総合事業様式集
目次
１ 受付使用時【Ｐ１～Ｐ７】 □認定申請受付票（新規相談用） □介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【参考】 □パンフレット「総合事業がはじまります」 □パンフレット「総合事業に新しいメニューが追加されました」 ２ 介護予防ケアマネジメント（共通アセスメント）【Ｐ８～Ｐ１１】 □興味・関心チェックシート □利用者基本情報 □生活行為への意欲を把握するためのアセスメントシート（聴き取り用） ３ 介護予防ケアマネジメントＡ【Ｐ１２～Ｐ１４】 □介護予防サービス・支援計画書 ４ 介護予防ケアマネジメントＢ【Ｐ１５～Ｐ１７】 □介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメントＢ） □基準緩和型サービス希望対象者 確認項目 ５ 介護予防ケアマネジメントＣ【Ｐ１８～Ｐ２０】 □私のプラン ６ 短期集中予防サービス【Ｐ２１～Ｐ２６】 □短期集中予防サービス 意見書 □短期集中予防サービス リハ職アセスメント用紙 □短期集中通所リハビリテーション参加申込書・同意書 □短期集中通所リハビリテーション 個別支援計画・評価表 □訪問機能訓練参加申込書・同意書 □訪問機能訓練 個別支援計画・評価表 ７ 基準緩和型サービス（委託型用）【Ｐ２７～Ｐ２８】 □基準緩和型訪問サービス 参加申込書・同意書 □基準緩和型通所サービス 参加申込書・同意書 ８ 請求様式【Ｐ２９～Ｐ３１】 □介護予防ケアマネジメント委託料請求書（居宅介護支援事業所用） □介護予防ケアマネジメント委託料請求書（地域包括支援センター用） □介護予防ケアマネジメント委託料請求書（内訳） ９ 一般介護予防事業【Ｐ３２～Ｐ３３】 □転倒骨折予防教室「ころばん塾」参加申込書・同意書1 認 定 申 請 受 付 票（新規相談用） 氏 名 住 所 性 別 男・女 生年月日 年 齢 歳 電話番号 ２．利用したいサービス ①通所型サービス □現行相当サービス □基準緩和型サービス □短期集中通所リハビリテーション ②訪問型サービス □現行相当サービス □基準緩和型サービス □訪問機能訓練 ③福祉有償運送 ④市の福祉事業（配食サービス、おむつ券、外出支援サービス、その他（ ） ⑤デイケア ⑥ショートステイ ⑦福祉用具（ ） ⑧住宅改修 ⑨施設入所 ① ② のサービスのみ希望→総合事業：基本チェックリスト回答へ ⑤～のサービスを含む希望→認定申請：認定申請書記入へ ※④福祉有償運送（送迎）のみ希望：基本チェックリスト回答へ ※⑤市の福祉事業のみ：別用件あり。該当するか確認（該当する場合、申し込みは福祉事 務所へ） 3．サービス利用 ・認定が出てからでよい。 ・すぐに使いたい。 ・その他（ ） １．受付情報 受 付 受付場所 福祉事務所 ・ 能生事務所 ・ 青海事務所 受付日時 年 月 日（ ) その他（ ） ： 来庁者氏名 電 話 来庁者住所 対象者との 関 係 ・本人 ・配偶者 対象者の家族構成 ・子ども（ ） ・子の配偶者（ ） ・その他親族（ ） ・民生委員 ・その他（ ） 困っている ことなど
2 基本チェックリスト（総合事業サービス利用希望者用 新規・更新） チェックリスト実施日 Ｈ ・ ・ チェックリスト実施者：所属 氏名 フリガナ 住 所 〒 性 別 男・女 氏 名 生年月日 齢 年 歳 電話番号 被保険者証 の送付先 住 所 〒 ＴＥＬ 氏 名 続 柄 希望するケアマネージャー（※ 希望がある場合のみ記入） 前回の認定情報（※直近で認 定をお持ちの方のみ） 要支援（ ） 要介護（ ） ※（ ）に介護度を記載 有効期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ※以下の質問項目について、該当する項目に○を付けてください。 １）医師から次の病気にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか？ ①脳卒中（脳梗塞・脳出血等） ある ・ なし ・ 治療中 病院名 ②高血圧 ある ・ なし ・ 治療中 病院名 ③心臓病（心筋梗塞・心不全等） ある ・ なし ・ 治療中 病院名 ④不整脈（心室性頻拍、発作性上室性頻拍等） ある ・ なし ・ 治療中 病院名 ⑤糖尿病 ある ・ なし ・ 治療中 病院名 ⑥その他（病名： ） ある ・ なし ・ 治療中 病院名 （病名: ） ある ・ なし ・ 治療中 病院名 ２）障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度） Ｊ 何らかの障害を有するが、日常生活はほ ぼ自立しており、独力で外出する。 