脊髄損傷に関するＩＣＣＰ臨床試験ガイドライン
注記：ICCPでは2006年春までに４，５回の委員会を開催し、標記ガイドライン作成を目指している。以下は最初 の会議においてまとめられた脊髄損傷の自然治癒率に関する文献調査のまとめである。〔JSCF〕事務局 本文の翻訳：赤十字語学奉仕団；翻訳者は坂本剛、渡辺理恵子さんによる。（050310） 原文はこのHP参照を:http://www.icord.org/ICCP/ICCP_SCI_Guidelines1.doc
前書き ICCPは、2004年2月20∼21日にバンクーバー（カナダ）で、約100人の代表が参加して、第1回国 際ワークショップを組織した。初回のワークショップの論者は、脊髄損傷コミュニティの典型と同様に、リ ハビリテーション・センター、急性期脊損ユニット、基礎科学研究室、政府機関、製薬・生物工学企業、非 政府組織、財団を含む種々の専門分野と背景を代表したものである。脊髄損傷患者が関係する進行中の臨床 治験の報告は、会議で発表された。この会議の重要性は、開催する中で見出された：＊Steeves JD, Fawcett JW, Tuszynski M(2004)による脊髄損傷に関する国際的な臨床治験ワークショップ の報告：Spinal Cord 42：p.591-597を参照せよ。 多くの臨床治験は、ここ数年にわたって始められる。バンクーバーでの ICCP 臨床治験ワークショップの 結果の 1 つは、最も正確で効果的方法で将来の脊髄損傷臨床試験を展開する方法のための、より詳細なガイ ドラインを出すために専門調査委員会を設立するためのワークショップ参加者による電子投票であった。こ の文書は、これらの専門調査委員会での第 1 草稿について報告する。 ロサンゼルスでの第 1 回 ICCP 臨床治験専門調査委員会には、受傷後における神経の接続性と機能の自然 治癒に関する検討可能なデータを評価することが課されていた。この会議の目的は、自然治癒率に関する最 近の文献をチェックすることであった。より長期の目的は、神経病学的アウトカムと同じ尺度を使用し、反 応レベルを予測でき統計学的有意差を提供しそうな患者集団のサイズを算出するため、統制された治験を設 計し、必要とされるデータを集めることである。
参加者 Andrew Blight Bruce Dobkin Peter Ellaway James Fawcett Michael Fehlings Bob Grossman James Guest Leif Havton Dan Lammertse Alain Privat John Steeves Mark Tuszynski
治験デザイン上の問題
脊損後の回復の概略については、よく知られている。脊髄損傷(SCI)直後に重度の１次マヒをきたした患 者の大部分は、神経学的には部分的あるいはほぼ完全に回復する。損傷後の時間が経過するほど、より確定 的な最終的帰結を予測することができ、このことは神経学的に完全マヒのSCI患者において特に当てはまる ことである。したがって、損傷後24時間以内に適用される治験では多くの被験者の参加を求めなければなら ないが、一方、損傷後の回復期に適用される治験では、損傷後、一定期間経過後に介入することで、より正 確にアウトカムを予測することができるため、被験者はより少なくて済むことになる。 本ワークショップの主要な目的は、受傷ののち、特定の日数経過後に治験を開始する際、必要となる患者 群の規模を求めるため、研究者の算出に供するようなデータを集めることである。我々が集めた後述のデー タは現時点で不完全であり、また、公表されている数値から、治験に要する患者群の規模を計画するのに不 可欠な集合数計算に必要なデータ全てを抽出できない。 ここには問題が二つある。一つは主要な出版物には分散の値が示されていないことであり、もう一つは、 現在考えられている治療方法によりもたらされるであろう回復のパターンがあるが、発表されたデータはこ のパターンに従ったフォーマットでないことである。すでに始まっているか近く開始される治験は、脊髄における軸索再生と可塑性の双方またはその一方を促 進させる治療法を主として用いるものである。具体的にはRhoブロッカー、NogoA抗体、コンドロイチナーゼ、 嗅神経鞘細胞移植、栄養因子によるものなどがある。脊髄の損傷レベルより一つ下の髄節で、こうした治療 の主要な効果が発現すると思われる。したがって、このような髄節での回復パターンに関するデータおよび 回復と損傷レベルからの距離との関係についてのデータが特に重要となる。
