2016
（様式３の記入要領 新規 ）
就学中の兄弟姉妹については記入不要、ただし、配偶者は就学中であっても記入すること。
それぞれの収入に番号（①、②･･･等）を付し、提出する証明書類にその番号を記載すること。
給 与 収 入 が あ る 場 合
（給料、役員報酬、専従者給与、内職収入等）
「収入種別･･･」欄：○○（株）正職員、○○商店パート、○○○○アルバイト等、勤務先及び雇用形態を記入
「受
給 総 額」欄：「源泉徴収票」支払金額欄の金額を記入、「源泉徴収票」がない場合は受給総額を記入
給与以外の収入がある場合
（農業・商業・工業・林業・水産業収入、利子、配当、家賃、間代、地代等）
「収入種別･･･」欄：営業（○○商店経営）
、農業（稲作・養鶏）
、不動産（駐車場経営）等、業種及び概要を記入
「受
給 総 額」欄：「確定申告書」収入金額欄の金額を記入、「確定申告書」を作成していない場合は受給総額を記入
その他の職業による収入がある場合
（謝金、講演料等源泉徴収票が発行されない職業等）
「収入種別･･･」欄：保険外交員報酬、講演料、選挙管理委員会立会謝礼等、概要を記入
「受
給 総 額」欄：受給総額を記入
年 金 ・ 恩 給 が あ る 場 合
（課税対象でない年金や私的年金も含む。）
「収入種別･･･」欄：国民年金、厚生年金、企業年金、障がい年金、遺族年金、私的年金等、年金・恩給名称を記入
「受
給 総 額」欄：「年金の源泉徴収票」支払金額欄の金額を記入、「年金の源泉徴収票」がない場合受給総額を記入
臨 時 収 入 が あ る 場 合
（退職金、保険金、資産譲渡・山林収入等臨時的な収入等）
「収入種別･･･」欄：○○（株）退職金、○○生命保険金、○○保険学資保険等、概要を記入
「受
給 総 額」欄：受給総額を記入
各種手当・生活扶助がある場合
（雇用保険、傷病手当金、児童手当、児童扶養手当等各種手当、生活保護費等）
「収入種別･･･」欄：児童手当、職業訓練受講給付金、生活保護費等、名称を記入
「受
給 総 額」欄：受給総額を記入
そ の 他 の収 入 があ る 場合
（賞金、オークション売買代金、親戚・知人からの援助、養育費、雑収入等）
「収入種別･･･」欄：祖母からの援助、生別の父からの養育費等、概要を記入
「受
給 総 額」欄：受給総額を記入
無
収
入
の
場
合
「収入種別･･･」欄：「収入なし」と記入、無職の場合は併せて「無職」と記入し、理由を簡単に記入
注意事項
①本人および家族（同一生計者・同居者）全員の 収
・
入
・
を
・
全
・
て
・
記
・
入
・
してください
（金額の多寡・内容を問わ
ない）
。
②
課税対象であるか否かにかかわらず、収入全てをありのままに申告してください
。
給与、報酬、謝金、賞金、年金、恩給、雇用保険、傷病手当金、生活扶助料、各種手当・給付金、農業・商業・工業・林業・水産
業収入、利子、配当、家賃、間代、地代、内職収入、売買代金、その他の職業による収入、退職金、保険金、資産譲渡・山林収入
等臨時的な収入、親戚・知人からの援助、養育費、雑収入等、
内容を問わない
（学生本人のアルバイトも漏れなく記入すること）。
③申請要領のＰ７～Ｐ１２をよく確認し、各欄に記載している証明書類等を全て提出してください。
なお、証明書類がない場合も漏れなく記入し、受付時に証明書類がない旨を申告してください。
④記入欄が足りない場合も省略することなく、続紙（様式任意）を作成の上、添付してください。
⑤
記 要領を参考 記
くださ
この申告書は、授業料免除等申請にあたり、あなたの家族の収入および家計状況について、きちんと
把握し、正確に申告してもらうものです。
収入の申告漏れが判明した場合は、本申請および免除等の決定
を取り消し、在学中の授業料免除申請を一切認めません
