応募時に提出された事業計画書を再度提出していただきます。
提出された事業計画書に基づき、申告された経費が補助事業に必要な経費で
あるかを確認します。
※事業計画書に軽微な変更を加えたい場合の注意点
採択を受けた事業計画は原則変更はできません。
軽微な変更が発生した場合は変更箇所を赤字で修正してください。
（電子申請で応募された方は、WORD等によって新たに作成していただく
必要があります。）
※事業計画書（応募書類の様式2）と申請事業の経費明細（様式第2別紙）の
相互関係について
申請事業の経費明細（様式第2別紙）に計上する補助対象経費は、
補助事
業の為に必要であり、他の用途には使用しないこと
が大前提です。
事務局は申請された補助対象経費が
客観的に判断して、事業に応じたもの
であることが理解できるもの
かを事業計画書をもって判断します。
※事業計画書（応募書類の様式2）の(4)経費明細表について
応募時に計画した内容から変更をする必要はありません。
④事業計画書（応募書類の様式2）提出時の注意事項
交付申請書類セルフチェックシートを使用し、自己点検を必ず行ってくださ
い。点検結果を記入したチェックシートは自身で印刷を行い、交付申請書類
と一緒に事務局へお送りください。
交付申請書類の不備事項があった場合、事務局から各事業者へご連絡をさせ
ていただく場合があります。
その際はセルフチェックシートの番号を持って説明いたしますので、控え
（コピー）を必ずお手元にお持ちください。
⑤交付申請書類セルフチェックシートについて
認定支援機関が記入
（様式２）
事業計画書
《 応募時点において、 □創業済み、 □創業前 》
※再応募の方は、これまでに応募された募集回にチェックをしてください。
平成24年度補正予算→ □第1回一次締切、□第1回二次締切、□第2回一次締切、□第2回二次締切、□第3回一次締切、□第3回二次締切
平成25年度補正予算→ □一次締切
（１）応募者の概要等(項目を確認の上、記載してください。選択項目は、該当するものに☑してください。)
①応募者
ふ り が な
氏名
（代表者氏名）
性別 □ 男
□ 女 生年月日 （年齢） □昭和、□平成 年 月 日 （ 歳）
連絡先住所等
〒 －
本事業創業
直前の職業
□1. 会社役員
□2. 個人事業主
□3. 会社員
□4. 専業主婦・主夫
□5. ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ
□6. 学生
□7. その他（ ）
T E L
F A X
E-mail
本事業以外の
事業経営経験
□ 事業を経営したことがない。
□ 事業を経営したことがあり、現在もその事業を続けている。
┗ 事業形態〔 □個人事業、 □会社、 □企業組合・協業組合、 □特定非営利法人 〕
事業内容〔 〕
※応募事業と類似の事業の場合は、差別化している点を「（２）①事業の具体的な内容」に記載してください。
□ 事業を経営していたが、既にその事業をやめている。（やめた時期：□昭和・□平成 年 月）
職 歴
□昭・□平 年 月
□昭・□平 年 月
□昭・□平 年 月
□昭・□平 年 月
②実施形態
開業･法人設立
日（予定日）
平成 年 月 日
（補助事業期間内に開業又は法人設立を行う必要があります。）
ふ り が な
法人名（屋号）
特定非営利活動法
人の場合のみ記載 特定非営利 活動の種類
□ｱ)中小企業者と連携して事業を行うもの
□ｲ)中小企業者の支援を行うために中小企業者が主体となって設立するもの
□ｳ)新たな市場の創出を通じて、中小企業の市場拡大にも資する事業活動を
行う者であって、有給職員を雇用するもの
事業実施地
（予定地）
〒 －
事業形態
□1. 個人事業
┗□ 補助事業期間中の
法人化も検討している
□2. 会社設立
┗□2-1 株式会社
□2-2 合名会社
□2-3 合資会社
□2-4 合同会社
┗□ 個人事業からの法人化
□3. 組合設立
┗□3-1 企業組合
□3-2 協業組合
□4.特定非営利活動法人設立
┗□ 個人事業からの法人化
主たる業種