用語の定義
損傷の記述に使用する用語から、自然回復についての事柄に混乱が生じている（下線は原文のまま）。 (ASIA 分類で定義される)神経学的損傷レベルは、体の両側で正常の機能を有する最尾側の髄節である。 運動レベルとは筋力が３以上を有する最尾側のレベルと、そのレベルより上で筋力が 5 の髄節である。 知覚レベルとは、ライトタッチおよびピンプリックで両側に正常の知覚を有する最尾側の髄節である。 一部残存の区域とは、神経学的レベル以下で検出可能な運動機能または知覚機能が残存した髄節である。 ASIA 分類は損傷の完全・不全の分けかたについて述べている。 ASIA-A：仙髄節 S4-S5 に運動・知覚機能が全くないもの。 ASIA-B：S4-5 を含む神経学的損傷レベルより下位に何らかの知覚機能を残しているが運動機能がない。 ASIA-C：神経学的損傷レベルより下位に何らかの運動機能は残っているものの、主要筋群の半分以上が 筋力 3 未満であるもの。 ASIA-D：神経学的損傷レベルより下位に何らかの運動機能を残しており、主要筋群の半分以上が筋力 3 以上であるもの。 ASIA-E：運動・知覚機能ともに正常なもの。 ASIA 運動スコアは、各脊髄レベルの神経支配を受ける一つの筋肉群に対して 0(全マヒ)から 5(最大抵抗 時の動作)までのスコアを割り当てることにより計算する。C5 から T1、L2 から S1 について、両体側各 10 レベルをテストし、最高のスコアは 100 までとなる。 ASIA知覚スコアは、デルマトーム（皮膚分節）の先端による刺激をC2からS4-5まで、両体側についてそれ ぞれライトタッチおよびピンプリックでテストして算出する。各検査点についてスコア０(無知覚)から2(正 常)までを付ける。片側で56点、合計112点が最大点となる。評価の方法
脊損被験者の評価方法は大きく分けて以下の二つである。 a) 脊髄の神経学的接続性を述べることを主な目的とした評価。ただし被験者の神経学的接続性を使用す る能力には着目しない。 b) 日常生活における被験者の機能的能力の評価。これらは、治療とリハビリに深い関係のある検査では あるが、神経学的接続性とは無関係に変化することもある。 被験者の活動を測定することはリハビリと治療により深く関係する。とは言え、これまでの治験では神経 学的接続性に関する情報を得るような調査の形態が集中して行われて来た。このような連絡に関する調査で は、治療が将来の第 1 相 および 第２相の治験に影響を及ぼすかどうかを示すことに最大の目的が置かれ ると考えられるが、この影響はさらなる神経接続の生理学的な治験によって証明されることになるであろう。 しかしながら、実生活で患者の能力が向上したのでなければ、どの治療法も患者の治療に効果的であるとは 言えないであろうし、検査がそのような成果を示すことが信頼の置ける治験の要件となるだろう。データの出典
脊髄損傷に関して、二つの大規模な二重盲検プラセボ対照試験薬理試験と、一つのリハビリテーション治 験が文献に記録されている。同試験のプラセボ群から得られたデータにより、対照試験としてみなすことで 損傷からの自然回復について調査することができる。加えて、長期的なアウトカムについての研究が多数あ るため、損傷からの予測回復率についての貴重な情報源となり得る。1. 全米急性期脊髄損傷研究(NASCIS: National Acute SCI Study)の３件の治験では、損傷後数時間以内 に MP(メチルプレドニソロン：methylprednisolone)、ナロキソン（naloxone）、tirilazad mesalate を投与した治療について調べている。倫理上の理由で第二回の治験(NASCIS II)のみ、プラセボ群を設 けた。 第一回の治験では、裏付けに乏しいものの長年にわたり使用が確立されている薬剤に有効性が あると仮定し、10 日間、MP を少量および比較的大量に投与し、両者を比較した。 機能的アウトカムに差がみられなかったことで倫理的なハードルは下げられ、第二回の治験では、 プラセボ群、超高用量の 24 時間 MP 治療群およびナロキソン群という３群の間で比較した。緊急入院 患者を対象とし、多くは損傷後 12 時間以内であり、平均して損傷 8.9 時間後に治療を開始した。 2. Sygen(GM-1 ganglioside)の治験では、自然回復に関する大規模な調査(760 人; Geisler ら 2001)と合
わせて行われた。被験者は損傷後 3 日以内で、多くは 2 日目に検査され、最長 1 年の間隔を置いてア ウトカムを調べた。
