症 例 報

症 例 報 ^と E ^ヒ コ

( 6 5 )  

ACUTE HEPATITIS A IN A JAPANESE TRAVELER AFTER OCCURRENCE  OF  DENGUE FEVER DURING ST  A  Y  IN INDIA 

T O S H I N O R I  SAHARA 

M e d i c a l  S t u d e n t  C l e r k s h i P  Program 0 1  Nara M e d i c a l  U n i v e r s i かFor4 t h  Grade 

MASAHIDE YOSHIKA  W    A ， YUKITERU OU ] I   and FUKUMI NAKAMURA‑UCHIYAMA  De β a r t m e n t  0 1  P a t h o g e n ，  l n l e c t i o n  and lmmuni か ， Nara M e d i c a l  U n i v e r s i t y  

AKIRA HASEGA  W  A  1 1 ，  K I M I O  NISHIMURNI 

De β artmen ぉ 0 1

L a b o r a t o r ツ M e d i c i n eand 

l n t e r n a l  M e d i c i n e ，  Takanohara C e n t r a l   HOS1 り i t a l R e c e i v e d  May 1 5 ，  2 0 1 2  

A  b s t r a c t  :  We r e p o r t  a  c a s e  o f  a c u t e  h e p a t i t i s  A t h a t  d e v e 1 0 p e d  f o l l o w i n g  a n  o c c u r r e n c e  o f   dengue f e v e r  d u r i n g  a  s t a y  i n   I n d i a .  The p a t i e n t  was a  5 2

y e a r ‑ 0 1 dJ  a p a n e s e  man who v i s i t e d   D e 1 h i ，  I n d i a ，  f r o m  September 2 9  t o  O c t o b e r  2 0 ，  2 0 1 0 .  D u r i n g  t h a t  s t a y ，  h e  d e v 巴 1 0 p e da  h i g h  f e v e r   a n d  r a s h ，  w i t h  t h r o m b o c y t o p e n i a  a n d  s l i g h t  1 i v e r  d y s f u n c t i o n  ( p 1 a t e 1 e t  c o u n t  7 . 0 x 1 0 ⁴ / μ   . 1 AST 9 4  IU/ 

m   . 1 ALT 6 3  I U / m 1 ) ，  t h e n  was d i a g n o s e d  w i t h  dengue f e v e r  o n  O c t o b e r  1 4 .  S o o n  a f t e r  r e t u r n i n g   t o  J  a p a n ，  t h e  p a t i e n t  was w e l l ，  w i t h  a n t i ‑ H A  IgM ，  h e p a t i t i s  B  s u r f a c e  a n t i g e n ，  and a n t i ‑ h e p a t i t i s   C a l l   n e g a t i v 巴 ， though 1 i v e r  d y s f u n c t i o n  t r a n s i e n t 1 y  w o r s e n e d .  The DENV g e n o m e ‑ s e q u e n c e   was n o t  a m p 1 i f i e d ，  w h i l e  IgM and IgG a n t i b o d i e s  were d e t e c t e d .  I n  mid‑December 2 0 1 0 ，  o n e   month a f t e r  r e t u r n i n g  f r o m  I n d i a ，  h e  n o t e d  f a t i g u e  and a p p e t i t e  1 0 s s .   When t h e  p a t i e n t  came  t o   u s  o n  J  a n u a r y  1 2 ，  2 0 1 1 ，  j a u n d i c e  was a p p a r e n t .   A 1 a b o r a t o r y  e x a m i n a t i o n  r e v e a 1 e d  h i g h 1 y   e 1 e v a t e d  a m i n o t r a n s f e r a s e  1 e v 巴 l s(AST 4 0 0 2  IU/m   . 1 AL  T 4 7 1 5  I U / m 1 )  and p o s i t i v i t y  f o r   a n t i ‑ HA  IgM ，  and we made a  d i a g n o s i s  o f  a c u t e  h e p a t i t i s  A .  The c l i n i c a 1  c o u r s e  0 ぱ fa

