（様式１）
平成
年
月
日
参 加 表 明 書
四街道市長 佐 渡 斉 様
（提出者）住
所
会 社 名
代 表 者 ㊞
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
平成 年 月 日付け四街道市公告第 号で手続開始の公告のあり
ました下記業務に係るプロポーザルについて、関係資料を添えて参加表明しま
す。
なお、四街道市庁舎整備基本設計業務プロポーザル実施要領を理解し、同要
領に定められた参加資格及び業務実施条件を満たしていること並びに提出書類
の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約します。
記
（業務名） 四街道市庁舎整備基本設計業務委託
（様式２） 平成 年 月 日作成 業務名 四街道市庁舎整備基本設計業務委託 事業者名 連絡担当者所属・氏名 電話/FAX 電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
資格者数・技術職員数
分 野 資格・担当 人 数 小 計 合 計 建 築（意匠） 構 造 【資格者数】 一級建築士 又は 構造設計一級建築士 意匠 人 人 【資格者数】 合計 人 構造 人 その他 人 【技術職員数】 上記の資格を持たな い技術職員 意匠 人 人 構造 人 【技術職員数】 合計 人 その他 人 電気設備 【資格者数】 設備設計一級建築士 又は 一級建築士 人 【技術職員数】 上記の資格を持たない技術職員 人 機械設備 【資格者数】 設備設計一級建築士 又は 一級建築士 人 【資格者数】 及び 【技術職員数】 合計 人 【技術職員数】 上記の資格を持たない技術職員 人 その他 【資格者数】 一級建築士 人 【技術職員数】 土木・造園等の技術職員 人 備 考 １．複数の分野を担当する職員については、最も専門とする分野に記入してください。 ２．複数の資格を有する職員については、いずれか一つの資格の保有者として記入してください。 ３．当該業務の協力事業者に予定しているところの職員数は外数とし、人数欄に括弧書きで記入して ください。(様式３)
事業者の業務実績
（完了した同種・類似業務の実績） 業 務 名 発 注 者 受注形態 施設の概要 設計業務 完了年月 用途 構造・ 規模・ 面積 完成 （予定） 年月 同 種 ・ 類 似 単独・ 設計共同体 － F／B ㎡ 平成 年 月 平成 年 月 同 種 ・ 類 似 単独・ 設計共同体 － F／B ㎡ 平成 年 月 平成 年 月 同 種 ・ 類 似 単独・ 設計共同体 － F／B ㎡ 平成 年 月 平成 年 月 同 種 ・ 類 似 単独・ 設計共同体 － F／B ㎡ 平成 年 月 平成 年 月 同 種 ・ 類 似 単独・ 設計共同体 － F／B ㎡ 平成 年 月 平成 年 月 備考 １．同種・類似業務実績の業務名には、（同種）または（類似）を付記してください。 ２．構造は、構造種別-地上階数／地下階数を記述してください。（例：RC-5F/B1） ３．受注形態の欄には、単独、設計共同体の別を付記してください。設計共同体の場合は協力会社を括弧 書きで記入してください。 ４．記載した業務については契約書（鑑）の写し、施設の概要が確認できる図面等※1の書類を提出してく ださい。 ※1 図面等は、複合施設の場合は、庁舎用途の部分を囲んでください。（様式４－１）
管理技術者の経歴等
分 担 氏 名 年 令 経験年数 資格名 (資格登録番号) 同種・類似業務実績 施設名称・ 同種、類似 構造・規模 ・面積 業務完了 年 月 分担業務分野 ・立場 管理技術者 氏名 年令 才 経験年数 年 資格名称 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 備考 １．管理技術者の資格については、一級建築士、構造設計一級建築士、設備設計一級建築士、CASBEE 建築評価員、建設部門（都市及び地方計画）の技術士、のうち所持している資格をすべて記入 してください。なお、資格登録番号についても括弧書きで記入してください。 ２．同種・類似業務実績の施設名称には、（同種）又は（類似）を付記してください。 ３．関わった立場が管理技術者（総括）以外の場合は関わった分担業務分野を記入してください。 ４．立場とは、その業務における役割分担をいい、管理技術者（総括）、○○担当主任技術者（○○ 主任）、○○担当技術者（○○担当）の別を記入してください。 ５．記載した業務について、施設の概要が確認できる図面等※１を提出してください。 ※1 図面等は、複合施設の場合は、庁舎用途の部分を囲んでください。（様式４－２）
主任技術者（建築（意匠）担当主任技術者・構造担当主任技術者）の経歴等
