総括
■ 改善要望事項 主たる機能種別「一般病院1」を適用して審査を実施した。 ■ 認定の種別 書面審査および12月17日～18日に実施した訪問審査の結果、以下のとおりとなりま した。 ■ 機能種別 機能種別： 一般病院1 認定 一般病院1 ・機能種別 該当項目はありません。 １．病院の特色 貴院は、県立病院の民間移譲を受けて2006年に開院した。回復期を中心とした高齢者 の医療および地域のかかりつけ医・急性期からの在宅復帰とその後のフォローを受け持 つことを貴院の役割として、リハビリテーション機能の充実・がんを中心とした緩和ケ ア医療の発展・地域の生活習慣病の予防治療・地域への在宅サービス提供を方針に地域 医療に取り組んできた。2015年には病棟機能を再編成し、現在一般病床188床で病床利 用率は98％、平均在院日数は20日である。訪問審査での面接および部署訪問では、院長 等の病院幹部職員のリーダーシップはもちろんであるが各部門のスタッフの医療にかけ る熱い思いを感じた。貴院の医療の質の向上と今後の地域で果たす役割に今回の受審が 一助となることを願う。 ２．理念達成に向けた組織運営 法人の理念および行動指針を明文化し、院内外へ周知している。院長は、毎年職員に 病院の現状、方針および目標を示し、院長等病院幹部は課題解決のためリーダーシップ を発揮している。病院の意思決定会議である運営会議の開催のほか、法令に基づく委員 会や病院運営に必要な会議・委員会を開催している。中期計画に基づいた年次事業計画 を基に部署目標を設定し、達成度を評価している。情報管理は、医療情報システム管理 を行い、データの真正性も保たれている。治療成績の分析や他施設との比較データ等の 資料も作成している。文書の一元管理は、文書管理規定の充実および改訂履歴を把握し 記載しておくことが望まれる。 医師および薬剤師の配置基準は充足しているが、院長等病院幹部は医師や看護師等確 保にさらに努力をしているほか、医師事務作業補助者や看護補助者を配置し、医師や看 護師の労務軽減を図っている。人事・労務管理は、就業規則等や各種委員会・会議規程 を整備し、36協定も労働基準監督署へ届けており適切である。職員の安全衛生は、安全 衛生委員会の開催、非常勤医師を含めた健康診断の実施・把握、特定化学物質等への対 応等を適切に実施している。人事面談や職員満足度調査で職員の意見を把握しているほ か、休職後の就労支等や福利厚生に取り組み、職員にとって魅力ある職場となるよう努 めている。職員の教育・研修は、年間研修プログラムを策定し、入職時研修も含めおお むね適切に実施している。必要な図書等を整備し図書情報を一元管理しているほか、院 外情報・文献取得ができるなど、職員への教育・研修を適切に行っている。全職員に人 事評価制度を導入し、能力評価を行い、自己啓発のため研究発表表彰制度もあり、能力 評価・能力開発を適切に行っている。 1保にさらに努力をしているほか、医師事務作業補助者や看護補助者を配置し、医師や看 護師の労務軽減を図っている。人事・労務管理は、就業規則等や各種委員会・会議規程 を整備し、36協定も労働基準監督署へ届けており適切である。職員の安全衛生は、安全 衛生委員会の開催、非常勤医師を含めた健康診断の実施・把握、特定化学物質等への対 応等を適切に実施している。人事面談や職員満足度調査で職員の意見を把握しているほ か、休職後の就労支等や福利厚生に取り組み、職員にとって魅力ある職場となるよう努 めている。職員の教育・研修は、年間研修プログラムを策定し、入職時研修も含めおお むね適切に実施している。必要な図書等を整備し図書情報を一元管理しているほか、院 外情報・文献取得ができるなど、職員への教育・研修を適切に行っている。全職員に人 事評価制度を導入し、能力評価を行い、自己啓発のため研究発表表彰制度もあり、能力 評価・能力開発を適切に行っている。 ３．患者中心の医療 患者の権利を明文化し、患者・家族・職員へ周知しているほか、診療記録の開示にも 適切に対応している。説明と同意では、わかりやすく説明し、同意の署名を得ており、 同意書を必要とする範囲も決めているほか、セカンドオピニオンにも適切に対応してい る。患者用クリニカルパスの提供、ホームページや広報誌への疾患の連載および院内図 書室を患者・家族に開放するなど、医療への患者参加を促進している。患者・家族から の様々な相談に地域連携相談室の社会福祉士等が対応しているほか、虐待の疑いのある 場合もマニュアルに沿って適切に対応している。個人情報・プライバシー保護では、外 来診察室でのプライバシー確保および同一法人内の他病院での電子カルテの参照手続き について検討が望まれる。