c 凶 u t 巴 h e p a t i t i sA  showed smooth imp 戸 1

b i l i r u b i n  and amino 凶 t r 悶 a 紅加 n 凶 s s f

e r a s e1 e v   巴 l s   were c o m p 1 e t e 1 y  n o 臼 r

I 口 m

悶 ι 叫 a 1 五 i lZ

E 町 吋 d .We recommend t 出 ha 抗 tn o n ‑ immune i n d i v i d u a 1 s  b e  p r

e ‑ i m m u n i z e dw i t h  H A ‑ v a c c i n e  and b e  f u l l y  aware o f  p o t e n t i a 1  h e a 1 t h   r i s k s  a t  t h e i r  i n t e n d e d  d e s t i n a t i o n s  b e f o r e  t r a v e 1 i n g  t o  e n d e m i c  c o u n t r i e s .  

Key words :  dengue f e v e r ，  a c u t e  h e p a t i t i s   ，   A J  a p a n e s e  t r a v e 1 e r  

INTRODUCTION 

With i n c r e a s i n g  numbers o f  i n t e r n a t i o n a 1  t r a v e 1 e r s  t o  v a r i o u s  d e s t i n a t i o n s ，  i n c l u d i n g  c o u n t r i e s  

w i t h  widespread i n f e c t i o u s  d i s e a s e s ，  t h e  r i s k  f o r   a c q u i r i n g  endemic i n f e c t i o n s  i s   i n c r e a s e d .  

H e p a t i t i s  A v i r u s  (HA  V )  a n d  dengue v i r u s  (DENV) a r e  two s u c h  p a t h o g e n s ，  b o t h  o f  which p o s e  

s i g n i f i c a n t  h e a 1 t h  r i s k s  f o r  i n t e r n a t i o n a 1  t r a v e 1 e r s ，  p a r t i c u 1 a r 1 y  t h o s e  g o i n g  t o  A f r i c a ，  I n d i a ，  and 

S o u t h e a s t  As 討 i a ¹ 引 . 一 3

( 6 6 )   T . S a h a r a   e t  a l .   an occurrence o f  dengue f e v e r  during a  s t a y  i n  I n d i a  

CASE REPORT 

A 5 2

y e a r ‑ o l d J  apanese man v i s i t e d  I n d i a  on b u s i n e s s .  H 巴 a r r i v e don September 2 9 ，  2 0 1 0  and  s t a y e d  i n   a  h o t e l  l o c a t e d  i n   t h e  h e a r t  o f  t h e  n a t i o n a l  c a p i t a l ，  D e l h i .  On October 9 ，  g e n e r a l i z e d   r a s h e s  appear 巴 d ， a l o n g  with a  r a p i d l y  r i s i n g  temperature ( < 3 9

C )  and h e a d a c h e .  Although t h e   r a s h e s  d i s a p p e a r e d  soon w i t h i n  1  day ，  t h e  f e v e r  remained high f o r  a  few d a y s .  

He v i s i t e d  a  h o s p i t a l  on October 1 1  and was g i v e n  an a n t i ‑ p y r e t i c ，  and t h e  f e v e r  was a l l e v i a t e d   by Octob 巴 r1 3 .  However ，  thrombocytopenia ( 7 . 0 x 1 0 4 / μ 1 )   was found on Octob 巴 r1 4  a l o n g  with a  p o s i t i v e  r e s u l t  i n  a  t e s t  f o r  t h e  n o n ‑ s t r u c t u r a l  a n t i g e n  1  f o r  DENV (DENV‑NS1). The p a t i e n t  was  h o s p i t a l i z e d  under t h e  d i a g n o s i s  o f  DF  with thrombocytopenia and c a r e f u l l y  observed ，  though  h i s   g e n e r a l  c o n d i t i o n  was q u i t e  good without f e v e r  o r  hemorrhagic s i g n s .  Aminotransferase  l e v e l s  were m i l d l y  e l e v a t 巴 d ， with AST ( 9 4  IU/ml) h i g h e r  than ALT  ( 6 3  I U / m l ) .  

