子どものトラウマと心理療法に関する研究
- EMDR の適用に焦点付けて -
緒川 和代
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目 次
は じ め に ・・・・・ ・・・・ ・・・ ・・・・・・・ ・・・・ 4
本 論 文 の 目 的 6 本 論 文 の 構 成 6
第 1 章 子 ど も の ト ラ ウ マ 概 念 の 変 遷・・・・・・・・・・ 8
1.1 ト ラ ウ マ の 歴 史 8 1.2 ト ラ ウ マ 概 念 の 変 遷 8 1.3 子 ど も の ト ラ ウ マ の 発 見 13 1.4 本 章 の ま と め 16
第 2 章 子 ど も の ト ラ ウ マ に 起 因 す る 疾 患 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 17
2.1 子 ど も の PTSDの 臨 床 像 17
2.1.1 6 歳 以 上 の 子 ど も の PTSD 17 2.1.2 6 歳 未 満 の 子 ど も の PTSD 23
2.1.3 子 ど も の 「 出 来 事 基 準 」 と ト ラ ウ マ の 定 義 27 2.1.4 子 ど も の PTSDの 予 後 30
2.1.5 子 ど も の PTSDの 脆 弱 性 と 疫 学 30 2.2 子 ど も の 解 離 性 障 害 の 臨 床 像 33
2.3 子 ど も の 愛 着 障 害 の 臨 床 像 37 2.4 本 章 の ま と め 40
第 3 章 子 ど も の ト ラ ウ マ に 対 す る 心 理 療 法 ・ ・ ・ ・ ・ ・ 41
3.1 子 ど も の ト ラ ウ マ 治 療 総 論 41 3.1.1 ト ラ ウ マ 治 療 の 前 提 41
3.1.2 海 外 の ガ イ ド ラ イ ン に 推 奨 さ れ る 治 療 と 心 理 療 法 42 3.1.3 国 内 の ガ イ ド ラ イ ン に 推 奨 さ れ る 治 療 と 心 理 療 法 47 3.2 心 理 療 法 各 論 48
3.2.1 眼 球 運 動 に よ る 脱 感 作 と 再 処 理 法 (EMDR) 48 3.2.2 精 神 力 動 的 心 理 療 法 52
3.2.3 ト ラ ウ マ ・ フ ォ ー カ ス ト 認 知 行 動 療 法 (TF-CBT) 54 3.3 本 章 の ま と め 55
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第 4 章 子 ど も の ト ラ ウ マ に 関 す る 研 究 の 文 献 展 望 ・ ・ ・ 56
4.1 子 ど も の ト ラ ウ マ に 関 す る 文 献 展 望 57 4.1.1 方 法 57
4.1.2 結 果 58 4.1.3 考 察 60
4.2 子 ど も の ト ラ ウ マ に 起 因 す る 疾 患 に 関 す る 事 例 論 文 の 文 献 展 望 64 4.2.1 子 ど も の PTSDに 関 す る 事 例 論 文 の 文 献 展 望 64
4.2.1.1 方 法 64 4.2.1.2 結 果 65 4.2.1.3 考 察 72
4.2.2 子 ど も の 解 離 性 障 害 に 関 す る 事 例 論 文 の 文 献 展 望 74 4.2.2.1 方 法 75
4.2.2.2 結 果 76 4.2.2.3 考 察 88
4.3 子 ど も の ト ラ ウ マ に 対 す る EMDR の 文 献 展 望 92 4.3.1 方 法 93
4.3.2 結 果 94 4.3.3 考 察 98 4.4 本 章 の ま と め 104
第 5 章 子 ど も の ト ラ ウ マ に 起 因 す る 疾 患 へ の 心 理 療 法
- 事 例 研 究 -・・・・・・・・・・・・・・・・・106
5.1 子 ど も の ト ラ ウ マ に 対 す る EMDR
- 7 歳 前 後 の 言 語 発 達 が 未 熟 な 子 ど も を 対 象 に - 106 5.1.1 は じ め に 106
5.1.2 事 例 の 概 要 と 面 接 の 経 過 107 5.1.2.1 事 例 A 子 107
5.1.2.2 事 例 B 子 109 5.1.3 考 察 111
3 5.2 子 ど も の ト ラ ウ マ に 対 す る EMDR
- 1 0 歳 前 後 の 感 情 表 現 が 困 難 な 子 ど も を 対 象 に - 113 5.2.1 は じ め に 113
5.2.2 事 例 の 概 要 と 面 接 の 経 過 114 5.2.2.1 事 例 C 子 114
5.2.2.2 事 例 D 子 120 5.2.2.3 事 例 E 子 123 5.2.3 考 察 125
5.3 子 ど も の ト ラ ウ マ に 対 す る 精 神 力 動 的 心 理 療 法 129 5.3.1 は じ め に 129
5.3.2 事 例 の 概 要 と 面 接 の 経 過 129 5.3.3 考 察 135
5.4 事 例 研 究 の 比 較 的 考 察 141 5.5 本 章 の ま と め 145
第 6 章 総 括 的 討 論 - EMDR の 有 効 性 を 中 心 に -・・・・146
6.1 こ こ ま で に 得 ら れ た 知 見 の ま と め と 本 研 究 の 意 義 146 6.2 子 ど も の ト ラ ウ マ に 対 す る 支 援 の 検 討
-EMDRの 適 用 に 焦 点 付 け て - 148 6.2.1 EMDRに よ る 子 ど も の ト ラ ウ マ 治 療 の 意 義 149
6.2.2 EMDRに よ る 子 ど も の ト ラ ウ マ 治 療 の 課 題 154
6.2.3 EMDRに よ る 子 ど も の ト ラ ウ マ 治 療 の 今 後 の 展 開 155 6.3 総 括 156
お わ り に・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・158
文 献・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 160
謝 辞・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 203
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は じ め に
子 ど も が ト ラ ウ マ を 受 け る と , ど の よ う な 症 状 を 起 こ し , ど の よ う な 疾 患 を 呈 す る の で あ ろ う か 。 近 年 , 学 校 や 病 院 な ど 子 ど も の 過 ご す 場 に お い て , こ れ ま で あ ま り 注 目 さ れ る こ と の な か っ た ト ラ ウ マ 関 連 疾 患 で あ る 心 的 外 傷 後 ス ト レ ス 障 害 (Post-Traumatic Stress Disorder, 以 下 ,PTSD) や 解 離 性 障 害 の 子 ど も に 出 会 う こ と が あ る 。 子 ど も の 場 合 , 様 々 な 事 例 研 究 の 中 で み ら れ る ト ラ ウ マ と 疾 患 の 関 係 に は , ト ラ ウ マ の 定 義 で あ る 「 命 を 脅 か す よ う な 出 来 事 」 と い う 枠 に 当 て は ま ら な い 軽 微 な 出 来 事 に よ っ て も 同 じ よ う な 疾 患 を 呈 し た 症 状 を 見 聞 す る こ と が あ り , 現 場 は ト ラ ウ マ の 定 義 を 巡 っ て 混 乱 し て い る 。 し か し 出 来 事 の 軽 重 を 問 わ ず , 子 ど も が 一 生 の う ち で 心 に ト ラ ウ マ を 負 う リ ス ク は 避 け ら れ ず , 臨 床 の 現 場 で 対 応 を 求 め ら れ る 疾 患 も 増 え て い る 一 方 で , 子 ど も の ト ラ ウ マ に 関 す る 知 識 や 治 療 に は 議 論 が 乏 し く , ニ ー ズ に 追 い 付 い て い な い 状 態 が 窺 え る 。
そ も そ も ト ラ ウ マ と は 何 で あ ろ う か 。臨 床 心 理 学 や 精 神 医 学 の 中 で ,何 ら か の 心 理 的 ス ト レ ス が 精 神 ・ 身 体 的 な 不 調 を も た ら す と い う 話 は よ く 耳 に す る 。 受 験 , 就 職 , 結 婚 , 出 産 , 転 職 , 離 婚 , 病 気 の 罹 患 , 老 い と 死 の 恐 怖 な ど の 出 来 事 に よ っ て , 人 は 一 生 の う ち に 何 度 も 苦 難 を 体 験 し , そ の ス ト レ ス を 乗 り 越 え て 生 き て い る 。 し か し そ の ス ト レ ス が 命 を 脅 か す ほ ど の 出 来 事 で あ る と き , 普 通 よ り 大 き な 精 神 ・ 身 体 的 ダ メ ー ジ を 受 け る こ と は 想 像 に 難 く な い 。 そ れ は 単 な る ス ト レ ス と 呼 ぶ に は あ ま り に も 出 来 事 の 衝 撃 度 , 生 涯 に わ た っ て 与 え る 影 響 力 が 大 き く , 心 的 外 傷 ( ま た は ト ラ ウ マ ) と 呼 ば れ る に 相 応 し い 。 こ の 心 的 外 傷 が 原 因 と な っ て 心 的 外 傷 後 ス ト レ ス 障 害 や , 心 的 外 傷 的 出 来 事 の 想 起 が 不 可 能 と な る 解 離 性 障 害 を ひ き お こ す こ と は 広 く 知 ら れ て い る 。 し か し 今 で は 当 た り 前 と な っ た 心 的 外 傷 と 精 神 疾 患 の 関 係 や , 心 的 外 傷 が 長 く 人 の 生 涯 に 影 響 す る と い う 事 実 も よ う や く 認 め ら れ た の は 19 世 紀 後 半 の こ と で あ る 。 当 時 の 精 神 医 学 界 は ヒ ス テ リ ー と 呼 ば れ る 現 象 を 皆 が 夢 中 で 研 究 し て い た が , そ の 時 代 の ヒ ス テ リ ー は 今 で い う 「 身 体 表 現 性 障 害 」 や 「 解 離 性 障 害 」 も 含 ま れ , 多 く の 精 神 症 状 が 取 り 上 げ ら れ て 白 熱 し た 議 論 が 繰 り 返 さ れ て い た 。 の ち に 精 神 分 析 の 父 と 呼 ば れ た Freud, S.も そ の 研 究 者 の 一 人 で あ る 。 彼 は 仕 事 場 で の 事
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故 か ら ヒ ス テ リ ー 症 状 を 起 こ し て い た 若 い 男 性 の 症 例 を 学 会 で 発 表 し , 心 的 外 傷 が そ の よ う な 身 体 的 症 状 を も た ら す と 提 言 し て 旋 風 を 巻 き 起 こ し た 。 ト ラ ウ マ と 抑 圧 の 関 係 を 説 い た Freud と , ト ラ ウ マ と 解 離 の 関 係 を 説 い た Janet, P.