臨床における倫理的課題では、必要な倫理課題について話し 合う場の検討および臨床研究について承認・確認するシステムの構築が望まれる。患 者・家族の抱えている倫理的な課題は、診療ケアにおける課題を検討する仕組みが望ま れる。 来院者用送迎バスの運行や毎日開店している売店やコーヒーショップの整備のほか、 洗面・整容等の生活延長上のサービスは整っており、院内図書室でインターネットも利 用できるなど患者・面会者の利便性・快適性に配慮している。福祉車両専用スペースを 確保し、院内はバリアフリーで障害物もなく、階の移動はエレベータが利用できる。階 段、廊下等には手摺りを設置しているほか、院内は車椅子で利用しやすいように高齢 者・障害者に配慮した施設・設備となっている。療養環境の整備はおおむね適切に行わ れているが、病棟の給湯器による熱傷防止についてさらなる検討・対策が望まれる。敷 地内禁煙であり、禁煙外来を実施してパネル等の掲示も行っているほか、職員の禁煙支 援を行うなど、高く評価できる。 ４．医療の質 患者・家族の意見等を意見箱や患者満足度調査を実施して収集し、病院幹部が関与し て質改善に活用している。症例検討会を開催し、診療ガイドラインの活用も行っている ほか、日本病院会のＱＩ項目に対して検討している。クリニカルパスの作成・活用も 行っている。患者サービス接遇改善委員会での改善や各部署でのＱＣ活動のほか、立ち 入り調査での指摘事項にも適切に対応している。診療は主治医制、看護は受け持ち制で 入院診療計画書等に表示し、担当看護師名を病室入り口に掲示するなど患者や家族に周 知している。各病棟に各担当を職種名とともに顔写真入りで紹介している。病棟師長が ケアの実施状況や療養環境を全体的に管理し、他部門と情報を共有し患者をサポートし ている。 入院診療計画書の確実な記載および外来看護師のカルテ記載基準の検討が望まれる。 各職種がそれぞれの専門分野から情報提供して治療方針に反映している。ＮＳＴおよび 褥瘡対策チーム等の専門チームが介入し患者や家族を支援しており適切である。 2
て質改善に活用している。症例検討会を開催し、診療ガイドラインの活用も行っている ほか、日本病院会のＱＩ項目に対して検討している。クリニカルパスの作成・活用も 行っている。患者サービス接遇改善委員会での改善や各部署でのＱＣ活動のほか、立ち 入り調査での指摘事項にも適切に対応している。診療は主治医制、看護は受け持ち制で 入院診療計画書等に表示し、担当看護師名を病室入り口に掲示するなど患者や家族に周 知している。各病棟に各担当を職種名とともに顔写真入りで紹介している。病棟師長が ケアの実施状況や療養環境を全体的に管理し、他部門と情報を共有し患者をサポートし ている。 入院診療計画書の確実な記載および外来看護師のカルテ記載基準の検討が望まれる。 各職種がそれぞれの専門分野から情報提供して治療方針に反映している。ＮＳＴおよび 褥瘡対策チーム等の専門チームが介入し患者や家族を支援しており適切である。 ５．医療安全 医療安全管理推進委員会を柱にリスクマネジメント委員会が実務を担当しているほ か、医療安全カンファレンスを毎週開催している。専従医療安全管理者は、権限を持っ て医療安全を統括しており、安全確保に向けた体制が確立している。全職種からアクシ デント・インシデントの報告があり、原因を究明し医療安全カンファレンスで確認して いる。日本医療機能評価機構等から収集した情報を各部署へ配布し、院内の安全確保に 活用している。 入院中のネームバンドの着用と氏名確認、手術患者のバーコードＩＤ認証、手術部位 取り違え防止のマーキングやタイムアウトを実施しているほか、検体やチューブの確認 を具体的にマニュアル化して活用するなど、誤認防止対策を実践している。処方箋・指 示箋の記載、医師の指示出し・指示受けは適切に行われており、口頭指示についても基 準通りに紙で運用し、情報伝達エラー防止対策を実践している。転倒・転落のリスク評 価を行い、リスクに応じた対策を立案し、転倒・転落事故発生時は、転倒・転落発生時 の対応フローシート基づき適切に対応している。医療機器の使用中は看護師が点検し、 人工呼吸器については臨床工学技士が点検している。新人や中途採用者、新規機器購入 時等は、医療機器取扱い研修を実施して習熟状況を確認し安全に使用している。院内緊 急コードを設定し各部署に周知している。蘇生装置および救急カートは病棟や外来等の 必要場所に設置している。救急カート内の器具や薬品の配置はおおむね標準化できてお り、看護師および薬剤師が点検している。