PowerPoint プレゼンテーション

北海道大学 附属動物病院 准教授 麻酔科長 田村 純 BVSc, PhD.

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第4回：周術期における疼痛管理

VETS ACADEMY ベーシックコース 麻酔・疼痛管理

“ An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or describing in terms of such damage.”

痛みの定義： 1979 年

“ An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage.”

痛みの新定義？： 2020 年

痛みの新定義で強調されていること

•

•

•

•

どれだけ痛いかは当事者にしか分からない！

当事者の行動変化なども含めて痛みの存在を推測する

周術期の痛み

• 生理的痛み（adaptive pain）の代表 - 体を保護するためのアラーム

- 急性痛（機械的刺激+創に由来）

- 通常、創治癒にともない改善

- 術後痛０が最善とは限らない

なぜ治療が必要？

• 過剰な痛みのもたらす有害作用（不快感＋）

- 交感神経系過剰興奮

- 呼吸循環合併症（頻脈、不整脈、呼吸抑制など）

- 免疫能低下 - 睡眠障害

- 慢性痛、病的痛みへの移行 など

末梢N（伝導）

下行性疼痛抑制

痛み（認知）

脊髄N 背角（伝達, 修飾）

上位中枢（伝達, 修飾）

上行性神経伝導

侵害受容器（変換）

外傷

内因性鎮痛物質分泌 ノルアドレナリン セロトニン

オピオイド

体性痛の伝達

末梢N（伝導）

末梢神経ブロック

脊髄N 背角（伝達, 修飾）

オピオイド、α₂作動薬 中枢神経ブロック

（NSAIDs）

上位中枢（伝達, 修飾）

オピオイド α₂作動薬

侵害受容器（変換）

NSAIDs

局所浸潤麻酔

外傷

痛み（認知）

麻酔・鎮静薬

体性痛の治療

中枢感作

痛み信号↑

wind up現象 アロディニア

より強い痛み

外傷 末梢感作・炎症

侵害受容器数↑

反応性↑

生理的な痛み

の増幅・持続

病的痛みへの移行

創治癒後も痛みが持続

痛みの放置

= 無意味な痛みの増幅

末梢N（伝導）

末梢神経ブロック

脊髄N 背角（伝達, 修飾）

オピオイド、α₂作動薬 中枢神経ブロック

NMDA拮抗

（NSAIDs）

上位中枢（伝達, 修飾）

オピオイド α₂作動薬

侵害受容器（変換）

NSAIDs

痛み（認知）

下行疼痛抑制

トラマドール、アミトリプチリン

異常な知覚神経活動

＝神経障害性疼痛の抑制 アミトリプチリン ガバペンチン

or プレガバリン

慢性痛・病的痛みの治療

= 極めて複雑かつ困難

知覚神経（体性）

運動神経

交感神経求心性（知覚、内臓）

内臓痛

•

•

•

→ 体性痛よりも制御難（腹膜炎など）

全身麻酔薬 ≠ 鎮痛薬

末梢N（伝導）

痛み（認知）

脊髄N 背角（伝達, 修飾）

上位中枢（伝達, 修飾）

上行性神経伝導

侵害受容器（変換）

外傷

吸入麻酔、

注射麻酔

運動神経 抑制

抑制

バランス麻酔

催眠 鎮痛 筋弛緩

吸入麻酔薬の作用

外科手術に 要するレベル

催眠 鎮痛 筋弛緩

過麻酔の原因

吸入麻酔単独 での維持

催眠 鎮痛 筋弛緩 鎮痛薬

の併用

筋弛緩薬 の併用 バランス麻酔

術中 術後 術中 術後

術中 術後

術中 術後

痛み 信号

痛み 信号

痛み 信号 痛み

信号 痛覚 過敏

痛覚 過敏 痛覚 過敏

痛覚 過敏

先取り鎮痛 鎮痛なし

術後鎮痛 先取り鎮痛＋術後鎮痛

鎮痛

鎮痛 鎮痛 鎮痛 鎮痛

鎮痛 鎮痛 鎮痛 鎮痛

Anesth Analg. 1993. 77(2) 362-379.

