立命館大学 外国人留学生入学試験（前期実施・後期実施） 入学志願票 （2015年度）
※□□□□ 郵便番号 電話 番号 携 帯 自 宅 ※ 高等学校名 フリガナ 氏名 郵便番号 電話 番号 携 帯 自 宅 学校名 電話番号： - - ※ 在籍（見込）期間 第１志望 第２志望 12．日本留学試験受験番号 ※ ニ リ ソ ス 14．入学検定料納入の証明 □コンビニエンスストア決済の場合：収納証明書を右の欄に貼付 □クレジットカード決済の場合：収納証明書を右の欄に貼付 □日本国外の金融機関からの日本円送金の場合： 領収書（送金依頼書）のコピーを出願書類に同封 出願する日程に○をつけること 希望する試験地に○をつけること 入学試験要項に記載の「入学志願票」記入上の注意事項（P.15～17）および「入学志願票」・「調査票」記入例（P.19）を参照して、太枠内を記入すること （※の欄は記入不要）。日本国内
ミドルネーム （Middle Name）後期実施
名 （First Name） 日本国外【大韓民国（ソウル）】前期実施
漢字表記 ＊あれば記入 姓 （Family Name） *マンション・アパート名、部屋番号等も省略せず正確に記入すること。 *日本国外の場合は、アルファベットで記入すること。 *日本国内の場合は、必ず都道府県から住所を記入すること。 ４．国籍（地域） ＊保有しているものを 全て記入すること。 □ 父51 □ 母52 □ その他（ ） 続柄 *マンション・アパート名、部屋番号等も省略せず正確に記入すること。 *日本国外の場合は、アルファベットで記入すること。 *日本国内の場合は、必ず都道府県から住所を記入すること。 □TOEFL iBT® （ ）点 ７．在留資格 （種類） □TOEFL® PBT 英語能力試験の種類 ＊ スコア・級 ９．保護者 氏名・連絡先 学部Test Report Form を出願書類に同封または実施機関より直送
（ ） ⇒ 経済学部国際経済学科、理工学部、 生命科学部を志望する場合のみ 記入すること。 志望コード 11．志望学部・学科等 合格証明書を出願書類に同封 合格証明書を出願書類に同封
Official Score Certificate を出願書類に同封
□IELTS （□Academic □General Training）
（ ）級 （ ）級 （ ）点 □国際連合公用語英語検定試験 □実用英語技能検定(英検） □TOEIC® 住 所 □ 日本国内 □ 日本国外 ＊ 10．出身（在籍） 日本語学校 提出方法 13．英語能力試験 ＊経済学部国際経済学科、生命科学部を志望する者のみ記入すること。 ３．性別 □ 男１ □ 女２ 住 所 □ 日本国内 □ 日本国外 １．氏名 フリガナ ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ
Official Score Report をETSより直送⇒申請日（ ）月（ ）日 在留
期限
（ ）点
学科・学域・専攻
Official Score Report をETSより直送⇒申請日（ ）月（ ）日 ５．受験票・ 合否結果通知 等送付先 ２．生年月日 ８．高等学校卒業・ 修了（見込） 年月 ６．来日年月日 ※国籍コード 年 月 日 年 月 日 年 月～ 年 月 ※受験番号 写真貼付欄 3ｃｍ×2.5ｃｍ 裏面に氏名・ 志望学部を 記入すること 収納証明書貼付欄
19
年 月 日 ※受験番号 年 月201
以下の記入欄に、すべて自筆で記入してください。 ＊文字は日本語の漢字・カタカナ・ひらがな、またはアルファベット（ブロック体）、数字は算用数字を使用してください。
性別
男 ・ 女
※第1志望の学科・学域・専攻のみ記入。１．学歴
３．兵役
４．日本語の知識（自己評価）および日本語学習歴
次ページの書式A-2も記入し、忘れず提出すること。 フリガナ ＊記入不要筆記力
読解力
兵役期間
（ 有 ／ 無 ） アルファベット 学科・学域・専攻※２．職歴
年 月 ～ 年 月在学期間
所在地 （国・地域）所在地
勤務内容
年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 1/2ページ 2015 立命館大学Good Fair Poor
年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 日本語を学習した 学校および期間学習期間
学習期間
Good Fair Poor
学校名
学校名
（ 有 【 予定 ／ 終了 ／ 終了見込 】 ／ 無 ）Good Fair Poor
聴解力
会話力
Good Fair Poor
年 ヶ月 年 ヶ月 以下の記入欄は、高等学校卒業（修了）証明書または卒業（修了）見込み証明書を提出できる者は、記入不要です。 高等学校卒業程度認定試験等により大学入学資格が認められる者のみ記入してください。勤務先