1 交通機関を利用して外出する 2 隣近所なら外出する Ａ 屋内の生活はおおむね自立しているが、 介助なしに外出しない。 1 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する 2 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている Ｂ 屋内での生活は何らかの介助を有し、日 常もベッド上での生活が主体であるが座 位を保つ。 1 車いすに移乗し、食事排泄はベッド上から離れて行う 2 介助により車いすに移乗する Ｃ 日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替 えにおいても介助を要する。 1 自力で寝返りをうつ 2 自力では寝返りもうたない
裏面へ
3 本人記載用 記入日：平成 年 月 日（ ） 氏名 住 所 生年月日 希望するサービス内容 No. 質問項目 回答：いずれかに○ をお付けください 1 バスや電車で１人で外出していますか 0.はい 1.いいえ 2 日用品の買い物をしていますか 0.はい 1.いいえ 3 預貯金の出し入れをしていますか 0.はい 1.いいえ 4 友人の家を訪ねていますか 0.はい 1.いいえ 5 家族や友人の相談にのっていますか 0.はい 1.いいえ 6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0.はい 1.いいえ 7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか 0.はい 1.いいえ 8 １５分位続けて歩いていますか 0.はい 1.いいえ 9 この１年間に転んだことがありますか 1.はい 0.いいえ 10 転倒に対する不安は大きいですか 1.はい 0.いいえ 11 ６ヶ月間で２～３kg 以上の体重減少がありましたか 1.はい 0.いいえ 12 身長 cm 体重 kg （ＢＭＩ＝ ）(注) 13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか 1.はい 0.いいえ 14 お茶や汁物等でむせることがありますか 1.はい 0.いいえ 15 口の渇きが気になりますか 1.はい 0.いいえ 16 週に１回以上は外出していますか 0.はい 1.いいえ 17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 1.はい 0.いいえ 18 周りの人から｢いつも同じ事を聞く｣などの物忘れがあると言われますか 1.はい 0.いいえ 19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか 0.はい 1.いいえ 20 今日が何月何日かわからない時がありますか 1.はい 0.いいえ 21 （ここ２週間）毎日の生活に充実感がない 1.はい 0.いいえ 22 （ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1.はい 0.いいえ 23 （ここ２週間）以前は楽にできていたことが今はおっくうに感じられる 1.はい 0.いいえ 24 （ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない 1.はい 0.いいえ 25 （ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする 1.はい 0.いいえ （注）ＢＭＩ＝体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)が 18.5 未満の場合に該当とする 地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、基本チェッ クリスト記入内容、利用者基本情報、アセスメントシートを、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、総合 事業におけるサービス事業等実施者、介護保険施設、主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する 者に提示することに同意します。 平成 年 月 日 氏名