A f t e r  r e a c h i n g  a  minimum v a l u e  o f  4 . 9 x 1 0 4 / μ 1   on October 1 6 ，  p l a t e l e t  count i n  p e r i p h e r a l  b l o o d   began t o  i n c r e a s e  and was 1 3 . 0 x 1 0 4 / μ ， 1   on October 1 8 .  He was d i s c h a r g e d  and ret u rne d  t o   J  apan  on October 2 0 .  

The p a t i e n t  v i s i t e d  us on October 2 1   with h i s  medical records from I n d i a .  Laboratory  data upon admission i n   D e l h i  (Table l ) i n c l u d e d  p o s i t i v e  r e s u l t s  f o r  DENV‑NS1 antigen ，  thrombocytopenia ，  and mild l i v e r   derangemen t .   Malaria and typhoid f e v e r  seemed t o  be  denied by t h e  f i n d i n g s  o f  a  commercially a v a i l a b l e  m a l a r i a ‑ d i a g n o s i s  k i t  and Widal t e s   ， t though  t h e r e  were no blood smear ，  b l o o d  t 巴 s t ， o r  u r i n e  c u l t u r e  f i n d i n g s ，  and no d e s c r i p t i o n  about  l e p t o s p i r o s i s  

T a b l e   1 .   L a b o r a t o r y  D a t a  ( O c t  1 4 ，  2 0 1 0 )  

R B C   5 0 5  

1 0 4 / μ ￨   T . B I   i 。 目 7 0m g / d l   S .   T Y P H I   "0"  A n t i g e n  t i t i e r   <  1 : 8 0   H b   1 6 . 5  g / d l   T P   6 . 4   g / d l   S .   T Y P H I  " H "  A n t i g e n  t i t i e r   1 : 1 6 0   S .   P A R A T Y P H I  " A H "  A n t i g e n  t i t i e r   < 1 ・ 8 0 H t   4 7 . 5 %   A L B   3 目 8g / d l  

S .   P A R A T Y P H I  " B H "  A n t i g e n  t i t i e r   <  1 : 8 0   WBC  5 4 0 0 / μ l   A S T   9 4 1 U / 1  

P l t   7 . 0  

1 04 μ ￨   A L T   6 3 1 U / 1  

A L P   4 9 1 U / 1   ^{P f a n t i g e n   (一)} y ‑ G T P   7 0 1 U / 1   ^{P v a n t i g e n   (一)} p H   7 . 0  

S u g a r   (一) BUN  2 2 1 U / 1  

P r o t e i n   (+)  C r e   1 . 1   m g / d l   D E N V

N S l (+) 

5 : 5

I m o n e l l a P f :  P I α s m o d i u m f ' 口 l c i p a r u m ， P V :  P l a s m o d i u m  v i v a x  

A C U T E  H E P A T l T I S  A  I N  A  J A P A N E S E  T R A V E L E R  A F T E R  O C C U R R E N C E  O F  D E N G U E  F E V E R  D U R I N G  S T A Y  I N  I N D I A   ( 6 7 )   T a b l e  2  shows t h e  l a b o r a t o r y  r e s u l t s  o b t a i n e d  a t   h i s  f i r s t  v i s i t  t o   u s .   A l t h o u g h  p l a t 巴 l e tc o u n t   was c o m p l e t e l y  r e c o v e r e d .  a m i n o t r a n s f e r a s e  l e v e l s  were m o d e r a t e l y  e l e v a t e d .  a s  AST was 2 1 9   IU/ml and AL  T was 2 8 7  IU/mL Anti‑HA IgM ，  h e p a t i t i s  B s u r f a c e  a n t i g e n ，  and a n t i ‑ h e p a t i t i s   C  were a l l   n e g a t i v e .  H e p a t i t i s  E v i r u s  was n o t  t e s t e d .  An u l t r a s o n o g r a p h y  e x a m i n a t i o n  o f  t h e   u p p e r  abdomen d e m o n s t r a t e d  n o  a b n o r m a l  f i n d i n g s .  

