第５号様式
雨水貯留施設設置費補助金実績報告書
年 月 日
(あて先)成田市長
住 所 申請者 氏 名 印 電話番号
年 月 日付け成田市指令第 号で決定のあった雨水貯留施設設置費補 助金に係る事業の実績について，下記のとおり報告します。
記
設置場 所
補助金交付決定金額 円
設置施設の種 類 購入及び設置工事に係る費用の額から消費税 及び地方消費税、槽内清掃費に相当する額を 差し引いた額
１ 小規模雨水貯留施設 円
２ 浄化槽転用型雨水貯留施設 円
設置工事開始年月 日 年 月 日
実績報告書（第5号様式） 雨水貯留施設設置費補助金｜成田市
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