6
生 活 上 の 困 り ご と は 、 お 近 く の 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー へ ご 相 談 く だ さ い
訪問型
サービス
問 合 せ 糸 魚 川 市 福 祉 事 務 所 高 齢 係 電 話 ５ ５ ２ － １ ５ １ １ ■ 通 所 介 護 ( デ イ サ ー ビ ス ） 予防訪問介護と同等 内 容の ホ ー ムヘ ル プ サービスを提供します。 リハビリ等の専門職 が自宅を訪問し、運 動指導や生活機能向 上のための指導を行 います。 ■ 現 行 相 当 サ ー ビ ス ■ 訪 問 機 能 訓 練介 護 予 防 ・ 生 活 支 援 サ ー ビ ス 事 業
一 般 介 護 予 防 事 業
筋トレ機器による運動を 行い、運動器の機能向上 を図ります。 ■ 短 期 集 中 通 所 リ ハ ビ リ 転倒、骨折を予防するために、保健センターや公民館で月３回、運動指導員やリハビリの専門家による 指導で予防体操を行います。 ■ こ ろ ば ん 塾総合事業は、高齢者が安心して自立した
日常生活を送るための支援などを行います。
糸魚川総合病院地域包括支援センター 電話 553-1221 浦本、下早川、上早川、大和川地区の方 地域包括支援センターみやまの里 電話 550-6525 大野、根知、小滝、今井、一の宮、新鉄、上刈地区の方 地域包括支援センターよしだ 電話 550-1788 西海、押上、寺町、京ケ峰、清崎、蓮台寺、中央、大町、 緑町、本町、横町、寺島地区の方 能生地域包括支援センター 電話 561-4180 能生地域の方 地域包括支援センターおうみ 電話 562-3500 青海地域の方 ■ 基 準 緩 和 型 サ ー ビ ス （ 指 定 ） 45分未満の生活家事支援を 指定業者が提供します。 ■ 基 準 緩 和 型 サ ー ビ ス （ 委 託 ） 45分未満の生活家事支援を 民間事業所に委託されてい る自立生活支援サポーター が提供します。通所型
サービス
予防通所介護と同 等内容のデイサー ビスを提供します。 ■ 基 準 緩 和 型 サ ー ビ ス （ 指 定 ） ２～４時間程度のサービス を指定事業所が提供します。 (内容は事業所ごと) ■ 基 準 緩 和 型 サ ー ビ ス （ 委 託 ） ２時間程度のサービスを民間事業所に 雇用されている自立生活サポーターが 提供します。介護予防・日常生活支援総合事業とは
市町村が中心となって地域の実情に応じて、住民等の多様な主体が 参画し、要支援認定者等に対する効果的かつ効率的な支援等を可能 にするものです(介護保険法第115条の45条第１項に規定)。 幅広い支え合いの地域づくりを推進するため、糸魚川市は総合事 業を実施しています。糸
魚
川
市
サービス名 頻度 提供時間 利用料金現行相当サービス
予防訪問介護と同等内容のサービスを 提供します 週１回程度 概ね60分 266円／回 1,168円／月 週２回程度 270円／回 2,335円／月 週３回程度 285円／回 3,704円／月【追加】
基準緩和型サービス(指定)
45分未満の生活援助を、指定事業所が 提供します 週１回程度 20分以上 45分未満 239円／回 1,051円／月 週２回程度 243円／回 2,102円／月 週３回程度 257円／回 3,334円／月【追加】
基準緩和型サービス(委託)
45分未満の生活援助を、民間事業所に 雇用されている自立生活サポーターが 提供します 週1回～週2回 程度 20分以上 45分未満 146円／回訪問機能訓練
リハビリの専門職が自宅を訪問し、運 動機能の向上を図ります 適宜 60分程度 250円／回 ※市保健師等が提供 する場合は無料訪問型
サービス
通所型
サービス
サービス名 頻度 提供時間 利用料金現行相当サービス
予防通所介護と同等内容のサービスを 提供します 週１回程度 3時間 ～8時間 378円／回 1,647円／月 週２回程度 389円／回 3,377円／月【追加】
基準緩和型サービス(指定)
２～４時間程度のサービスを指定事業 所が提供します(内容は事業所ごと) 週１回程度 2時間 ～4時間 302円／回 1,318円／月 週２回程度 2,701円／月311円／回【追加】
基準緩和型サービス(委託)
２時間程度のサービスを、民間事業所 に雇用されている自立生活サポーター が提供します 週1回程度 2時間程度 226円／回短期集中リハビリテーション事
業
