地域包括ケア病棟
地域をつなぐ医療とリハビリテーション
体と心に向き合う理学療法士のステージ
公益社団法人 日本理学療法士協会 広報誌
Japanese Physical Therapy Association
2015
vol.
3 2 急性期 長期療養 介護等 地域包括ケア病棟 介護施設等 自宅・在宅医療 3 緊急時の 受け入れ 急性期・高度急性期 1 急性期から の受け入れ 2 在宅・生活 復帰支援 入院患者の重症度、 看護必要度の設定 など ・二次救急病院の指定 ・在宅療養支援病院の届出 など 在宅復帰率の設定 など
地域包括ケア病棟との連携図
団塊の世代が後期高齢者になる2025年を目標とした地域包括ケアシステムは、超高齢社会に適合 した新しい医療・介護体制を作ることを意味します。2年くらい前までは、この地域包括ケアシス テムは前に進まないだろうとの見解を述べる人は決して少なくない状況でした。それが平成26年度 診療報酬改定で、地域包括ケア病棟が位置づけられたことは、厚生労働省や政府の強い意欲が示さ れる結果となりました。この病棟のネーミングは、衝撃的であると共に、診療報酬も地域包括ケア システムの一部としての機能を有することが明確になりました。 この病棟の役割は急性期からの転入、在宅からの新入、在宅医療への転換等、地域に根差したも のです。それゆえに、理学療法士に求められる能力は多様で、社会保障制度改革国民会議の報告書 にあるように、「治す理学療法」から「支える理学療法」までが求められます。 この病棟の理学療法士には解決しなければならない課題があります。長い間、理学療法士はリハ ビリテーション料の中で、出来高払いで治療を行ってきました。1日標準18単位、最大24単位、週 108単位、このことを常に意識してきました。それが、初めての「まるめ」となり、大きな戸惑いが 生じています。決まっていることは、リハビリテーションの必要な患者には1日2単位以上を提供す ることのみです。大切なことは「2単位以上」必要な患者をどのように選択するかです。まるめの中 で全ての患者が2単位という、ミニマム理学療法に陥らないようにしていかねばなりません。 理学療法士は、目先の利益のみに関心を寄せるのではなく、地域包括ケア病棟でしっかりと役割 を果たすための努力が強く求められています。 公益社団法人 日本理学療法士協会 会長半田 一登
INDEX
【Introduction】「地域包括ケア病棟」
―地域包括ケア病棟と理学療法士の役割― ���03 issue1地域包括ケア病棟
ー地域をつなぐ医療とリハビリテーションー ����������������04 issue2理学療法士と他職種との連携で
よりよいリハビリテーションを実現する
������06笑顔の肖像
�����������������������������������08 今 回 の「 笑 顔 を あ き ら め な い 」 では地域包括ケア病棟を特集テーマ としました。 平 成 26年 ４月 か ら 地 域 包 括 ケ ア 病棟は新設されましたが、この病棟 が 新 設 さ れ た 背 景 に は 高 齢 者 の 医 療・介護問題と地域社会のニーズが あります。 つ ま り、 高 齢 者 が 増 え る 中 で 医 療と介護を複合化し、対応できる体 制づくりが必要であり、その重要な ポジションに地域包括ケア病棟はあ ります。 地域包括ケア病棟では、 急性期を 経過した患者（ポストアキュート） 、 在宅・介護施設等からの患者であっ て症状の急性増悪した患者（サブア キュート）に対しても十分な治療は 継続して提供することができる、地 域に密着した病棟です。これに加え て理学療法およびリハビリテーショ ンの充実を図ることで、身体機能を 回復させ、在宅復帰を円滑に目指す ことが可能となります。理学療法士 が病棟専従になることで、ただ単に 身体機能を高めるだけでなく、実際 の 日 常 生 活 動 作 を よ く 把 握 し た 上 で、具体的かつ安全に行える環境設 定を行えます。退院先での生活を見 据えた提案や指導が可能となり、在 宅復帰につなげることができます。 現 時 点 で は 各 施 設 で 試 行 錯 誤 し つつ、運営されているかとは思いま す。また、地域包括ケア病棟の運営 については地域性によって異なるこ とが指摘されています。 そこで、 今回、 リハビリテーショ ンの観点から見た地域包括ケア病棟 の運営や理学療法士の役割について 考えていきたいと思います。地域包括ケア病棟に含まれる要件2項目
●看護配置13対1以上、専従の理学療法士、 作業療法士又は言語聴覚士1人以上、 専任の在宅復帰支援担当者1人以上を配置していること ●リハビリテーションを提供している患者について 1日平均2単位以上提供していることIntroduction
「地域包括ケア病棟」
―地域包括ケア病棟と理学療法士の役割―