周術期鎮痛のタイミング

機械的刺激による痛み

発痛物質による痛みの誘発

（細胞内物質漏出）

炎症による痛みの持続

術中 術後

周術期疼痛の原因

• オピオイド

• NSAIDs

• 局所麻酔薬

- 神経ブロック - 浸潤麻酔

周術期の３大鎮痛薬

機械的刺激による痛み

発痛物質による痛みの誘発

（細胞内物質漏出）

炎症による痛みの持続

術中 術後

オピオイド

局所麻酔薬 NSAIDs＋

オピオイド 局所麻酔薬

マルチモーダル鎮痛で対応

鎮痛機序の異なる薬を組み合わせる！

- まずは3大鎮痛薬併用を考慮 - 鎮痛補助薬

（単独では鎮痛不十分）併用も可

侵襲が強い手術への鎮痛

オピオイドについて

•

IV, IM, SC, 硬膜外投与

•

IV, CRI、貼付け剤

•

用量依存性の強力な鎮痛効果（とくに犬）

強オピオイド（ μ 完全作動、麻薬）

•

•

•

弱オピオイド（非麻薬）

最大鎮痛効果：強オピオイド > 弱オピオイド

血中濃度 鎮痛作用

モルヒネ

フェンタニルなど

ブトルファノール

ブプレノルフィンなど

強オピオイドと弱オピオイド

小 侵襲 大 循環

動態

不安定

安定

フェンタニル or

レミフェンタニル

フェンタニル or

レミフェンタニル モルヒネ

ブトルファ ノール

or ブプレ ノルフィン

オピオイドの使い訳

モルヒネ

•

•

•

- 約10分で鎮痛発現 → 約30分で最大鎮痛 - 硬膜外投与で長い作用持続時間

•

-

IM or SC

-

IV

犬 術中 0.5-1 mg/kg IV, IM, SC

術後 0.3-0.5 mg/kg IV, IM, SC q4-6hr

フェンタニル

レミフェンタニル

•

•

•

とくにR > F （R半減期：約6分）

•

犬 F：術中 10-40 mcg/kg/時間 術後 3-5 mcg/kg/時間 CRI R：Fの1.5-2倍くらいの投与量

猫と強オピオイド

モルヒネ IV（mg/kg） フェンタニル IV（μg/kg）

0.3 0.6 1.2 2.4 5 10 20 40

活動性 低下 4 6 6 6 0 0 0 0

上昇 0 0 0 0 2 3 6 6

姿勢 腹臥位 0 0 0 0 0 0 0 0

横臥位 0 0 0 0 0 0 0 0

多幸感 3 6 6 6 2 3 4 3

嘔吐 0 0 0 0 0 0 0 0

散瞳 6 6 6 6 6 6 6 6

呼吸抑制 0 0 0 0 0 0 0 0

チアノーゼ 0 0 0 0 0 0 0 0

•

犬の半分量くらいまでで使用

•

•

•

弱オピオイドも

J Vet Med Sci. 2012. 74(2) 231-234.

ブトルファノール

•

IV

•

•

＋作用持続時間が短い（

1-2

•

犬猫 0.1-0.5 mg/kg IM, IV q1-2hr

ブプレノルフィン

•

•

•

•

犬猫 10-20 mcg/kg IM, IV q8hr

•

- 鎮痛の持続時間

•

- 鎮痛作用発現の早さ

J Am Vet Med Assoc. 2014. 245(2) 195-202.

J Feline Med Surg. 2018. 20(4) 325-331.

ブトルファノール vs

ブプレノルフィン

ブプレノルフィン

•

猫の口腔内pH 8-9（個体差あり）

•

IV投与とほぼ同等

•

•

猫 20 mcg/kg OTM q8hr

J Vet Pharmacol Ther. 2005. 28(5) 453-460.

トラマドール 下行疼痛抑制系↑

（SNRI）

M1

μ受容体に作用

M2

鎮痛作用なし

肝臓代謝

M1の産生

人、猫 >> 犬

Drug Metab Dispos. 2016. 44(12) 1963-1972.

