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Microsoft Word - 02 様式集(Word)(修正)【見えけし】NJU

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Academic year: 2021

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(1)

8 番号 設計図書類 記載事項および留意点 最大 枚数 用紙 サイズ 3 内観透視図 ○メインアリーナと観客席を含むもの ○サブアリーナ ○スポーツ活動諸室(多目的室) ○スポーツ活動諸室(トレーニング室) ○スポーツ活動諸室(スポーツ・体力測定室) ○エントランスまわり ○提案に当たり必要と考えるもの(適宜) 7 A3 4 配置計画図 [S=1/800] ○配置図-1(全体配置図) ・建築物の配置および主要寸法 ・動線計画(車、歩行者等) ・建物出入口、車両出入口 ○配置図-2(外構・植栽図) ・外構計画、植栽計画 2 A3 5 各階平面図(各階、屋 上階または屋根伏図、 ピット階) [S=1/600] ○各階平面図 ・建築物の主要な寸法、開口部の位置、各諸室の名 称を記載 ・利用者の動線を記載 ・主要な什器、備品類を配置 必要 枚数 A3 6 立面図 [S=1/600] ○立面図 ・本施設(4面以上) ・各部の仕上げを明示 2 A3 7 断面図 [S=1/600] ○断面図 ・本施設(4面以上) ・室名、主要部寸法を明示 ・断面位置を示すキープランを記載 2 A3 8 構造概要・構造計画図 構造計画について、計画概要、基本的な階の略伏図、 代表的な通りの軸組図、基礎の概要等を記載すること。 2 A3 9 設備概要・設備計画図 熱源等の選択の考え方を記載するとともに、以下の設 備について、設備概要(設備計画の考え方、採用予定 の機器やシステム等)、系統図などを記載すること。 ○電気設備計画 ○空調・換気設備計画 ○給排水・衛生設備計画 ○各種設備諸元表他 4 A3 10 施工計画(仮設計画) 図 ・準備工事、本体建設工事、外構整備工事等に応じた 工事区域(工事車両動線および資材置き場、待機車両 スペース等を含む)がわかる施工ステップ図を作成す ること。 2 A3 (10) 什器備品【正本1部・副本 30 部】 ・様式 3-10-1、様式 3-10-2 および什器備品のパンフレット等をA4ファイルに綴じ、表紙およ び背表紙に「什器備品」と記載の上、提出すること。 (11) 提案概要書【正本1部・副本 30 部】 ・提案概要書を作成すること。 ・上記は、「事業実施に関する提案書」、「地域経済への配慮に関する提案書」、と一括して1つ のA4ファイルに綴じ、表紙および背表紙に「事業実施に関する提案書、地域経済への配慮 に関する提案書、提案概要」と記載の上、提出すること。 ・提案概要書は、それぞれA3(書式任意)で各1枚作成すること。 削除: 換気 削除: 空調

(2)

(様式 2-7) 年 月 日

工事監理業務に当たる者

企業名 構成員または協力企業の別 ・構成員 ・協力企業 (いずれかを囲むこと) 一級建築士事務所登録番号 (登録年月日:○年○月○日) 滋賀県建設工事等入札参加 資格者名簿の番号 体 育 館 の 実 績 ( 有 ・ 無 ) 業務の名称 ○○○○工事監理業務 業務の発注者名 施設の所在地 ○○県○○市○○町 業務期間 平成○年○月○日~平成○年○月○日 主な業務内容 工事監理実績は○ ○・× 施設種類 延床面積 ○○.○○○㎡ 5,000 ㎡以上は○ ○・× 体育室の競技床面積 ○○.○○○㎡ 1,000 ㎡以上は○ ○・× 注1 実績の有無に係らず、工事監理業務に当たる者全てが個別に本様式を作成してください。 注2 実績の有無について、有・無のいずれかに○をつけ、有る場合は内容を記載してください。 注3 実績は1社につき、体育館等1件までまでとしてください。 【添付書類】 書類名 入札参加者 確認 県確認 1 会社概要 2 企業単体の貸借対照表、損益計算書(直近3期分) 3 連結決算の貸借対照表および損益計算書(直近3期分。ただし、連結対象があ る場合) 4 納税証明書(法人税、消費税および地方消費税)の写し(最近1年間の未納が ないことが証明できるもの) 5 建築士法第 23 条の規定に基づく一級建築士事務所の登録を行っていることを証する書類 6 実績に記載された契約書等の写し 注4 必要書類が揃っていることを確認した上で、「入札参加者確認」欄に「○」をつけてください。 (様式 2-8) 削除: 設計 削除: 実施設計