全職員対象のＢＬＳ訓練を毎月実施し、招集 訓練も適宜実施してフィードバックしており適切である。 ６．医療関連感染制御 感染防止対策加算2を取得し、感染制御委員会を毎月開催しており医療関連感染制御 に向けた体制は、確立している。院内の感染症発症状況を把握し、地域の連絡会議や保 健所の連絡会議等のネットワークにも参加して外部からの情報を収集している。アウト ブレイク時にも適切に対応している。 速乾式手指消毒剤の使用およびＰＰＥの配置も利便性と安全面にも配慮している。感 染性廃棄物や汚染リネンは適切に取り扱われている。ＩＣＴ等によるラウンドのほか、 地域で連携している院内外のＩＣＴが互いにラウンドして相互評価で現場へフィード バックしている。抗菌薬については、基本的には1増1減で、採用・削除についてＩＣＴ が関与しているほか、院内の分離菌感受性も把握し、医師へのフィードバックも行って おり適切である。 3
ブレイク時にも適切に対応している。 速乾式手指消毒剤の使用およびＰＰＥの配置も利便性と安全面にも配慮している。感 染性廃棄物や汚染リネンは適切に取り扱われている。ＩＣＴ等によるラウンドのほか、 地域で連携している院内外のＩＣＴが互いにラウンドして相互評価で現場へフィード バックしている。抗菌薬については、基本的には1増1減で、採用・削除についてＩＣＴ が関与しているほか、院内の分離菌感受性も把握し、医師へのフィードバックも行って おり適切である。 ７．地域への情報発信と連携 診療内容や医療サービスについて、病院案内、ホームページおよび広報誌等で周知を 図っているほか、ホームページで臨床指標を公表するなど、必要な情報を地域へわかり やすく発信している。地域連携相談室が連携手順に沿って地域の医療・福祉関連施設と 連携しており、対応できる医療機能、対応できない医療機能および連携先も明確であ る。地域の医療機関からＣＴやＭＲＩ等の検査の依頼を受けている。地域連携ネット ワークにも参加しているほか、地域連携パスも活用しており、地域の医療機関と適切に 連携している。住民健康診断や生活習慣病検診等を行い、健康教室の開催や自治会等へ 講師を派遣しているほか、地域の医療・福祉関連施設スタッッフにＢＬＳの研修を行う など、地域活動に参加している。 ８．チーム医療による診療・ケアの実践 受診に必要な情報を掲示し、総合案内での円滑な受診案内のほか、紹介患者の受け入 れや外国人や感染性患者の受け入れを円滑に行っている。問診等による患者情報の収集 や説明し同意を得て適切に行っており、かかりつけ医機能として外来診療を適切に行っ ている。自院の診療機能の範囲を明確にして患者を受け入れ、返書は地域連携相談室が 一括管理している。地域の情報交換会でも患者の適切な入院先を検討している。放射線 や検査部門に関する診断的検査は、必要性を判断し、安全対策を講じ確実に実施してい る。患者や家族に十分説明して適切な連携先を紹介し、必要な情報を提供している。入 院は、医学的な判断のみならず総合的に判断して決定し、時間外などの入院も弾力的に 運用している。患者の病態を考慮した診断・評価を行い、患者・家族へ説明し同意を得 て病院の特性に応じたクリニカルパスを活用している。患者・家族からの医療相談は手 順を整備し、行政等へ紹介するなど、適切に対応している。入院時は、病棟で受持看護 師がオリエンテーションを行い、患者が入院生活に適応できるよう支援している。医師 は毎日、診療録に記載し、病態に応じた対応を行い、病棟スタッフとの情報交換や患 者・家族との面談も適宜行っているほか、書類も滞りなく作成している。看護師は、師 長を責任者として診療の補助業務等を実践し、身体的・精神的・社会的ニーズを把握し て支援しているほか、朝礼や各種カンファレンス等で多職種と情報を共有している。投 薬・注射は、服薬指導、薬歴管理、持参薬の管理、患者名や投与量等の確認および投与 中・後の患者の状態・反応を把握するなど、適切に対応している。輸血は、運用マニュ アルに基づき実施し、投与中・投与後の患者の状態を把握し記録しているほか、輸血療 法後の感染症検査も実施している。周術期の対応は、手術・麻酔についての説明と同 意、安全に配慮した患者の輸送など適切である。重症患者の管理は、ナースセンターの 横の病室や個室管理などで適切に行っている。褥瘡の予防・治療は、褥瘡発生リスクを 評価して対応し、外科医師や多職種での褥瘡回診のほか、重症例は皮膚科医のコンサル タントを得ている。栄養管理と食事指導は、入院時に栄養状態を評価して、管理栄養士 が医師の指示で指導し、ＮＳＴも介入している。