。家族によく確認して慎重に記入してください。
2016
（様式６－新規用）
授 業 料 不足書類チェックシート 大 学 控
所属・学生番号・氏名欄のみ
記入して提出してください。
所 属
学生番号
申請者氏名
□１ 誓約書（様式 1）大学用・学生用
□２ 健康保険証（写）
□３ 世帯全員の住民票（コピー不可 ）
□４ 在学証明書（コピー不可）または 学生証（写）
□５ 外国人登録証明書 または 在留カード（表裏面の写）
□６ 身体障がい者手帳（写）
□７ 介護保険被保険者証（写）
□８ 罹災証明書
□９ 最新の所得証明書（コピー不可 ）
□10 収入状況等申告書（様式 3）
□11 源泉徴収票（平成 27 年分）（写）
□12 確定申告書（平成 27 年分）の
・第 1 表（写） ・第 2 表（写） および
・収支内訳書（写）または 青色申告決算書（写）
□13 平成 28 年度市区町村県民税申告書（写）
□14 給与支払証明書（様式 9）
□15 退職（予定）証明書（様式 10）
□16 退職金・保険金支給明細書等（写）
□17 雇用保険受給資格者証（全ページの写）
□18 生活保護決定（変更）通知書（写）
□19 最新の年金額改定通知書（写）または
年金等の源泉徴収票（平成 27 年分）等（写）
□20 ひとり親家庭申告書（様式 11）
□21 最新の児童手当・児童扶養手当の通知書（写）
□22 家計状況申告書（様式 7-1（収入等）・ 7-2（支出等））
（記入期間： ～ ）
□23 預金通帳（名義 および 預払内容のページ）（写）
□24 学費・家賃の領収書（写）
□25 申告書（様式 8）
□26 指導教員意見書（様式 12）
□27 その他
不足書類提出期限：平成２８年 月 日
切り離さない 切り離さない
授 業 料 不足書類チェックシート 学 生 控
所属・学生番号・氏名欄のみ
記入して提出してください。
所 属
学生番号
申請者氏名
□１ 誓約書（様式 1）大学用・学生用
□２ 健康保険証（写）
□３ 世帯全員の住民票（コピー不可 ）
□４ 在学証明書（コピー不可）または 学生証（写）
□５ 外国人登録証明書 または 在留カード（表裏面の写）
□６ 身体障がい者手帳（写）
□７ 介護保険被保険者証（写）
□８ 罹災証明書
□９ 最新の所得証明書（コピー不可 ）
□10 収入状況等申告書（様式 3）
□11 源泉徴収票（平成 27 年分）（写）
□12 確定申告書（平成 27 年分）の
・第 1 表（写） ・第 2 表（写） および
・収支内訳書（写）または 青色申告決算書（写）
□13 平成 28 年度市区町村県民税申告書（写）
□14 給与支払証明書（様式 9）
□15 退職（予定）証明書（様式 10）
□16 退職金・保険金支給明細書等（写）
□17 雇用保険受給資格者証（全ページの写）
□18 生活保護決定（変更）通知書（写）
□19 最新の年金額改定通知書（写）または
年金等の源泉徴収票（平成 27 年分）等（写）
□20 ひとり親家庭申告書（様式 11）
□21 最新の児童手当・児童扶養手当の通知書（写）
□22 家計状況申告書（様式 7-1（収入等）・ 7-2（支出等））
（記入期間： ～ ）
□23 預金通帳（名義 および 預払内容のページ）（写）
□24 学費・家賃の領収書（写）
□25 申告書（様式 8）
□26 指導教員意見書（様式 12）
□27 その他
不足書類提出期限：平成２８年 月 日
不足書類提出期限内に，本状及びレ印の不足書類すべてを提出してください。 【連絡先：082-424-6138･6163】
期限内に提出しない場合は書類不備として扱います。本学からの催促はしません。提出期限に間に合わない
場合は期限前に必ず連絡してください。（提出拒否・不提出の場合も、書類不備として扱います。）