笑顔をあきらめない。 2015 Vol.18 笑顔をあきらめない。 2015 Vol.18特 集 地域包括ケア病棟 -地域をつなぐ医療とリハビリテーション-で し た。 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 は、 そ の 役 割 を 担 え る 病 棟 だ と 思 い ま す。 ま た、 運 営 し て い く 中 で、 地 域 の 急 性 期 病 院 か ら、 そ う し た リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン へ の ニ ー ズ も 聞 こ え て き ま す。 だ か ら こ そ、 こ の 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 に は、 大 き な 可 能 性 が あ るのだと感じています。 課題 は 、 たくさ ん あ る だ か ら こ そ、 明確な役割、 使 い 勝手 の 良さを示す た だ、 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 に は、 課 題 も あ り ま す。 現 状、 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 を 維 持 す る た め に は、 １ 日 平 均 ２単位以上のリハビリテーションが必要 で す。 そ れ を、 実 際 に や ろ う と す る と、 かなり厳しいものです。現状、スタッフ たちには、かなりの負担を強いていると 思います。では、スタッフを増やそうと 思 っ て も、 現 状、 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 は、 まるめになってしまっています。 だから、 どんなにリハビリテーションを実践して も、結果として、何も残らない、評価さ れない状態にあります。その部分は、ス タッフ、また病院の経営的にも非常に苦 しい部分になっています。しかし、患者 さんからのニーズがあるかぎり、この機 能をなくすわけにはいきません。この部 分は、今後、どうにかしていかなくては い け な い と 思 っ て い ま す。 そ の た め に、 対外的に、より地域包括ケア病棟の役割 を 示 し て い か な く て は い け な い で し ょ う。実際に、その効果は、すでに現れて いる部分もあると思っています。 回復期 リ ハ 病棟 へ い けな い 患者さ ん に 安 心 な自宅生活を実現さ せ る 病棟 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の 担 当 医 師 と し て 勤 務 さ れ る 尾 花 正 義 さ ん（ 公 益 財 団 法 人 東京都保健医療公社 荏原病院 リハビ リ テ ー シ ョ ン 科 医 長 ）に、 地 域 包 括 ケ ア病棟の運営法、また、今後解決すべき 課題についてお聞きしました。 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 を 開 設 し て か ら、 模索しながらではありますが、順調に運 営できていると思っています。その理由 は、わたしたちが、亜急性期病床の考え 方を維持しながら、運営を進めているこ とにあると思っています。 亜 急 性 期 病 床 は、 か つ て あ っ た 病 床 ですが、急性期病棟から地域へ帰ってい ただく、ご自宅に戻っていただくという 目的が明確にあるものでした。現在、わ たしたちは、その考えに基づき、あくま でも、急性期が終わって、在宅へ帰る方 を受けて入れて、できるかぎりリハビリ テーションを提供して、ご自宅へ帰って いただくことを大切にしています。この よ う に、 地 域 か ら 来 る 人 だ け で は な く、 地域へ帰る人への受け皿としての機能を 持っているからこそ、順調な運営ができ ているのではないかと思っています。 で は、 そ れ は、 い っ た い ど う い う 患 者さんなのか。それは、回復期リハ病棟 に行けない方です。病名のために行けな かったり、発症から時間が経ってしまっ て行けない人が挙げられます。 そういう方たちを、 地域包括ケア病棟 ができて、受け入れることができるよう になったということは、とても大きな効 果をもたらすと思っています。 今までは、 そういった方たちの受け皿がありません 地域全体で地域包括ケ ア 病棟を考え る それを支え る 地域 の 理学療法士 の 連携 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の あ る べ き 姿、 役 割というのは、地域にどのようなニーズ があり、そして、どのような資源がある かで変わってくるのではないかと思いま す。たとえば、大田区の場合だと、ひと つの区ではありますが、 70万人というこ とで非常に人口が多いです。その分、高 齢者の方も多く、ニーズも多様です。そ の中で、地域にある医療資源をどう活用 していけるか。そして、そうした実情に 照らしてはじめて、 地域包括ケア病棟は、 どのような役割を担うべきなのかが見え てくるのではないかと思っています。そ れは、当院だけで考えるのではなく、他 の医療機関と連携して考える必要がある と思います。 