喫食・嚥下状態を評価し、食形態を工 夫しており、適切である。症状緩和は、看護基準に基づいて嘔気・嘔吐、呼吸困難等の 症状緩和を実践しているほか、がん性疼痛にはＷＨＯ除痛ラダーに基づいて積極的な対 応を実施している。リハビリテーションの処方は、リハビリテーション科専門医等に限 定されており、必要性について吟味し、主治医と密な連絡をとりリスク評価と安全性に 配慮している。身体抑制は行わない方針で、やむを得ないと判断した時は、医師の指示 のもと、限定的に実施し、施行中は毎日のカンファレンスで早期解除に向けて取り組ん でおり適切である。病棟担当のＭＳＷ等が、患者・家族の要望をもとに退院支援計画書 を作成し、退院支援をしている。多職種で患者・家族参加の退院前カンファレンスを実 施し、在宅生活に必要なサービス等を検討している。ターミナルステージには、患者・ 家族の意思を尊重した治療方針を決定し、緩和ケアチーム等の多職種が介入し支援して いる。看取り時の対応手順および臓器提供の対応手順を整備している。在宅で看取りを 希望する場合は、訪問看護ステーションと連携し、訪問診療を行うなど、終末期に適切 に対応している。 4
中・後の患者の状態・反応を把握するなど、適切に対応している。輸血は、運用マニュ アルに基づき実施し、投与中・投与後の患者の状態を把握し記録しているほか、輸血療 法後の感染症検査も実施している。周術期の対応は、手術・麻酔についての説明と同 意、安全に配慮した患者の輸送など適切である。重症患者の管理は、ナースセンターの 横の病室や個室管理などで適切に行っている。褥瘡の予防・治療は、褥瘡発生リスクを 評価して対応し、外科医師や多職種での褥瘡回診のほか、重症例は皮膚科医のコンサル タントを得ている。栄養管理と食事指導は、入院時に栄養状態を評価して、管理栄養士 が医師の指示で指導し、ＮＳＴも介入している。喫食・嚥下状態を評価し、食形態を工 夫しており、適切である。症状緩和は、看護基準に基づいて嘔気・嘔吐、呼吸困難等の 症状緩和を実践しているほか、がん性疼痛にはＷＨＯ除痛ラダーに基づいて積極的な対 応を実施している。リハビリテーションの処方は、リハビリテーション科専門医等に限 定されており、必要性について吟味し、主治医と密な連絡をとりリスク評価と安全性に 配慮している。身体抑制は行わない方針で、やむを得ないと判断した時は、医師の指示 のもと、限定的に実施し、施行中は毎日のカンファレンスで早期解除に向けて取り組ん でおり適切である。病棟担当のＭＳＷ等が、患者・家族の要望をもとに退院支援計画書 を作成し、退院支援をしている。多職種で患者・家族参加の退院前カンファレンスを実 施し、在宅生活に必要なサービス等を検討している。ターミナルステージには、患者・ 家族の意思を尊重した治療方針を決定し、緩和ケアチーム等の多職種が介入し支援して いる。看取り時の対応手順および臓器提供の対応手順を整備している。在宅で看取りを 希望する場合は、訪問看護ステーションと連携し、訪問診療を行うなど、終末期に適切 に対応している。 ９．良質な医療を構成する機能 薬剤管理機能は、処方監査や疑義照会等および注射薬の1施用ごとの取り揃えを適切 に行うなど、適切に発揮している。臨床検査機能は、精度管理を確実に行い、パニック 値等の報告も迅速に行っているほか、土曜・日曜も22時まで対応するなど、適切に発揮 している。画像診断機能は、放射線科のＣＴおよびＭＲＩの読影率が100％で夜間・休 日のニーズに対応しているほか、造影ＣＴなどの腎機能もダブルチェックしており、適 切に発揮している。栄養管理機能は、給食業務の一連のプロセスを衛生的に実施してお り、選択メニュー、個別対応や行事食も行っている。喫食調査や嗜好調査を行い評価す るなど、適切に発揮している。リハビリテーション機能は、必要なリハビリテーション への対応を速やかに実施し、病棟と情報共有を行うなど、適切に発揮している。診療情 報管理機能は、電子カルテを用い1患者1ＩＤ番号で運用し、病名のコード化も行ってい る。がん登録等も行っており、診療録の量的監査の実施は100％であるなど、適切に機 能を発揮している。医療機器管理機能は、臨床工学技士が管理台帳を整備して一括管理 し、標準化もおおむね行っており適切である。洗浄・滅菌機能は、中央材料室での一括 洗浄・消毒であり、物理的インディケーター等を使用して滅菌の質を保証しており、適 切に発揮している。 病理診断機能は委託であり、グループ5などの結果は、オーダー医が確認しているか どうか検査科で確認するシステムを構築しており、評価できる。輸血・血液管理機能 は、輸血業務が迅速に対応できる体制で、凍結血漿等の保管も適切に行っているほか、 廃棄率の削減にも努力しており適切である。手術・麻酔機能は、看護師がスケジュール 管理をしており、手術室における清潔管理や麻酔覚醒時の安全性も退出基準に沿って 行っている。救急医療機能は、救急車の受け入れを夜間・休日などの対応を含め整備 し、自院で受け入れできない場合も連携がとれている。受け入れ不能症例は、翌朝の ミーティングで検討するなど、適切である。 5