Table 2 .   Laboratory Data (Oct 2 1 .   2010) 

WBC  5690  jμ ￨   RBC  493 x  104  jμ l  

Hb  15. 5  g j d l   Ht  44.7 %  P l t   3 0 . 9   x  104μ￨ 

pH  5 . 0  

Sugar 一)

O c c u l t  blood 一) P r o t e i n 一)

HA

IgM 一)

HBsAg ー)

H C V ‑ I I I 一)

T.B   i I 0 . 5  mg/dl  TP  7 . 1  g j d l   ALB  3 . 9  g j d l   AST  2191Ujl  ALT  287 I U j l   LDH  4741Ujl  ALP  372 I U j l   y‑GTP  126 I U j l   T

CHO 200 mgjdl  Glucose  115 mgjdl  CRP  0 . 4  mgjdl  BUN  1 3 . 7  mgjdl 

Cre  0 . 9 1  mgjdl 

We r e e v a l u a t e d  l i v e r  f u n c t i o n  two weeks l a t e r  o n  November 4 ，  and n o t e d  t h a t  AST was 

d e c r e a s e d  t o  3 0  IU/ml and AL  T t o  4 8  IU/ml ，  n e a r l y  w i t h i n  n o r m a l  r a n g e s .  We  c o n s i d e r e d  t h a t  

t h e  t r a n s i e n t  l i v e r  d y s f u n c t i o n  was p r o b a b l y  r e l a t e d  t o   i n f e c t i o n  w i t h  DENV and s u b s 巴 q u e n t

h o s t  immune r e s p o n s e s .  Two serum s a m p l e s  o b t a i n e d  s e p a r a t e l y  o n  O c t o b e r  2 1  and November 

4  were t e s t e d  by t h e  Department o f  V i r o l o g y ，  N a t i o n a l  I n s t i t u t e  o f  l r i f e c t i o u s  D i s e a s e s  ( N I I D )  

i n   T o k y o .  The DENV g e n o m e ‑ s e q u e n c e  was n o t  a m p l i f i e d ，  w h i l e  IgM and IgG a n t i b o d i e s  were 

d e t e c t e d .  These r e s u l t s  c o n f i r m e d  t h a t  t h e  p a t i e n t  was i n   t h e  r e c o v e r y  p e r i o d  f o l l o w i n g  a 

r e c e n t  i n f e c t i o n . A f t e r  1  month w i t h o u t  symptoms ，  i n   mid‑December 2 0 1 0 ，  t h e  p a t i e n t  r e p o r t e d  

becoming e a s i l y  f a t i g u e d  and a  d e c r e a s e d  a p p e t i t e ，  w h i l e  h i s  f a m i l y  members p o i n t e d  o u t  

h i s  j a u n d i c e d  a p p e a r a n c e  a t  t h e  b e g i n n i n g  o f  J a n u a r y  2 0 1 1 .   He came t o   u s  o n  J a n u a r y  1 2 ，  a t  

which t i m e  j a u n d i c e  was r e c o g n i z a b l e .  A l a b o r a t o r y  e x a m i n a t i o n  r e v e a l e d  h i g h l y  e l e v a t e d  

a m i n o t r a n s f e r a s e  l e v e l s  and p o s i t i v i t y  f o r  a n t i ‑ H A  IgM ( T a b l e  3 ) ，  and we made a  d i a g n o s i s  o f  

