 IV 結 果 参 加 観 察 した場 面 は,妊 娠17週3日 ∼40週4日 にわ た る計31場 面 とな り,1場 面 の参 加 観 察 に要 した 時 間 は平 均 約18分 とな っ た。 助 産 師 が 超 音 波 検 査 を ケ ア に 用 い る意 味 に は 【妊 婦 を全 体 的 に理 解 し,ケ ア の一 環 として 活 用 す る】,【妊 婦 の主 体 性 を育 む 】,【胎 児 へ の 関 心 を 引 き出 す 】,【超 音 波 画 像 を共 有 す る】 が 導 き 出 さ れ た 。 以 下 に は,フ ィー ル ドノ ー ツ か ら一 部 超 音 波検 査 の 場 面 を抜 粋 し た表1∼5を 示 し なが ら結 果 を示 す 。 1.【 妊 婦 を全 体 的 に 理 解 し,ケ ア の 一 環 と して 活 用 す る】 表1は,35週3日 のA氏 が 腹 部 の痺 痛 が あ っ た もの の,妊 婦 健 診 を終 え て初 めて 疼 痛 の訴 え を示 した場 面 で あ っ た。 表1 A氏35週3日

助産師が超音波検査 を妊婦健康診査に用いるケアの意味 こ こでS助 産 師 は, 画像 で 胎 盤 の位 置 を確 認 して,痛 み の原 因 が 胎 盤 で な い と判 断 し ま した。 痛 み は上 肢,下 肢 が 動 い て 腹 壁 を刺 激 し て痛 みが あ っ た ん で し ょうね … … 触 診 や 腹 囲 か ら羊 水 が 少 な い か と思 っ てた ので 羊 水 を観 ま した。 首 の後 ろ や 腹 部 の 辺 りを観 て,羊 水 の量 を観 て ます。 稀 に首 の所 に羊 水 が わ ず か しか な い ケ ー ス が あ り ます。1cmも な く,ほ ん の わ ず か に しか観 え な い時 は,す ぐに 医師 の診 察 を受 け て も ら っ て ます。 彼 女 は 腎孟 炎 で入 院 した既 往 が あ っ て妊 娠 経 過 に伴 い胎 児 ・胎 盤 の機 能 低 下 で 羊 水 混 濁 が生 じて い な い か観 て ま した。 特 別 な変 化 は観 られ な か っ た で す ね,尿 検 査 や血 圧 に も異常 が な か っ た し… …足 が あ た っ て い る の を見 せ た ら,安 心 す る と思 っ て … … お父 さ ん も心 配 して い る よ うだ っ た し,あ の写 真 を渡 した らい い と思 っ て … …胎 盤 に石 灰 沈 着 が な い か を観 ます,今 回 は観 られ な か った で す ね … …一 つ の 目安 と して分 娩 が 近 い と石 灰 沈 着 が観 られ る よ うに な り ます … …超 音 波 検 査 は妊 婦 健 診 の補 助 道 具 で あ っ て,必 ず 観 察 し,触 診 で 確 か め ます。 と述 べ た 。S助 産 師 は,診 察 所 見 を も とに正 常 な 妊 娠 経 過 で あ る と判 断 した もの の,A氏 の 訴 え に よ り常 位 胎 盤 早 期 剥 離 の疑 い を もっ て,医 師 へ の 連 絡 を念 頭 に お きなが ら再 度 観 察 を行 った 。 そ し てS助 産 師 は,胎 児,胎 盤,そ して 羊 水 を観 察 し た 。 しか し,観 察 した 超 音 波 画 像 に は異 常 を疑 う 所 見 は診 られ ず,尿 検 査 や 血 圧 に も異 常 が な い こ とか ら正 常 を逸 脱 す る所 見 は な く,胎 児 の 四 肢 に よ り腹 壁 を刺 激 す る こ とで 生 じた 疼 痛 で あ る と判 断 した。 またS助 産 師 は,A氏 が35週 を迎 えた た めA氏 に分 娩 開 始徴 候 が な い こ と を確認 し,次 回 妊 婦 健 診 ま で の 妊 娠 経 過 の 安 全 性 を判 断 し て い た 。 一 方 でS助 産 師 は_{,A氏 の 「異 常 じ ゃな い?」} とい う不 安 に対 し,い か にA氏 の 不 安 を緩和 す る こ とが で き る の だ ろ うか と考 慮 しな が ら超 音 波検 査 を行 った 。 