犬猫：2-6 mg/kg

IV, IM, SC, PO q6-8hr

犬は弱オピオイド作用ほぼなし？

経口薬は嗜好性が低い（犬猫）

トラマドール

オピオイドの副作用

•

•

•

•

•

痛み

呼吸抑制 多幸感 過鎮静

オピオイドの拮抗

•

- 全てのオピオイド受容体（μ、κ、δ）を拮抗 - 鎮痛作用も拮抗：

希釈液をslow IVし、最小投与で副作用のみを拮抗

•

•

- 強オピオイドの副作用の軽減

- 少なくとも弱オピオイドの鎮痛は残存

局所麻酔法について

安全域

意識障害 昏睡

呼吸停止

循環虚脱、心停止

発作 筋痙攣

ふらつき、痺れ 血中濃度

中枢毒性

心毒性

投与量

局所麻酔中毒

意識障害 昏睡

呼吸停止

循環虚脱、心停止

発作 筋痙攣

ふらつき、痺れ

投与量

中枢毒性

心血管抑制（猫） 心毒性

全身麻酔・鎮静

血中濃度

臨床 用量

局所麻酔中毒

•

•

- IV薬と同じ場所に置かない

or 直前に準備する - 投与直前にも投与量を再確認する - 投与直前の吸引テスト

局所麻酔中毒を避けるため

局所麻酔薬の臨床用量

リドカイン ブピバカイン ロピバカイン 作用発現時間 5-10 分 20-30 分 20-30 分 作用持続時間 1-3 時間 3-8 時間 3-8 時間

臨床用量 犬 < 6 mg/kg < 2 mg/kg < 3 mg/kg 猫 < 3 mg/kg < 1.5 mg/kg < 1.5 mg/kg

発作症状 犬 20.8±4.0 mg/kg 4.3±0.4 mg/kg 4.9±0.5 mg/kg 猫 11.7±4.6* mg/kg 3.8±1.0* mg/kg ND

* 軽い麻酔下

Anesth Analg. 1989. 69(6) 794-801.

Anesthesiology. 1985. 63(4) 385-390.

Lamb & Jones 5^th ed.

局麻中毒の対応

•

•

•

βブロッカー、Caブロッカーは避ける

•

•

1.5-4 mL/kg slow IV

0.25 mL/kg/時間 CRI

Lamb & Jones 5^th ed.

神経内膜 神経上膜 神経周膜

神経束内注入 25-45 psi

の注入圧 神経内注入

約4 psi の注入圧

局所麻酔薬はゆっくり投与

シリンジが固ければ入れない

佐倉伸一 周術期超音波ガイド下神経ブロック 第2版 一部改変

神経障害について

• 眼窩下神経ブロック 上顎の外科・

歯科処置

• 下歯槽神経ブロック 下顎の外科・

歯科処置

末梢神経ブロック：ランドマーク

• RUMMブロック 肘より遠位部

前肢の外科処置

• 肋間神経ブロック 肋間開胸術

末梢神経ブロック：ランドマーク

• L7-S1硬膜外ブロック

• 尾仙椎硬膜外ブロック 会陰部の外科処置

後肢の外科処置

下腹部の外科処置

中枢神経ブロック：ランドマーク

• 浸潤ブロック

• 線状ブロックなど

生検部位などの鎮痛に有効

浸潤麻酔 （術中〜術後痛緩和）

• 創部カテーテル埋没

広範囲腫瘍切除（乳腺摘出など）

• スプラッシュブロック 閉創時 or 閉創後に

局所麻酔薬を創部投与

浸潤麻酔（術後痛緩和）

機材を用いた局所麻酔法

• 電気刺激針

• 超音波診断装置

- 坐骨・大腿神経ブロック - 腹横筋膜面ブロック

- 多くの神経ブロックの成功率↑

NSAIDsについて

術後痛緩和に極めて有効！！

機械的刺激による痛み

発痛物質による痛みの誘発

（細胞内物質漏出）

炎症による痛みの持続

術中 術後

オピオイド

局所麻酔薬 NSAIDs＋

オピオイド 局所麻酔薬

COX選択性 用法 血中半減期

猫 犬（参考） 代謝経路

メロキシカム COX-2優先 ^{0.3 mg/kg}_SC 15 時間 24 時間 酸化反応

ロベナコキシブ COX-2選択 ^{2 mg/kg}_SC 1.1 時間 0.8 時間 ^{肝臓（詳細不明）}_{炎症組織へ移行}

カルプロフェン COX-2優先 ^{4 mg/kg}_SC 19 時間 7-8 時間 グルコン酸抱合/酸化反応

ケトプロフェン なし ^{2 mg/kg}_IV 1.5 時間 1.6 時間 グルコン酸抱合/硫酸抱合

アスピリン なし ^{20 mg/kg}_IV 22 時間 7.5-12 時間 グルコン酸抱合/糖化反応

ピロキシカム なし ^{0.3 mg/kg}_PO 12 時間 40 時間 酸化反応

Vet Anaesth Analg. 2007. 34(4) 228-250.