分 担 氏 名 年 令 経験年数 資格名 (資格登録番号) 同種・類似業務実績 施設名称・ 同種、類似 構造・規模 ・面積 業務完了 年 月 分担業務分野 ・立場 建築（意匠） 担当 主任技術者 氏名 年令 才 経験年数 年 資格名称 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 構造担当 主任技術者 氏名 年令 才 経験年数 年 資格名称 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 備考 １．建築（意匠）担当主任技術者の資格については、一級建築士、二級建築士、木造建築士、CASBEE 建築評価員、建設部門（都市及び地方計画）の技術士、のうち所持している資格をすべて記入し てください。 構造担当主任技術者の資格については、構造設計一級建築士、一級建築士、二級建築士、木造建 築士、CASBEE 建築評価員、のうち所持している資格をすべて記入してください。 なお、各資格については、資格登録番号についても括弧書きで記入してください。 ２．同種・類似業務実績の施設名称には、（同種）または（類似）を付記してください。 ３．関わった立場が管理技術者（総括）以外の場合は関わった分担業務分野を記入してください。 ４．立場とは、その業務における役割分担をいい、管理技術者（総括）、○○担当主任技術者（○○ 主任）、○○担当技術者（○○担当）の別を記入してください。 ５．主任技術者が協力事業者に所属する場合は、氏名欄に所属事業者名も併せて記入してください。 ６．記入した業務について、施設の概要が確認できる図面等※１を提出してください。 ※1 図面等は、複合施設の場合は、庁舎用途の部分を囲んでください。（様式４－３）
主任技術者（電気設備担当主任技術者・機械設備担当主任技術者）の経歴等
分 担 氏 名 年 令 経験年数 資格名 (資格登録番号) 同種・類似業務実績 施設名称・ 同種、類似 構造・規模 ・面積 業務完了 年 月 分担業務分野 ・立場 電気設備担当 主任技術者 氏名 年令 才 経験年数 年 資格名称 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 機械設備担当 主任技術者 氏名 年令 才 経験年数 年 資格名称 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 備考 １．電気設備担当主任技術者の資格については、設備設計一級建築士、一級建築士、建築設備士、一 級電気工事施工管理技士、二級電気工事施工管理技士、CASBEE 建築評価員、機械部門（動力エ ネルギー）、電気電子部門（電気設備）の技術士、のうち所持している資格をすべて記入してく ださい。 機械設備担当主任技術者の資格については、設備設計一級建築士、一級建築士、建築設備士、技 術士、一級管工事施工管理技士、二級管工事施工管理技士、CASBEE 建築評価員、機械部門（動 力エネルギー、熱工学、流体工学）、衛生工学部門（空気調和、建築環境）の技術士、のうち所 持している資格をすべて記入してください。 なお、各資格については、資格登録番号についても括弧書きで記入してください。 ２．同種・類似業務実績の施設名称には、（同種）または（類似）を付記してください。 ３．関わった立場が管理技術者（総括）以外の場合は関わった分担業務分野を記入してください。 ４．立場とは、その業務における役割分担をいい、管理技術者（総括）、○○担当主任技術者（○○ 主任）、○○担当技術者（○○担当）の別を記入してください。 ５．主任技術者が協力事業者に所属する場合は、氏名欄に所属事業者名も併せて記入してください。 ６．記入した業務について、施設の概要が確認できる図面等※１を提出してください。 ※1 図面等は、複合施設の場合は、庁舎用途の部分を囲んでください。（様式５）
主任技術者（提出者が新たに追加する分担業務分野の主任技術者）の経歴等
分 担 氏 名 年 令 経験年数 資格名 (資格登録番号) 同種・類似業務実績 施設名称・ 同種、類似 構造・規模 ・面積 業務完了 年 月 分担業務分野 ・立場 担 当 （提出者が 新たに追加 する分担業 務分野） 主任技術者 氏 名 年 令 才 経験年数 年 資格名称 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 ・同種、類似 － F／B ㎡ 平成 年 月 分担業務分野の具体的業務内容 分担業務分野を追加する理由 備考 １．同種・類似業務実績の施設名称には、（同種）または（類似）を付記してください。 ２．関わった立場が管理技術者（総括）以外の場合は関わった分担業務分野を記入してください。 ３．立場とは、その業務における役割分担をいい、管理技術者（総括）、○○担当主任技術者（○○主 任）、○○担当技術者（○○担当）の別を記入してください。 ４．主任技術者が協力事業者に所属する場合は、氏名欄に所属事業者名も併せて記入してください。 ５．記載した業務について、施設の概要が確認できる図面等を提出してください。（様式６）
協力事業者
（協力事業者がある場合に記入します。） 分担業務分野 名称 所在地 代表者 協力を受ける 内容及び理由 分担業務分野 名称 所在地 代表者 協力を受ける 内容及び理由 分担業務分野 名称 所在地 代表者 協力を受ける 内容及び理由（様式７）