そ こでS助 産 師 は,自 分 が痺 痛 の根 拠 と判 断 した 胎 児 画 像 をA氏 に示 しな が ら説 明 を す る こ とがA氏 の 不 安 の軽 減 に な る と考 え,下 肢 が 腹 壁 に触 れ て い る胎 児 画 像 を描 出 した。 そ して 表1の 「異 常 じ ゃ な いわ,元 気 が い い ん よ」 と, A氏 の腹 壁 に手 を添 え て説 明 を行 った 。 さ ら に, 夫 もA氏 の 状 況 を心 配 して い た こ と を知 ったS助 産 師 は,胎 児 が 明確 に描 出 され た 胎 児 画 像 の 複 写 を夫 に渡 す よ う にA氏 に託 し,夫 へ の配 慮 も行 っ て い た。 しか しS助 産 師 が 述 べ た よ う に,S助 産 師 にお け る超 音 波検 査 は,あ くまで も補 助 道 具 と して の 位 置 づ けで しか な く,従 来 の 触 診 や 諸 計 測 と と も に子 宮 腔 内 の観 察 が 行 え る とい う妊 婦 か らの情 報 を よ り多 く得 る た め の活 用 で あ った 。 す な わ ち,S助 産 師 は,妊 婦 を身体 的,精 神 的 な部 分 と して と らえ るの で は な く,夫 や 胎 児 へ の ケ ア も含 め た妊 婦 を全 体 的 に と ら え理 解 し よ う と す るケ ア の一 環 と して の超 音 波検 査 の 活 用 で あ っ た。 2.【 妊婦 の 主体 性 を育 む】 表2は,看 護 系 大 学 の教 員 を して い るB氏26週 2日 の場 面 で あ った 。B氏 は専 門 書 を容 易 に閲 覧 で き る環 境 に いた た め,妊 娠 を疑 っ た 時 点 か ら胎 児 の 成 長 や 胎 児 画 像 につ い て調 べ て い た。S助 産 師 は,B氏 との 会 話 や 職 歴 を通 して,超 音 波 画 像 へ の 理 解 や 関 心 が あ る と判 断 して い た。 こ こでS助 産 師 は, 看 護 婦 さん で も説 明 は普 通 の妊 婦 さん とほ と ん ど同 じで す ね,分 か っ て い る よ うで専 門 で はな い か ら,知 識 を確 認 しなが ら説 明 す る よ う に して い ます … … その 人 に応 じた説 明 の し か た に して い ます … … 画 像 を見 せ な が ら説 明 した ほ うが,ど こ に何 が あ る の か わ か りや す い と思 い ます 。 妊 婦 が ど こを見 て い る の か は 目線 を追 って 確 認 し ます … … 妊 娠 中 の今 だ っ て 子 育 て を して い ます,体 内 に い る時 か ら妊 婦 に は 何 ご とに も主 体 的 に取 り組 む よ うに な って ほ しい で す ね,… … その 一 つ に ど この 画 像 が 映 って い るか,自 ら関 心 を もっ て わ か っ て ほ しい … … 。 と述 べ た 。S助 産 師 はB氏 の 会 話 の反 応 や 表情 か ら,胎 児 画像 の理 解 を確 認 し,B氏 の理 解 に 応 じ た胎 児 画像 の 説 明 を行 った 。 こ こで い うB氏 の 反 応 とは,B氏 の 会 話 の 語 尾 が 上 が る声 音 や うな ず くとい っ た動 作 で あ り,S助 産 師 は この 反 応 に よ 日本 助産 学 会誌 第16巻 第2号(2003.2) ₁₉

表2 B氏 26週2日 ってB氏 に同 意 を得 られ て い る,理 解 され て い る と判 断 した。 またS助 産 師 は,胎 児 画 像 に 向 け る B氏 の 目線 とS助 産 師 の 示 した 部 位 が 合 致 して い るか 否 か を観 察 しなが ら胎 児 画 像 を示 した 。S助 産 師 は,B氏 に胎 児 画 像 へ の 関 心 を助 長 し,妊 婦 健 診 に積 極 的 に 自 ら取 り組 む 主 体 的 な姿 勢 を さ ら に育 も う とす る活 用 を行 っ た 。 B氏 に み られ た超 音 波検 査 の 活 用 はC氏 の場 面 に もみ られ た。 