NSAIDs（犬と猫の違い）

•

•

•

•

•

•

使用を避ける場合

- メデトミジン

- IV リドカイン（犬）

- ケタミン

- ガバペンチン、プレガバリン

補助的鎮痛について

•

単独では鎮静・鎮痛作用ほぼない

→ 通常はオピオイドなどに併用（鎮痛補助）

適応）強オピオイドで制御困難な術後疼痛管理 広範囲の軟部組織損傷

重度の内臓痛（腹膜炎など）

弱オピオイド＋αの鎮痛（麻薬がない場合）

0.5-1 mcg/kg IV、必要に応じて追加IV もしくは 0.5-2 mcg/kg/hr CRI

メデトミジン

メデトミジンの注意点

•

低用量でも必ず起こる 一般に、猫 < 犬

HCMは利用可？

•

•

•

•

1 mcg/kg/hr 2 mcg/kg/hr 一回拍出量 25% ↓ 19% ↓

心拍数 33% ↓ 57% ↓

心拍出量 50% ↓ 65% ↓

犬メデトミジン CRI

Vet Anaesth Analg. 2010. 37(3) 197-206

IVリドカイン

• IV投与時の鎮痛機序は不明確 細胞膜の安定化作用？

• 猫での使用避ける（血圧低下リスク高い）

適応）神経障害性痛、内臓痛などに有効？

犬：1-2 mg/kg IV、

1-3 mg/kg/hr CRI

• 鎮静

• 悪心・嘔吐

• 運動失調

• 消化管運動亢進（軽度）

• 咳反射の抑制（嚥下反射は？）

• 心血管抑制作用（軽度）

術後IVリドカイン（犬）の注意点

ケタミン

• 解離性麻酔薬（一般的な用法）

大脳皮質-視床抑制、大脳辺縁系活性化

→ 外部刺激への反応性低下（意識の解離）

主にNMDA受容体の非競合拮抗作用

体性痛の管理に有効？

セボフルランMAC減少効果（tail clamp法）

50 mcg/kg/min → 40 ± 3.5 % 100 mcg/kg/min → 44.7 ± 3.5 % 不動化？

鎮痛？

Vet Anaesth Analg. 2008. 35(4) 289-296.

• 低用量（< 1mg/kg？）

単独では急性痛への

鎮痛効果は期待できない（鎮痛補助）

適応）慢性痛（wind up現象など）を疑う場合 慢性の骨・関節疾患、骨腫瘍など

オピオイドの鎮痛効果増強、急性耐性抑制？

0.5 mg/kg IV後、

10 mcg/kg/分 CRI

低用量ケタミン

• 筋硬直

ベンゾジアゼピン、α

作動薬など併用

• 脳血流増加による脳圧上昇

• 基本的に発作の動物に使用しない

• 腎臓排泄（猫）

腎不全の場合、排泄が遅延

ケタミンの注意点

• N型Caチャネルの過剰な活動を抑制 N型Caチャネルの過剰活動

→ 異常な痛み信号の発現、増幅

• 一般的な急性痛管理には効果的ではない

適応）一般的な鎮痛薬で制御困難な疼痛 神経損傷に伴う痛み

高度な外傷（交通事故）、断脚後の異常な痛みなど

ガバペンチン 3-10 mg/kg PO q8hr プレガバリン 2-4 mg/kg PO q12hr

ガバペンチン

プレガバリン

•

10-20 mcg/kg IV or IM

•

3-7 mg/kg PO q12hr トラマドールなど併用注意

•

その他①：

不安・興奮による痛みの増幅

•

術後2-3日、1日3回程度、1回20分位

→ 術後炎症および疼痛緩和

•

術後3日（炎症極期）以降？、

1日3回程度、1回20分位

→ 筋緊張緩和および血流改善による疼痛緩和

J Small Anim Pract. 2016. 57(10) 543-547..

その他②：

冷罨法、温罨法

•

- 中枢性制吐作用

- 痛みの伝達路にも関与（Substance P = 痛み基質）

•

内臓痛モデル（卵巣靭帯牽引）：Iso MAC 10-20%↓

Am J Vet Res. 2011. 72(12) 1576-1579.

Vet Anaesth Analg. 2013. 40(4) 425-431.

その他③：

マロピタント

•

処置内容によって痛いかを決めない！

痛そうなら試験的治療を実施

•

- コロラド州立大ペインスケール - グラスゴーペインスケール

•

術後痛管理のポイント

動物のいたみ研究会HP

https://dourinken.com/forum/itamiken/

伴侶動物の周術期における疼痛管理指針

必ず一読を！

日本獣医麻酔外科学会 麻酔・疼痛管理専門部会

https://www.jsvas.net/download/committee/anesthanalg/PainControlGuideline_20121208.pdf

呼吸抑制 多幸感 過鎮静 興奮 or

沈うつ 頻脈

呼吸抑制

不足 過剰

鎮痛の程度

• 過鎮静・過鎮痛は？

呼吸抑制・誤嚥に注意！

追加鎮痛後の注意点