切に発揮している。 病理診断機能は委託であり、グループ5などの結果は、オーダー医が確認しているか どうか検査科で確認するシステムを構築しており、評価できる。輸血・血液管理機能 は、輸血業務が迅速に対応できる体制で、凍結血漿等の保管も適切に行っているほか、 廃棄率の削減にも努力しており適切である。手術・麻酔機能は、看護師がスケジュール 管理をしており、手術室における清潔管理や麻酔覚醒時の安全性も退出基準に沿って 行っている。救急医療機能は、救急車の受け入れを夜間・休日などの対応を含め整備 し、自院で受け入れできない場合も連携がとれている。受け入れ不能症例は、翌朝の ミーティングで検討するなど、適切である。 １０．組織・施設の管理 財務・経営管理は、病院単体の予算書のほか財務諸表も作成し、経営状況を把握・分 析するなど、適切に行っている。医事業務は、窓口収納業務、レセプト点検等への医師 の関わり、施設基準の遵守状況の把握および未収金への対応を適切に行っている。業務 委託は、病院運営会議での業務内容および委託の是非の検討、見積もり合わせ等による 業者選定、業務の実施状況と質の検討および委託業務従事者に対する教育・研修など、 効率的に行っている。 施設・設備は、年間保守計画に基づき管理し、医療ガスも有資格者が点検している。 院内はで清潔で不快な臭いもなく、廃棄物は感染性廃棄物を含め適正に処理している。 物品管理は、院内ＳＰＤで運用し、薬品は薬事審議委員会で選定しており、発注者と検 収者を別にして内部牽制を図っている。棚卸と在庫量の調整も行っており適切である。 災害時の対応は、責任体制は明確で、消防訓練の実施や停電時の対応もできている。 大規模災害時への食料等の備蓄や同一法人の病院との相互応援のほか、県の広域災害訓 練にも参加している。保安業務は、夜間の施錠管理、院内巡視および防犯カメラでの監 視のほか、緊急時の連絡体制も整備しており、適切に行っている。医療事故発生時の連 絡体制は明確で、渉外担当者も決まっており、院内事故調査委員会の開催および院外専 門家等の協力を求めることができる。医師を含む全職員を対象にした病院賠償責任保険 に加入しており、適切である。 １１．臨床研修、学生実習 看護師等の学生実習を受け入れ、実習指導者を明確にしてカリキュラムに沿って適切 に実習を行っている。 6
評価判定結果
1 患者中心の医療の推進
1.1 患者の意思を尊重した医療 1.1.1 患者の権利を明確にし、権利の擁護に努めている A 1.1.2 患者が理解できるような説明を行い、同意を得ている A 1.1.3 患者と診療情報を共有し、医療への患者参加を促進している A 1.1.4 患者支援体制を整備し、患者との対話を促進している A 1.1.5 患者の個人情報・プライバシーを適切に保護している B 1.1.6 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している B 1.2 地域への情報発信と連携 1.2.1 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している A 1.2.2 地域の医療機能・医療ニーズを把握し、他の医療関連施設等と適切に連携 している A 1.2.3 地域活動に積極的に参加している A 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み 1.3.1 安全確保に向けた体制が確立している A 1.3.2 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている A 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み 1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している A 1.4.2 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている A 71.5 継続的質改善のための取り組み 1.5.1 患者・家族の意見を聞き、質改善に活用している A 1.5.2 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる A 1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる A 1.6 療養環境の整備と利便性 1.6.1 患者・面会者の利便性・快適性に配慮している A 1.6.2 高齢者・障害者に配慮した施設・設備となっている A 1.6.3 療養環境を整備している B 1.6.4 受動喫煙を防止している S 8
評価判定結果
2 良質な医療の実践１
2.1 診療・ケアにおける質と安全の確保 2.1.1 診療・ケアの管理・責任体制が明確である A 2.1.2 診療記録を適切に記載している B 2.1.3 患者・部位・検体などの誤認防止対策を実践している A 2.1.4 情報伝達エラー防止対策を実践している A 2.1.5 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している B 2.1.6 転倒・転落防止対策を実践している A 2.1.7 医療機器を安全に使用している A 2.1.8 患者等の急変時に適切に対応している A 2.1.9 医療関連感染を制御するための活動を実践している A 2.1.10 抗菌薬を適正に使用している A 2.1.11 患者・家族の倫理的課題等を把握し、誠実に対応している B 2.1.12 多職種が協働して患者の診療・ケアを行っている A 92.2 チーム医療による診療・ケアの実践 2.2.1 来院した患者が円滑に診察を受けることができる A 2.2.2 かかりつけ医機能としての外来診療を適切に行っている A 2.2.3 地域の保健・医療・介護・福祉施設等から患者を円滑に受け入れている A 2.2.4 診断的検査を確実・安全に実施している A 2.2.5 適切な連携先に患者を紹介している A 2.2.6 入院の決定を適切に行っている A 2.2.7 診断・評価を適切に行い、診療計画を作成している A 2.2.8 患者・家族からの医療相談に適切に対応している A 2.2.9 患者が円滑に入院できる A 2.2.10 医師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.11 看護師は病棟業務を適切に行っている A 2.2.12 投薬・注射を確実・安全に実施している A 2.2.13 輸血・血液製剤投与を確実・安全に実施している A 2.2.14 周術期の対応を適切に行っている A 2.2.15 重症患者の管理を適切に行っている A 2.2.16 褥瘡の予防・治療を適切に行っている A 2.2.17 栄養管理と食事指導を適切に行っている A 2.2.18 症状などの緩和を適切に行っている A 2.2.19 リハビリテーションを確実・安全に実施している A 2.2.20 安全確保のための身体抑制を適切に行っている A 2.2.21 患者・家族への退院支援を適切に行っている A 2.2.22 必要な患者に在宅などで継続した診療・ケアを実施している A 10
2.2.23 ターミナルステージへの対応を適切に行っている A
評価判定結果
3 良質な医療の実践２
3.1 良質な医療を構成する機能１ 3.1.1 薬剤管理機能を適切に発揮している A 3.1.2 臨床検査機能を適切に発揮している A 3.1.3 画像診断機能を適切に発揮している A 3.1.4 栄養管理機能を適切に発揮している A 3.1.5 リハビリテーション機能を適切に発揮している A 3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している A 3.1.7 医療機器管理機能を適切に発揮している A 3.1.8 洗浄・滅菌機能を適切に発揮している A 3.2 良質な医療を構成する機能２ 3.2.1 病理診断機能を適切に発揮している A 3.2.2 放射線治療機能を適切に発揮している NA 3.2.3 輸血・血液管理機能を適切に発揮している A 3.2.4 手術・麻酔機能を適切に発揮している A 3.2.5 集中治療機能を適切に発揮している NA 3.2.6 救急医療機能を適切に発揮している A 124.1.5 文書を一元的に管理する仕組みがある B
