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浦安市介護給付費等請求書(浦安市助成分)

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(1)

浦安市介護給付費等請求書(浦安市助成分)

平成 年 月 日

浦安市長 殿

請求業者

指定事業所番号

住所

電話番号

名称

職・氏名

下記のとおり請求します。

平成 年 月分

請求金額

百万 千 円

区分 件数 金額

区分 37,200

区分 9,300

区分 4,600

(2)

浦安市介護給付費等明細書(浦安市助成分)

請求業者

指定事業所番号

名称

平成 年 月分

対象者氏名 国区分 市区分 利用者が負担すべき額 市助成額

(3)

浦安市介護給付費等明細書(浦安市助成分)

請求業者

指定事業所番号

名称

平成 年 月分

対象者氏名 国区分 市区分 利用者負担額 利用者請求額 市助成額

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