S助 産 師 は,身 長160cm,非 妊 時 体 重 が 約60㎏ のC氏 に,妊 娠 期 間 中 の体 重 を64[(身 長-100)× 0.9+10]kg以 内 に コ ン トロ ー ル す る よ う に初 診 時 か ら説 明 を行 っ て い た 。 しか し,4週 間 で 体 重 が約6kg増 加 した24週2日 のC氏 にS助 産 師 は, 今 が肝 心,妊 娠 中 の 早 めの 体 重 コ ン トロ ー ル が とて も重 要 … … 体 重 コ ン トロー ル を す る に は本 人 に 自覚 し て も らい 強 い 意 思 を もっ て も ら い た い,そ れ に は胎 児 の画 像 を見 せ な が ら 話 す こ とで 一人 の 体 で な い こ とが 考 え られ る と 思 い ま す 。 子 ど も を育 て る の は 自 分 で あ り,自 分 の体 で 育 っ て い る ん だ と い う 自覚 を も っ て も らい た い… …。 と考 えた 。 そ こでS助 産 師 は,胎 動 が 活 発 な理 由 と して 急 激 な体 重 増 加 に よ り胎 児 の 諸 機 能 に過 度 な 負 担 が 生 じて,表3の よ う に胎 児 が 「僕 も苦 し い よ って 」 訴 え て い る証 だ と告 げ た 。ま たS助 産 師 は,「 胎 児 の 画 像 を見 せ な が ら話 す こ と で 一 人 の体 で な い」 とい う発 言 に表 れ た よ う に,子 ど も は 自分 が 食 べ た物 で 育 つ とい う自 覚 を もっ て ほ し い,も っ と主 体 的 に 妊 娠 に向 か っ て ほ し い とい う 表3 C氏 24週2日

助 産師 が超 音 波検 査 を妊 婦 健 康診 査 に用 い る ケア の意 味 表4 D氏 22週4日 考 え を も って いた 。 そのS助 産 師 の 考 え をC氏 に 示 す た め に胎 児 画 像 を用 い て,胎 児 の 存 在 を強 調 しな が ら説 明 を行 った 。 この よ う にS助 産 師 が 行 う超 音 波 検 査 に は,胎 児 画 像 を 自 ら理 解 で き る よ う に と考 え,さ ら に胎 児 の 存 在 を強 調 した 説 明 に よ り,妊 婦 の 主体 性 を 育 成 す る とい う意 味 が あ った 。 3.【 胎 児 への 関心 を引 き出 す 】 表4は,妊 娠 初 期 か ら悪 阻 症 状 が 持続 して い た D氏22週4日 の妊 婦 健 診 の 場 面 を記 した 。 この 場 面 でS助 産 師 は, つ わ りが ひ どい んで し ょうね … … 今 彼 女 は 自 分 の こ としか 考 え られ な い ん じ ゃな い か な と 思 い ます,赤 ち ゃ んへ の 関 心 が み られ な い で す 。 も っ と赤 ち ゃ ん と向 き合 わ せ た い… … エ コー を見 て い る彼 女 の 目 に覇 気 が な い し,表 情 も沈 ん で い る よ う に見 え ます 。 言 葉 も少 な い し… … モ グ モ グ して い る と表 現 した の は, 赤 ち ゃん は も うそ ん な こ とを し てい るの か, そ ん な こ とが で き る ぐらい 育 っ てい るだ とい う こ と を イ メ ー ジ で き る よ う に し た か っ た … … わ か りや す くす るた め に手 を使 って 表 し て み た … …Dさ ん が ど こか 見 て 見 た くて も言 え な い で い る ん じゃ な い か と思 って ね … … 画 像 を見 る こ とで母 性 を引 き出 す こ と もで き る と思 っ て ます … …妊 婦 が今 何 が 映 っ て い るの か わ か っ てか らで な い と次 の画 像 に は進 め な い … … 妊 婦 が 関 心 を もっ て くれ た時 が胎 児 へ の 関 心 を引 き出 し,母 性 意 識 を 高 め るチ ャ ン ス と思 い ます … … 一 人 の人 格 を もっ た命 が そ こ に い る って こ とをわ か っ て も らい た い 。 と述 べ た 。 