の 理 論 は ど ち ら も ヒ ス テ リ ー 研 究 を 席 巻 し , そ の 貢 献 に よ り 現 在 の 精 神 医 学 分 野 は 大 き く 発 展 し た 。 心 的 外 傷 の 研 究 は 時 代 の 流 れ に 影 響 を 受 け な が ら 隆 盛 と 衰 退 を 繰 り 返 し 今 日 ま で 研 究 さ れ 続 け て い る 。
一 方 ,子 ど も の ト ラ ウ マ の 発 見 は 成 人 の 研 究 に 100年 ほ ど 遅 れ を と っ た 。な ぜ な ら 子 ど も は 理 解 力 や 記 憶 力 が 低 い と み な さ れ , ト ラ ウ マ を 受 け て も そ れ ほ ど 影 響 を 残 す と は 考 え ら れ て い な か っ た か ら だ 。 ま た , 子 ど も は 考 え 方 も 柔 軟 で 適 応 力 が あ る こ と か ら , 成 長 発 達 と 共 に ト ラ ウ マ を 乗 り 越 え ら れ る と 期 待 さ れ た た め ,子 ど も の ト ラ ウ マ は 低 く 見 積 も ら れ て き た 。20世 紀 後 半 に よ う や く Terr, L. C.が 登 場 し , 子 ど も の ト ラ ウ マ を 主 た る 治 療 の 対 象 と し て , 子 ど も に み ら れ る ト ラ ウ マ 反 応 を 明 ら か に し た 。そ の 貢 献 も あ っ て 1987年 に 初 め て「 精 神 疾 患 の 分 類 と 診 断 の 手 引 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,以 下 ,DSM)Ⅲ ⁻R(APA,1987)」に 子 ど も の PTSD が 掲 載 さ れ る に 至 り , 子 ど も の 心 に も ト ラ ウ マ が 影 響 す る こ と が 精 神 医 学 会 に 認 め ら れ た 。 最 近 で は 子 ど も の 人 格 形 成 に 多 大 な 影 響 を 及 ぼ す こ と が 一 般 的 な 理 解 と な り , む し ろ 子 ど も の 方 が PTSDに な り や す い と い う 意 見 す ら み ら れ る よ う に な っ て い る 。 そ し て 海 外 で は , 長 期 的 で 複 数 回 の ト ラ ウ マ を 受 け て 育 つ こ と で 脳 に 器 質 的 変 化 を 起 こ す と い う 神 経 生 物 学 的 研 究 や 複 雑 性 PTSDと い う 病 態 に 及 ぶ 危 険 性 の 啓 発 , 幼 児 期 の 虐 待 に よ る 愛 着 障 害 か ら 成 長 と と も に 素 行 障 害 へ と 様 々 な 診 断 名 を 受 け 変 化 し て い く 発 達 性 ト ラ ウ マ 障 害 と い う 概 念 な ど , 新 た な テ ー マ や 用 語 が 提 案 さ れ 活 発 に 研 究 さ れ て い る 。
WHO は 2002 年 の 間 に 世 界 中 で 5 万 人 以 上 の 子 ど も が 殺 さ れ , 学 童 期 の 20
~65% が い じ め を 受 け ,18 歳 以 下 の 1 億 5 千 万 の 女 児 と 7 千 3 百 万 の 男 児 が 性 的 行 為 の 強 要 な ど 何 ら か の 性 被 害 に あ っ た と の 見 積 も り を 発 表 し た(United Nations, 2006)。 戦 争 や テ ロ , 難 民 , 貧 困 な ど の 痛 ま し い ニ ュ ー ス は 毎 日 報 道 さ れ , 多 く の 子 ど も た ち が 巻 き 込 ま れ て い る 現 状 は 枚 挙 に い と ま が な い 。 世 界 中 で 子 ど も は 何 ら か の 暴 力 に 晒 さ れ て 生 き て お り , ト ラ ウ マ か ら 守 ら れ る 社 会 の 有 り 様 は ほ ど 遠 く , こ れ は わ が 国 に お い て も 例 外 で は な い 。 日 本 は 自 然 災 害
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が 多 い 国 で あ り , 近 年 活 発 な 火 山 活 動 や 地 殻 変 動 の 時 代 に 入 っ た こ と が 危 惧 さ れ て い る 。 社 会 的 に も い じ め や 虐 待 , ド メ ス テ ィ ッ ク バ イ オ レ ン ス , ハ ラ ス メ ン ト な ど の 暴 力 が 増 大 し て お り , 社 会 的 弱 者 で あ る 子 ど も が 被 害 者 と な り や す い こ と も 指 摘 さ れ て い る 。 こ の よ う な 社 会 情 勢 に あ っ て 子 ど も の ト ラ ウ マ に 関 す る 知 識 の 啓 蒙 と , ト ラ ウ マ か ら の 回 復 の 研 究 は 急 務 で あ る 。
本 論 文 の 目 的
海 外 で は 子 ど も の ト ラ ウ マ に 関 す る 新 し い 知 見 が 見 い だ さ れ 研 究 が 堅 調 に 積 み 上 げ ら れ て い る 一 方 で , わ が 国 に お い て は 研 究 の 歴 史 は 浅 く , 海 外 に 比 べ 実 証 的 研 究 や 治 療 論 に 乏 し い の が 現 状 で あ る 。 そ こ で 本 論 文 で は 子 ど も の ト ラ ウ マ の 歴 史 と 概 念 を 述 べ た の ち , ト ラ ウ マ に よ る 疾 患 の 様 相 と そ れ に 対 す る 心 理 療 法 を 報 告 す る 。 そ し て , 文 献 展 望 に よ り わ が 国 に お け る 疾 患 の 臨 床 像 や 心 理 療 法 の 実 態 に 迫 る と 共 に , 心 理 療 法 の 実 践 事 例 を 通 し て ト ラ ウ マ を 受 け た 子 ど も を い か に 支 援 す る か 具 体 的 に 論 じ , 特 に 眼 球 運 動 に よ る 脱 感 作 と 再 処 理 法
(Eye Movement Desensitization and Reprocessing, 以 下 ,EMDR) に よ る 心 理 療 法 に 焦 点 を 絞 っ て そ の 有 効 性 と 課 題 を 明 ら か に す る こ と を 目 的 と す る 。
本 論 文 の 構 成
本 論 の 第 1 章 に お い て ま ず ト ラ ウ マ の 歴 史 を 振 り 返 り , 子 ど も の ト ラ ウ マ の 概 念 と 変 遷 を 明 ら か に す る 。次 に 第 2章 に お い て 子 ど も の ト ラ ウ マ に 起 因 す る 疾 患 に 関 し , 診 断 基 準 を 参 照 し な が ら 臨 床 像 を 論 じ る 。 第 3章 に お い て ト ラ ウ マ に 対 す る 心 理 療 法 に 関 し , 海 外 の ガ イ ド ラ イ ン を 参 照 し 主 な 心 理 療 法 を 論 じ る 。第 4 章 で は ,代 表 的 な ト ラ ウ マ 関 連 疾 患 で あ る PTSDや 解 離 性 障 害 な ど の 治 療 に 関 す る 文 献 展 望 を 通 し て わ が 国 に お け る 現 状 を 論 じ る 。さ ら に 第 5 章 に お い て ト ラ ウ マ に 特 化 し た 心 理 療 法 と し て EMDR を 適 用 し た 臨 床 事 例 を 提 示 し 用 法 と 有 効 性 及 び 課 題 を 検 討 す る 。 ま た ト ラ ウ マ に 特 化 し た 心 理 療 法 を 使 用 で き な い 場 合 に 精 神 力 動 的 心 理 療 法 を 適 用 し て 如 何 に 心 理 療 法 を 進 め る か 臨 床 事 例 を 提 示 し て 検 討 す る 。最 後 に 第 6章 に お い て 子 ど も の ト ラ ウ マ に 対 す る 心 理 療 法 の 可 能 性 に つ い て ,主 に EMDRの 子 ど も へ の 適 用 に 焦 点 を 絞 り ,そ の 意 義 と 課 題 及 び 今 後 の 展 開 を 明 ら か に す る 。
7 第 1 章 : 子 ど も の ト ラ ウ
マ 概 念 の 変 遷
第 2 章 : 子 ど も の ト ラ ウ マ に 起 因 す る 疾 患
第 3 章 : 子 ど も の ト ラ ウ マ に 対 す る 心 理 療 法
第 4 章:子 ど も の ト ラ ウ マ に 関 す る 研 究 の 文 献 展 望
第 5 章:子 ど も の ト ラ ウ マ に 起 因 す る 疾 患 へ の 心 理 療 法 - 事 例 研 究 -
第 6 章 : 総 括 的 討 論
-EMDRの 有 効 性 を 中 心 に -
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第 1 章 子 ど も の ト ラ ウ マ 概 念 の 変 遷
本 章 で は ト ラ ウ マ の 概 念 と そ の 歴 史 を 全 般 的 に 振 り 返 っ た の ち に 子 ど も の ト ラ ウ マ 概 念 の 変 遷 に つ い て 述 べ る 。
1.1 ト ラ ウ マ の 歴 史
精 神 医 学 ・ 臨 床 心 理 学 の 中 で , 何 ら か の 心 因 に よ っ て 精 神 的 不 調 を き た す と い う 論 説 は よ く 見 聞 す る も の で あ り , そ の 議 論 に 疑 う 余 地 は な い 。 な か で も 原 因 ( ス ト レ ス ) と 結 果 ( 疾 患 ) の 因 果 論 で 説 明 し や す い の は , 心 的 外 傷 ( ト ラ ウ マ )と 心 的 外 傷 後 ス ト レ ス 障 害(PTSD)と の 関 係 で あ ろ う 。人 が 命 を 脅 か す ほ ど の 出 来 事 に 出 遭 う と , 大 き な 身 体 的 ・ 精 神 的 ダ メ ー ジ を 被 る こ と は 想 像 に 難 く な い 。「 ト ラ ウ マ 」 と は ギ リ シ ャ 語 の 「 傷 (τραύμα)」 を 語 源 と し , も と も と は 身 体 の 傷 を 意 味 し て い た が ,「 精 神 の 傷 」を 指 す よ う に な っ た の は 20 世 紀 に 入 っ て か ら で あ る 。 精 神 的 な 傷 で あ る ト ラ ウ マ が 疾 患 を 形 成 し , 人 の 後 世 に 影 響 す る と い う 事 実 が 受 け 入 れ ら れ る ま で は 長 い 時 間 を 要 し た 。1980 年 ,米 国 精 神 医 学 会 に よ る 「 精 神 疾 患 の 分 類 と 診 断 の 手 引 き 第 3 版 (DSM-Ⅲ ),(APA, 1980)」 に よ り PTSD が 診 断 カ テ ゴ リ ー に 登 場 し た の が ,PTSD が 精 神 医 学 に 受 け 入 れ ら れ た 元 年 と い え る 。 実 は そ れ ま で に 熱 心 に 研 究 さ れ て い な が ら も , ほ ど な く 忘 却 さ れ る と い う 波 が 2 度 ほ ど あ っ た と い わ れ る 。 研 究 の ピ ー ク は , 1880~1900 年 頃 ま で の サ ル ペ ト リ エ ー ル 学 派 に よ る ヒ ス テ リ ー 研 究 と , 世 界 大 戦 を 経 験 し た 1915~1945 年 頃 ま で の 戦 争 神 経 症 の 研 究 で あ る ( 飛 鳥 井 , 2011)。 そ れ ら ピ ー ク 時 を 打 ち 消 す か の よ う に 忘 却 さ れ る 時 期 が 繰 り 返 さ れ て き た 様 を Herman, J. L.は ,「 心 的 外 傷 の 研 究 は 関 心 が な く な っ た か ら 停 滞 す る の で は な く て , こ の テ ー マ は き わ め て は げ し く 論 争 を 惹 き 起 こ す の で , 周 期 的 に『 見 る も け が ら わ し い も の 』と な っ て し ま う 」(Herman, 1997/1999)と 表 現 し た ほ ど で あ る 。 次 節 で は そ の 概 念 の 移 り 変 わ り と 共 に , 精 神 医 学 へ の 影 響 を 振 り 返 る 。