(3)

39 (様式 3-2-2) 年 月 日

入札価格内訳書

(単位:円)

費 目

実 額

入札価格(①+②+③+④)

①設計・建設の対価(サービス対価A)

割賦元金(施設整備業務費)

割賦元金(設計・建設段階におけるその他費用)

割賦金利

(割賦金利= . %、うちスプレッド . %)

小計(①)

②開業準備の対価(サービス対価B)

開業準備業務費

小計(②)

③維持管理・運営の対価(サービス対価C)

維持管理業務費(修繕・更新業務費を除く)

修繕・更新業務費

運営業務費

維持管理・運営段階におけるその他費用

利用料金収入等(控除額)

小計(③)

④維持管理・運営に係る光熱水費(サービス対価D)

電気

ガス

水道

下水道

その他

小計(④)

注1 各項目とも事業期間中の総額を記載してください。 注2 「消費税および地方消費税」は含めないで記載してください。 注3 入札価格は、入札書(様式 3-2-1)の金額と同額になります。

入札価格のうち消費税の課税対象分(円)(⑤)

(入札価格から割賦金利を除いた金額)

入札価格のうち消費税の非課税分(円)(⑥)

(入札価格のうち割賦金利の金額)

入札価格のうち消費税の課税対象分(⑤)に係る消費税(⑦)

契約金額(円)(⑤+⑥+⑦)

注4 割賦金利の「消費税および地方消費税」の計算については、法令に従ってください。 注5 契約金額が予定価格(9,734,510,000 円)を超えている場合は失格とします。 削除: および開業準備の対価

(4)

様式 3-4-2 施設計画概要 【建築計画概要】 項目 内容 備考 敷地面積 ●㎡ 現時点の計画面積 建築面積 ○○,○○○.○○㎡ 建ぺい率 ○% 延床面積 ○○,○○○.○○㎡ 容積率 ○% 体育館面積 ○○,○○○.○○㎡ 階数 地上○階 最高高さ ○○.○○m 構造 棟数 ○棟 【設備計画概要】 項目 内容 備考 電気設備 空調・換気設備 給排水・衛生設備 その他 【屋外施設計画概要】 項目 内容 備考 駐車場 ○○○.○○㎡ 駐車台数 ・一般自動車 :○台 ・一般自動車(車椅子用) :○台 ・その他 :○台 自転車・二輪車台数 ・自転車 :○台 ・原付・自動二輪車 :○台 車路、車寄せ、乗降ス ペース等 ○○○.○○㎡ 敷地内植栽 ○○○.○○㎡ 敷地内舗装 ○○○.○○㎡ 注1 面積は小数点以下第2位まで記載してください。 注2 面積、高さ等の数値は、図面等で確認できるようにしてください。 注3 項目は、必要に応じて適宜追加してください。 削除:

(5)

入札参加者 番号 様式 3-7-2 県内企業等の活用に関する提案書 1/2 ※県内企業等の活用について、次の点に配慮して記載してください。【制限枚数:2枚】 ① 県内企業の参加が提案されているか。 ② 県内企業の活用・県内雇用の具体的かつ実効性のある提案がされているか。 ③ その他特筆すべき点、優れた点が見られるか。 ※②「県内企業の活用」「県内雇用」については、SPC から県内の構成員・協力企業に対する発注内容、 構成員・協力企業から県内企業に対する発注内容について、以下の表を参考にして、県内企業への 発注額、県内の雇用者数等を具体的に記載してください。なお、提案した県内企業への発注内容は 遵守してください。 【SPC から県内企業に対する発注】 発注先の 県内企業名 本社所在地 構成員/協 力企業の別 担当業務 発注額 (千円) 県内の雇用 者数(うち、 地元市町村 の雇用者数 ※) 備考 合計 【構成員・協力企業から県内企業に対する発注】 発注する 構成員/協 力企業名 発注先の 県内企業名 本社所在地 担当業務 発注額 (千円) 県内の雇用 者数(うち、 地元市町村 の雇用者数 ※) 備考 合計 ※地元市町村の雇用者数とは、大津市、草津市の雇用者数をいう。 削除: 地元 削除: 地元 削除: ① 削除: 方策、②地元 削除: 人材の活用方策