3. モデルシステム研究(Marino ら 1999)では、脊髄損傷センター数箇所で、入所した 4365 人の被験者に ついて調査した。初回の検査は損傷後一週間以内に実施された。
4. Waters ら(1993 年
Arch Phys Med Rehabil
74)は、損傷レベルが C4∼C7 の完全四肢マヒ者 61 人のア ウトカムについて追跡調査を行った。損傷後 30 日未満の被験者に対し、脊髄損傷病棟入院時に初回 検査をし、最長二年間に渡って追跡した。 5. メチルアスパルテート(NMDA)受容体ブロッカーについて、フランスで大規模な治験が行われ、現在出 版に向けて準備中である。本報告で扱う最新情報に含まれる予定である。 本委員会が調査対象とした研究には上述の研究および他の小規模研究がある。これらの研究は後述する文 献一覧のとおりである。発表されたデータの形式
発表されたデータのほとんどは、患者の神経学的状態および ASIA 分類(または NASCIS: National Acute SCI Study ではほぼ同様の分類)における回復率について述べている。
損傷の完全・不全について ASIA-A ∼ ASIA-E を用いて分類され、ASIA 評価(grade)内の換算率に関する データがある。 運動機能の回復について ASIA 運動スコア(または NASCIS での同様の指標)で表わしている。 頚損と胸損を分離して記述し、初回検査後の回復について、ASIA 評価による運動機能の点数を用いて測 定している。いくつかの例外を除いて、調査したデータでは ASIA 分類で定義される損傷レベルより、１つ 下、２つ下、３つ下または 4 つ以上下位のレベルでどの程度の回復が見られたかは明らかにされていない。 対象研究のほとんどにおいて、機能の一部残存区域に回復が限定されているか、または一部残存区域より下 位で回復が起こったかを判断することはできない。体の片側についてのデータしか発表されていない例が多 い。 知覚機能および知覚レベルの変化については、損傷後の ASIA 知覚スコア(または NASCIS での同様の指標) により表現される。 自律神経の機能回復を詳細に測定した研究はない。(Sygen 治験では、膀胱機能について少数被験者で経 時的な評価を行っている)。その他の中心性脊髄損傷(CCI)に関する研究では、ASIA スコアの筋肉の機能回 復を予測するものとして膀胱機能の有無が利用されている。
■ 各種研究の所見の要約
ASIA 分類を使った完全マヒ・不全マヒに関する変化の評価
・「Sygen 研究」で調査した被験者から得るデータSygen® 社研究グループ Geisler FH, Coleman WP, Grieco G, Poonian D「急性期脊髄損傷における評価と回 復パターンの多施設共同研究」Spine 2001; 26: S68-S86.
この研究では改良型 Bezel 分類を使用し、等級は 1∼7 に分類されていた。
ASIA 分類への変換は Grade1=A, 2=B, 3=C, 4=D, 5=D, 6=D, 7=E とする。 Bezel 4,5,6 は合わせて ASIA D に分類した。 下記に示すデータは論文のグラフから取ったため、正確ではない。分散の計算に都合の良いデータとする ために置き換えた。 ASIA grade への変換. A to A 76% B to B 22% C to C 5% D to D 12% A to B 15% B to C 22% C to D 83% D to E 82% A to C 8% B to D 27% C to E 15% A to D 4% B to E 5% 委員会のメンバーの一人(Lammertse)は、上述の研究の一部から、対照群患者 301 人における、ベースラ イン検査(48 時間前後)から 26 週間後までの ASIA 分類での変換率のデータを有す。 A to A 78% (152/195) (最も近い％に丸め、端数処理) A to B 10% (19/195) A to C 8% (15/195) A to D 5% (9/195) B to A 8% (4/48) B to B 23% (11/48) B to C 27% (13/48) B to D 40% (19/48) この B-C/B-D 比は直感的に疑問をいだくものであるが、初期の無作為化の問題を 反映するものと思われる。 B to E 2% (1/48) C to A 2% (1/52) C to B 2% (1/52) C to C 4% (2/52) C to D 81% (42/52) C to E 12% (6/52) D to D 50% (3/6) D to E 50% (3/6)