1.2 ト ラ ウ マ 概 念 の 変 遷
ト ラ ウ マ 研 究 書 の 多 く は 19 世 紀 後 半 の 鉄 道 の 発 達 と 事 故 の 歴 史 を 出 発 点 と し て お り , イ ギ リ ス の 外 科 医 Erichsen, J. E.の 「 神 経 系 の 鉄 道 事 故 お よ び 他 の
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原 因 に よ る 障 害 に つ い て 」 に 記 述 さ れ た 「 鉄 道 脊 椎 症 (Railway Spine)」 に 端 を 発 す る(Young, 1997/2001)。彼 は 鉄 道 が 発 明 さ れ た こ と で 鉄 道 事 故 に よ っ て そ れ ま で 体 験 し た こ と も な い 揺 れ を 受 け る と , 激 し い 後 遺 症 を 患 う こ と を 発 見 し 「 鉄 道 脊 椎 症 」 と 名 付 け た 。 そ こ に は 身 体 的 に 神 経 組 織 の 損 傷 が み ら れ 後 遺 症 を 持 つ 者 と , 保 証 金 を 受 け 取 ろ う と い う 詐 病 の 者 と の 間 に , 確 実 に 後 遺 症 に 悩 み な が ら 外 科 的 な 損 傷 の み ら れ な い 群 が 認 め ら れ た こ と を 報 告 し , 目 に 見 え な い 損 傷 が 神 経 に 発 生 し , 脊 椎 の 震 盪 に よ っ て 神 経 機 能 や 循 環 器 , 呼 吸 器 の 機 能 に 乱 れ が 及 ん だ も の と 結 論 付 け た 。Erichsen は 外 科 的 な 視 点 か ら 現 象 を 的 確 に と ら え て 「 鉄 道 」 を 付 け た の だ が , の ち に , 鉄 道 事 故 以 外 の 衝 撃 で も 同 様 の 障 害 が 起 こ る こ と が 明 ら か に な り ,徐 々 に こ の 言 葉 は 使 わ れ な く な っ て い っ た 。 と は い え 鉄 道 事 故 の 研 究 が そ れ 以 降 の 惨 事 ト ラ ウ マ 研 究 の ス タ ー ト で あ り , ト ラ ウ マ の 身 体 的 影 響 を 最 初 に と ら え た 研 究 と い え る 。Erichsen の 鉄 道 事 故 後 遺 症 の 提 唱 は 大 き な 議 論 を 巻 き 起 こ し た 。鉄 道 会 社 顧 問 の 外 科 医 師 Page, H.は こ れ を 批 判 し , 症 状 を 起 こ す 最 大 因 子 は 「 死 の 恐 怖 」 で あ る と し た 。 研 究 書 を 公 刊 し た 中 で 彼 は ,明 ら か な 身 体 的 外 傷 に 依 ら な い 後 遺 症 を も つ 患 者 の 存 在 か ら , シ ョ ッ ク の 強 度 が 外 傷 の 重 症 度 に 比 例 し な い こ と を 発 見 し , 症 状 を 起 こ す の は 主 観 的 な「 死 の 恐 怖 」で あ る と 突 き 止 め た(Page, 1885)。こ の 時 代 に 最 も 速 い 交 通 機 関 は 鉄 道 で あ り , 科 学 の 発 展 と と も に 輸 送 技 術 も 方 法 も 変 化 し , 今 日 に お け る 飛 行 機 や 自 動 車 事 故 後 に よ るPTSD概 念 の 原 型 に な っ た と 捉 え ら れ て い る ( 森 ,2005)。
一 方 ,「 ト ラ ウ マ 神 経 症 」と い う 名 称 を 用 い て Erichsen の 理 論 を 継 承 し つ つ 鉄 道 か ら さ ま ざ ま な 外 傷 へ と 広 げ て 1 つ の 疾 患 単 位 を 作 り 上 げ た の が , ド イ ツ 人 の 神 経 学 者 で あ る Oppenheim, H.で あ る 。 彼 の 示 し た 「 ト ラ ウ マ 神 経 症 」
(Oppenheim, 1889)に お け る 障 害 の 特 徴 は ,易 刺 激 性 や 心 気 傾 向 ,知 覚 過 敏 , 頭 痛 ,頻 脈 ,口 渇 な ど 神 経 系 統 の 障 害 で あ っ た が ,こ れ は 今 日 の PTSD に き わ め て 近 い 臨 床 像 で あ る( 森 ,2005)。し か し ,こ の 時 の「 ト ラ ウ マ 」は 精 神 的 意 味 と い う よ り 身 体 的 意 味 合 い が 強 く ,「 ト ラ ウ マ 神 経 症 」は 惨 事 か ら 発 生 し た 神 経 症 的 障 害 と 認 知 さ れ て お り , 中 枢 神 経 系 の 微 細 な 器 質 的 変 化 を 想 定 し た 点 で ま だ 精 神 医 学 の 対 象 で は な か っ た 。 彼 の 持 論 は 学 者 た ち の 討 論 の 的 に な っ た が 支 持 層 は 少 な く , の ち に ド イ ツ で の 見 解 は 心 因 性 に 傾 き , 詐 病 を 含 ん だ 一 種 の
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社 会 病 の よ う な も の と 認 識 さ れ る よ う に な っ た と い う 。 ヨ ー ロ ッ パ に お け る 器 質 論 と 心 因 論 の 対 立 は そ の 後 の 戦 争 神 経 症 に ま で 持 ち 越 さ れ た と 言 わ れ る ( 森 山 ,2000)。
一 方 , フ ラ ン ス な ど の 精 神 医 学 界 で 1880~1900 年 代 に は , ト ラ ウ マ が 最 も 熱 く 議 論 さ れ ,ト ラ ウ マ 学 の 発 展 に は き わ め て 隆 盛 を 誇 っ た 時 期 と い っ て よ い 。 フ ラ ン ス の 精 神 科 医 で あ る Charcot, J. M.は , サ ル ペ ト リ エ ー ル 病 院 に 逃 れ て き た 患 者 た ち の ヒ ス テ リ ー 症 状 を 催 眠 療 法 に よ っ て 治 療 し た こ と で 有 名 で あ る 。 そ の こ ろ の ヒ ス テ リ ー に は , 現 在 で い う 「 身 体 表 現 性 障 害 」 や 「 解 離 性 障 害 」 も 含 ん で お り ( 森 ,2005), 広 い 精 神 症 状 が 研 究 の タ ー ゲ ッ ト で あ っ た と い え る 。 当 時 , 人 々 の 関 心 は ヒ ス テ リ ー に 集 ま り ,Charcot の 火 曜 講 義 は さ な が ら 劇 場 の よ う な イ ベ ン ト と な っ て , 医 学 だ け で な く 文 学 や 政 治 に も 影 響 を 与 え る ほ ど で あ っ た 。Charcot は ヒ ス テ リ ー の 現 象 を 説 明 す る 上 で 催 眠 を 使 い , 人 々 の 面 前 で 治 療 を し て み せ , 被 暗 示 性 の 高 さ と ヒ ス テ リ ー 症 状 と い う 因 果 関 係 を 明 ら か に し た(Charcot & Christopher, 1987/1999)。市 民 は 催 眠 暗 示 の 現 象 や ト ラ ン ス 状 態 な ど の 不 可 思 議 な 状 態 に 魅 了 さ れ , サ ル ペ ト リ エ ー ル 病 院 に は Janet, P.や Freud, S.な ど の 傑 出 し た 医 師 た ち が し の ぎ を 削 っ て 研 究 し て い た こ と は よ く 知 ら れ て い る 。Charcot は Erichsen や Page の「 鉄 道 脊 椎 症 」に 興 味 を 示 し て い た が ,そ れ ら は 彼 に と っ て は 間 違 い な く ヒ ス テ リ ー 患 者 で あ っ た 。 し か し Page と 違 っ て , 恐 怖 が 効 果 を 発 揮 す る の は 自 己 誘 導 性 催 眠 状 態 の 期 間 で あ る , す な わ ち 人 は 激 し い 衝 撃 に さ ら さ れ 自 発 性 を 失 い , 衝 撃 の な す が ま ま に 揺 さ ぶ ら れ て 「 精 神 の 自 発 性 , 意 志 あ る い は 判 断 力 が 程 度 の 差 は あ れ 抑 え ら れ て 曇 ら さ れ て 暗 示 が 容 易 に な る 」(Young, 1997/ 2001) た め に , 外 か ら の 刺 激 を 無 防 備 に 受 け 入 れ た も の だ と 考 え た 。Charcot は 鉄 道 事 故 後 遺 症 の 発 生 と ヒ ス テ リ ー を , 被 暗 示 性 と い う 同 じ メ カ ニ ズ ム で 説 明 し た と い え る 。 こ れ は 惨 事 ト ラ ウ マ を ヒ ス テ リ ー の 観 点 か ら と ら え た 画 期 的 な 発 想 で あ り ,Erichsen や Page に よ る 神 経 の 何 ら か の 損 傷 を 設 定 し た 外 科 的 疾 患 か ら , 心 理 学 的 理 解 と い う 土 壌 を 提 供 し た 。Charcot は ま た Oppenheim が「 外 傷 神 経 症 」と し て「 ヒ ス テ リ ー 」と 別 個 の も の と し て い る こ と に も 批 判 的 で ,「 外 傷 神 経 症 」の 特 徴 と さ れ る 運 動 麻 痺 , 拘 縮 , 感 覚 麻 痺 な ど は ヒ ス テ リ ー 症 状 と 区 別 で き な い と 訴 え た 。 こ う い っ た Charcot の 流 れ を 汲 ん で Janet や Freud が 心 理 学 的 外 傷 体 験