AHA n f o r t u n a t e l y ，  b e c a u s e  t h e r e  were n o  v a c a n t  b e d s  f o r   a  new a d m i s s i o n ，  we s e n t  him t o  

a n o t h e r  n e a r b y  h o s p i t a L  Th 巴 c l i n i c a lc o u r s e  o f  AHA  showed smooth improvemen   ， t e x c e p t  f o r  a 

( 6 8 )   T

S a h a r a e t  a l .  

c o m p l i c a t i o n  w i t h  i n t r a h e p a t i c  c h o l e s t a s i s  f o r  a  s h o r t  l i m i t e d  p e r i o d .  By t h e  end o f  March 2 0 1 1 ，  t o t a l  b i l i r u b i n  and a m i n o t r a n s f e r a s e  l e v e l s  were c o m p l e t e l y  n o r m a l i z e d  

T a b l e  3 .   L a b o r a t o r y  d a t a   a  a n  2 1 .  2 0 1 1 )  

WBC  8 9 2 0 / μ ￨   T .   B i l   5 . 1  m g / d l   D . B   I i 3 . 6  m g / d l   R B C   5 9 9   X  1 04 / μ l  

T P   7 . 2  g / d l   H b   1 7 . 4   g / d l   A l B   3 . 9  g / d l   H t   5 1 . 0  %  A S T   4 0 0 2 1 U / I  

A l T   4 7 1 5 1 U / 1   P l t   1 6 . 3   X  1 0 4 μ l  

L D H   1 7 8 3 1 U / I   A l P   1 1 6 1 1 U / 1   y ‑ G T P   6 7 2  I U / I   H A ‑ l g M   (+) 

T ‑ C H O   1 5 8  m g / d l   H B s A g   (一) G l u c o s e   9 8  m g / d l   H C V ‑ I I I   (一) C R P   0 . 4   m g / d l  

DISCUSSION 

There a r e  no known r e c e n t  i n c i d e n t s  o f  d o m e s t i c  DENV i n f e c t i o n  i n   J  a p a n .  1 n  2 0 1 0 ，  2 4 4  c a s e s   o f  DENV i n f e c t i o n  i n   J  a p a n e s e  i n d i v i d u a l s  were r e p o r t e d ，  o f  whom more t h a n  90% had r e c e n t l y   returned from Asian c o u n t r i e s  such a s  1 n d o n e s i a  and 1 n d i a 4   On t . ) h e  o t h e r  hand ，  1 7 5  c a s e s   o f  AHA i n   J  apan were r e p o r t e d  i n   2 0 1 1 ⁵ ) .   The m a j o r i t y  o f  t h o s e  p a t i e n t s  had no h i s t o r y  o f   t r a v e l i n g  abroad ，  though some had v i s i t e d  f o r e i g n  c o u n t r i e s ，  p r e d o m i n a n t l y  i n  S o u t h e a s t  A s i a   and t h e  1 n d i a n  s u b ‑ c o n t i n e n t .  

We e n c o u n t e r e d  a  c a s e  o f  AHA i n   a  J  a p a n e s e  p a t i e n t  a f t e r  r e t u r n i n g  t o   J  apan from 1 n d i a ，  where DF  was c o n t r a c t e d .  1 n  endemic c o u n t r i e s ，  most DENV and HA  V i n f e c t i o n s  a r e  a c q u i r e d   i n   e a r l y  c h ι 江 dho ∞ od ¹ ‑

‑ 3 )

p r e s e n t  an a c u t e  f

ve 目 rt 出 ha 抗 ti s   s e l f ‑ l i m i t i n g  i n   most c a s e s .  H e p a t i t i s  A i n f e c t i o n s  a r e  a l s o  o f t e n  

s u b c l i n i c a   ， l w i t h  70% o f  i n f e c t i o n s  i n   c h i l d r e n  under s i x  y e a r s  o f  age r e m a i n i n g  a s y m p t o m a t i c .  