(日本標準産業分類
中分類を記載)
中分類名：
コード(２桁)：
資本金又は
出資金
（会社・組合）
千円
（うち大企業からの出資： 千円）
株主又は
出資者数
（会社・組合）
名
（うち大企業からの出資： 名）
役 員 ・
従業員数
合
計 名
内
訳
①役 員：
（法人のみ） 名 (うち大企業の役員又は職員を兼ねている者： 名)
②従業員： 名
③ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ： 名
事業に要する許認可・免許等
（必要な場合のみ記載）
許認可・免許等名称：
取得見込み時期：
平成２５年度補正予算 創業補助金【創業】
（２）事業内容（事業全体について、詳しく記載してください。枠に収まらない場合は
適宜広げてください。複数ページなっても構いません。）
①事業の具体的な内容（フランチャイズ契約を締結し、行う事業ですか → □はい ・□いいえ ）
②本事業の動機・きっかけ及び将来の展望
③本事業の知識、経験、人脈、熱意
④本事業全体に係る資金計画（新事業の立ち上げ（準備から補助事業期間の終了までの間）に必要な全ての資金と調達
方法を記載してください。） （単位：千円）
必要な資金 金額 調達の方法 金額
設
備
資
金
（内容） 自己資金
金融機関からの借入金
（調達先）
その他（本事業の売上金、親族からの借入金等）
（内容）
設備資金の合計
運
転
資
金
（内容）
補助金交付希望額
（(４)経費明細表(C)の額と一致。補助金は補助
事業実施期間終了後に検査を経てお支払する
形となりますので、補助金支払いまでの間、応
募者ご自身で補助金交付希望額相当額を手当
していただく必要があります。その手当方法に
ついて、下表《補助金交付希望額相当額の手当
方法》に記載してください。）
運転資金の合計
合 計 合 計
【金融機関からの外部資金の調達見込みについて】
<必須要件>
□ 既に調達済み
□ 補助事業実施期間中に調達見込みがある
□ 将来的に調達見込みがある
《補助金交付希望額相当額の手当方法》 （単位：千円）
方法 金額
自己資金
金融機関からの借入金（調達先： ）
その他（調達先： ）
合計額（(４)経費明細表(C)の額と一致）
平成２５年度補正予算 創業補助金【創業】
⑤事業スケジュール
実施時期 具体的な実施内容
１年目
２年目
３年目
⑥売上・利益等の計画
１年目（ 年 月～ 年 月期） ２年目（ 年 月～ 年 月期） ３年目（ 年 月～ 年 月期）
(a)売上高 千円 千円 千円
(b)売上原価 千円 千円 千円
(c)売上総利益(a-b) 千円 千円 千円
(d)販売管理費 千円 千円 千円
営業利益(c-d) 千円 千円 千円
従業員数 人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ 人)
人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ 人)
人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ 人)
積算根拠
（３）ビジネスプランコンテストの受賞や他の補助金等の実績説明（該当案件がある場合のみ記載）
＜ビジネスプランコンテストの受賞実績＞
①コンテストの名称
②主催/後援
③受賞した内容
④受賞時期 平成 年 月
＜他の補助金等の交付を受けた実績＞
①補助金・委託費名称
②事業主体(関係省庁等)
③テーマ名
④実施時期/補助金等金額 / 千円
（４）経費明細表（「（２）④本事業全体に係る資金計画」の設備資金及び運転資金の内容の中から、補助事業期
間中に補助対象とするものを記載してください。） （単位：円）
経費区分 費 目 補助対象経費 補 助 金
交付希望額 「補助対象経費（消費税
込）」に係る積算基礎
(消費税込） (消費税抜） (B×2/3 以内)
Ⅰ人件費 (1)人件費
Ⅱ事業費 (1)創業に必要な官公庁への
申請書類作成等に係る経費
(2)店舗等借入費
(3)設備費
(4)原材料費