(6)

様式 3-12-2 設計・建設の対価の内訳書 (2) 施設整備業務費の内訳書 注1 金額単位:千円(千円未満は四捨五入してください。) 注2 項目の内訳は原則上記によりますが、必要に応じて追加または細分化することは可能です。 注3 物価変動は考慮せず記載してください。 注4 「消費税および地方消費税」の税率は 10%で計算してください。 注5 関連する様式と整合させてください。 注6 添付の Microsoft Excel の様式によりA4で必要枚数作成してください。 注7 備考欄には積算根拠を出来る限り具体的に記載してください。本欄に書ききれない場合は、適 宜別紙を使用しても構いません。 2019年度 2020年度 2021年度 2022年度 合計 備考 事前調査業務に係る費用(A) 建築準備調査に係る費用 官公署許認可手続に係る費用 (       ) 設計業務に係る費用(B) 設計業務に係る費用 基本設計費 実施設計費 (       ) 着工前業務に係る費用(C) 建設期間中業務に係る費用(D) 建築工事費 土木 躯体 外部・内部仕上 (      ) 電気設備工事費 電力設備 (      ) 機械設備工事費 空気調和設備 給排水衛生設備 昇降機設備 (      ) 外構工事費 外構工事 (      ) 共通費 共通仮設費 現場管理費 一般管理費 (      ) (       ) 工事監理業務費(E) 完工後業務に係る費用(F) 什器備品の調達設置 スポーツ備品 トレーニングルームの備品 一般事務備品 (      ) (       ) その他費用(G) 合計(A+B+C+D+E+F+G)(税抜) 消費税および地方消費税 合計(A+B+C+D+E+F+G)(税込)

(7)

入札参加者 番号 様式 3-12-3 開業準備の対価の内訳書 (1) 開業準備の対価 注1 金額単位:千円(千円未満は四捨五入してください。) 注2 項目の内訳は原則上記によりますが、必要に応じて追加または細分化することは可能です。 注3 物価変動は考慮せず記載してください。 注4 「消費税および地方消費税」の税率は 10%で計算してください。 注5 関連する様式と整合させてください。 注6 添付の Microsoft Excel の様式によりA4で必要枚数作成してください。 注7 備考欄には積算根拠を出来る限り具体的に記載してください。本欄に書ききれない場合は、適 宜別紙を使用しても構いません。 2022年度 合計 備考 開業準備業務費(A) 開業準備計画書の作成・提出に係る費用 業務報告書の作成・提出に係る費用 予約システム整備業務に係る費用 事前広報・利用受付業務に係る費用 開業準備期間中の維持管理業務に係る費用 開業準備期間中の光熱水費 (       ) 合計(A)(税抜) 消費税および地方消費税 合計(A)(税込)

(8)

様式 3-12-3 開業準備の対価の内訳書 (2) 開業準備業務費の内訳書 注1 金額単位:千円(千円未満は四捨五入してください。) 注2 項目の内訳は原則上記によりますが、必要に応じて追加または細分化することは可能です。 注3 物価変動は考慮せず記載してください。 注4 「消費税および地方消費税」の税率は 10%で計算してください。 注5 関連する様式と整合させてください。 注6 添付の Microsoft Excel の様式によりA4で必要枚数作成してください。 注7 備考欄には積算根拠を出来る限り具体的に記載してください。本欄に書ききれない場合は、適 宜別紙を使用しても構いません。 合計 備考 開業準備計画書の作成・提出に係る費用(A) (      ) 業務報告書の作成・提出に係る費用(B) (      ) 予約システム整備業務に係る費用(C) (      ) 事前広報・利用受付業務に係る費用(D) (      ) 開業準備期間中の維持管理業務に係る費用(E) (      ) 開業準備期間中の光熱水費(F) (      ) 合計(A+B+C+D+E+F)(税抜) 消費税および地方消費税 合計(A+B+C+D+E+F)(税込)