However ，  t r a v e l e r s  t o   such end 巴 micc o u n t r i e s  from non‑endemic c o u n t r i e s  must be c a r e f u l ， 

becaus 巴 t h e s ed i s e a s e s  a r e  a l s o   symptomatic and o c c a s i o n a l l y  cause severe i l l n e s s .   The 

i n c u b a t i o n  p e r i o d  f o r  a  dengue i n f e c t i o n  i s   g e n e r a l l y  f o u r  t o  seven days ( r a n g e   与 1 4 ) ， w h i l e  t h a t  

f o r  HA  V i n f e c t i o n  i s   1 5  t o  5 0  days ，  w i t h  a  mean p e r i o d  o f  3 0  d a y s .  C o n s i d e r i n g  t h a t  1 n d i a  h a s  

h i g h  r a t e s  o f  h e p a t i t i s  A and dengue i n f

c t i o n s

i t   i s   l i k e l y  t h a t  o u r  p a t i e n t  was i n f e c t e d  d u r i n g  

h i s  3‑week s t a y  t h e r e .  However ，  because o f  t h e  d i f f e r e n c e s  between i n c u b a t i o n  p e r i o d s ，  t h e  

A C U T E  I ‑ I E P A T I T I S  A  I N  A  J A P A N E S E  T R A V E L E R  A F T E R  O C C U R R E N C E  O F  D E N G U E  F E V E R  D U R I N G  S T A Y  I N  I N D I A   ( 6 9 )   p a t i e n t  d e v e l o p e d  DF  d u r i n g  t h e  s t a y  i n  D e l h i  and t h e n  AHA  l a t 巴 a f t e rr e t u r n i n g  t o   J  a p a n .  

Dengue i s   c l a s s i f i e d  a s  DF ，  DHF ，  o r  dengue s h o c k  syndrome ( D S S ) ，  d e p e n d i n g  on t h e  s e v e r i t y   and f e a t u r e s ² ， 3 ) .   DF  i s   a n  a c u t e  f e b r i l e  i l l n e s s  c h a r a c t e r i z e d  by f r o n t a l  h e a d a c h e ，  r e t r o o c u l a r  p a i n ， 

m u s c l e  and j o i n t  p a i n ，  n a u s e a ，  v o m i t i n g ，  and r a s h .  The f e b r i l e  p a i n f u l  p e r i o d  o f  DF  l a s t s  f i v e  t o   s e v e n  d a y s  and DENV d i s a p p 巴 a r sfrom t h e  b l o o d  a f t e r  a n  a v e r a g e  o f  f i v e  d a y s ，  which i s   c l o s e l y   c o r r e l a t e d  w i t h  t h e  d i s a p p e a r a n c e  o f  f e v e r .   The c l i n i c a l  f e a t u r e s  o f  t h e  p r e s e n t  c a s e  were  q u i t e  t y p i c a l  f o r  DF and t h e  f e b r i l e  p e r i o d  was f i v e   d a y s  ( s t a r t e d  O c t o b e r  9 ，  ended O c t o b e r   1 3 ) .   Warning s i g n a l s ，  s u c h  a s  s p o n t a n 巴 o u sb l e e d i n g ，  v o m i t i n g ，  i n t e n s e  a b d o m i n a l  p a i n ，  p a i n f u l   h e p a t o m e g a l y ，  b r e a t h i n g  d i s c o m f o r   1 ， t 巴 t h a r g y ， p l e u r a l  e f f u s i o n ，  and a s c i t e s ，  o f t e n  a p p e a r  when  f e v e r  s u b s i d e s ⁶ ) .   Although t h e r e  were no warning symptoms i n   o u r  p a t i e n   ， t t h r o m b o c y t o p e n i a   was n o t e d  on day 6  a f t e r  o n s e   ， t which i s   a l s o   o n e  o f  t h e  m a n i f e s t a t i o n s  o f  DHF and DSS  T h e r e f o r e ，  we t h i n k  t h a t  t h i s  p a t i e n t  s h o u l d  have been h o s p i t a l i z e d  t o  watch c a r e f u l l y  f o r  s i g n s   o f  a g g r a v a t i o n  t o  t h e  more s e v e r e  f o r m s  DHF and D S S .  

