道路占用許可申請書の記入例
1.自家用看板(突き出し看板)
※書き方等不明な点は下記までお問い合わせ下さい。
国土交通省 秋田国道維持出張所 管理係
TEL(018)862-2276
FAX(018)864-9040
010-0816
秋田市泉字登木73-3
(株)秋国 代表取締役
秋国太郎
竿燈 次郎
018-862-2276
自家用看板設置のため
13
秋田市泉字登木73-3地先
自家用看板
出幅0.6m×高さ3.0m
3.6m2
26 3 31
22 1 31
鉄骨造、強化プラスチック製
請負、昼間工事
21 7 1
該当するものを○
で囲んで、更新・
変更の場合には
従前の許可書又は
回答書の番号及び
年月日を記入して
下さい。
必要事項を正確に
記入して下さい。
押印は1枚目だけ
で結構です。
規格・寸法等を正
確に記入して下さ
い。
占用面積や占用
延長などを記入し
て下さい。
占用物件そのもの
の構造を記入して
下さい。
工事を伴うものに
ついて具体的に
工事の方法を記入
して下さい。
申請用図面やその
他必要な書類を添
付した場合にその
書類名を記入して
ください。
○で囲んで下さ
い。
占用物件を設置す
る理由を具体的に
記入して下さい。
国道の路線番号を
記入して下さい。
占用する場所を地
番まで記入して下
さい。
複数の物件がある
場合は、道路の起
点と終点の地番を
記入して下さい。
占用物件の名称を
記入して下さい。
希望する占用期間
(更新は5年毎)を
記入して下さい。
上段は空欄で構い
ません。
工事を実施する場
合はその工期を記
入して下さい。
上段は空欄で構い
ません。
道路の掘削を行わ
ない場合には空欄
とて下さい。
○で囲んで下さい。
申請月日を記入して下さい。
×2面
位置図、平面図、断面図
構造図、交通規制図、写真
原形復旧
2.投光器
※書き方等不明な点は下記までお問い合わせ下さい。
国土交通省 秋田国道維持出張所 管理係
TEL(018)862-2276
FAX(018)864-9040
010-0816
秋田市泉字登木73-3
(株)秋国 代表取締役
秋国太郎
竿燈 次郎
018-862-2276
投光器設置のため
13
秋田市泉字登木73-3地先
投光器
0.2m×0.1m×3基
0.06m2
26 3 31
22 1 31
アルミダイカスト、鋼板
水銀ランプ
請負、昼間工事
位置図、平面図、断面図
構造図、交通規制図、写真
21 7 1
該当するものを○
で囲んで、更新・
変更の場合には
従前の許可書又は
回答書の番号及び
年月日を記入して
下さい。
必要事項を正確に
記入して下さい。
押印は1枚目だけ
で結構です。
規格・寸法等を正
確に記入して下さ
い。
占用面積や占用
延長などを記入し
て下さい。
占用物件そのもの
の構造を記入して
下さい。
工事を伴うものに
ついて具体的に
工事の方法を記入
して下さい。
申請用図面やその
他必要な書類を添
付した場合にその
書類名を記入して
ください。
○で囲んで下さ
い。
占用物件を設置す
る理由を具体的に
記入して下さい。
国道の路線番号を
記入して下さい。
占用する場所を地
番まで記入して下
さい。
複数の物件がある
場合は、道路の起
点と終点の地番を
記入して下さい。
占用物件の名称を
記入して下さい。
希望する占用期間
(更新は5年毎)を
記入して下さい。
上段は空欄で構い
ません。
工事を実施する場
合はその工期を記
入して下さい。
上段は空欄で構い
ません。
道路の掘削を行わ
ない場合には空欄
とて下さい。
○で囲んで下さい。
申請月日を記入して下さい。
原形復旧
道路占用許可申請書の記入例
3.日除け
※書き方等不明な点は下記までお問い合わせ下さい。
国土交通省 秋田国道維持出張所 管理係
TEL(018)862-2276
FAX(018)864-9040
010-0816
秋田市泉字登木73-3
(株)秋国 代表取締役
秋国太郎
竿燈 次郎
018-862-2276
日除け設置のため
13
秋田市泉字登木73-3地先
日除け
0.6m×8.0m
4.8m2
26 3 31
22 1 31
鋼板
請負、昼間工事
位置図、平面図、断面図
構造図、交通規制図、写真
21 7 1
該当するものを○
で囲んで、更新・
変更の場合には
従前の許可書又は
回答書の番号及び
年月日を記入して
下さい。
必要事項を正確に
記入して下さい。
押印は1枚目だけ
で結構です。
規格・寸法等を正
確に記入して下さ
い。
占用面積や占用
延長などを記入し
て下さい。
占用物件そのもの
の構造を記入して
下さい。
工事を伴うものに
ついて具体的に
工事の方法を記入
して下さい。
申請用図面やその
他必要な書類を添
付した場合にその
書類名を記入して
ください。
○で囲んで下さ
い。
占用物件を設置す
る理由を具体的に
記入して下さい。
国道の路線番号を
記入して下さい。
占用する場所を地
番まで記入して下
さい。
複数の物件がある
場合は、道路の起
点と終点の地番を
記入して下さい。
占用物件の名称を
記入して下さい。
希望する占用期間
(更新は5年毎)を
記入して下さい。
上段は空欄で構い
ません。
工事を実施する場
合はその工期を記
入して下さい。
上段は空欄で構い
ません。
道路の掘削を行わ
ない場合には空欄
とて下さい。
○で囲んで下さい。
申請月日を記入して下さい。
原形復旧
添付図面の記入例
1.自家用看板(突き出し看板)
・占用面積 0.6m×3.0m×2面=3.6㎡
2.投光器
位 置 図
平 面 図
断 面 図 S=1/100
位 置 図
断 面 図 S=1/100
平 面 図
0.1m
0.2m
0.1m
5.5m
境界線
境界線