・モデルシステムで調査した被験者から得るデータ： Marino ら 1999 Arch Phys Med Rehabil 80:1391-96 初回検査は損傷後 1 週間以内、通常３日目に行われ、最終検査は 1 年後であった。被験者の合計は 2025 人であった。
A to A 84.6% B to A 7.8% A to B 7.3% B to B 19.4% A to C 5.8% B to C 38% A to D 2.3% B to D 33.3% A to E 0% B to E 1.5% C to A 3.1% D to A 0% C to B 1.3% D to B 0% C to C 25.1% D to C 1.4% C to D 66.7% D to D 94.4% C to E 3.8% D to E 4.2%
損傷後の ASIA 運動スコアの変化
四肢マヒ(頚髄損傷)患者および対マヒ患者の双方における種々の研究。ここに示すのは頚髄損傷のデータ である。この研究では運動スコアについて、経時的増加という形でデータを示しており、損傷レベルに連続 するいくつかのレベルにおけるデータである。損傷後、ASIA 運動機能の獲得点数は、頚髄損傷のさまざま なレベルについても類似しているという事実があることから、以下のような単純化は妥当である。 ・Sygen 社で研究した被験者： Geisler ら 2001 頚髄損傷後の運動スコア改善 Week 4 Week 8 Week 16 Week 28 Week 52ASIA A 4 7 8 12 13
ASIA B 10 17 20 30 35
ASIA C&D 20 27 47 51 55
・NASCIS で調査した被験者から得るデータ： Bracken ら 1992. J.Neurosurg 76:23-31
プラセボ群は 171 人、うち 43 人は損傷後 8 時間以内に治療を開始した。下記の表は、損傷後 8 時間以 内に検査を行ったこれらの被験者 43 人についてのデータを示す。
ASIA と NASCIS index scoring system との間には違いがある。ASIA 評価では身体の両側のそれぞれで 10 の筋肉を用い、合計で最高 100 点(20×5)としているが、NASIS では片側で 14 の筋肉について点数を 出し、最高 70 点としている。この二つの運動スコアの比較において問題が生じる。
1 年後の運動スコアの回復(右半身のみ)
ASIA A patients motor 4.6 ASIA B patients motor 31.3 ASIA C+D patients motor 12.9
・Waters らの研究からのデータ： Waters ら、1993 年
Arch Phys Med Rehabil
74この研究は、損傷レベルが C4∼C7 の完全四肢マヒ者 61 人のアウトカムについての追跡調査である。損 傷後 30 日未満の被験者に対し、脊髄損傷病欄入院時に初回検査を行った。
ASIA 運動スコアにおける累積平均増加点数
Week 4 Week 8 Week 12 Week 16 Week 20 Week 24 Week 52 2 years 2.3 3.6 4.3 5.5 6.6 8.3 10 11.1 ・モデルシステムの研究で調査した被験者から得るデータ： Marino et al. 1999 年 初回の検査は損傷後 1 週間以内に、最終検査は I 年後に実施された。 対象は頚髄損傷患者で、平均回復値を±標準偏差 SD で表す。 Grade A patients (n=808) 9.6 ± 12.7 Grade B patients (n=242) 28.2 ± 25.6 Grade C patients (n=295) 43 ± 20.4 Grade D patients (n=215) 25.7 ± 20.1