専門機器を利用し機能訓練を行います 週2回程度 90分 2,000円／月問 合 せ
糸 魚 川 市 福 祉 事 務 所
高 齢 係
☎ 5 5 2 - 1 5 1 1
ご自宅で家事支援のサービスを受けることが
できます。介護福祉士等の有資格者だけでなく、
糸魚川市自立生活サポーター（市が指定する研修等を
修了した方）が、サービスを提供します。
■
ど ん な サ ー ビ ス 内 容 ？
掃除、料理、洗濯など、家事支援のサー
ビスを提供します。
詳細は担当の地域包括支援センター
※または居宅介護支援事業所に
お問い合わせください。
■
料 金 は ？
利用頻度に応じて料金が変わります。介護保険制度と同じく、
一定の所得額の場合は、２割負担となります。
市が指定又は委託する介護保険事業所等へおでかけ
して、事業所の空きスペースなどで運動や交流などを
短時間で行うサービスです。
■
ど ん な サ ー ビ ス 内 容 ？
それぞれの事業所によって、実施
するメニューには違いがあります。
■
料 金 は ？
利用頻度に応じて料金が変わります。介護保険制度と同じく、
一定の所得者の場合は、２割負担となります。
■
詳 し く 知 り た い ！
※担 当 の 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー へ お 気 軽 に お 問 合 せ 下 さ い
運動や交流など、事業所の特色により実施します。
週１回程度
週２回程度
週３回程度
239円／回～
243円／回～
257円／回～
委託型
※146円／回～
※委託型とは、介護保険事業所ではない民間事業 所が研修を受けて実施するサービスです。週１回程度
週２回程度
302円／回～
311円／回～
委託型
※226円／回～
※委託型とは、介護保険事業所ではない民間事業 所が研修を受けて実施するサービスです。地域包括支援センターでは、主
任介護支援専門員や保健師、社
会福祉士などの専門職が高齢者
やご家族の様々な相談に応じた
り、支援をしています。
詳細は担当の地域包括支援センター
※または居宅介護支援事業所に
お問い合わせください。
身 体 を 動 か し ま す 楽 し く 交 流 し ま す8 興味・関心チェックシート 氏名： 年齢： 歳 性別（ ）記入日：Ｈ 年 月 日 表の生活行為について、現在しているものには「している」の列に、現在していないがしてみたいものには「して みたい」の列に、する・しない、できる・できないにかかわらず、興味があるものには「興味がある」の列に○を付 けてください。どれにも該当しないものは「している」の列に×をつけてください。リスト以外の生活行為に思いあ たるものがあれば、空欄を利用して記載してください。 生活行為 し て い る し て み た い 興 味 が あ る 生活行為 し て い る し て み た い 興 味 が あ る 自分でトイレへ行く 生涯学習・歴史 一人でお風呂に入る 読書 自分で服を着る 俳句 自分で食べる 書道・習字 歯磨きをする 絵を描く・絵手紙 身だしなみを整える パソコン・ワープロ 好きなときに眠る 写真 掃除・整理整頓 映画・観劇・演奏会 料理を作る お茶・お花 買い物 歌を歌う・カラオケ 家や庭の手入れ・世話 音楽を聴く・楽器演奏 洗濯・洗濯物たたみ 将棋・囲碁・ゲーム 自転車・車の運転 体操・運動 電車・バスでの外出 散歩 孫・子供の世話 ゴルフ・グラウンドゴルフ・ 水泳・テニスなどのスポーツ 動物の世話 ダンス・踊り 友達とおしゃべり・遊ぶ 野球・相撲観戦 家族・親戚との団らん 競馬・競輪・競艇・パチンコ デート・異性との交流 編み物 居酒屋に行く 針仕事 ボランティア 畑仕事 地域活動 （町内会・老人クラブ） 賃金を伴う仕事 お参り・宗教活動 旅行・温泉 （出典）「平成 25 年度老人保健健康増進等事業 医療から介護保険まで一貫した生活行為の自立支援に向け たリハビリテーションの効果と質に関する評価研究」 一般社団法人 日本作業療法士協会（2014.3）