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と 神 経 症 症 状 の 関 係 に 関 す る 新 し い 理 論 を 構 築 し て い っ た と い え る 。
Janet は , 人 の 意 識 下 で 自 動 的 に 行 わ れ る 行 為 を 研 究 し 「 心 理 学 的 自 動 症
(L'Automatisme Psychologique)」 と い う 学 位 論 文 を 発 表 し た (Janet, 1889/2013)。こ こ で Janet の 功 績 は ヒ ス テ リ ー の 患 者 た ち が 過 去 に 衝 撃 的 体 験 を 持 つ こ と に 気 が 付 い た こ と で あ る 。 彼 は そ れ ら の 体 験 が 意 識 下 に あ る こ と で 症 状 が 再 体 験 の 形 で 表 れ て い る と し , 催 眠 状 態 で 過 去 に 戻 し 衝 撃 的 体 験 を 乗 り 越 え た 暗 示 を か け る こ と で 治 療 を 成 功 さ せ た 。
一 方 ,Freud も 症 状 の 背 後 に は 過 去 の 出 来 事 が あ る こ と に 気 が つ い た 。 Charcot の 症 例 に ヒ ス テ リ ー 症 状 と 過 去 の 事 故 が 絡 ん で い た こ と か ら , 身 体 的 外 傷 に よ る ヒ ス テ リ ー が 存 在 す る と 主 張 し た が , 当 時 は あ ま り 同 意 を 得 ら れ な か っ た 。の ち に Freud は 簡 単 な 暗 示 に よ っ て 症 状 の き っ か け と な っ た 出 来 事 を 思 い 出 せ ば 症 状 が 消 え る こ と を 確 か め て い っ た 。 そ し て ヒ ス テ リ ー の 多 種 多 様 な 症 状 が , 誘 因 と な っ た 心 的 刺 激 と 因 果 関 係 を 持 つ こ と を ,「 ヒ ス テ リ ー 研 究
(Studien über Hysterie)」(Breuer & Freud, 1895/2004) に 収 斂 さ せ た 。 二 人 の 研 究 は 同 じ 時 期 に 「 長 年 に わ た っ て 作 用 し 続 け , の ち の 症 状 の 直 接 的 原 因 と な る 記 憶 」 を , 事 件 の 大 き さ で は な く , そ の 人 に と っ て 驚 愕 す べ き 出 来 事 全 般 と と ら え , 身 体 的 外 傷 か ら 心 的 外 傷 へ と 拡 張 し た と い え る 。 現 代 の 「 ト ラ ウ マ 」理 論 に お け る 二 人 の 貢 献 は 大 き く ,Janet の 理 論 は「 解 離 」を ,Freud の 理 論 は 心 理 的 葛 藤 を ,「 転 換 」す る こ と で 症 状 が 形 成 さ れ る と 説 明 し た こ と で
「 ト ラ ウ マ 理 論 」 が そ の 基 盤 を 大 成 さ せ た と い え る 。 な お ,「 ヒ ス テ リ ー 研 究 」 の 序 論 に お い て Freud は 解 離 傾 向 を「hypnoid( 類 催 眠 )」と し ,こ の 異 常 意 識 状 態 が ヒ ス テ リ ー の 根 本 現 象 と 認 め て い る 点 で 解 離 の 概 念 を 一 応 承 認 し て い る 。 し か し 新 た に 「 転 換 」 と い う 概 念 を 導 入 し た の は , 身 体 症 状 の 発 現 の 心 的 規 制 に よ る も の と 言 わ れ る 。そ の た め 言 葉 の 原 意 に さ か の ぼ れ ば ,ヒ ス テ リ ー を「 転 換 」と「 解 離 」に 分 類 す る こ と は 理 論 的 に は 妥 当 で は な い( 諏 訪 ,1980)。と は い え , 心 的 外 傷 を 契 機 と す る 「 解 離 」 や 「 転 換 」 の 発 見 か ら 今 日 ま で そ の 分 類 が 古 く も 新 し く も 議 論 さ れ 続 け , 精 神 医 学 界 に 大 き な テ ー マ と な っ て い る こ と に 変 わ り は な い 。
し か し な が ら こ の の ち ,Janet は 心 的 外 傷 説 を 維 持 し 続 け た も の の 賛 同 を 得 る ま で に 長 い 時 間 を 要 し ,Freud は い く つ か の 矛 盾 や 疑 問 を 考 え 抜 く う ち に 一
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旦 は 性 的 体 験 に よ る 外 傷 説 を 唱 え た も の の , や が て 自 ら の 主 張 を 覆 し て し ま っ た 。Freud が 心 的 外 傷 起 源 説 を ひ そ か に 退 け た の は , 自 分 の 説 が 正 し け れ ば 幼 児 に 対 す る 性 的 倒 錯 行 為 と い う も の が ウ ィ ー ン の 上 流 家 庭 に お い て 蔓 延 し て い る こ と に な っ て し ま い , こ れ に 対 す る 非 難 も 大 き く , 自 身 も そ れ を 事 実 と は 到 底 信 じ ら れ な く な っ た か ら で あ る 。Freud の “ 取 り 消 し ” は ヒ ス テ リ ー 研 究 の 終 焉 を 意 味 し , そ の 後 心 的 外 傷 の 研 究 は 停 滞 す る こ と と な っ た 。 そ の 理 由 を Herman(1997/1999)は ,そ も そ も 歴 史 的 に ヒ ス テ リ ー 研 究 を 推 進 さ せ た の は 政 治 的 大 義 で あ っ た と し ,「 そ の 解 決 は 反 動 的 な 迷 信 に 対 す る 脱 宗 教 的 な 啓 蒙 の 勝 利 と 脱 宗 教 的 な 世 界 観 の 道 徳 的 優 位 と を 証 明 し よ う と し た も の で あ っ て , 19 世 紀 後 半 か ら 声 を 挙 げ 始 め て い た フ ェ ミ ニ ズ ム の 主 張 に よ り 声 を ひ そ め て い っ た 」 と し た 。 ま た そ の こ ろ 鉄 道 技 術 の 発 展 に 伴 い , 鉄 道 事 故 そ の も の が 少 な く な っ た こ と も 惨 事 ト ラ ウ マ か ら 人 々 の 視 線 か ら 逸 れ る 一 因 で あ っ た と も 考 え ら れ た 。 こ う し て ト ラ ウ マ は 白 熱 し た 議 論 か ら 一 転 し て な り を 潜 め た と さ れ る 。
20 世 紀 に 入 っ て ト ラ ウ マ は 二 度 目 の ピ ー ク と な る 時 期 を 迎 え た 。1914~ 1918年 の 第 一 次 世 界 大 戦 に よ る 破 局 の の ち 再 度 注 目 を 集 め た の で あ る 。そ の 第 一 の 理 由 は 戦 争 の さ ま ざ ま な 恐 怖 に 耐 え ら れ ず 精 神 的 崩 壊 を 来 し た 兵 士 た ち に , か つ て の 鉄 道 事 故 後 の 鉄 道 脊 椎 症 や , ヒ ス テ リ ー と 言 わ れ た 女 性 た ち の 姿 を 彷 彿 と さ せ る 様 子 が み ら れ た か ら で あ る 。 当 初 は こ の 精 神 崩 壊 が 身 体 に 原 因 が あ る と さ れ ,イ ギ リ ス の 心 理 学 者 で あ る Myers, C. S.は「 シ ェ ル シ ョ ッ ク(Shell Shock)」と 表 現 し て(Myers, 1940),砲 弾( シ ェ ル )に よ る 脳 震 盪 が 原 因 だ と 考 え た 。 し か し 実 際 に は 砲 弾 に さ ら さ れ な い 兵 士 に も 精 神 崩 壊 が み ら れ る 状 態 を 受 け , 世 間 は 再 度 心 的 外 傷 を 認 め る こ と と な っ た 。1939~1945 年 に 第 二 次 世 界 大 戦 を 迎 え る が , 終 戦 前 の 1941 年 , ア メ リ カ の 精 神 科 医 Kardiner, A.に よ る 「 戦 争 の 外 傷 神 経 症 (The Traumatic Neuroses of War)」(Kardiner, 1941/2004)が 出 版 さ れ た 。こ の 頃 に な っ て 初 め て ,ど の よ う な 人 で あ っ て も 戦 争 下 で は 精 神 的 崩 壊 を 来 し 得 る こ と が 認 め ら れ (Appel & Beebe,1946),「 戦 闘 神 経 症 」 と し て 注 目 さ れ る こ と と な っ た 。 し か し 軍 人 の 問 題 は 当 事 者 た ち が 声 を あ げ る ま で は 世 間 か ら 注 目 さ れ る こ と は な か っ た 。 よ う や く 研 究 が 始 ま っ た の は ベ ト ナ ム 戦 争 か ら で , 長 期 化 し た 戦 争 の 間 ベ ト ナ ム 帰 還 兵 た ち の 外 傷 的
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体 験 が 語 ら れ 始 め た か ら で あ っ た 。 ベ ト ナ ム 戦 争 が 終 結 し た の は 1975 年 の こ と で あ っ た が ,70 年 代 の 終 わ り に は 多 く の 退 役 軍 人 治 療 組 織 が 形 成 さ れ ,戦 争 に よ る 外 傷 後 ス ト レ ス 症 候 群 が 明 ら か と な っ て い っ た 。 同 じ く 1970 年 頃 , 女 性 解 放 運 動 が 活 発 に な り , 性 的 搾 取 に よ っ て 女 性 に 外 傷 後 ス ト レ ス 症 候 群 と 同 様 な 病 態 が あ る と 報 告 さ れ ,1971年 に は 最 初 の レ イ プ・ク ラ イ シ ス・セ ン タ ー が 開 設 さ れ た 。 こ こ で 研 究 さ れ た 「 レ イ プ ト ラ ウ マ 症 候 群 (Rape Trauma Syndrome)」(Burgess & Holmstrom, 1974) で は レ イ プ 被 害 者 の 体 験 を 詳 し く 調 査 し た と こ ろ , 戦 闘 帰 還 兵 ら の 症 状 と 似 て い る こ と が 報 告 さ れ た 。 一 方 , 家 庭 で の 女 性 に 対 す る 暴 力 へ の 研 究 が 加 速 し , 家 庭 で の 暴 力 や 児 童 虐 待 に つ い て の 実 態 も 明 ら か に な っ て い っ た 。「 被 殴 打 女 性 症 候 群(Battered Woman)」と い う 言 葉 を 提 唱 し た Walker, L. E.の 登 場 や ,ア メ リ カ に お け る 児 童 虐 待 防 止 及 び 対 処 措 置 法 の 成 立(1974 年 )な ど の 広 が り は ,そ れ ま で 抑 圧 さ れ 隠 ぺ い さ れ て き た 家 庭 や 親 密 な 人 間 関 係 の 中 の 暴 力 と , そ れ に よ る 被 害 者 の 症 状 を 明 ら か に し た 。前 出 の Herman(1997/1999)は「 レ イ プ 被 害 者 ,被 殴 打 女 性 ,性 的 被 虐 待 児 は 戦 死 傷 者 で あ る 。 ヒ ス テ リ ー は 性 の 戦 争 に お け る 戦 闘 神 経 症 で あ る 」 と 表 現 し て い る 。 研 究 が 進 ん だ 結 果 , 衝 撃 的 で 対 処 不 能 な 出 来 事 に 対 す る 人 間 の 反 応 は 似 て い る こ と が 徐 々 に 明 ら か と な り , 成 人 に お け る PTSD の 概 念 は 1980年 の DSM-Ⅲ (APA, 1980) を 以 て 一 つ に ま と め ら れ 周 知 さ れ て い っ た と い え る 。次 節 で は 子 ど も の ト ラ ウ マ の 発 見 と ,そ の 概 念 の 変 遷 に つ い て 述 べ る 。