そ の 活 動 の 一 端 と し て、 大 田 区 で は、 理学療法士たちが、自主的に理学療法士 の会を作ろうとしています。この会の目 的は、それぞれ異なる医療機関に勤めて いるリハビリテーション専門職が集うこ とで、地域全体が持っているニーズを吸 い 上 げ た り、 ま た、 そ の ニ ー ズ に 対 し、 何ができるのか検討しあうことにありま す。 ま た、 単 純 に 顔 を 合 わ せ る こ と で、 親密さが増します。顔を知っているだけ で、患者さんについてのやりとりのしや すさも格段と上がるので、今後地域包括 ケア病棟で連携をする際にも、大きな効 果をもたらすと考えています。また、こ うした会があることでわかりやすい窓口 ができ、行政や他団体との協働がしやす くなるのではないかと思っています。こ の会を通じて、他職種との関わりを強く し、更なる地域医療の充実を目指してい ます。 で、取り組んでいます。その中でも、常 に意識しているのは、一般病棟とは異な る、特色のある病棟にしなくてはいけな ということです。そのあり方として、一 般病棟は、治療がメインですが、地域包 括ケア病棟は、リハビリテーションがよ り前面に出た病棟にするべきではないか と思っています。本来は、治療とリハビ リ テ ー シ ョ ン は、 同 じ も の の は ず で す。 し か し、 内 科 的 な 治 療 を し て、 自 宅 に 帰ったときに、介助が必要になってしま う事例が生じるなど、リハビリテーショ ンの意識が当院ではこれまで十分に浸透 していなかったように思います。今回の 地域包括ケア病棟ができたことは、自宅 に帰ったときに、より自立した生活が過 ごせることが何よりも大事なんだという 意識を浸透させられるいい機会なのでは ないかと思っています。内科的な治療だ けでなく、運動機能も重視すべきだとい うことを患者さん、そして他の医療職に も伝えていかなくてはなりません。その 役割を、理学療法士をはじめとしたリハ ビリテーション専門職が率先して果たし ていく必要があると思います。 れて、自宅へ帰っていくという患者さん が増えてきています。そういう方は、回 復 期 リ ハ 病 棟 に 入 る ほ ど で は な い け れ ど、 い き な り 自 宅 に 帰 る に は、 不 安 や、 リスクが大きく、もう少しリハビリテー ションをやりたいという患者さんご自身 や ご 家 族 の 希 望 で 来 ら れ る 場 合 が 多 い で す 。 今 後 ま す ま す 進 む 高 齢 化 や、 在 宅 医 療の充実を掲げる政策を鑑みると、この よ う な 患 者 さ ん が よ り 増 え て く る の は、 間 違 い な い で し ょ う。 そ う し た 事 態 を、 きちんと乗り越えられるよう地域包括ケ ア病棟がより大きな役割を担う必要があ ると思いますし、今後さらに地域包括ケ ア病棟を効果的・効率的に運営していく 必要があると感じています。 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン を中 心 に 置 い た病棟 特色を持 っ て、 地域 に 根付く 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の あ る べ き 姿 は、 われわれ自身も、まだ運営期間が浅いと いうこともあり、医師も含め、正直模索 している段階です。日々業務を行い、課 題 が 出 た ら、 解 決 し て い く と い う 流 れ 当 院 は 506床 を 有 す る 二 次 救 急 指 定 の 医療機関であり、リハビリテーション科 は常勤医師２名、非常勤１名、理学療法 士 13名（内２名育休中） 、作業療法士６名 （内１名育休中） 、言語聴覚士２名という 体制です。その中で、地域包括ケア病棟 は専従セラピストとして理学療法士が１ 名配属され、 40床の運営を行っています。 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 に 入 院 さ れ る 患 者 さ ん の 割 合 は、 地 域 の 在 宅 か ら 入 院 さ れ る 方 が ４ 割、 他 の 地 域 の 急 性 期 病 院 か ら 転 院 さ れ る 方 が ４ 割 と な っ て います。 また、 残り２割は、 院 内 の 整 形 外 科 や、 内 科、 脳 神 経 外 科 か ら の 受 け 入 れとなっています。 特 に、 増 え て き て い る の は、 近 隣 の 大 田 区、 品 川 区 の 急 性 期 病 院 か ら の 受 け 入 れ で す。 急 性 期 病 院 で 手 術 を 受 け、 ２、 ３ 週 間 後 に、 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 で、 最 大 60日 間 入 院 さ 急性期病院 ・ 地域 ・ 在宅 の 急変時 ３ 方向 か ら の 受け入れをす る 柔軟な病棟 地域包括ケア病棟の開設当時から、 理 学療法士として勤務する、 小磯寛さん （公 益財団法人東京都保健医療公社 荏原病 院 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科 ）に、 地 域 包 括ケア病棟の現状をお聞きしました。