9 利用者基本情報 作成担当者： 《基本情報》 相 談 日 平成 年 月 日 来 所・電 話 その他 ( ） 初 回 再来（前 / ） 本人の現況 在宅・入院又は入所中（ ） ﾌﾘｶﾞﾅ 本人氏名 男・女 M・T・S 年 月 日生 （ ）歳 住 所 Tel Fax （ ） （ ） 日常生活 自立度 障害高齢者の日常生活自立度 自 立 ・ Ｊ １ ・ Ｊ ２ ・ Ａ １ ・ Ａ ２ ・ Ｂ １ ・ Ｂ ２ ・ Ｃ １ ・ ２ 認知症高齢者の日常生活自立度 自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ 認定・ 総合事業 情報 非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５ 有効期限： 年 月 日～ 年 月 日 （前回の介護度 ） 基本チェックリスト記入結果：事業対象者の該当あり・事業対象者の該当なし 基本チェックリスト記入日：平成 年 月 日 障害等認定 身障（ ）、療育（ ）、精神（ ）、難病（ ） 本人の 住居環境 自宅・借家・一戸建て・集合住宅・自室の有無 ( ) 階、住宅改修の有無 ( ) 経済状況 国民年金・厚生年金・障害年金・生活保護（ ) 来 所 者 (相談者) 家 族 構 成 家族構成 (家族関係の状況) 住 所 連 絡 先 続 柄 緊急連絡先 氏名 続柄 住所・連絡先 ◎回=本人、○=女性、□=男性 ●■=死亡、☆=キーパーソン 主介護者に「主」副介護者に「副」（同居家族は○で囲む） 年齢順→ 世 代 順 →
10 《介護予防に関する事項》 今までの生活 現 在 の 生 活 状 況 （ ど ん な 暮 ら し を 送 っ ているか） １日の生活・すごし方 趣味・楽しみ・特技 時間 本人 介護者・家族 友人・地域との関係 《現病歴・既往歴と経過》（新しいものから書く・現在の状況に関連するものは必ず書く） 年月日 病名 医療機関・医師名 （主治医・意見作成者に☆） 経過 治療中の場合は内 容 Tel Tel Tel Tel 《現在利用しているサービス》 公的サービス 非公的サービス 地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、基本 チェックリスト記入内容、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、 及び主治医意見書と同様に、利用者基本情報、アセスメントシートを、居宅介護支援事業者、居宅サービス 事業者、総合事業におけるサービス事業等実施者、介護保険施設、主治医その他本事業の実施に必要な 範囲で関係するものに提示することに同意します。 平成 年 月 日 氏名
11 生活行為への意欲を把握するためのアセスメントシート（聴き取り用） 様 記入日 領域 生活行為 生活行為の現状等 現状から考えられる原因・背景 及び可能性・危険性 本人・家族の今後の意向 Ａ 運 動 ・ 移 動 自宅や屋外をスムーズに 歩行すること（杖の有無、 車イス）について □している □していない □以前はしていた □以前はしていない 交通機関を使って移動す ることの状況について □している □していない □以前はしていた □以前はしていない Ｂ 日 常 生 活 （ 家 庭 生 活 ） 日常に必要な品物を自分 で選んで買うことについて □している □していない □以前はしていた □以前はしていない 献立を考え、調理すること について □している □していない □以前はしていた □以前はしていない 家事（家の掃除、洗濯、ゴ ミ捨て、植物への水やり 等）について □している □していない □以前はしていた □以前はしていない 預貯金の出し入れを行う ことについて □している □していない □以前はしていた □以前はしていない Ｃ 社 会 参 加 、 対 人 関 係 等 家族や友人のことを心配した り、相談にのるなど関係を作 り、保つことについて □している □していない □以前はしていた □以前はしていない 友人を招いたり、友人の 家を訪問することについ て □している □していない □以前はしていた □以前はしていない 家族・友人などと会話や 手紙などにより交流する ことについて □している □していない □以前はしていた □以前はしていない 仕事や地域での役割を持 ち、行うことについて □している □していない □以前はしていた □以前はしていない 趣味や楽しみがあり、続 けることについて □している □していない □以前はしていた □以前はしていない Ｄ 健 康 管 理 定 期 的 に 入 浴 、 ま た は シャワーで身体を洗うこと について □している □していない □以前はしていた □以前はしていない 肌や顔、歯、爪などの手 入れについて □している □していない □以前はしていた □以前はしていない 健康のために食事に気を 付けることについて □している □していない □以前はしていた □以前はしていない 健康のために運動や休養 に気を付けることについ て □している □していない □以前はしていた □以前はしていない 薬を飲み忘れず、管理す ることについて □している □していない □以前はしていた □以前はしていない 一年後、あなたはどんな生活を送りたいと思いますか。 そのために、日々どのようなことをしますか。 （どのような取り組みが必要ですか）