Dutunno らは、一部残存区域における回復の時期および回復の程度について調べた（1992 年、Arch Phys Med Rehabil 73 431-435）。Dutunno らは、随意運動機能が失われている（等級はゼロ）筋と、わずかな随 意運動機能（抗重力）が残存している筋（等級は 1∼2）とを比較し、経時的な調査を行った。初回検査は 受傷後 1 週間以内であった。 障害のある筋において、等級が 3 または 4 以上に回復した患者の割合 損傷後月数 1 3 6 9 12 18 24 随意運動機能ゼロの群 1 14 36 41 45 48 64 随意運動機能 1∼2 の群 41 68 82 90 90 90 90 この研究および Dutunno らが行った他の研究によると、随意運動機能を有す筋の回復は、随意運動機能ゼ ロの筋に比べ、回復はより速くかつより十分であるという結論に至る。
知覚機能の回復
Sygen で調査した被験者から得るデータ 頚髄損傷におけるピンプリックスコアの平均回復点Week 4 Week 8 Week 16 Week 28 Week 52
ASIA-A 1 2 5 5 5
ASIA-B 11 30 35 35 35
ASIA-C&D 34 41 42 45 48
頚髄損傷におけるライトタッチスコアの平均回復点数
Week 4 Week 8 Week 16 Week 28 Week 52
ASIA-A 8 12 15 15 12 ASIA-B 20 30 35 35 38 ASIA-C&D 32 35 40 42 45 ・NASCIS で調査した被験者から得るデータ 受傷後 1 年で、知覚スコア（右半身のみ）にみる回復（損傷後 8 時間以内にベースライン検査および無 作為化を行ったプラセボ治療群 43 人を対象とする）。 ASIA 評価の知覚スコアでは、0 ∼ 112 点であるが、NASCIS の拡大片側知覚スコアでは、29 ∼ 87 点で ある。
ASIA A ライトタッチ 5.5 ピンプリック 5.1 ASIA B ライトタッチ 10.8 ピンプリック 15.8 ASIA C+D ライトタッチ 3.0 ピンプリック 9.2 ・Waters らのデータ ASIA 評価法による知覚機能のスコア増加平均 4 週間 8 週間 12 週間 16 週間 20 週間 24 週間 52 週間 2 年間 ﾗｲﾄﾀｯﾁ 0.7 1.2 1.3 1.6 1.7 2.2 2.4 2.5 ｼｬｰﾌﾟﾀｯﾁ 0.7 0.7 1.0 1.3 1.5 1.9 2.1 2.1
回復率
機能の回復率および回復期間について、すべての研究でかなり一貫したデータをみとめることができる。 受傷後 3 カ月間は急速な回復がみられ、その後、回復は 9 カ月でほぼ完了する。完全損傷患者に比べ、不 完全損傷患者のほうが回復率および回復の程度が高い。 Burns と Ditunno（2001 年）による次のグラフは標準的な回復像を示す 縦軸：年率（点数／年） 横軸：受傷後月数 ●：不全四肢マヒ ○：不全対マヒ ■：完全四肢マヒ □完全対マヒ また、神経学的損傷レベルよりの下の脊髄レベルにおける筋肉について、回復率を調べた研究（Ditunno ら、2000 年）もある。この研究で報告されたグラフを以下に転載する。このグラフは、C4 レベルの患者に おける（上腕）二頭筋の回復率を示している。対象とした患者は、運動完全マヒ 27 名と運動不全マヒ 13 名 であり、合計 40 名から得られた結果がグラフに示されている。線は分数多項式適合モデルに基づいた最良 適合曲線である。このデータをみると、回復は進行性であり、最初の 3 カ月で最も急速に回復し、受傷後に 大部分（90%以上）の患者で運動機能が有用な程度まで回復していることがわかる。図 1. 右運動レベル C4 に分類される患者の右上腕二頭筋の回復(%)。受傷後経時的に上腕二頭筋が等級 3/5 まで回復した患者の百分率（●運動完全、△運動不全）。曲線は GEE 分析による回復モデルを示 す。
受傷後 24, 48,
72 時間の時点で行う検査の予後上の価値
治験計画にとって、いつ治療を開始すべきかは重要な問題である。神経を保護するための治療という観点 からいえば、治療を早く始めるほど、より有効であると思われる。しかし、受傷後 24 時間の時点で行う検 査で得られる結果では今後の回復に関する予後を予測するには不十分であり、ここで相反する問題が生じる。 72 時間時点での検査は、予後を予測する上で価値がみとめられ一般的に受け入れられている。Brown らは、 特にこの問題について調査した（1991 年Arch Phys Med Rehabil