(5)知的財産等関連経費
(6)謝金
(7)旅費
(8)マーケティング調査費
(9)広報費
(10)外注費
Ⅲ委託費 (1)委託費
合 計 (A) (B) (C)
１．交付申請における注意事項
採択者チェック完了日
下記はすべての方がチェック対象です。
丌備指摘修正確認丌備指摘修正確認
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
応募時の事業計画書に記載された事業テーマと同一になっているか
（漢字の変換ミスにお気を付けください） ※変更はできません。
「申請事業の経費明細（様式第2別紙）」の「補助金交付申請額」の金額と一致しているか
事業場所または登記場所の住所、屋号会社名、役職、申請者名、（法人の場合）代表者印になっているか
採択者名／
住所／印影
開業届を提出済の方 → 交付申請書は個人事業主として申請してください。
事業場所または登記場所の住所、会社名、役職、申請者名、代表者印になっているか
最大事業実施期間（平成28年12月31日）を超えていないか
事業場所または登記場所の住所、屋号会社名、役職、申請者名、（法人の場合）代表者印になっているか
このチェックシートは、今回ご提出いただく下記書類３点に関してご確認いただくものです。
■１．「補助金交付申請書」（様式第２）の内容チェック
事業テーマ名
応募書類に記載した補助金交付希望額を超えていないか
空欄となっていないか（例：平成27年●月●●日）
交付申請額
「計画変更申請・登録変更届（様式第4-1）」は今回の交付申請と同時に提出できるか
事業完了
予定日
★提出前にすべての項目をチェックしてください。
★チェック後は「採択者チェック欄」に、「はい」の場合は「○」を、該当しない場合は「―」をつけてください。
（事務局での確認後、再度修正を依頼することがあります。修正後、チェック欄には修正日を記入してください。）
★計上する経費が補助対象であるかについては「補助金事務取扱説明書」などの説明資料を熟読し、ご確認ください。
下記で個人開業/会社設立/事業承継の確認をしてください
押印はされているか（個人印）
No.
「申請事業の経費明細（様式第2別紙）」の「補助金対象経費合計額」（A）の金額と一致しているか
事務局使用欄
事業実施場所/屋号/申請者名になっているか、押印はされているか（個人印か事業印）
項目
現住所になっているか（住民票に記載の住所である事を確認）
日付
算出に用いる
経費
現住所になっているか（住民票に記載の住所である事を確認）
押印はされているか（個人印）
応募時の事業計画書と同じ住所、採択者名になっているか
開業届を未提出の方 → 交付申請書は個人名で申請してください。
会
社
設
立
（
創
業
）
法人登記済 → 交付申請書は法人として申請してください。
「補助事業採択通知書」に記載されている形式で番号が記入されているか
（例：「27創業13999」）
事
業
承
継
（
第
二
創
業
）
法人未登記 → 交付申請書は個人名で申請してください。
個
人
開
業
（
創
業
）
「計画変更申請・登録変更届（様式第4-1）」は今回の交付申請と同時に提出できるか
「計画変更申請・登録変更届（様式第4-1）」は今回の交付申請と同時に提出できるか
２． 申請事業の経費明細（様式第２ 別紙１）
採択者
チェック欄
（○、―）
事業承継に関して変更登記済 → 交付申請書は新代表者が申請してください。
採択番号
空欄となっていないか（申請日を記載してください）
１． 補助金交付申請書（様式第２）
３． 事業計画書（応募書類 様式２）
確認内容
事業承継に関して変更未登記 → 交付申請書は継承前の代表者が申請してください。
採択者名
採択番号
【平成28年度 採択者用】交付申請書類 セルフチェックシート(創業・第二創業）
採択通知日
文書番号
採択通知の右上に記載されている日付「平成27年6月12日」が記載されているか
採択通知の右上に記載されている文書番号（27採択150612）が記載されているか
チェック欄
2次担当者
1次担当者