またS助 産 師 は,D氏 の発 言 の少 な さ や 目 に活 力 を感 じ られ な い様 子 か ら,D氏 の 悪 阻 の た め に沈 み が ち な気 持 ちや 胎 児 へ の 関 心 が もて ない 心 情 を察 した 。 そ こでS助 産 師 は,D氏 の 気 持 ち を少 しで も胎 児 に向 き合 わ せ よ う と考 えて表 4の 「モ グモ グ し て い るわ 一」 とい う胎 児 の 口 の 動 き を示 す 説 明 を行 い,胎 児 の動 きが胎 児 画 像 で 見 え る ほ ど,胎 児 が 成 長 し て い る こ とをD氏 に 印 象 づ け よ う と し た。 加 え てS助 産 師 は,胎 児 を 「一 人 の 人 格 を もっ た 命 」 とい う存 在 と して と ら え,D氏 に 胎 児 と同 様 に接 す る姿 勢 を 常 に 示 し た 。 これ はD氏 に胎 児 の 存 在 を さ らに強 調 す るた めの働 きか けで あ った 。 さ ら にS助 産 師 は,胎 児 へ の 関 心 を引 き出 す こ とに よ っ てD氏 の 「母 性 意 識 を高 め られ るチ ャ ン ス」 と考 え た上 で の 活 用 で あ った 。 す なわ ちS助 産 師 の 行 う超 音 波 検 査 に は,妊 婦 の 潜 在 して い る胎 児 へ の 感 情 を顕 在 化 し,胎 児 へ の 関 心 を引 き出 し,少 しで も妊 婦 の気 持 ち を胎 児 に向 か わ せ,母 性 意 識 の 高 揚 を促 す機 会 とい う意 味 が あ った 。 4.【 超 音 波画 像 を共 有 す る】 S助 産 師 は,羊 水 や 胎 盤 を声 に 出 して 説 明 す る の は,ど こ を見 て 判 断 して い る か表 し,妊 婦 や 付 き そ う家 族 に示 す た め とい う。 表5はS助 産 所 で 出 産 した 姉 と甥 と と もに受 診 したE氏33週4日 の 場 面 で あ り,胎 児 画 像 を観 な が らE氏 の 疑 問 に応 日本 助産 学 会誌 第16巻 第2号(2003.2) 21

表5 E氏 33週4日 じて超 音 波 画 像 を映 し出 した 場 面 で あ っ た。 S助 産 師 は, た だ 異常 が な いで す とい う だ け で は 自分 が わ か る だ け… …妊 婦 さん や 家 族 も超 音 波 装 置 を 使 う こ と を希 望 して い ます … … で き るだ け妊 婦 さ ん の ニ ー ズ も満 た した い と思 っ て行 っ て ます … … お母 さん と助 産 婦 が安 心 し て分 娩 に 臨 む ひ とつ の姿 勢 づ くり にな る と思 い ます 。 と語 っ た。 そ してS助 産 師 は,ス ク リー ニ ン グ を 行 うた め だ け に超 音 波 画 像 を 描 出 す る の で は な く,E氏 や 家 族 の要 望 に沿 い な が ら描 出 した 。 ま た,表5の 「さ ー見 る よ」 とい うS助 産 師 の か け 声 に,付 き添 い の姉 まで も超 音 波画 像 を見 つ め る ほ ど,S助 産 師 は超 音 波 画 像 に視 線 や 関 心 を 集 め,E氏 とS助 産 師,さ らに は そ の場 を 共有 す る 者 す べ て と超 音 波 画 像 を共 有 し,胎 児 画 像 を 見 る とい う妊 婦 と共通 の 体 験 を もて る よ うに と考 えて 超 音 波 画 像 を 用 い た 。S助 産 師 は,お 互 い の ニ ー ズ を満 た しな が ら も同 じ超 音 波 画 像 を 同時 に見 る とい う体 験 を通 して,こ れ か らE氏 が 迎 え る分 娩,産 褥 そ して育 児 を妊 婦 の 家 族 やS助 産 師 と と もに歩 ん で い こ う とす る姿 勢 や 関 係 を築 こ う とす る意 味 が あ った 。 ゆ え にS助 産 師 が 行 う超 音 波 検 査 に は,S助 産 師 と妊 婦 にお け る今 後 の姿 勢 や 関 係 形 成 の育 成 に 向 け て超 音 波 画 像 を共 有 す る とい う意 味 が あ っ た。 V 考 察 1.