(9)

入札参加者 番号 様式 3-12-4 維持管理・運営の対価の内訳書 (1) 維持管理・運営の対価 注1 金額単位:千円(千円未満は四捨五入してください。) 注2 項目の内訳は原則上記によりますが、必要に応じて追加または細分化することは可能です。 注3 物価変動は考慮せず記載してください。 注4 「消費税および地方消費税」の税率は 10%で計算してください。 注5 関連する様式と整合させてください。 注6 添付の Microsoft Excel の様式によりA4で必要枚数作成してください。 注7 備考欄には積算根拠を出来る限り具体的に記載してください。本欄に書ききれない場合は、適 宜別紙を使用しても構いません。 注8 修繕・更新業務に係る費用の1年当たり金額は、平均金額を記載してください(実際の支払金 額と異なります。)。 1年当たり 事業期間合計 備考 維持管理業務費(A) 建築物保守管理業務に係る費用 建築設備保守管理業務に係る費用 備品等保守管理業務に係る費用 外構施設保守管理業務に係る費用 構内除雪業務に係る費用 修繕・更新業務に係る費用 環境衛生管理業務に係る費用 清掃業務に係る費用 植栽管理業務に係る費用 警備業務に係る費用 競技団体交流室の維持管理等業務に係る費用 (      ) 運営業務費(B) 総合管理・運営業務に係る費用 利用受付業務(受付、案内、料金収受等)に係る費用 大学をはじめとする周辺機関との連携業務に係る費用 トレーニング室・体力測定室運営業務に係る費用 広報・情報発信業務に係る費用 駐車場・駐輪場管理運営業務に係る費用 利便施設運営業務に係る費用 自由提案事業に係る費用 事業期間終了時の引継業務に係る費用 (      ) 維持管理・運営段階におけるその他費用(C) SPCの運営に係る費用 保険料 諸経費 (      ) 合計(A+B+C)(税抜) 消費税および地方消費税 合計(A+B+C)(税込)

(10)

様式 3-12-4 維持管理・運営の対価の内訳書 (2) 維持管理業務費(修繕・更新業務に係る費用を除く)の内訳書 注1 金額単位:千円(千円未満は四捨五入してください。) 注2 項目の内訳は原則上記によりますが、必要に応じて追加または細分化することは可能です。 注3 物価変動は考慮せず記載してください。 注4 「消費税および地方消費税」の税率は 10%で計算してください。 1年 当たり 備考 建築物保守管 理業務に係る 費用(A) (人件費 ) (諸経費 ) (その他 ) 建築設備保守 管理業務に係 る費用(B) (人件費 ) (諸経費 ) (その他 ) 備品等保守管 理業務に係る 費用(C) (人件費 ) (諸経費 ) (その他 ) 外構施設保守 管理業務に係 る費用(D) (人件費 ) (諸経費 ) (その他 ) 構内除雪業務 に係る費用( E) (人件費 ) (諸経費 ) (その他 ) 修繕・更新業 務に係る費用 (F) (人件費 ) (諸経費 ) (その他 ) 環境衛生管理 業務に係る費 用(G) (人件費 ) (諸経費 ) (その他 ) 清掃業務に係 る費用(H) (人件費 ) (諸経費 ) (その他 ) 植栽管理業務 に係る費用( I) (人件費 ) (諸経費 ) (その他 ) 警備業務に係 る費用(J) (人件費 ) (諸経費 ) (その他 ) 競技団体交流 室の維持管理 等業務に係る 費用(K) (人件費 ) (諸経費 ) (その他 ) (                  ) (L) (人件費 ) (諸経費 ) (その他 ) 合計(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L)(税抜) 消費税および 地方消費税 合計(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L)(税込)

(11)