質 問 書
平成 年 月 日
四街道市長 佐 渡 斉 様
住 所
会 社 名
代 表 者
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
四街道市庁舎整備基本設計業務プロポーザルの第一次審査に関して、次のと
おり質問いたします。
質 問 事 項 １ ２ ３ ４ ５ 質問書に対する回答等連絡先 担当部署、担当者 電話、ＦＡＸ 電子メールアドレス 注）１．質問がない場合は、質問書を提出する必要はありません。 ２．用紙はＡ４版タテとします。質 問 事 項 ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７
（様式８）
平成 年 月 日
提 案 書
四街道市長 佐 渡 斉 様
（提出者）住 所
会 社 名
代 表 者 ㊞
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
平成 年 月 日付け管第 号で通知のありました下記業務に対す
る提案書について、別添のとおり提出します。
記
業務名 四街道市庁舎整備基本設計業務委託
※ 第二次審査において特定されなかった場合に提出書類の返却を希望する場合には、その旨を 明記してください。返却を希望する旨の記載がない場合は、返却要請の意思がないものとみ なします。（様式９－１）
業務実施方針書
業務への取組体制、設計チームの特徴、設計上特に配慮する事項等（提案を求めているテーマを除く） ・提案は、文章での表現を原則として、基本的な考え方を簡潔に記述すること。文字の 大きさは１１ポイント以上とすること。 ・文章を補完するために必要な視覚的表現については、最小限の範囲とし、具体的な建 物の設計又はこれに類するものに基づいた表現としてはならない。 ・具体的な設計図、模型（模型写真含む）、透視図等（コンピュータグラフィックによ るものを含む）を使用してはならない。 ・表、イメージスケッチ、略図等をカラーで表現することは構わない。 ・提出者（協力事業者を含む）を特定することができる内容の記述（具体的な社名や実 績の名称等）を記入しないこと。 ・使用する言語、通貨及び単位は、日本語、日本国通貨、日本の標準時及び計量法（平 成４年法律第５１号）に定める単位とすること。（様式９－２）
業務実施方針書
四街道市庁舎整備基本計画を踏まえ、設計過程における市民参加及び情報提供の考え方 ・提案は、文章での表現を原則として、基本的な考え方を簡潔に記述すること。文字の 大きさは１１ポイント以上とすること。 ・文章を補完するために必要な視覚的表現については、最小限の範囲とし、具体的な建 物の設計又はこれに類するものに基づいた表現としてはならない。 ・具体的な設計図、模型（模型写真含む）、透視図等（コンピュータグラフィックによ るものを含む）を使用してはならない。 ・表、イメージスケッチ、略図等をカラーで表現することは構わない。 ・提出者（協力事業者を含む）を特定することができる内容の記述（具体的な社名や実 績の名称等）を記入しないこと。 ・使用する言語、通貨及び単位は、日本語、日本国通貨、日本の標準時及び計量法（平 成４年法律第５１号）に定める単位とすること。（様式１０－１）
特定テーマについての技術提案書
限られた現庁舎敷地の中で、既存建物（新館、保健センター、福祉センタ）との一体利用や地域特性・ 周辺環境等に配慮した建築計画、土地利用計画に関する考え方 ・提案は、文章での表現を原則として、基本的な考え方を簡潔に記述すること。文字の 大きさは１１ポイント以上とすること。 ・文章を補完するために必要な視覚的表現については、最小限の範囲とし、具体的な建 物の設計又はこれに類するものに基づいた表現としてはならない。 ・具体的な設計図、模型（模型写真含む）、透視図等（コンピュータグラフィックによ るものを含む）を使用してはならない。 ・表、イメージスケッチ、略図等をカラーで表現することは構わない。 ・提出者（協力事業者を含む）を特定することができる内容の記述（具体的な社名や実 績の名称等）を記入しないこと。 ・使用する言語、通貨及び単位は、日本語、日本国通貨、日本の標準時及び計量法（平 成４年法律第５１号）に定める単位とすること。（様式１０－２）
特定テーマについての技術提案書
防災や災害復旧・復興の拠点施設としての役割を十分に果たすことが可能な庁舎実現のための建築計画、 構造計画、建築設備計画に関する考え方 ・提案は、文章での表現を原則として、基本的な考え方を簡潔に記述すること。文字の 大きさは１１ポイント以上とすること。 ・文章を補完するために必要な視覚的表現については、最小限の範囲とし、具体的な建 物の設計又はこれに類するものに基づいた表現としてはならない。 ・具体的な設計図、模型（模型写真含む）、透視図等（コンピュータグラフィックによ るものを含む）を使用してはならない。 ・表、イメージスケッチ、略図等をカラーで表現することは構わない。 ・提出者（協力事業者を含む）を特定することができる内容の記述（具体的な社名や実 績の名称等）を記入しないこと。 ・使用する言語、通貨及び単位は、日本語、日本国通貨、日本の標準時及び計量法（平 成４年法律第５１号）に定める単位とすること。（様式１０－３）