12 № 介護予防サービス・支援計画表（1） 初回・紹介・継続 認定済・申請中 要支援 1・要支援 2 事業対象者 （介護保険被保険者番号） （元気な生活応援計画書） 利用者名： 様 認定年月日： 認定の有効期間： ～ 計画作成者氏名： ［委託の場合］計画作成事業者・所名（連絡先）： 電話： 計画作成(変更)日 平成 年 月 日 (初回作成日 平成 年 月 日) 担当地域包括支援センター： 電話： 目標とする生活 １日 1 年 総合的な援助の方針(生活の自立支援、生活機能の改善、悪化を予防するポイント) 健康状態について(観察結果や得られた医療情報等を踏まえた改善・維持・悪化予防のポイント) 【本来行うべき支援が実施できない場合】 ※基本チェックリストの(該当した質問項目数)／(質問項目数)を記入します。 妥当な支援の実施に向けた方針 必要と思われる事業プログラムに〇印をつけています。 運動機能 改善 栄養改善 口腔内 ケア 閉じこもり 予防 物忘れ 予防 うつ予防 / / / / / / 【地域包括支援センター記入欄】 担当地域 包括支援 センター 名 確認印 計画に関する同意 意 見 上記計画について、同意いたします。 平成 年 月 日 氏名 ○印
13 № 介護予防サービス・支援計画表（2-1） 利用者名： 様 (元気な生活応援計画書) アセスメント領域と現在の状況 本人・家族の意欲・意向 領域における課題 (背景・原因) 総合的課題 課題に対する目標と 具体策の提案 具体策についての意向 本人・家族 運動・移動について 日常生活(家庭生活)について 社会参加、対人関係、コミュニケーション 健康管理について
14 № 介護予防サービス・支援計画表（2-2） 利用者名： 様 (元気な生活応援計画書) 目標 支 援 計 画 目標についての 支援ポイント 本人等のセルフケアや 家族の支援 インフォーマルサービス 介護保険サービス 地域支援事業 サービス種別 事業所 期間 （ ） （ ）
15 介護予防サービス・支援計画表（ケアマネジメント B） 初回・継続 申請済・申請 中 要支援１・要支援２ 事業対象者 氏名 様 認定年月日 有効期間 計画作成者 委託の場合の計画作成事業者 計画作成日 平成 年 月 日 担当地域包括支援センター 本人（家族）の意向及び望む生活 目標とする生活 １日 １年 現状 計画作成者の意見 課題 家事動作 生活の様子 治療中の病気 その他 介護保険被保険者番号 チェックリスト実施日
16 具体的なサービスの目標 具体的内容 サービス内容 サービス種別 事業所 頻度 期間 担当地域包括支援センター 意 見 確認印 上記計画について、同意いたします。 平成 年 月 日 氏名 ㊞
17
基準緩和型サービス希望対象者 確認項目
確認項目実施日： 年 月 日 対 象 者 氏 名： 実施者（事業所名）： 項 目 確認欄 １ 有資格者からの支援でないことを理解できる。 ２ コミュニケーション能力が保たれている。 ３ 転倒のリスクが低い。 ４ 精神、身体状況が安定している。 ５ ケアプランに位置づけられた自分の役割を理解し、実行できる。18
糸魚川市
～ 私のプラン ～
年 月 日 作成
● 氏名
19
「実際にやってみたい」「うまくできるようになりたい」と思うことについて、プランを考え
てみましょう。
私のプラン
その①
初回作成日 月 日
日付
私の生活の目標
目標の根拠となる現状
私 の プ ラ ン
20
一緒に作ったひと
名前
所属名称
所属連絡先
〒
ＴＥＬ
コメント
(アドバイス)
目標を達成するために
取り組むこと
自己評価（ 月 日）
※作成日より 12 か月後