入札参加者 番号 様式 3-12-4 維持管理・運営の対価の内訳書 (4) 運営業務費の内訳書 注1 金額単位:千円(千円未満は四捨五入してください。) 注2 項目の内訳は原則上記によりますが、必要に応じて追加または細分化することは可能です。 注3 物価変動は考慮せず記載してください。 注4 「消費税および地方消費税」の税率は 10%で計算してください。 注5 関連する様式と整合させてください。 注6 添付の Microsoft Excel の様式によりA4で必要枚数作成してください。 注7 備考欄には積算根拠を出来る限り具体的に記載してください。本欄に書ききれない場合は、適 宜別紙を使用しても構いません。 注8 修繕・更新業務に係る費用は含めないでください。 1年当たり 備考 総合管理・運営業務に係る費用(A) (人件費) (諸経費) (その他) 利用受付業務(受付、案内、料金収受等)に係る費用(B) (人件費) (諸経費) (その他) 大学をはじめとする周辺機関との連携業務に係る費用(C) (人件費) (諸経費) (その他) トレーニング室・体力測定室運営業務に係る費用(D) (人件費) (諸経費) (その他) 広報・情報発信業務に係る費用(E) (人件費) (諸経費) (その他) 駐車場管理運営業務に係る費用(F) (人件費) (諸経費) (その他) 利便施設運営業務に係る費用(G) (人件費) (諸経費) (その他) 事業期間終了時の引継業務に係る費用(H) (人件費) (諸経費) (その他) (      )(I) (人件費) (諸経費) (その他) 合計(A+B+C+D+E+F+G+H+I)(税抜) 消費税および地方消費税 合計(A+B+C+D+E+F+G+H+I)(税込)

(12)

様式 3-12-7 利用料金等収入に関する提案書 注1 金額単位:千円(千円未満は四捨五入して記載してください。) 注2 項目の内訳は原則上記によりますが、必要に応じて追加または細分化することは可能です。 注3 自由提案事業の収入は記載しないでください(自由提案事業については様式 3-12-11・様式 3-12-12 に記載してください。)。 注4 物価変動は考慮せず記載してください。 注5 消費税率は 10%としてください。 2022年度 ・・・ 合計 積算根拠 利用料金収入(税抜) 貸切り使用 利用料金 メインアリーナ サブアリーナ 大会議室 小会議室 多目的室 多目的広場 その他(     ) 光熱水費関連料金(照明) メインアリーナ サブアリーナ 大会議室 小会議室 多目的室 多目的広場 その他(     ) 光熱水費関連料金(冷房) メインアリーナ サブアリーナ 大会議室 小会議室 多目的室 その他(     ) 光熱水費関連料金(暖房) メインアリーナ サブアリーナ 大会議室 小会議室 多目的室 その他(     ) 設備・什器備品等の利用料金 放送設備 音響設備 その他(     ) 個人使用 利用料金 アリーナ ランニングコース トレーニング室 スポーツ・体力測定室 その他(     ) 駐車場 駐車場料金 駐車場料金 利便施設収入 利便施設収入 飲食提供施設 自動販売機 受講料収入(税抜) 受講料収入 周辺機関との連携業務受講料 その他(     ) 消費税および地方消費税 小計   合計

(13)

入札参加者 番号 様式 3-12-8 利用料金等収入の積算内訳書 注1 金額単位:千円(千円未満は四捨五入して記載してください。) 注2 項目の内訳は原則上記によりますが、必要に応じて追加または細分化することは可能です。利 用料金単価が異なる場合は項目を分けて記載してください。 注3 自由提案事業の収入は記載しないでください(自由提案事業については様式 3-12-11・様式 3-12-12 に記載してください。)。 注4 物価変動は考慮せず記載してください。 注5 消費税率は 10%としてください。 注6 関連する様式と整合させてください。 注7 添付の Microsoft Excel の様式によりA3で必要枚数作成してください。 注8 積算根拠欄には積算根拠を出来る限り具体的に記載してください。本欄に書ききれない場合は、 適宜別紙を使用しても構いません。 利用料金/単位 (A) 左記の積算根拠 利用件数(B) 左記の積算根拠 年間収入(C)= (A)×(B) 積算根拠(補足) 利用料金収入 メインアリーナ 専用利用(大会等) 専用利用(通常の団体利用等) その他 サブアリーナ 専用利用(大会等) 専用利用(通常の団体利用等) その他 大会議室 専用利用(大会等) 専用利用(通常の団体利用等) その他 小会議室 専用利用(大会等) 専用利用(通常の団体利用等) その他 多目的室 専用利用(大会等) 専用利用(通常の団体利用等) その他 メインアリーナ 専用利用(大会等) 専用利用(通常の団体利用等) その他 サブアリーナ 専用利用(大会等) 専用利用(通常の団体利用等) その他 大会議室 専用利用(大会等) 専用利用(通常の団体利用等) その他 小会議室 専用利用(大会等) 専用利用(通常の団体利用等) その他 多目的室 専用利用(大会等) 専用利用(通常の団体利用等) その他 設備・什器備品 放送設備 音響設備 (    ) アリーナ 個人利用 その他 ランニングコース 個人利用 その他 トレーニング室 個人利用 その他 体力測定室 個人利用 その他 その他 個人利用 その他 駐車場料金 駐車場料金 その他 利便施設収入 飲食施設 自動販売機 周辺機関との連携業務受講料 その他(     ) 利便施設収入 受講料収入 合計(税抜) 消費税および地方消費税 合計(税込) 駐車場 利用料金収入 光熱水費関連料金収入 設備・什器備品等の利用料金収入 個人使用料金収入