試験名称：勤務期間
＊上に記入した高等学校・大学・専科学校および高等学校卒業程度認定試験・大学入学資格試験・国家統一試験等については、 必ず証明書類（原本）の提出が必要です。証明書類が提出できない場合、学歴欄に記入しないでください。 高等学校卒業程度認定試験、大学入学資 格試験等 ＊高等学校卒業時に受ける試験とは別に試験を 受けた場合のみ記入（例：NCEA、GCE等） 卒業・修了 転出・見込外国人留学生入学試験(前期実施・後期実施） 調査票
年 ヶ月 志望先 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 氏名学校名
これまで受けた正規の学校教育全て（小学校から最終学年まで）について年代順に記入してください（日本語学校は学 歴に含まない）。 （注1） 学校種別：小学校・中学校・高等学校・専科学校・大学等修学年数
年 ヶ月 学部学校種別
（注1） 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 ヶ月 受験(取得) 年 月 年 月 年 ヶ月 年 ヶ月書式A-1
以下の記入欄に、すべて自筆で記入してください。 ＊文字は日本語の漢字・カタカナ・ひらがな、またはアルファベット（ブロック体）、数字は算用数字を使用してください。 携帯
６．奨学金
＊記入していただいた内容は試験の選考とは関係ありません。
① 経済的支援が必要なため、立命館大学の「私費外国人留学生特別奨励生授業料減免」を希望する。 ＊「私費外国人留学生特別奨励生授業料減免」の概要は入学試験要項P.31参照 ② 奨学金を受給予定である（立命館大学が提供している奨学金を除く）。「はい」と答えた場合 →奨学金名を記入（ ）
７．経費支弁計画（予定）
□ 主な経費支弁者は自分（志願者）以外である。 →下記に経費支弁者の情報を記入 □ 主な経費支弁者は自分（志願者）である。 →下記に支弁方法を記入 ＊職業は受験時点のものを記入してください。 フリガナ 2/2ページ 2015 立命館大学 氏名 電話番号 アルファベット 住所 *日本国外の住所の場合はア ルファベットで記入すること。 授業料減免・奨学金について、あてはまるものを選択し、○で囲んでください。 ＊記入不要外国人留学生入学試験(前期実施・後期実施） 調査票
自宅 FAX５．志願者の現住所・連絡先
E-mail ＊出願に関わって志願者に大学から質問や指示をする際、以下に記入した連絡先に連絡する場合があります。 ＊E-mail、FAXはあれば記入すること。 ＊電話番号・住所は入学志願票「５．受験票・合否結果通知等送付先」に記載したものと同一の場合は記入不要。はい ・ いいえ
はい ・ いいえ
立命館大学に入学した場合の、学費・生活費等の経費支弁計画（予定）について、あてはまるものを全て選択し、 必要事項を記入してください。 ＊記入していただいた内容は試験の選考とは関係ありません。 続柄 □ 父 □ 母 □ その他 （具体的に記入： ） 氏名 職業 支弁方法 □ 貯蓄 □アルバイト □その他： 職業書式A-2
⇒
第2志望 → 書き出し 100 200 300 400 1/4 ページ 次ページへ続く 1/2 ページ 2015 立命館大学 学部 その他の学部 第1志望 学科 理工学部・生命科学部 (1) 第1志望の学部・学科・学域・専攻の志望理由を記入しなさい。 志望理由は、大学卒業後の将来設計、大学で学んだことをどのように役立てたいかを踏まえて記入しなさい。 （日本語800字以内、横書き。自筆で記入すること。）志望理由書（全学部共通）
氏名 志望先 経済学部国際経済学科、 理工学部、生命科学部を 志望する場合のみ記入 学科 学域 専攻 フリガナ アルファベット ＊記入不要書式B-1
→ (1)つづき 500 600 700 800 2/4 ページ 2/2 ページ 2015 立命館大学 フリガナ 氏名 その他の学部 理工学部・生命科学部 アルファベット
志望理由書（全学部共通）
書式B-2
＊記入不要第2志望 → 書き出し 100 200 300 400 3/4 ページ 次ページへ続く 2015 立命館大学 学科 第1志望 学科 志望先 理工学部・生命科学部 (2）第2志望の学科の志望理由を記入しなさい。 志望理由は、大学卒業後の将来設計、大学で学んだことをどのように役立てたいかを踏まえて記入しなさい。 （日本語800字以内、横書き。自筆で記入すること。）
第2志望学科 志望理由書 （理工学部・生命科学部志願者のみ）
氏名 フリガナ アルファベット書式C-1
＊記入不要 志望する学部を○ で囲んでください。理工学部
生命科学部
→ (2）つづき 500 600 700 800 4/4 ページ 2015 立命館大学 アルファベット フリガナ 理工学部・生命科学部 氏名