issue1
地
域
包
括
ケ
ア
病
棟
公益財団法人東京都保健医療公社 荏原病院では、２０１４年８月から、地域包括ケア病棟が設立されました。そこでは、地域包括ケア病棟が、いったいどのよ うな役割を目指しているのでしょうか。また、理学療法士たちは、その中で、どのように活躍しているのでしょうか。その実態を探ります。 当 院 は、 地 域 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 支 援 セ ン タ ー と い う こ と も あ り、 大 田 区・ 品川区の医療機関や、リハビリテーショ ン施設と連携しています。実際には、当 院 の ス タ ッ フ と と も に 各 医 療 機 関 を 回 り、現場の方々と顔を合わせるようにし ています。だから、地域包括ケア病棟へ の患者の受け入れが円滑で、患者さんが 退院される際は、紹介元の医療機関へと お返しすることができます。これは、患 者さんにとって、とても安心感のあるこ とだと思っています。また、万が一、調 子が悪くなったら、また一時的な入院を することも可能です。こうした患者さん にとっても、また地域の医療機関にとっ ても、使い勝手の良い機能として、地域 包 括 ケ ア 病 棟 を 利 用 し て い た だ け れ ば、 よ り 充 実 し た 地 域 医 療 を 実 現 で き る と 思っています。地域
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リ
ハ
ビ
リ
テ
ー
シ
ョ
ン
公益財団法人東京都保健医療公社 荏原病院 理学療法士・糖尿病療養指導士小磯 寛
さん 公益財団法人東京都保健医療公社 荏原病院7 6 よ り 良 い 医療と リ ハ ビ リ の ため に リ ハ ビ リ の 普及啓発と 理学療法士自身 の ス キ ル ア ッ プを こ れ か ら の 課 題 と し て は、 よ り 他 の 職種の方たちに、リハビリテーションに ついて伝えていくことです。一般病棟の 看護師さんたちには、まだリハビリテー ションに関する知識が十分に浸透してい ないように感じています。他の職種にも リハビリテーションをより身近に感じて もらいたく、いろいろと試行錯誤をして い ま す。 病 棟 で の 介 助 の 現 場 に 同 席 し、 介 助 の コ ツ や 注 意 点 な ど を 伝 え て い ま す。また定期的に病棟スタッフに向けて 勉強会を開催しています。そういった工 夫で、病棟スタッフ全体のベースアップ につながると考えています。 同時に、 理学療法士自身もスキルアッ プが求められます。地域包括ケア病棟で は、患者さんの疾患のバリエーションが 多 く、 さ ま ざ ま な 知 識 が 求 め ら れ ま す。 また合併症を持った方が多くなってきて いるので、多くの疾患に対応できる、よ り高いスキルが必要になっていると実感 しています。ご自宅に帰っていただくこ とを第一に考えるためには、 地域のこと、 他の医療機関との連携、介護保険のこと などを学ぶ必要もあります。今まで以上 の努力を求められますが、そうすること で 病 棟 と し て、 ま た 病 院 と し て も「在 宅 に つ な げ る 力 」を 高 め る こ と に も つ な が るので、 得られるものは多いと思います。 そして何よりも、地域包括ケア病棟にも リハビリテーションの意識や、機能が充 実してはじめて、患者さんたちに安心し た暮らし、生活が提供できるのだと思っ ています。 い か に ス ム ー ズ か つ 、 安 心 し て暮ら し て い ただく か 他職種と連携 し て実現す る 病 棟 内 の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン だ け で なく、他の職種との連携を強めていくこ とも大切にしています。地域包括ケア病 棟の役割として重要なことに、病院から スムーズに自宅に戻っていただくことが 挙げられます。そのため退院時にはケア マネジャーや訪問スタッフに来院してい ただき、当院の医師や看護師、ソーシャ ルワーカー、リハビリ担当などで退院前 カンファレンスを実施しています。そこ では、ご本人の身体状況はもちろん、ご 自宅の状態の把握、福祉用具の選定、住 宅 改 修 の 必 要 性 な ど を 検 討 し て い き ま す。病院のスタッフと在宅のスタッフが 顔を合わせて、患者さんの情報を共有で きる貴重な場です。地域のかかりつけ医 にご協力いただくこともあります。 もし、 かかりつけ医のいらっしゃらない患者さ んには連携病院などを紹介することもあ ります。そのように、患者さんが安心し て暮らすことのできる環境づくりも、大 切な業務の一環として行っています。 他の職種を含むチーム内でのコミュニケーションをとることで、患者さん一人ひとりに最適なリハビリテーション を施すことができる。