72 546-548）。運動完全マヒ（等級 A および B）の患者を対象とし、受傷後 24 時間以内、受傷後 72 時間、続いて以後数 回、3 カ月間にわたり検査を繰り返した。部分的に残存している区域で最も強い筋肉について検査した。24 時間と 72 時間の間では、47%の患者に選択した筋肉で等級 3 から等級 1 または 2 に下がる筋力低下がみられ た。72 時間の時点では、等級 3 の全患者に等級 4 または 5 まで上がる筋力回復がみられたが、一方、等級 1 または 2 の患者では等級 3 以上に回復したのは 27%のみであった。結論として、運動完全マヒ患者（ASIA A および B）に対して、72 時間時点の検査を行うことにより、かなり優れた予後予測が可能になるが、24 時間時点の検査は十分に信頼できる結果を得ることができない。 また、2003 年に Burns らは、48 時間時点と 72 時間時点とで検査の信頼性を比較する研究を行った。受傷 後 48 時間、72 時間および 1 年のそれぞれの時点で患者を検査した。初期の検査では、認知力に影響を与え る因子（外傷性脳損傷、薬効、心理学的障害）やコミュニケーションに影響を与える因子（人工呼吸器使用 者、言語的バリア）が存在した場合、あるいは他の理由により検査が困難な場合、信頼不可能として分類し た。下の表のデータをみると、信頼不可能に分類された患者は、48 時間時点の検査で高率で明らかな回復 がみられる。信頼できる検査を行った場合、48 時間時点の検査は、診断的価値において、72 時間時点の検 査とほぼ同等に優れているという結論に至る。
第１回調査時の ASIA 第１回調査時の ASIA 第２回調査時の ASIA グレード(ｺﾎｰﾄ全体) グレード（信頼可） グレード（信頼不可） A (n=81) B (n=22) A(n=38) B(n=13) A(n=43) B( n=9) 第２回調査時の A 76 0 37 0 39 0 ASIA グレード B 5 19 1 10 4 9 N=103 C 0 2 0 2 0 0 D 0 1 0 1 0 0 A (n=53) B (n=15) A(n=30) B(n=10) A(n=23) B( n=5) １年後の ASIA A 47 0 28 0 19 0 グレード B 3 6 2 4 1 2 N＝68 C 2 6 0 3 2 3 D 1 3 0 3 1 0
損傷レベル以下の機能および距離における変化
バンクーバー・スタディ（Fisher CG ら、2005 年）では、ASIA 基準により神経学的レベルを求め、この レベル以下の隣接遠位レベルにおける運動機能の回復について研究した。この研究は、バンクーバー脊髄損 傷病棟の入院患者のフォローアップである。初回検査は、入院時であった。下に示すのは、この報告の表 4 を転載したものであるが、受傷後 2 年以上で有用な運動機能（等級 3/5 以上）の程度まで回復した患者数お よび回復しなかった患者数が記されている。 この結果で注目すべきことは、運動機能の回復はほとんどの場合、ASIA 基準の運動レベルより、1 つ下の レベルで起こっていることであり、3 つ下やそれより下の脊髄レベルではほとんど起こらないことである。 運動レベル以下 運動等級ﾍﾞｰｽﾗｲﾝ 回復有り 回復無し 1 つ目のレベル 患者数 27 名 0 1-2 9 11 7 0 2 つ目のレベル 患者数 30 名 0 1-2 4 1 21 4 3 つ目のレベル 患者数 27 名 0 1-2 1 0 26 0 体系的な方法を用いて、ASIA 基準のレベル以下で、運動機能あるいは知覚機能に対し 1,2,3 などの評価 をもとに増加を調べ、回復について研究したものはその他にない。しかし、部分的残存機能のある区域内 （すなわち、筋力 3/5 未満であり、通常、損傷レベルより 1 つから 3 つ下の脊髄レベルでみられる）で回復 があったという観察がある。また、部分的残存機能のある区域以外で筋力ゼロの筋肉が回復したという観察 もある。 Waters らによる 1993 年の観察は脊髄損傷後 30 日以内に行った評価に基づいているが、この観察による と、88 症例のうち 57%が受傷後 1 年で、当初隣接レベルにおいてゼロと評価された筋力が 1/5 に改善し、 27%が 3/5 以上の評価まで改善した。 損傷レベルより 2 つ下の隣接レベルでは、何らかの測定可能な改善を示したのは 4%の患者しかいなかっ た。また、筋力が 3/5 まで回復したのは 1%（1 名）のみであった。 臨床的に検出可能な機能があるレベルを基準にして、それより 1 つ下のレベルで有用な運動機能（等級 3 以上）にまで回復する可能性（通常、部分的残存機能の区域でみられる）について、Burns と Ditunno が報 告している（2001 年）。 上の髄節で等級 2∼5 をみとめる場合、100%の患者で下の髄節の機能が回復する。 上の髄節で等級 1∼2.5 をみとめる場合、80%の患者で下の髄節の機能が回復する。 上の髄節で等級 0 をみとめる場合、30%の患者で下の髄節の機能が回復する。モデルシステム化した別の研究によると、知覚レベルが入院時と比べて変化したという患者はごく一部し かおらず、神経学的運動レベルのほうが神経学的知覚レベルよりも変化が起こりやすいと結論づけた。