1.3 子 ど も の ト ラ ウ マ の 発 見
ヨ ー ロ ッ パ で は 15 世 紀 末 頃 ま で , 子 ど も は 親 の 所 有 物 と み な さ れ て お り , 子 ど も が ト ラ ウ マ を 抱 え る 存 在 で あ る と の 考 え に は な ら な か っ た 。そ の こ ろ は , 乳 離 れ を す る 3 歳 頃 に 子 ど も 時 代 が 終 わ る と み な さ さ れ , 7 歳 頃 に は し つ け の た め に 生 家 を 出 さ れ , 思 春 期 頃 に は 一 人 前 と し て , 働 い た り , 宗 教 的 儀 式 に 参 加 し た り ,性 的 対 象 と さ れ て い た と い う(Helfer et al., 1997/2003)。子 ど も は 大 人 に 比 べ て 非 力 な た め に 暴 力 を 受 け て い た 者 も 多 く , よ う や く 子 ど も と し て の 守 護 と 権 利 を 受 け た の は 16 世 紀 に , 道 徳 哲 学 者 た ち が 虐 げ ら れ た 子 ど も へ の 権 利 を 訴 え た こ と か ら で あ る 。17 世 紀 に は 親 と 子 で 1 家 族 と い う 共 同 生 活 形 態 が と ら れ る よ う に な っ た こ と で , 家 族 の 中 に あ る 「 子 ど も 」 と い う 存 在 が 注
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目 さ れ る よ う に な り ,18世 紀 に は 文 学 の 中 に 子 ど も が 理 想 化 さ れ て 登 場 す る よ う に な っ た 。例 え ば 1744年 ,イ ギ リ ス で「 小 さ な か わ い い ポ ケ ッ ト ブ ッ ク(A little pretty pocket-book)」 と い う 子 ど も の た め の 文 学 が 出 版 さ れ ジ ャ ッ ク と 豆 の 木 な ど の 児 童 文 学 が 誕 生 し て い る な ど , 子 ど も の 存 在 を 人 間 ら し く 扱 い ,
「 子 ど も 」 と い う 分 類 を 尊 重 す る 動 き が 出 始 め た 。
ア メ リ カ で は 19世 紀 に 「 捨 て 子 」 を 保 護 す る 議 案 が 採 択 さ れ ,1869 年 に は
「 ニ ュ ー ヨ ー ク 捨 て 子 収 容 所 」 が 設 立 さ れ る な ど , 子 ど も を 親 の 所 有 物 と し て 遺 棄 す る こ と が 非 道 と み な さ れ 始 め た 。 そ こ へ 「 児 童 虐 待 」 と い う 概 念 が 初 め て 世 に 認 め ら れ た 1874 年 の「 メ ア リ ー・エ レ ン 事 件 」(Helfer et al., 1997/2003)
が 起 こ っ た 。 メ ア リ ー ・ エ レ ン は 継 母 か ら 激 し い 暴 力 を 受 け て お り , そ れ を 知 っ て 心 を 痛 め た 隣 人 が メ ア リ ー を 救 い 出 し て く れ る 人 や 組 織 を 求 め 歩 き , と う と う 動 物 虐 待 防 止 協 会 の 力 を 借 り て 彼 女 を 保 護 す る に 至 っ た 事 件 で あ る 。 こ れ を き っ か け に 翌 1875 年 に ニ ュ ー ヨ ー ク に 世 界 初 の 「 児 童 虐 待 防 止 協 会 (New York Society for the Prevention of Cruelty to Children)」 が 設 立 さ れ た 。 遅 れ る こ と 10 年 , イ ギ リ ス で も 児 童 虐 待 防 止 協 会 が 1884 年 に 設 立 さ れ ,19 世 紀 を 節 目 に よ う や く 子 ど も は 福 祉 の 対 象 と み ら れ る 時 代 の 到 来 を 迎 え た 。 や が て 20 世 紀 に な る と ,「 児 童 の 権 利 に 関 す る 宣 言 」 が 1924 年 に 国 際 連 盟 に 採 択 さ れ ,30 年 後 に は 世 界 中 に 広 ま る こ と と な っ た 。1989 年 ,「 子 ど も の 権 利 条 約 」 が 国 際 連 合 総 会 で 採 択 さ れ , 子 ど も が 生 き 学 ぶ 権 利 を 持 ち , 虐 待 や 搾 取 か ら 守 ら れ る 法 整 備 が 進 め ら れ た 。
同 じ 時 代 , 子 ど も 虐 待 が 身 近 で あ る こ と が 認 識 さ れ る よ う に な っ た も う 一 つ の 流 れ が あ っ た 。 そ の 大 き な 貢 献 と な っ た の は 1962 年 , ア メ リ カ の 小 児 科 医 で あ っ た Kempe, H.が「 被 殴 打 児 症 候 群(Battered Child Syndrome)」と し て 子 ど も 虐 待 の 医 学 的 臨 床 像 を 発 表 し , 世 間 に 子 ど も 虐 待 を 認 識 さ せ た こ と で あ る (Kempe et al., 1962; 1985)。 そ の 中 で Kempe は 被 虐 待 児 に 硬 膜 下 血 腫 や 骨 折 な ど の 所 見 が あ る こ と や , 虐 待 の 頻 度 , 親 の 様 子 な ど , 診 察 で ア セ ス メ ン ト で き る 特 徴 を 述 べ た 。10年 後 に は 子 ど も 虐 待 と ネ グ レ ク ト を 防 止 す る ケ ン プ セ ン タ ー が 建 ち ,1976 年 に は ケ ン プ 基 金 が 始 ま る な ど ,世 間 へ の 子 ど も 虐 待 の 認 識 と 社 会 福 祉 が 広 ま っ て い っ た と い え る ( ケ ン プ セ ン タ ー ホ ー ム ペ ー ジ http://www.kempe.org/about/history/ 平 成 29 年 5 月 25 日 参 照 )。1974 年 ,
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ア メ リ カ 連 邦 政 府 は 保 健 福 祉 省(Department of Health and Human Services) に 国 立 児 童 虐 待 及 び ネ グ レ ク ト セ ン タ ー (The National Center on Child Abuse and Neglect)を 設 置 し ,各 州 に お け る 児 童 虐 待 の 発 見・確 認 ,防 止 及 び 対 処 措 置 の 実 証 実 験 プ ロ グ ラ ム を 助 成 す る 連 邦 補 助 金 プ ロ グ ラ ム を 定 め 「 児 童 虐 待 の 防 止 及 び 対 処 措 置 法 」 を 制 定 し た ( 土 屋 ,2004)。
20世 紀 の 法 律 の 発 展 に よ り 子 ど も へ の 権 利 も 与 え ら れ た が ,そ れ で も ま だ 子 ど も に ト ラ ウ マ が 大 き な 影 響 を 残 す と は 認 識 さ れ て お ら ず , 子 ど も の ト ラ ウ マ は 低 く 見 積 も ら れ て い た( 廣 常 ら ,2005)。そ れ に は 大 人 側 の 期 待 や 誤 解 が あ っ た た め と 考 え ら れ る 。 例 え ば , 子 ど も は 周 り で 起 こ る こ と を 正 し く 理 解 で き な い , 子 ど も は 忘 れ や す い , 子 ど も は 若 い ゆ え の 回 復 力 と 柔 軟 性 を 持 つ と 思 わ れ て い た(Wraith, 1995)。し か し 子 ど も 虐 待 の 最 悪 た る「 性 的 虐 待 」が 後 年 に 神 経 症 を も た ら す こ と は 20 世 紀 以 前 に 既 に 発 見 さ れ て い た と い っ て 過 言 で は な い 。 今 日 の 「 性 的 虐 待 」 で あ る 「 性 的 な ト ラ ウ マ 体 験 」 が 人 に 精 神 医 学 的 影 響 を 与 え る こ と は 19 世 紀 に Freud が 指 摘 し て い た か ら で あ る 。Freudと Breuer, J.が 発 表 し た 「 ヒ ス テ リ ー 研 究 」(Breuer & Freud, 1895/2004) に は , あ る 人 が ヒ ス テ リ ー の 症 状 を 持 つ と い う こ と は そ れ 以 前 に 「 性 的 な ト ラ ウ マ 体 験 」 が あ る こ と を 示 す と し て い る 。つ ま り 子 ど も 時 代 に 受 け る「 性 的 な ト ラ ウ マ 体 験 」 に よ り ヒ ス テ リ ー 症 状 が 出 る こ と に 気 が 付 い て 警 鐘 を 鳴 ら し た と も い え る 。 Freudが 「 ナ イ ル の 水 源 を 発 見 し た 」 と ま で 歓 喜 の 表 現 を し た 「 幼 少 期 の 性 的 体 験 こ そ が ヒ ス テ リ ー の 根 本 的 原 因 で あ る 」( 森 ,2005)と い う 結 論 は ,し か し な が ら 19 世 紀 の 社 会 で は 受 け 入 れ ら れ る 土 壌 が 整 っ て お ら ず 取 り 合 わ れ る こ と が な か っ た 。 こ う し て 子 ど も の ト ラ ウ マ は 20 世 紀 に よ う や く 発 見 さ れ 研 究 の 対 象 と な る ま で 長 い 年 月 を 要 す る こ と と な っ た 。 そ の 後 の 研 究 の 歴 史 に つ い て は 第 4章 に て 詳 述 す る 。