実行度 できた・まあまあ・できていない 満足度 満足・まあまあ・不満足 実行度 できた・まあまあ・できていない 満足度 満足・まあまあ・不満足 実行度 できた・まあまあ・できていない 満足度 満足・まあまあ・不満足 実行度 できた・まあまあ・できていない 満足度 満足・まあまあ・不満足 実行度 できた・まあまあ・できていない 満足度 満足・まあまあ・不満足 実行度 できた・まあまあ・できていない 満足度 満足・まあまあ・不満足21 平成 年 月 日 主 治 医 様 糸魚川市福祉事務所 短期集中予防サービス 意見書 日頃より、福祉事業には格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。 このたび、下記の方が市の短期集中予防サービス事業への参加を希望されました。 市の短期集中予防サービス事業は、65 才以上の総合事業対象者で運動機能向上や生活機能向上 が必要な方を対象に実施しています。 事業への参加につきまして、必要な方は主治医の総合的なご判断をいただいております。 下記内容をご確認いただき、参加の可否についてご意見をお願いいたします。 記 １ 通所型短期集中予防サービス（短期集中通所リハビリテーション） ● 市内２か所のデイサービスセンターを会場に、週２回３か月を基本とし、運動機器等を利用 した運動を実施（１回９０分程度）。 ①クレイドルやけやま：最低負荷量 2.5kg ②らっくねす：最低負荷量は調整可能 2 訪問型短期集中予防サービス（訪問機能訓練） ● 利用者の自宅へリハビリ専門職（PT・OT・ST・柔道整復師・健康運動指導士・看護師等）が 訪問し、運動機能向上や生活機能向上のための指導を行う。（１回概ね６０分） ＜意見記載欄＞ 対象者氏名： 住所： 該当疾患（○をつける）：心臓病（心筋梗塞・心不全・その他）不整脈（心室性頻拍・発作性上質性頻拍・その他） 運動実施 利用予定サービス 医師の判断 ・通所型短期集中予防サービス 可 ・ 否 ・訪問型短期集中予防サービス 可 ・ 否 指 示 事 項 留 意 点 等 ※運動強度等指示があればご記入ください 平成 年 月 日 医療機関の 名称及び所在地 医師 氏名 印 【問合せ先】糸魚川市福祉事務所高齢係 ☎０２５－５５２－１５１１
22 短期集中予防サービス リハ職アセスメント用紙 対象者氏名 リハ担当者 訪問日時 平成 年 月 日（ ） 時間： 事業参加につい ての提案 通所型短期集中予防サービス 訪問型短期集中予防サービス そ の 他 の サ ー ビ ス （ ） アセスメント 問題点・ 生活での注意点 今後の方針 への提案
23
短期集中通所リハビリテーション参加申込書・同意書
平成 年 月 日 糸魚川市長 様 糸魚川市が実施する短期集中通所リハビリに参加申込みします。 また、参加にあたり下記事項に同意します。 申込者（氏名） 生年月日 大・昭 年 月 日生 住所 糸魚川市 電話 送迎の有無 有 ・ 無 記 同意事項 ①一月のうち４回以上の参加がない（見込まれない）場合には、事業参加を中止します。 ②事業の実施にあたり、教室スタッフ、主治医等関係者に申込書にある情報および教室 での評価内容について提示することに同意します。 ③自分で会場に行く場合には、道中の事故には一切の責任を問いません。 かかりつけの医療機関 医療機関名 電話 主治医氏名 治療中の疾病 緊急時の連絡先 ① 氏名 （参加者との関係 ） 電話 ② 氏名 （参加者との関係 ） 電話24
短期集中通所リハビリテーション 個別支援計画・評価表（第 クール）
職種・作成者： 利用者氏名 年齢 歳（ 年 月 日生） 目標と状況 初回作成日 月 日 本人の希望 運動プログラムの目標 開始時の本 人の状況 最終評価 評価日 月 日25
訪問機能訓練参加申込書・同意書
平成 年 月 日 糸魚川市長 様 糸魚川市が実施する訪問機能訓練に参加申込みします。 また、参加にあたり下記事項に同意します。 申込者（氏名） 生年月日 大・昭 年 月 日生 住所 糸魚川市 電話 記 同意事項 事業の実施にあたり、実施スタッフ、主治医等関係者に申込書にある情報および事業実施にお ける評価内容について提示することに同意します。 かかりつけの医療機関 医療機関名 電話 主治医氏名 治療中の疾病 緊急時の連絡先 ① 氏名 （参加者との関係 ） 電話 ② 氏名 （参加者との関係 ） 電話26
訪問機能訓練 個別支援計画・評価表
職種・作成者： 利用者氏名 年齢 歳（ 年 月 日生） 目標と状況 本人の希望 運動プログラムの目標 開 始 時 の 本 人の状況 総合評価 評価日 月 日27
基準緩和型訪問サービス 参加申込書・同意書
平成 年 月 日 糸魚川市長 様 糸魚川市が実施する基準緩和型訪問サービスに参加申込みします。 また、参加にあたり下記事項に同意します。 申込者（氏名） 生年月日 大・昭 年 月 日生 住所 糸魚川市 電話 記 同意事項 ①教室の実施にあたり、支援スタッフ、主治医等関係者に申込書にある情報および評価 内容について提示することに同意します。 ②支援日当日、連絡なく自己都合によるキャンセルの場合は、１回 1,460 円をご負担し ていただきます。 かかりつけの医療機関 医療機関名 電話 主治医氏名 治療中の疾病 緊急時の連絡先 ③ 氏名 （参加者との関係 ） 電話 ④ 氏名 （参加者との関係 ） 電話28