特定テーマについての技術提案書
自然エネルギーの活用や省エネルギー化等による環境負荷の低減に配慮した建築計画、建築設備計画に 関する考え方 ・提案は、文章での表現を原則として、基本的な考え方を簡潔に記述すること。文字の 大きさは１１ポイント以上とすること。 ・文章を補完するために必要な視覚的表現については、最小限の範囲とし、具体的な建 物の設計又はこれに類するものに基づいた表現としてはならない。 ・具体的な設計図、模型（模型写真含む）、透視図等（コンピュータグラフィックによ るものを含む）を使用してはならない。 ・表、イメージスケッチ、略図等をカラーで表現することは構わない。 ・提出者（協力事業者を含む）を特定することができる内容の記述（具体的な社名や実 績の名称等）を記入しないこと。 ・使用する言語、通貨及び単位は、日本語、日本国通貨、日本の標準時及び計量法（平 成４年法律第５１号）に定める単位とすること。（様式１０－４）
特定テーマについての技術提案書
全ての人にとって利用しやすいユニバーサルデザインの理念に対応し、また、市民サービスや事務効率 の向上に配慮、ならびに、時代の変化にも柔軟に対応可能な建築計画に関する考え方 ・提案は、文章での表現を原則として、基本的な考え方を簡潔に記述すること。文字の 大きさは１１ポイント以上とすること。 ・文章を補完するために必要な視覚的表現については、最小限の範囲とし、具体的な建 物の設計又はこれに類するものに基づいた表現としてはならない。 ・具体的な設計図、模型（模型写真含む）、透視図等（コンピュータグラフィックによ るものを含む）を使用してはならない。 ・表、イメージスケッチ、略図等をカラーで表現することは構わない。 ・提出者（協力事業者を含む）を特定することができる内容の記述（具体的な社名や実 績の名称等）を記入しないこと。 ・使用する言語、通貨及び単位は、日本語、日本国通貨、日本の標準時及び計量法（平 成４年法律第５１号）に定める単位とすること。（様式１０－５）
特定テーマについての技術提案書
建設コストの縮減及び工期短縮、また、維持管理の容易性やランニングコストの低減に配慮した建築計 画、建築設備計画に関する考え方 ・提案は、文章での表現を原則として、基本的な考え方を簡潔に記述すること。文字の 大きさは１１ポイント以上とすること。 ・文章を補完するために必要な視覚的表現については、最小限の範囲とし、具体的な建 物の設計又はこれに類するものに基づいた表現としてはならない。 ・具体的な設計図、模型（模型写真含む）、透視図等（コンピュータグラフィックによ るものを含む）を使用してはならない。 ・表、イメージスケッチ、略図等をカラーで表現することは構わない。 ・提出者（協力事業者を含む）を特定することができる内容の記述（具体的な社名や実 績の名称等）を記入しないこと。 ・使用する言語、通貨及び単位は、日本語、日本国通貨、日本の標準時及び計量法（平 成４年法律第５１号）に定める単位とすること。（様式１０－６）
特定テーマについての技術提案書
その他の提案（提出者のこれまでの実績、経験等を踏まえ、本市の庁舎整備に必要となるテーマについて 独自に設定） ・提案は、文章での表現を原則として、基本的な考え方を簡潔に記述すること。文字の 大きさは１１ポイント以上とすること。 ・文章を補完するために必要な視覚的表現については、最小限の範囲とし、具体的な建 物の設計又はこれに類するものに基づいた表現としてはならない。 ・具体的な設計図、模型（模型写真含む）、透視図等（コンピュータグラフィックによ るものを含む）を使用してはならない。 ・表、イメージスケッチ、略図等をカラーで表現することは構わない。 ・提出者（協力事業者を含む）を特定することができる内容の記述（具体的な社名や実 績の名称等）を記入しないこと。 ・使用する言語、通貨及び単位は、日本語、日本国通貨、日本の標準時及び計量法（平 成４年法律第５１号）に定める単位とすること。（様式１１）
質 問 書
平成 年 月 日
四街道市長 佐 渡 斉 様
住 所
会 社 名
代 表 者
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
四街道市庁舎整備基本設計業務プロポーザルの第二次審査に関して、次のと
おり質問いたします。
質 問 事 項 １ ２ ３ ４ ５ 質問書に対する回答等連絡先 担当部署、担当者 電話、ＦＡＸ 電子メールアドレス 注）１．質問がない場合は、質問書を提出する必要はありません。 ２．用紙はＡ４版タテとします。質 問 事 項 ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７