現 実 に は 多 く の 子 ど も が 成 長 の 過 程 で , 例 え ば 親 し い 者 と の 別 れ , 被 災 ・ 被 害 , 仲 間 は ず れ や い じ め な ど の ス ト レ ス を 体 験 し , 時 と し て そ れ を 乗 り 越 え ら れ な い 。 む し ろ 同 じ ト ラ ウ マ に 暴 露 さ れ た 場 合 で も , 成 人 に 比 べ て 子 ど も の ほ う が 影 響 を 受 け や す く ,PTSDに な り や す い と い う 意 見 さ え み ら れ る(Donnelly et al., 2004)。 そ の 一 方 で , 同 じ 体 験 を し て も す べ て の 子 ど も が ト ラ ウ マ を 抱 え る わ け で は な か っ た り , 子 ど も に よ っ て 回 復 す る 速 度 が 違 っ た り , 子 ど も の
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ト ラ ウ マ 症 状 が 成 長 に お け る 甘 え や わ が ま ま と 区 別 が つ か な か っ た り と , 子 ど も の ト ラ ウ マ と レ ジ リ エ ン ス に 関 す る 疑 問 は 多 く 残 さ れ て い る 。 子 ど も の ト ラ ウ マ は 21 世 紀 に な っ て さ ら に 人 格 形 成 や 身 体 的 な 影 響 な ど も 関 心 を 向 け ら れ て 発 展 を 遂 げ て お り , 今 後 の 研 究 が 望 ま れ る 分 野 で あ る 。
1.4 本 章 の ま と め
本 章 で は ト ラ ウ マ の 歴 史 を 振 り 返 り , 成 人 の ト ラ ウ マ の 発 見 に 遅 れ て 子 ど も の ト ラ ウ マ が 発 見 さ れ て き た 歴 史 に つ い て 概 観 し た 。 心 的 外 傷 が も た ら す 影 響 は 歴 史 や 時 代 の 流 れ に よ っ て , 児 童 虐 待 , レ イ プ や 暴 力 に 対 す る 女 性 運 動 , 戦 争 や 帰 還 兵 に 対 す る ス ト レ ス 反 応 や 補 償 と い っ た 社 会 的 問 題 が 波 の よ う に 後 押 し を し て 進 め ,推 さ れ た り 圧 さ れ た り を 繰 り 返 し な が ら 今 日 ま で た ど り 着 い た 。 遅 れ ば せ な が ら 子 ど も の ト ラ ウ マ へ の 関 心 は ,19 世 紀 に 虐 待 の 発 見 か ら 子 ど も の 存 在 が 尊 重 さ れ る 時 代 を 迎 え ,20 世 紀 の 法 整 備 を 経 て 現 在 ま で 発 展 し て い る 。 し か し 現 代 で も , 子 ど も が 何 ら か の 暴 力 な ど に 晒 さ れ る 事 実 は 続 い て お り , ト ラ ウ マ に 苦 し む 子 ど も は 後 を 絶 た な い 。 未 来 を 担 う 子 ど も た ち が ト ラ ウ マ を 乗 り 越 え て 成 長 す る こ と は 社 会 の 願 い で あ り 今 後 の 研 究 が 望 ま れ て い る 。
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第 2 章 子 ど も の ト ラ ウ マ に 起 因 す る 疾 患
前 章 ま で は ト ラ ウ マ の 概 念 の 変 遷 や , 子 ど も の ト ラ ウ マ の 発 見 を め ぐ る 歴 史 を 振 り 返 っ た 。 本 章 で は 子 ど も が ト ラ ウ マ を 受 け る と ど の よ う な 症 状 を 呈 す る か 診 断 基 準 を 検 討 し 臨 床 像 を 明 ら か に す る 。
2.1 子 ど も の PTSD の 臨 床 像 2.1.1 6 歳 以 上 の 子 ど も の PTSD
ト ラ ウ マ に よ る 精 神 症 状 は 典 型 的 に は PTSD 症 状 と 同 一 で あ る 。 よ っ て PTSDの 診 断 基 準 に 沿 っ て 説 明 す る 。 そ も そ も , 成 人 の PTSD の 診 断 基 準 は 米 国 精 神 医 学 会(American Psychiatric Association, 以 下 APA)が 出 版 す る「 精 神 疾 患 の 分 類 と 診 断 の 手 引 第 3 版(DSM-Ⅲ )(APA,1980)」に お い て 初 め て 掲 載 さ れ た 。 当 初 は 「 不 安 障 害 」 の サ ブ カ テ ゴ リ ― と い う 位 置 づ け で あ っ た が , 症 状 は 解 離 性 障 害 , 転 換 性 障 害 , 身 体 化 障 害 な ど と の オ ー バ ー ラ ッ プ も 多 い こ と や , 児 童 虐 待 に よ り 人 格 形 成 に 重 篤 な 影 響 を 与 え ら れ た 場 合 は , よ り 複 雑 な PTSD概 念 が 必 要 と な る こ と な ど の 問 題 が 積 み 残 さ れ て い た( 大 塚・中 根 ,2000)。
そ れ で も 診 断 の 基 準 と な る 症 状 の 特 徴 は「 出 来 事 基 準 」を 筆 頭 に ,「 侵 入・再 体 験 , 回 避 ・ 麻 痺 , 過 覚 醒 」 と い う 三 大 主 症 状 を 中 心 に 明 確 に ま と め ら れ 十 分 な 存 在 感 を 示 し た 。 症 状 の 特 徴 は Kardiner が 記 述 し た も の に 近 く , そ れ ま で レ イ プ ト ラ ウ マ 症 候 群 , 被 殴 打 女 性 症 候 群 , ベ ト ナ ム 帰 還 兵 症 候 群 , 被 虐 待 児 症 候 群 な ど の 異 な っ た 名 称 で 呼 ば れ て い た 症 候 群 が 1 つ の カ テ ゴ リ ー の も と に 含 ま れ る 形 に な っ た( 飛 鳥 井 ,2011)。そ の 後 ,WHO に よ る「 国 際 疾 病 分 類(ICD)」
に も PTSD の 概 念 は 取 り 入 れ ら れ , 今 日 ま で 改 定 さ て き た 。 最 新 の DSM-5 に お け る 成 人 , 青 年 , 6 歳 を 超 え る 子 ど も に 関 す る 診 断 基 準 を 表 1 に ま と め た 。
表 1 DSM-5 に お け る 成 人 , 青 年 , 6 歳 を 超 え る 子 ど も の 心 的 外 傷 後 ス ト レ ス 障 害 ( 抜 粋 , 下 線 は 筆 者 )
A 実 際 に ま た は 危 う く 死 ぬ , 重 傷 を 負 う , 性 的 暴 力 を 受 け る 出 来 事 へ の , 以 下 の い ず れ か 1 つ ( ま た は そ れ 以 上 ) の 形 に よ る 曝 露 :
(1)心 的 外 傷 的 出 来 事 を 直 接 体 験 す る 。 (2)他 人 に 起 こ っ た 出 来 事 を 直 に 目 撃 す る 。
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(3)近 親 者 ま た は 親 し い 友 人 に 起 こ っ た 心 的 外 傷 的 出 来 事 を 耳 に す る
( 暴 力 的 な も の ま た は 偶 発 的 な も の で な く て は な ら な い ) 。
(4)心 的 外 傷 的 出 来 事 の 強 い 不 快 感 を い だ く 細 部 に 繰 り 返 し ま た は 極 端 に 曝 露 さ れ る 体 験 を す る ( 仕 事 に 関 連 す る も の で な い 限 り , 電 子 媒 体 , テ レ ビ , 映 像 , ま た は 写 真 に よ る 曝 露 に は 適 用 さ れ な い ) 。
B 心 的 外 傷 的 出 来 事 の 後 に 始 ま る , そ の 心 的 外 傷 的 出 来 事 に 関 連 し た , 以 下 の い ず れ か 1 つ ( ま た は そ れ 以 上 ) の 侵 入 症 状 の 存 在 :
(1)心 的 外 傷 的 出 来 事 の 反 復 的 , 不 随 意 的 , お よ び 侵 入 的 で 苦 痛 な 記 憶 。 子 ど も の 場 合 出 来 事 の 主 題 ま た は 側 面 が 表 現 さ れ た 遊 び を 繰 り 返 す こ と が あ る 。
(2)夢 の内 容 と感 情 またはそのいずれかが心 的 外 傷 的 出 来 事 に関 連 している,
反 復 的 で苦 痛 な夢 。子 どもの場 合 内 容 のはっきりしない恐 ろしい夢 のことがある。
(3)心 的 外 傷 的 出 来 事 が 再 び 起 こ っ て い る よ う に 感 じ る , ま た は そ の よ う に 行 動 す る 解 離 症 状 。 子 ど も の 場 合 , 心 的 外 傷 に 特 異 的 な 再 演 が 遊 び の 中 で 起 こ る こ と が あ る 。
(4)心 的 外 傷 的 出 来 事 の 側 面 を 象 徴 す る ま た は そ れ に 類 似 す る , 内 的 ま た は 外 的 な き っ か け に 曝 露 さ れ た 際 の 強 烈 な ま た は 遷 延 す る 心 理 的 苦 痛
(5)心 的 外 傷 的 出 来 事 の 側 面 を 象 徴 す る ま た は そ れ に 類 似 す る , 内 的 ま た は 外 的 な き っ か け に 対 す る 顕 著 な 生 理 学 的 反 応
C 心 的 外 傷 的 出 来 事 に 関 連 す る 刺 激 の 持 続 的 回 避 。 心 的 外 傷 的 出 来 事 の 後 に 始 ま り , 以 下 の い ず れ か 1 つ ま た は 両 方 で 示 さ れ る 。
(1)心 的 外 傷 的 出 来 事 に つ い て の , ま た は 密 接 に 関 連 す る 苦 痛 な 記 憶 , 思 考 , ま た は 感 情 の 回 避 , ま た は 回 避 し よ う と す る 努 力
(2)心 的 外 傷 的 出 来 事 に つ い て の , ま た は 密 接 に 関 連 す る 苦 痛 な 記 憶 , 思 考 , ま た は 感 情 を 呼 び 起 こ す こ と に 結 び つ く も の の 回 避 , ま た は 回 避 し よ う と す る 努 力
D
心 的 外 傷 的 出 来 事 に 関 連 し た 認 知 と 気 分 の 陰 性 の 変 化 。 心 的 外 傷 的 出 来 事 の 後 に 発 現 ま た は 悪 化 し , 以 下 の い ず れ か 2 つ ま た は そ れ 以 上 で 示 さ れ る 。
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(1)心 的 外 傷 的 出 来 事 の 重 要 な 側 面 の 想 起 不 能 ( 通 常 は 解 離 性 健 忘 ) (2)自 分 自 身 や 他 者 , 世 界 に 対 す る 持 続 的 で 過 剰 に 否 定 的 な 信 念 や 予 想