評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている A 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している A 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している A 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている A 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている A 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている A 4.3.3 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 13評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている A 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している A 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している A 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている A 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている A 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている A 4.3.3 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 社会医療法人 友愛会 南部病院 13評価判定結果
4 理念達成に向けた組織運営
4.1 病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念・基本方針を明確にしている A 4.1.2 病院管理者・幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 4.1.3 効果的・計画的な組織運営を行っている A 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし、有効に活用している A 4.2 人事・労務管理 4.2.1 役割・機能に見合った人材を確保している A 4.2.2 人事・労務管理を適切に行っている A 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている A 4.3 教育・研修 4.3.1 職員への教育・研修を適切に行っている A 4.3.2 職員の能力評価・能力開発を適切に行っている A 4.3.3 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理 4.4.1 財務・経営管理を適切に行っている A 4.4.2 医事業務を適切に行っている A 4.4.3 効果的な業務委託を行っている A 134.5 施設・設備管理 4.5.1 施設・設備を適切に管理している A 4.5.2 物品管理を適切に行っている A 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている A 4.6.2 保安業務を適切に行っている A 4.6.3 医療事故等に適切に対応している A 14
年間データ取得期間： 年 月 日 ～ 年 月 日 時点データ取得日： 年 月 日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 ： I-1-2 機能種別 ： I-1-3 開設者 ： I-1-4 所在地 ： I-1-5 病床数 一般病床 療養病床 医療保険適用 介護保険適用 精神病床 結核病床 感染症病床 総数 I-1-6 特殊病床･診療設備 救急専用病床 集中治療管理室（ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室(CCU) ハイケアユニット(HCU) 脳卒中ケアユニット(SCU) 新生児集中治療管理室（NICU) 周産期集中治療管理室（MFICU) 放射線病室 無菌病室 人工透析 小児入院医療管理料病床 回復期リハビリテーション病床 亜急性期入院医療管理料病床 特殊疾患入院医療管理料病床 特殊疾患病床 緩和ケア病床 精神科隔離室 