As f o r  l i v e r  d y s f u n c t i o n  i n  DF ，  h e p a t i c  i n v o l v e m e n t  i s   commonly s e e n ，  t h o u g h  s e v e r e  h e p a t i c   derangement i s   r a r e ⁷ ， ! l ) .   I t   was a l s o   observed t h a t  AST i n c r e a s e d  more q u i c k l y  and t h e n   r e t u r n e d  t o  n o r m a l  a s  compared t o   AL  T .  I n  t h e  p r e s e n t  c a s e ，  AST and AL  T were 94and 6 3   IU/m   ， l r e s p e c t i v e l y ，  on O c t o b e r  1 4  ( d a y  6  from o n s e t  o f  DF) ，  2 1 9  and 2 8 7  IU/m   ， l r e s p e c t i v e l y ， 

on O c t o b e r  2 1  ( d a y  1 3  from o n s e t )  and 3 0  and 4 8  IU/ml on November 2  ( d a y  2 5  from o n s e t ) ， 

s e e m i n g l y  f o l l o w i n g  a  common c l i n i c a l  c o u r s e  o f  DF  from t h e  v i e w p o i n t  o f  l i v e r  f u n c t i o n .  S i n c e   f e v e r  was a l l e v i a t e d  by day 5  from t h e  o n s e   ， t i t   i s   c o n c e i v a b l e  t h a t  DENV was e l i m i n a t e d  w i t h i n   t h e  f i r s t  week o f  i l l n e s s .   T h e r e f o r e ，  we c o n s i d e r  t h a t  h e p a t o c y t e  i n j u r y  was p r o b a b l y  c a u s e d   by a  d i r e c t  e f f e c t  o f  DENV and s u b s e q u e n t l y  m e d i a t e d  by h o s t  immune r e s p o n s e s ，  t h o u g h  t h e   p r e c i s e  mechanisms by which t h e  h e p a t o c y t e s  became i n j u r e d  i n  t h i s  c a s e  a r e  unknown. 

DENV b e l o n g s  t o   t h e  f a m i l y  F l a v i v i r i d a e ，  genus F l a v i v i r u s ，  and i s   t r a n s m i t t e d  t o  humans 

by Aedes mosquitoes ，  mainly Aedes a e g y p t i .  Based on n e u t r a l i z a t i o n  a s s a y  d a t a ，  f o u r  

s e r o t y p e s  (DENV‑   ， l DENV‑2 ，  DENV‑3 ，  DENV‑4) can be d i s t i n g u i s h e d .   I t   i s   noteworthy 

t h a t  subsequent i n f e c t i o n  o f  pre‑immune i n d i v i d u a l s  w i t h  a  d i f f e r e n t  DENV s e r o t y p e  c a n  

e x a c e r b a t e  r a  

( 7 0 )   T . S a h a r a  e t  a l .  

REFERENCES 

1 )   T o r r e s i ，  J .   and J o h n s o n ，  D .  :  H e p a t i t i s  a  a n d  e  i n f e c t i o n  i n  i n t e r n a t i o n a l  t r a v e l l e r s .  C u r r .  I n f e c .   t D i s .  Rep

1 3: 

2 4 8 ‑ 2 5 5 ，  2 0 1 1 .  

2 )   H a l s t e a d ，  S .  B .  :  D e n g u e .  L a n c e t  3 7 0  :  1 6 4 4 ‑ 1 6 5 2 ， 2 0 0 7 .  