助 産 師 が 超 音 波 検 査 をケ ア に用 い る意 味 超 音 波 検 査 の 有 効 性 や 人 体 へ の影 響 を危 惧 し, 人 の手 を用 い た 従 来 の診 察 方 法 を見 直 す指 摘 が あ る(Kitinger,1998)も の の,S助 産 師 は,ス ク リー ニ ング を行 うた め に超 音 波検 査 を使 用 す るだ け で は な く,従 来 か ら行 っ て い る身 体 を介 した触 診 や観 察 とあ わ せ て,妊 婦 が正 常 の経 過 をた ど っ て い る の か否 か を判 断 す るケ ア を行 っ て い た と言 え よ う。 そ して,S助 産 師 は,単 に診 察 の た め だ け に超 音 波画 像 を用 い る の で はな く,妊 婦 が 画 像 を見 な が ら何 を考 え求 め て い るの か,さ らに,S 助 産 師 は 「子 ど も は 自分 が 食 べ た 物 で 育 つ 」 とい う 自 覚 を 促 し て い る が,こ れ はRubin(1984/ 1997)の い う妊 婦 が パ ー トナ ー と して の子 ど もか らの フ ィ ー ドバ ック を促 す こ とで あ り,妊 婦 の 母 親 に な る過 程 を促 す ケ ア で あ っ た と考 え る。 そ し てS助 産 師 の 示 す 超 音 波 画 像 に は,腹 部 の 疼 痛 を訴 え たA氏 の 不 安 を緩 和 した 場 面 に 見 られ た よ う に無 意 識 の う ち に手 を 添 え,超 音 波 画 像 を も とに正 常 か否 か を判 断 し,A氏 の不 安 を緩 和 す るケ ア とし て適 切 な 超 音 波 画 像 を活 用 す る と い う 場 面 に特 徴 が 現 れ て い た 。 この 瞬 時 に判 断 し,適 切 な ケア を実 施 で き る とい うS助 産 師 は,25年 に わ た る臨 地 経 験 か ら鑑 み,Benner(1984/1999)

助産師が超音波検査を妊婦健康診査 に用いるケアの意味 の い うExpertの 段 階 に あ る と言 え よ う。 加 え て, A氏 の 場 面 で見 られ た よ う に妊 婦 の不 安 を緩 和 す る ケ ア の一 環 と して超 音 波 検 査 画 象 を用 い た対 応 は,Kovacevic(1993)が 示 した 施 行 者 の 説 明 に よ っ て妊 婦 の 安 心 が 得 られ る とい う見 解 を支 持 し て い た と考 え る。 した が っ て 超 音 波 検 査 を ケ ア に用 い るS助 産 師 は,母 体 と胎 児 お よ び付 属 物 の ス ク リー ニ ング を 行 う だ け で は な く,常 に妊 婦 へ の ケ ア に基 づ く 【妊 婦 を理 解 し,ケ ア の一 環 と し て活 用 す る】 で あ り,助 産 師 独 自の ケ ア の一 部 が 明 らか に な っ た の で は な いか と考 え る。 さ らにExpertな 段 階 に あ るS助 産 師 に よ っ て 超 音 波 検 査 が ケ ア に 活 か し,活 か さ れ て い た と考 え る。 しか しなが ら,S助 産 師 は 医 師 の下 で独 学 で超 音 波 検 査 の知 識 や技 術 を習 得 した もの で,今 後, 超 音 波 検 査 を よ り有 効 に ケ ア に活 用 し,Expert な助 産 師 を育 成 す る た め に は,伊 藤 ら(1993)が 示 す よ うに,卒 後 教 育 の検 討 を行 い,法 的 な位 置 づ け を 図 る必 要 が あ る と考 え る。 2.超 音 波 検 査 をケ ア に用 い る今 後 の 課 題 S助 産 師 が行 う超 音 波 検 査 は,妊 婦 の ニ ー ズ を 満 た しなが ら助 産 師 に必 要 な情 報 を得 る とい う, 双 方 に とっ て ニ ー ズ を満 た す超 音 波 検 査 が 行 わ れ て い た と考 え る。 そ して助 産 師 だ け で は な く妊 婦 と超 音 波 画 像 を共 有 す るS助 産 師 の ケ ア は,村 上 (2000)の い う医療 の 質 の 向上 に 向 か う情 報 の 共 有 化 で あ り,妊 婦 が 必 要 とす る情 報 の保 証 が な さ れ て いた と言 え よ う。 