(3)自 分 自 身 や 他 者 へ の 非 難 に つ な が る , 心 的 外 傷 的 出 来 事 の 原 因 や 結 果 に つ い て の 持 続 的 で ゆ が ん だ 認 識
(4)持 続 的 な 陰 性 の 感 情 状 態
(5)重 要 な 活 動 へ の 関 心 ま た は 参 加 の 著 し い 減 退
(6)他 者 か ら 孤 立 し て い る , ま た は 疎 遠 に な っ て い る 感 覚 (7)陽 性 の 情 動 を 体 験 す る こ と が 持 続 的 に で き な い こ と
E
心 的 外 傷 的 出 来 事 と 関 連 し た , 覚 醒 度 と 反 応 性 の 著 し い 変 化 。 心 的 外 傷 的 出 来 事 の 後 に 発 現 ま た は 悪 化 し , 以 下 の い ず れ か 2 つ ま た は そ れ 以 上 で 示 さ れ る 。
(1)人 や 物 に 対 す る 言 語 的 ま た は 身 体 的 な 攻 撃 性 で 通 常 示 さ れ る , ほ と ん ど 挑 発 な し で の い ら だ た し さ と 激 し い 怒 り
(2)無 謀 な ま た は 自 己 破 壊 的 な 行 動 (3)過 度 の 警 戒 心
(4)過 剰 な 驚 愕 反 応 (5)集 中 困 難
(6)睡 眠 障 害
F 障 害 の 持 続 が 1 ヶ 月 以 上
診 断 基 準 A が い わ ゆ る 「 出 来 事 基 準 」 で あ る 。 直 接 体 験 だ け で な く , 出 来 事 の 目 撃 や 近 し い 者 に 起 こ る 出 来 事 を 耳 に す る 体 験 も 含 ま れ る 。 次 い で 基 準 B が 「 再 体 験 ・ 侵 入 」,C が 「 回 避 ・ 麻 痺 」,E が 「 過 覚 醒 」 の 概 念 を 概 ね カ バ ー し て い る 。 解 離 や 解 離 性 健 忘 の 表 現 が 含 ま れ , 症 状 の 中 で も 解 離 症 状 と 認 知 の 障 害 が 強 調 さ れ る よ う に な っ た 。 ま た , 過 覚 醒 症 状 の 中 に 一 見 す る と 境 界 性 パ ー ソ ナ リ テ ィ 障 害 と も 思 わ れ る 自 己 破 壊 的 行 動 が 含 ま れ る よ う に な っ た ( 金 , 2012)。DSM-5 か ら は PTSD が 「 不 安 障 害 」 の 下 位 分 類 で は な く 「 心 的 外 傷 お よ び ス ト レ ス 因 関 連 障 害 群 」 と い う 独 立 し た 分 類 を 確 立 し 「 反 応 性 愛 着 障 害 」 や 「 脱 抑 制 型 対 人 交 流 障 害 」 を そ の 下 位 分 類 に 含 め た こ と は , こ の 分 野 の 研 究 が , 虐 待 的 環 境 と 子 ど も の 発 達 と い う 分 野 を 含 め て 日 々 進 化 し 続 け て お り , ま だ こ れ か ら 新 た に 判 明 す る こ と も 多 い 分 野 で あ る こ と を 示 し て い る 。
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DSM と ICD は こ れ ま で 交 互 に 改 定 さ れ て き た 。 順 調 に い け ば ICD-11 の 発 刊 後 に DMS-5 発 刊 の 予 定 だ が ,ICD に か な り の 改 定 が あ る た め 発 行 が 大 幅 に 遅 れ ,DSM-Ⅳ 出 版 か ら 19年 が 過 ぎ DSM-5 が 先 に 出 版 さ れ た 経 緯 が あ る 。ICD- 11 は 2018 年 6 月 18 日 に よ う や く 公 表 さ れ ( 厚 生 労 働 省 ホ ー ム ペ ー ジ https://icd.who.int/ 平 成 30 年 10 月 20 日 参 照 ) 翻 訳 中 で あ る が , 新 し く
「complex PTSD( 複 雑 性 PTSD)」 と い う 疾 患 名 が 加 え ら れ て い る と い う ( 杉 山 ,2017)。幼 少 期 か ら の 虐 待 に よ る 長 期・複 雑 な ト ラ ウ マ が 成 人 以 後 に も た ら す 認 知 や 感 情 の 変 化 に つ い て 考 慮 さ れ た 結 果 で あ り ,DSM の 次 の 改 定 に 影 響 す る と 考 え ら れ る 。診 断 分 類 に お け る PTSDの 変 遷 を ,飛 鳥 井(2011)を 一 部 修 正 し 表 2 に ま と め た 。 交 互 に 改 定 さ れ な が ら 徐 々 に 疾 患 が 明 確 に 分 類 さ れ て い く 様 子 が う か が え る 。
表 2 「 精 神 疾 患 の 分 類 と 手 引 (DSM)」 と 「 国 際 疾 病 分 類 (ICD)」 に お け る 外 傷 性 ス ト レ ス 症 候 群 の 変 遷
発 行 年 診 断 マ ニ ュ ア ル 名
診 断 名 特 徴
1952年 DSM-Ⅰ 「 重 度 ス ト レ ス 反 応 」
正 常 な 人 格 に も 圧 倒 的 な 恐 怖 を 引 き 起 こ す , 普 通 に は な い よ う な 重 度 の ス ト レ ス に 対 す る 一 過 性 か つ 可 逆 的 な 反 応
1968年 DSM-Ⅱ 「 重 度 ス ト レ ス 反 応 」 の 削 除
1979年 ICD-9 「 ス ト レ ス に 対 す る 急 性 反 応 」
1980年 DSM-Ⅲ 「 心 的 外 傷 後 ス ト レ ス 障 害 ( 以 下 , PTSD)」
不 安 障 害 の 章 中 に 含 め ら れ る
ほ と ん ど す べ て の 人 間 に 生 じ る よ う な ス ト レ ッ サ ー に 起 因
侵 入 的 想 起 と 悪 夢 , 感 情 反 応 の 引 き こ も り , 不 眠 , 集 中 困 難 , 想 起 刺 激 の 回 避 , 想 起 刺 激 に よ る 症 状 再 燃 ,
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生 存 者 罪 悪 感
出 来 事 後 数 時 間 か ら 数 日 で の 発 症 が 多 い が , 数 カ 月 , 数 年 後 の 発 症 も あ る
1987年 DSM- Ⅲ
⁻R
「PTSD」 人 間 が 通 常 体 験 す る 範 囲 を 超 え て お り , ほ と ん ど す べ て の 者 に 顕 著 な 苦 痛 を 生 じ る よ う な 出 来 事 と 定 義 少 な く と も 1 カ 月 以 上 の 症 状 持 続 1992年 ICD-10 「 急 性 ス ト レ ス 反
応 」「PTSD」
破 局 的 体 験 後 の 持 続 的 人 格 変 化
1994年 DSM-Ⅳ 「 急 性 ス ト レ ス 障 害
( 以 下 ,ASD)」
「PTSD」
ASD は 出 来 事 か ら 4 週 間 以 内 と 定 義 し ,PTSD に は 出 来 事 基 準 Aを 変 更 し , 主 観 的 反 応 も 重 視 し た
複 雑 性 PTSDは 不 採 用 2000年 DSM- Ⅳ
-TR
「ASD」
「PTSD」
特 に 大 き な 変 化 な し
2013年 DSM-5 「ASD」
「PTSD」
心 的 外 傷 お よ び ス ト レ ス 因 関 連 障 害 群 と い う 分 類 に 反 応 性 ア タ ッ チ メ ン ト 障 害 や 脱 抑 制 型 対 人 交 流 障 害 , 適 応 障 害 も 含 む
解 離 性 障 害 は 解 離 性 障 害 群 に 分 類 一 方 ,DSM に「 子 ど も の PTSD概 念 」が 記 載 さ れ た の は 1987 年 の DSM-Ⅲ -R(APA, 1987/1988)か ら で あ る 。そ こ で は 成 人 の PTSD症 状 に 併 記 さ れ る 形 で ,PTSD が 小 児 期 を 含 む い か な る 年 齢 で も 起 こ り 得 る こ と が 明 記 さ れ て い る 。 し か し そ の 内 容 は 成 人 の 特 徴 を そ の ま ま 子 ど も に 当 て は め た 説 明 で あ り , そ れ ほ ど 子 ど も の 特 有 性 は 説 明 さ れ て い な い 。そ の 後 DSM-Ⅳ(APA, 1994/1995),
DSM-Ⅳ-TR(APA, 2000/2002)へ と 内 容 を 改 定 さ せ る 間 に ,6 歳 以 上 の 子 ど も は 成 人 の 診 断 基 準 に 再 演 や 回 避 な ど 子 ど も に よ く 見 ら れ る 状 態 を 具 体 的 に 説 明 さ れ る よ う に な り ,DSM-5(APA, 2013/2014)は 6 歳 以 下 の 子 ど も に は 別 表 が 作 ら れ た 。 そ の 変 遷 を 表 3 に ま と め た 。
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表 3 子 ど も の PTSD 症 状 の DSMに お け る 変 遷
診 断 マ ニ ュ ア ル 診 断 基 準 ( 補 足 説 明 さ れ た 子 ど も の 行 動 特 徴 を 抜 粋 ) DSM-Ⅲ-R
(1987/1988)
再 体 験;反 復 的 か つ 意 識 に 侵 入 的 な 事 件 の 想 起( 年 少 の 子 ど も に あ っ て は ,心 的 外 傷 の 主 題 や ,あ る 側 面 が 表 現 さ れ る 遊 び を 繰 り 返 す )
回 避;重 要 な 活 動 に 対 す る 興 味 の 著 し い 減 退( 年 少 の 子 ど も に あ っ て は , 排 便 や 言 語 の よ う な 最 近 獲 得 し た 発 達 的 技 能 の 喪 失 ) 子 ど も は 心 的 外 傷 に つ い て 沈 黙 し た り 拒 否 し た り す る 。
( 年 少 の 子 ど も で は 事 件 に つ い て の 嫌 な 夢 は 数 週 間 の う ち に , 怪 物 や 他 人 を 助 け る こ と な ど の 一 般 的 な 悪 夢 に 変 化 す る が , 子 ど も は そ れ が 過 去 の 再 現 で あ る と い う 感 覚 を 持 た な い )
将 来 へ の 方 向 性 を 著 し く 変 化 さ せ る こ と が あ る 。 胃 痛 , 頭 痛 な ど 様 々 な 身 体 症 状 を 示 す こ と が あ る 。 DSM-Ⅳ
(1994/1995)
出 来 事;患 者 の 反 応 は 強 い 恐 怖 ,無 力 感 ま た は 戦 慄 に 関 す る も の で あ る 。子 ど も の 場 合 は む し ろ ,ま と ま り の な い ま た は 興 奮 し た 行 動 に よ っ て 表 現 さ れ る こ と が あ る 。
再 体 験 ; 出 来 事 の 反 復 的 で 侵 入 的 で 苦 痛 な 想 起 で , そ れ は 心 象 , 思 考 ま た は 知 覚 を 含 む 。小 さ な 子 ど も の 場 合 ,外 傷 の 主 題 ま た は 側 面 を 表 現 す る 遊 び を 繰 り 返 す こ と が あ る 。