（Ditunno JF, Cohen ME,Fomral C, Whiteneck, GG. Functonal Outcomes. Chapter 9. pgs. 170-184. in Spinal Cord Injury. Clinical Outcomes from the Model Systems. Stover, SL, Delisa JA, Whiteneck, GG. Aspen Publishers, Gaithersburg, Maryland, 1995.）
■ 作業グループからのコメント
損傷レベル以下の機能回復 ほぼ全患者で、最初に ASIA 基準で評価した損傷レベルより下で何らかの機能回復がみられる。完全運動 マヒ患者では、機能回復の多くは部分的残存機能のある区域で起きる。したがって、損傷後の早期にある程 度の機能を有する筋肉は有用な機能まで回復する可能性が高い。回復は、特に知覚が残存する神経筋単位で 起きると思われる。このような回復については、ASIA の損傷レベルを下のレベルに分類しなおしてもよい と思われる。このような回復はほとんどの場合、最初の 3 カ月で起き、なかには少数ではあるが、最長１年 にわたり回復が続く場合もある。 部分的残存機能のある区域以下でどの程度の回復がみられるかについて、明らかにしている研究は少ない。 一部の研究によると、部分的残存機能のある区域内あるいはこの区域より１つ下の髄節で、筋力ゼロと評価 されていた筋肉が回復したことが報告されている。区域で最も遠位髄節より 2 つ下の髄節では回復はほとん ど起こらない。 一方、完全損傷患者の場合は、運動機能の回復についてはかなり予測することができ、不完全損傷患者の 場合は、回復はさまざまである。したがって、完全損傷患者の場合は、比較的小規模の治験が可能であるが、 不完全損傷患者の場合は、多数の患者を対象とした治験にする必要がある。 その他の変数について 今回の分析では胸髄損傷や腰髄損傷における受傷後の回復を扱っていない。また、性差があることが知ら れているが（Spiski ら、2004 年）、性差についても取り上げていない。 また、臨床的あるいは X 線画像によって脊髄損傷の分類を行えば、回復について異なった結果を得るであ ろう。 今後の治験計画に必要なデータ 最近の文献では主として、予後予測に役立つデータを提供できるようなものが計画されるが、これはリハ ビリテーションおよび長期的ケアにとっての有用性を目的としているためである。しかし、再生や脊髄の可 塑性を導きだす治療を扱った治験は、別の形でデータを提供するとさらに有用になると思われる。というの は、再生の部位として、損傷付近の髄節が主として影響を受けており、損傷レベル以下で損傷レベルからの 距離が隔たるにつれ、その影響力は低下すると考えられるからである。したがって、神経学的レベルを正確 に示し、このレベル以下の髄節という観点から患者のデータを提供することが不可欠となる。各患者におい て、部分的に機能が残存している区域を明確に求め、これとMRI画像による損傷レベルと相互に関連づけて みることも重要であろう。 したがって、本委員会は、２種類の情報を提供することをねらいとし、既存のデータベースから主要な3 つを取り上げ、付加的に分析を試みることは有用であると決断した。このような2種類の情報提供は最近の 文献にはみられないものである。 1. 上述のデータの多くは、統計学的分析（変数の平均や範囲など）が添えられていない。統計学的分析 の情報がなければ、これらのデータを統計学的数値を求める計算に用いることはできない。 2. 治療後、損傷レベルの直近下で集中的に機能回復が起きるという観点から、既存の治験データを発表 する方法として、神経学的損傷レベルとそのレベル以下の距離とを関連付けて、機能回復を示すようなフォ ーマットを用いるのが有用であろう。 本委員会のメンバーは、上述の情報を提供することを目的とし、種々のデータベースについて、統計学的 分析の可能性を現在、調査中である。■ 文献
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