さ らに情 報 を共 有 し,保 証 す る こ とに よ っ て妊 婦 とS助 産 師 の 信 頼 関 係 が 強 化 され て いた の で は な いか と考 え る。 斎 藤(1995)は,超 音 波 検 査 に よ る有 効 性 が 報 告 され る一 方 で,異 常 所 見 発 見 時 に は医 療 者 の 動 揺 が 妊 婦 に 察 知 さ れ や す い とい う。 さ ら に増 崎 (1998)は,胎 児 奇 形 が 発 見 され た 場 合,早 期 に 適 切 な 医療 機 関 へ の 紹 介 を推 奨 し てい る。 助 産 所 で は,正 常 な妊 産 婦 を対 象 に 実施 して い る もの の 異 常 に転 じ る可能 性 は皆 無 で はな く,S助 産 師 に お い て も常 位 胎 盤 早 期 剥 離 が疑 わ れ たA氏 の場 面 で 見 られ た よ うに,異 常 の早 期 発見 の 姿 勢 と医 師 との 連 携 を念 頭 に お きなが らの活 用 で あ っ た 。S 助 産 師 は,正 常 を逸 脱 す る状 況 を想 定 し,医 師 と の連 携 に よ って 母 児 の 安 全 を維 持 し高 め る生 命 安 全 の保 証 に心 が け て い た と考 え る。 さ ら に,S 助 産 師 の よ うに超 音 波検 査 を助 産 師 が 用 い る際 に は,医 師 とは異 な り法 的 な整 備 が な い現 状 に お い て,よ りい っそ う慎 重 に検 討 して い く必 要 が あ る と考 え る。 よ っ て,超 音 波 検 査 を い か に活 用 す るか,得 ら れ る情 報 を どの よ う に共 有 す るか,さ らに は施 行 者 の診 断知 識 ・技 術 の質 をい か に維 持 す るか とい う課 題 が生 じる と考 え る。 そ して,効 果 や 利 便 性 に 基 づ い て 超 音 波 検 査 を ケ ア に 用 い る の で は な く,使 用 す る こ とに よっ て起 こ りう る問 題 も考 慮 し,慎 重 に 用 い る こ とが必 要 で あ り,今 後 超 音 波 検 査 を ケ ア に活 用 す る際 の課 題 に な るで あ ろ う。 VI 結 論 超 音 波 検 査 を ケ ア に用 い る助 産 師 の意 味 を明 ら か にす る た め に1名 の助 産 師 に よ る,妊 婦5名 へ の ケ ア を分 析 した結 果,以 下 の こ とが 明 らか にな っ た。 助 産 師 の ケ ア に は 【妊 婦 を全 体 的 に理 解 し,ケ ア の 一 環 と し て 活 用 す る 】,【妊 婦 の 主 体 性 を 育 む】,【胎 児 へ の関 心 を引 き出 す】,【超 音 波 画 像 を 共 有 す る】 とい う意 味 が 示 さ れ た。 しか しなが ら本 研 究 は,き わ め て 限 られ た 協 力 者 に よ る結 果 の た め,成 果 に は お の ず と限界 が あ る。 今 後 は,協 力 者 や 施 設 の検 討 を行 い,さ ら に 論 証 す る必 要 性 が あ る と考 え る。 謝辞 本 研 究 の遂 行 に あた りご理 解,ご 協力 いた だ き ま したS先 生 な らび に妊婦,そ して ご家 族 の皆 様 に心 よ り感 謝 申 し上 げ ます。 また,研 究 の ご指 導 を賜 り ま した 日本 赤 十字 看 護大 学 平 澤美 恵 子教 授,安 藤 広 子 前助 教 授,そ して村 上 明美 講 師 に謹 ん で御 礼 申 し 上 げ ます。 なお本 研 究 は,日 本赤 十 字 看護 大 学 に提 出 した修 士論文 に加筆,修 正 を加 えた もので あ る。 文献 ・Benner ,P.(1984)/井 部俊子,井 村真澄,上 泉和子訳 (1999),ベ ナー看 護論 一達人 ナー スの 卓越 性 とパ ワ ーー_{,22-25,東 京,医 学書院.} 日本 助産 学 会誌 第16巻 第2号(2003.2) ₂₃

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