基準緩和型通所サービス 参加申込書・同意書
平成 年 月 日 糸魚川市長 様 糸魚川市が実施する基準緩和型通所サービスに参加申込みします。 また、参加にあたり下記事項に同意します。 申込者（氏名） 生年月日 大・昭 年 月 日生 住所 糸魚川市 電話 記 同意事項 ①教室の実施にあたり、支援スタッフ、主治医等関係者に申込書にある情報および評価 内容について提示することに同意します。 ②支援日当日、連絡なく自己都合によるキャンセルの場合は、１回 2,260 円をご負担し ていただきます。 かかりつけの医療機関 医療機関名 電話 主治医氏名 治療中の疾病 緊急時の連絡先 ⑤ 氏名 （参加者との関係 ） 電話 ⑥ 氏名 （参加者との関係 ） 電話29 （居宅介護支援事業所用）
介護予防ケアマネジメント委託料請求書 （ 月分）
請求金額 円
（地域包括支援センター名） 様
上記金額を請求します。
平成 年 月 日 所 在 地 名 称 代表者職名 印振込金融機関
金融機関名 預 金 種 別 当座 ・ 普通 口 座 番 号 口 座 名 義 内訳 ・介護予防ケアマネジメントＡ 4,300 × ＝ ・介護予防ケアマネジメントＢ 2,800 × ＝ ・介護予防ケアマネジメントＣ 1,000 × ＝ ・初回加算 3,000 × ＝ ・サービス担当者会議実施加算 750 × ＝ ・モニタリング実施加算 750 × ＝ ・アセスメント連携加算 500 × ＝合計
30
（地域包括支援センター用）
介護予防ケアマネジメント委託料請求書 （ 月分）
請求金額 円
糸魚川市長 様
上記金額を請求します。
平成 年 月 日 所 在 地 名 称 代表者職名 印振込金融機関
金融機関名 預 金 種 別 当座 ・ 普通 口 座 番 号 口 座 名 義 内訳 ・介護予防ケアマネジメントＡ 4,300 × ＝ ・介護予防ケアマネジメントＢ 2,800 × ＝ ・介護予防ケアマネジメントＣ 1,000 × ＝ ・初回加算 3,000 × ＝ ・サービス担当者会議実施加算 750 × ＝ ・モニタリング実施加算 750 × ＝ ・アセスメント連携加算 500 × ＝合計
31 （地域包括支援センター・居宅介護支援事業所共通）
介護予防ケアマネジメント委託料請求書（内訳）
被保険者番号 被保険者氏名 ケマネジメント類型 加 算 備考 Ａ Ｂ Ｃ 初回 サー担 モニタ アセス 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 合 計 ※加算 初回：初回加算 サー担：サービス担当者会議実施加算 モニタ：モニタリング実施加算 アセス：アセスメント連携加算32
平成２９年度 転倒骨折予防教室「ころばん塾」参加申込書・同意書
平成 年 月 日 糸魚川市長 様 糸魚川市が実施する転倒骨折予防教室「ころばん塾」に参加申込みします。 また、参加にあたり、下記事項に同意します。 氏名 生年月日 大・昭 年 月 日 性別男 ・ 女
住所 〒 電話 会場への 送迎希望有 ・ 無
記 同意事項 事業の実施にあたり、教室スタッフ・主治医等関係者に、申込書にある情報、事業での評価内 容等について提示することに同意します。 医師から次の病気にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか？ ① 高血圧 ある・なし・治療中 病院名 ② 脳卒中（脳梗塞・脳出血等） ある・なし・治療中 病院名 ③ 心臓病（心筋梗塞・狭心症等） ある・なし・治療中 病院名 ④ 糖尿病 ある・なし・治療中 病院名 ⑤ 骨折歴 ある・なし 部位 ⑥ その他（病名： ） ある・なし・治療中 病院名 （病名： ） ある・なし・治療中 病院名 （病名： ） ある・なし・治療中 病院名 （病名： ） ある・なし・治療中 病院名 生活について該当するものに○をつけてください 過去１年で転倒しましたか ある・なし 自宅内でつまずくことはありますか ある・時々ある・なし 緊急時の連絡先について、裏面にご記入ください33 緊急時の連絡先 （なるべく、市内在住の方をご記入ください） ① 氏名 （参加者との関係 ） 電話 ②氏名 （参加者との関係 ） 電話