3 )   Simmons ，  C . P . ，  F a r ・ r a r ， J . J . ，  Nguyen ，  V .  and W i l l s ，  B . ・ D e n g u e .N .  Eng   ] . l .   Med. 3 6 6

1 4 2 3 ‑ 1 4 3 2 ， 2 0 1 2 .   4 )   h t t p : / / w w w . n i h . g o j . p / n i i d / j a / i d w r / 2 0 8 5

y d a t a / 1 6 日 r e p o r t ‑ ja . h t m l  

5 )   h t t p : / / i d s c . n i h . g o . j p / i d w r / k a n j a / i d w r / i d w r 2 0 1 L 吐 w r 2 0 1 1 ‑ 5 1 ‑ 5 2 . p d f

6 )   T e i x e i r a ，  M. G .  and B a r r e t o ，  M. ， L .  :  D i a g n o s i s  a n d  manag

mento f  d e n g u e .  BMJ 3 3 9  :  b4 3 3 8 ，  2 0 0 9  

ηMohan ，  B . ，  P a t w a r i ，  A . K .   and Anand ，  V . K . :  H

p a t i cd y s f u n c t i o n  i n   c h i l d h o o d  dengue i n f e c t i o n .  ] .   T r o p .   P e d i a t r .   4 6  :  4 0 ‑ 4 3 .  2 0 0 0  

8 )   Pancharoen ，  C . ，  Rungsarannont ，  A .  and T h i s y a k o r n ，  U .  :  H e p a t i c  d y s f u n c t i o n  i n   dengue p a t i e n t s  w i t h   v a r i o u s  s e v e r i t y .  ] .   Med. A s s o c .  T h a i .  8 5  S u p p l  1  :  S 2 9 8 ‑ 3 0 1 ，  2 0 0 2

9 )   L i ng ，  L . M. ，  W i l d e r ‑ S m i t h ，  A .  and Leo ，  Y ふ : F u l m i n a n t  h e p a t i t i s  i n   dengue h a e m o r r h a g i c  f e v e r .  ] .   C l i n   V i r o   . l 3 8 ・ 2 6 5 ‑ 2 6 8 ， 2 0 0 7 .  

1 0 )   G a s p e r i n o ，  ] . ，   Yunen ，  J . ，  Guh ，  A . ，  Tanaka ，  K . E . ，  Kvetan ，  V .  and Doyle ，  H .  :  F u l m i n a n t  l i v e r  f a i l u r e   s e c o n d a r y  t o  h a e m o r r h a g i c  d e n g u e  i n  a n  i n t e r n a t i o n a l  t r a v e l l e r .  L i v e r  I n t .   2 7  :  1 1 4 8 ‑ 1 1 5   ， 1 2 0 0 7 .  

1 1 )   Kuo ，  C . H . ，  T a i ，  D .   ， . I C h a n g ‑ C h i e n ，  C . S . ，  Lan ，  C . K . ，  C h i o u ，  S . S .  and Liaw ，  Y . F . :  L i v e r  b i o c h e m i c a l  t e s t s  and  dengue f e v e r .  A m .  ] .   T r o p .  Med. H y g .  4 7  :  2 6 5 ‑ 2 7 0 ，  1 9 9 2  

1 2 )   N a i n a n ，  O . V . ，  X i a ，  G . ，  Vaughan ，  G .  and M a r g o l i s ，  H ふ : D i a g n o s i s  o f  h e p a t i t i s  a  v i r u s  i n f e c t i o n :  a  m o l e c u l a r   a p p r o a c h .  C l i n .  M i c r o b i o l

R e v .1 9  :  6 3 ‑ 7 9 ，  2 0 0 6 .  

1 3 )   Namikawa ，  K . ，  I i da ，  T . ，  Ouchi ，  K.and Kimura ，  M. :  Knowledge ，  a t t i t u d e s ，  and p r a c t i c e s  o f  J a p a n e s e  

t r a v e l e r s  o n  i n f e c t i o u s  d i s e a s e  r i s k s  and i m m u n i z a t i o n  u p t a k e .  ] .   Trave   . l Med. 1 7  :  1 7 1

1 7 5 ， 2 0 1 0