(14)

様式 3-12-9 損益計算書、キャッシュフロー計算書および貸借対照表 (1) 損益計算書 注1 金額単位:千円(千円未満は四捨五入して記載してください。) 注2 項目の内訳は原則上記によりますが、必要に応じて追加または細分化することは可能です。 注3 物価変動は考慮せず記載してください。 2019年 度 ・・・ 2036年度 合 計 売上高 県から のサー ビス対価 設計・建 設の対 価およ び開業 準備の 対価 割 賦元金 (施設 整備業 務費) 割 賦元金 (設計・ 建設段 階にお けるそ の他費 用) 割 賦金利 開業準備 の対価 開 業準備 業務費 維持管理 ・運営 の対価 維 持管理 業務費 (除く 修繕・更 新業務 費) 修 繕・更 新業務 費 運 営業務 費 維 持管理 ・運営 段階に おけるそ の他費 用 維持管理 ・運営 に係る 光熱水 費 利用料 金収入 利用料金 光熱水費 関連料 金 設備・什 器備品 等の利 用料金 個人利用利用料 金 駐車場 利便施設 収入 受講料収 入 その他 自由提 案事業 の収入 ●事業 ●事業 営業費 用 施設原 価 割賦元金 (施設 整備業 務費) 割賦元金 (開業 準備業務 費) 割賦元金 (設計 ・建設 段階にお けるそ の他費 用) 開業準 備費 開業準備 費 維持管 理・運 営費 維持管理 業務費 (除く 修繕・ 更新業 務費) 修繕・更 新業務 費 運営業務 費 維持管理 ・運営 段階に おける その他 費用 自由提 案事業 の費用 ●事業 ●事業 営業利 益 営業外 費用 支払利 息 経常利 益 特別利 益 特別損 失 税引前 経常利 益 法人税 等 法人税 地方法 人特別 税 地方法 人税 法人事 業税 法人県 民税 法人市 民税 税引後 当期利 益 累積税 引後当 期利益 利益処 分計算 書 2019年 度 ・・・ 2036年度 税引後 当期利 益 前期繰 越利益 当期未 処分利 益 利益準 備金繰 入 配当支 払 次期繰 越利益

参照

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注意: 操作の詳細は、 「BD マックス ユーザーズマニュ アル」 3) を参照してください。. 注意:

研究計画書(様式 2)の項目 27~29 の内容に沿って、個人情報や提供されたデータの「①利用 目的」

SHM練習・ユース利用 0.05 利用料 :3万円/日 ※サブアリーナ. 利用回数:325日/年 企業貸出収入 0.28

新株予約権の目的となる株式の種類、内容及び数(株)※ 普通株式 216,000(注)1 新株予約権の行使時の払込金額(円)※

2.本サービスの会費の支払い時に、JAF

本人が作成してください。なお、記載内容は指定の枠内に必ず収めてください。ま

(注)本報告書に掲載している数値は端数を四捨五入しているため、表中の数値の合計が表に示されている合計

のうちいずれかに加入している世帯の平均加入金額であるため、平均金額の低い機関の世帯加入金額にひ