精神科救急入院病床 精神科急性期治療病床 精神療養病床 認知症治療病床 I-1-7 病院の役割･機能等 ： I-1-8 臨床研修 I-1-8-1臨床研修病院の区分 医科 □ 1) 基幹型 □ 2) 協力型 □ 3) 協力施設 □ 4) 非該当 歯科 □ 1) 単独型 □ 2) 管理型 □ 3) 協力型 □ 4) 連携型 □ 5) 研修協力施設 □ 非該当 I-1-8-2研修医の状況 研修医有無 ○ 1) いる 医科 1年目： 人 2年目： 人 歯科： 人 ○ 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況 電子カルテ ○ 1) あり ○ 2) なし 院内ＬＡＮ ○ 1) あり ○ 2) なし オーダリングシステム ○ 1) あり ○ 2) なし PACS ○ 1) あり ○ 2) なし 病床利用率(%) 増減数(3年前から) 許可病床数 稼働病床数 増減数(3年前から) 平均在院日数(日) 稼働病床数 1 2014 4 1 2015 8 31 2015 3 31 社会医療法人 友愛会 南部病院 一般病院１ 医療法人 沖縄県糸満市字真栄里870 188 188 -10 98 20 188 188 -10 40 0 21 0 在宅療養支援病院 ■ □ ■ ○ ● ● ○ ● ○ ● ○ ● ○
I-2 診療科目･医師数および患者数 I-2-1 診療科別 医師数および患者数･平均在院日数 研修医 全体 I-2-2 年度推移 年度 １日あたり外来患者数 １日あたり外来初診患者数 新患率 １日あたり入院患者数 １日あたり新入院患者数 医師1人1 日あたり 外来患者 数(人) ２年前 対 前年比% 実績値 昨年度 ２年前 ３年前 昨年度 診療科名 医師数 (常勤) 医師数 (非常勤) 1日あたり 外来患者 数(人) 医師1人1 日あたり 入院患者 数(人) 外来診療 科構成比 (%) 1日あたり 入院患者 数(人) 入院診療 科構成比 (%) 新患割合 (%) 平均在院 日数(日) 内科 4 125.52 40.63 98.37 51.78 11.43 27.92 31.38 24.59 呼吸器内科 1 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 泌尿器科 1 0.3 16.25 5.26 0.02 0.01 5.31 4 12.5 0.02 21 4.4 308.94 100 189.99 100 9.79 34.45 12.16 7.48 2014 308.94 30.24 9.79 189.99 5.51 2013 302.24 29.39 9.72 191.41 5.19 2012 296.17 30.53 10.31 197.48 5.37 2014 102.22 102.89 99.26 106.17 2013 102.05 96.27 96.93 96.65 脳神経外科 1 4.12 1.33 2.47 1.3 9.43 69.46 4.12 2.47 整形外科 2 0.2 53.48 17.31 63.94 33.65 8.5 49.39 24.31 29.06 耳鼻咽喉科 0.3 6.65 2.15 0 0 13.75 0 22.17 0 リハビリテーション科 1 0.2 0 0 0.47 0.25 0 113.33 0 0.39 放射線科 1 1.76 0.57 0 0 90.95 0 1.76 0 麻酔科 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 歯科 1 16.81 5.44 0 0 17.6 0 16.81 0 緩和ケア科 1 0.96 0.31 20.69 10.89 1.54 46.19 0.96 20.69 ペイン科 1 6.81 2.2 1.18 0.62 4.13 20.05 6.81 1.18 循環器内科 2 0.6 0 0 0 0 0 0 0 0 消化器内科(胃腸内科) 0.4 0 0 0 0 0 0 0 0 腎臓内科 3 0.8 25.69 8.31 0 0 0 0 6.76 0 神経内科 0.3 0 0 0 0 0 0 0 0 糖尿病内科(代謝内科) 0.4 28.86 9.34 0 0 0.68 0 72.15 0 皮膚科 0.2 8.3 2.69 0 0 10.98 0 41.5 0 精神科 0.1 1.27 0.41 0 0 2.34 0 12.67 0 外科 2 0.4 12.46 4.03 2.85 1.5 25.54 19.62 5.19 1.19 2