反 復 的 で 苦 痛 な 夢;子 ど も の 場 合 は ,は っ き り と し た 内 容 の な い 恐 ろ し い 夢 で あ る こ と が あ る 。 外 傷 的 な 出 来 事 が 再 び 起 こ っ て い る か の よ う に 行 動 し た り 感 じ た り す る 。小 さ い 子 ど も の 場 合 , 外 傷 特 異 的 な 再 演 が 行 わ れ る こ と が あ る 。
DSM-Ⅳ-TR
(2000/2002)
出 来 事;患 者 の 反 応 は 強 い 恐 怖 ,無 力 感 ま た は 戦 慄 に 関 す る も の で あ る 。子 ど も の 場 合 は む し ろ ,ま と ま り の な い ま た は 興 奮 し た 行 動 に よ っ て 表 現 さ れ る こ と が あ る 。
再 体 験;出 来 事 の 反 復 的 ,侵 入 的 な 苦 痛 を 伴 う 想 起 。小 さ い 子 ど も の 場 合 , 心 的 外 傷 の 主 題 ま た は 側 面 を 表 現 す る 遊 び を 繰 り 返 す こ と が あ る 。
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反 復 的 夢 ; 子 ど も の 場 合 は は っ き ろ と し た 内 容 の な い 恐 ろ し い 夢 で あ る こ と が あ る 。 出 来 事 が 再 び 起 こ っ て い る か の よ う に 感 じ る 。
注;小 さ い 子 ど も の 場 合 ,心 的 外 傷 特 異 的 な こ と の 再 演 が 行 わ れ る こ と が あ る 。
DSM-5
(2013/2014)
反 復 的 ,侵 入 的 記 憶;6 歳 を 超 え る 子 ど も の 場 合 ,心 的 外 傷 的 出 来 事 の 主 題 ま た は 側 面 が 表 現 さ れ た 遊 び を 繰 り 返 す こ と が あ る 。
夢 ; 内 容 の は っ き り し な い 恐 ろ し い 夢 の こ と が あ る 。 心 的 外 傷 に 特 異 的 な 再 演 が 遊 び の 中 で 起 こ る こ と が あ る 。
2.1.2 6 歳 未 満 の 子 ど も の PTSD
幼 児 も PTSD を 呈 す る こ と は MacLean(1977) を 始 め と し て 症 例 報 告 が 指 摘 し て い る 。 わ が 国 で も , ド メ ス テ ィ ッ ク バ イ オ レ ン ス に 晒 さ れ た 1 歳 ~6 歳 ま で58名 の 調 査 で PTSD症 状 が 疑 わ れ る 行 動 が み ら れ た 幼 児 の 報 告 が あ る( 米 田 ,2009)。DSM-5 の 基 準 で は ,6 歳 以 下 の 子 ど も に は 特 別 の 記 述 が な さ れ て い る 。 子 ど も は 発 達 段 階 に よ っ て 症 状 の 表 現 形 態 が 異 な り , 若 年 で あ る ほ ど 言 語 能 力 の 乏 し さ か ら 自 ら の 苦 痛 を 表 現 す る こ と が 出 来 ず 診 断 が 困 難 で あ る ( 青 木 ら ,2010)。奥 山 ら(2009)も ,概 ね 7~8 歳 以 上 で あ れ ば 成 人 と 同 様 の PTSD 症 状 を 示 す と し て お り ,6 歳 を 一 つ の 年 齢 の 区 切 り と す る こ と は 概 ね 妥 当 で あ る 。DSM-5(APA, 2013/2014) の 「6歳 以 下 の 子 ど も の 心 的 外 傷 後 ス ト レ ス 障 害 」 に つ い て 表 4a に 掲 載 し た 。 さ ら に 言 語 表 現 が 未 熟 な 4 歳 未 満 の 乳 幼 児 の PTSDに つ い て は ,Sheeringa et al(1995/2003) に 詳 し い 。 さ ら に 幼 い 0歳 か ら 3歳 ま で の 乳 幼 児 の PTSD 診 断 基 準 と し て National Center for Infants, Toddlers and Families が 出 版 し た 診 断 基 準 を 表 4b に ま と め た 。
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表 4a DSM-5「6 歳 以 下 の 子 ど も の 心 的 外 傷 後 ス ト レ ス 障 害 」(抜 粋,下 線 筆 者) A. 6 歳 以 下 の 子 ど も に お け る , 実 際 に ま た は 危 う く 死 ぬ , 重 症 を 負 う , 性 的 暴 力 を 受 け る 出 来 事 へ の 以 下 の い ず れ か 1 つ( ま た は そ れ 以 上 )の 形 に よ る 曝 露 :
(1) 心 的 外 傷 的 出 来 事 を 直 接 体 験 す る 。
(2) 他 人 , 特 に 主 な 養 育 者 に 起 こ っ た 出 来 事 を 直 に 目 撃 す る 。
注:電 子 媒 体 ,テ レ ビ ,映 像 ,ま た は 写 真 の み で 見 た 出 来 事 は 目 撃 に 含 め な い 。
(3) 親 ま た は 養 育 者 に 起 こ っ た 心 的 外 傷 的 出 来 事 を 耳 に す る 。
B. 心 的 外 傷 的 出 来 事 の 後 に 始 め る ,そ の 心 的 外 傷 的 出 来 事 に 関 連 し た ,以 下 の い ず れ か 1 つ ( ま た は そ れ 以 上 ) の 侵 入 症 状 の 存 在 :
(1) 心 的 外 傷 的 出 来 事 の 反 復 的 , 不 随 意 的 , お よ び 侵 入 的 で 苦 痛 な 記 憶 。 注:自 動 的 で 侵 入 的 な 記 憶 は 必 ず し も 苦 痛 と し て 現 れ る わ け で は な く ,再 演 す る 遊 び と し て 表 現 さ れ る こ と が あ る 。
(2)夢 の 内 容 と 情 動 ま た は そ の い ず れ か が 心 的 外 傷 的 出 来 事 に 関 連 し て い る , 反 復 的 で 苦 痛 な 夢 。
注:恐 ろ し い 内 容 が 心 的 外 傷 的 出 来 事 に 関 連 し て い る こ と を 確 認 で き な い こ と が あ る 。
(3) 心 的 外 傷 的 出 来 事 が 再 び 起 こ っ て い る よ う に 感 じ る , ま た は そ の よ う に 行 動 す る 解 離 症 状 ( 例 : フ ラ ッ シ ュ バ ッ ク )( こ の よ う な 反 応 は 1 つ の 連 続 体 と し て 生 じ ,非 常 に 極 端 な 場 合 は 現 実 の 状 況 へ の 認 識 を 完 全 に 喪 失 す る と い う 形 で 現 れ る )。 こ の よ う な 心 的 外 傷 に 特 異 的 な 再 演 が 遊 び の 中 で 起 こ る こ と が あ る 。
(4) 心 的 外 傷 的 出 来 事 の 側 面 を 象 徴 す る ま た は そ れ に 類 似 す る , 内 的 ま た は 外 的 な き っ か け に 曝 露 さ れ た 際 の 強 烈 な ま た は 遷 延 す る 心 理 的 苦 痛 。
(5) 心 的 外 傷 的 出 来 事 を 想 起 さ せ る も の へ の 顕 著 な 生 理 学 的 反 応 。
C. 心 的 外 傷 的 出 来 事 に 関 連 す る 刺 激 の 持 続 的 回 避 ,ま た は 心 的 外 傷 的 出 来 事 に 関 連 し た 認 知 と 気 分 の 陰 性 の 変 化 で 示 さ れ る , 以 下 の 症 状 の い ず れ か 1 つ
( ま た は そ れ 以 上 )が 存 在 す る 必 要 が あ り ,そ れ は 心 的 外 傷 的 出 来 事 の 後 に 発 現 ま た は 悪 化 し て い る 。
刺 激 の 持 続 的 回 避
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(1) 心 的 外 傷 的 出 来 事 の 記 憶 を 喚 起 す る 行 為 ,場 所 ,身 体 的 に 思 い 出 さ せ る も の の 回 避 , ま た は 回 避 し よ う と す る 努 力
(2) 心 的 外 傷 的 出 来 事 の 記 憶 を 喚 起 す る 人 や 会 話 ,対 人 関 係 の 回 避 ,ま た は 回 避 し よ う と す る 努 力
認 知 の 陰 性 変 化
(3) 陰 性 の 情 動 状 態 ( 例 : 恐 怖 , 罪 悪 感 , 悲 し み , 恥 , 混 乱 ) の 大 幅 な 増 加
(4) 遊 び の 抑 制 を 含 め , 重 要 な 活 動 へ の 関 心 ま た は 参 加 の 著 し い 減 退
(5) 社 会 的 な 引 き こ も り 行 動
(6) 陽 性 の 情 動 を 表 出 す る こ と の 持 続 的 減 少
D. 心 的 外 傷 的 出 来 事 と 関 連 し た 覚 醒 度 と 反 応 性 の 著 し い 変 化 。心 的 外 傷 的 出 来 事 の 後 に 発 現 ま た は 悪 化 し て お り ,以 下 の う ち 2 つ( ま た は そ れ 以 上 )に よ っ て 示 さ れ る 。
(1) 人 や 者 に 対 す る ( 極 端 な か ん し ゃ く を 含 む ) 言 語 的 ま た は 肉 体 的 な 攻 撃 性 で 通 常 示 さ れ る 。( ほ と ん ど 挑 発 な し で の ) い ら だ た し さ と 激 し い 怒 り
(2) 過 度 の 警 戒 心
(3) 過 剰 な 驚 愕 反 応
(4) 集 中 困 難
(5) 睡 眠 障 害 ( 例 : 入 眠 や 睡 眠 維 持 の 困 難 , ま た は 浅 い 眠 り ) E.障 害 の 持 続 が 1 カ 月 以 上
表 4b 「 精 神 保 健 と 発 達 障 害 の 診 断 基 準 ―0 歳 か ら 3歳 ま で 」(National Center for Infants, Toddlers and Families, 1994/2000)(抜 粋,下 線 筆 者) 1. 以 下 の 少 な く と も 1 つ に よ っ て 証 明 さ れ る 外 傷 的 な 出 来 事 の 再 体 験 :
a. ポ ス ト ト ラ ウ マ テ ィ ッ ク プ レ イ ( 外 傷 の あ る 側 面 の 再 演 を 表 す プ レ イ ) b. プ レ イ 外 で の 外 傷 的 な 出 来 事 の 反 復 的 想 起
c. 反 復 さ れ る 悪 夢 。 特 に 内 容 が ト ラ ウ マ と 突 き 止 め ら れ ト ラ ウ マ と 明 確 な 関 連 が あ る 場 合 。
d. 外 傷 を 想 起 さ せ る も の に 対 す る 苦 痛
e. フ ラ ッ シ ュ バ ッ ク あ る い は 解 離 の 客 観 的 な 特 徴 を も っ た エ ピ ソ ー ド