第 号様式
成 日
細
街
路
協
議
書
提出先 足立区長
協議者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏 氏
印
足立区細街路整備条例施行規則第 条 規定 基 関係図書 添え 協議し
細街路整備完了 第 条 規定 基 協議事項 部 閲覧 用 供
承諾し
協 議 者
フ ガナ
氏
住 所
〒 -
電
整 備 敷 地
状 況 等
整 備 箇 所
住居表示
足立区
地 地番
足立区
計 画
概 要
計 画 容 □建築計画 し □新築 建替え 増築等
用 途
□専用住宅 □ 譲 □自己用 □共 住宅 住戸数 戸
□店舗 販売面積 ㎡ □そ 他
階 数 地 階 地 階 敷地面積 ㎡
建 築 面 積 ㎡ 延 面積 ㎡
整 備
容
整 備 区 □区整備 □自主整備
整 備 管 理 □区管理 □寄付 □私 地使用承諾 □自主管理 私道
電 柱等 移 設 □ □東電柱 □ＮＴＴ柱 □単独街路灯 □無
整 備予 定時 期 成 □ 旬 □中旬 □ 旬
備 考
※足立区使用欄 記入し い
第 号様式
成 日
提出先 足立区長
協議者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏 住所
氏 印
細
街
路
協
議
事
項
変
更
届
足立区細街路整備条例施行規則第 条第 項 規定 基 細街路協議済 事項 変更
い 届 出
記
協議番号
第 号
細街路 整備箇所 位置
住居表示 足立区
地 地番 足立区
変更理
変更 容
注 副 部提出
第 号様式
成 日
細街路協議
や
届
提 出 先
足 立 区 長
協議者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏
住 所
氏 印
足立区細街路整備条例施行規則第 条第 項 規定 基 記 細街路協議
又 細街路整備 や し い 届 出
記
細街路 整備箇所 位置
住居表示 足立区
地 地番 足立区
事 当
□ 細街路協議
□ や 細街路整備 中
備
考
※ 足立区使用欄 記入し い
第 号様式
成 日
細
街
路
整
備
完
了
届
提出先 足立区長
協議者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏
氏 印
□
足立区細街路整備条例施行規則第 条基 細街路整備助成金等交付決定
事業 完了し 届 出 助成金等 請
□
足立区細街路整備条例施行規則第 条第 項 基 細街路協議 基 く整備 完
了し 届 出 区整備
□
足立区細街路整備条例施行規則第 条第 項 基 細街路協議 基 く整備 完
了し 届 出 自主整備
□
細街路協議 基 く道路拡幅整備 伴わ い空間確保 完了し し 届 出
道路拡幅整備無し
自 主 整 備 場 合 細 街 路 整 備 者
フ ガナ
氏
住所
〒 -
電
整 備 箇 所
住居表示
足立区
地 地番
足立区
協 議 番 号 成 第 号
完 了 日 成 日
備 考
第 号様式
成 日
細
街
路
整
備
施
工
依
頼
書
提出先 足立区長
依頼者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏 氏
印
足立区細街路整備条例施行規則第 条第 項 規定 関係図書 添え 依頼し
依 頼 者
フ ガナ
氏
住 所
〒 -
電
整 備 敷 地
状 況 等
整 備 箇 所
住居表示
足立区
地 地番
足立区
土 地 所 者
□依頼者本人 □共 者 し □共 者あ
□そ 他 氏
工事施工業者 ※
所在地 称
電 担当者
整 備 時 期 成 □ 旬 □中旬 □ 旬
電 柱等 移 設 □ □東電柱 □ＮＴＴ柱 □単独街路灯 □無
協 議 番 号 成 第 号
備 考
※足立区使用欄 記入し い
※ 区 施工 道路工事 実施工程 調整 整備敷地 建築計画等 あ 際
第 号様式
成 日
細
街
路
整
備
確
認
書
提出先 足立区長
依頼者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏 住所
氏 印
足立区細街路整備条例施行規則第 条第 項 規定 依頼し 細街路整備 工事
い 完了 確認し 関係図書 添え 知 し
記
協議番号 成 第 号
細街路整備箇所 位置
住居表示
足立区
地 地番
足立区
助成金等 交付 無 当 □ □無
整備 管理 □区管理 □寄付 □私 地使用承諾 □自主管理 私道
第 号様式
成 日
細街路整備助成金等交付
請書
提出先 足立区長
請者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏 氏
印
足立区細街路整備条例施行規則第 条第 項 規定 関係図書 添え 依頼し
請 者
フ ガナ
氏
住 所
〒 -
電
整 備 敷 地
状 況 等
整 備 箇 所
住居表示
足立区
地 地番
足立区
土 地 所 者
□依頼者本人 □共 者 し □共 者あ
□そ 他 氏
整 備 時 期 成 □ 旬 □中旬 □ 旬
電 柱 等 移 設 □ □東電柱 □ＮＴＴ柱 □単独街路灯 □無
協 議 番 号 成 第 号
助 成 種 別
□ 助 成 金
□樹木移植 □門塀等撤去 □電柱等移設 □メ タ 移設
□擁壁 土留 □測量 登記 □そ 他
□ 奨 励 金 □隅 □地区施設等 □壁面線 □建築基準法定外道路
備 考
※足立区使用欄 記入し い
第 号様式
成 日
提出先 足立区長
細 街 路 整 備 助 成 等
容 変 更
請 書
請者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏 住所
氏 印
細街路整備条例施行規則第 条第 項 規定 基 細街路整備助成金等 交付決定
事項 変更 い 届 出し
記
協議番号 成 第 号
細街路 整備箇所 位置
住居表示 足立区
地 地番 足立区
変更理
変更 容
注 副 部提出
第 号様式
成 日
細街路整備
や
届
提 出 先
足 立 区 長
請者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏
住 所
氏 印
足立区細街路整備条例施行規則第 条第 項 基 記 細街路整備 又
細街路整備 や し い 届 出
記
細街路 整備箇所 位置
住居表示 足立区
地 地番 足立区
事 当
□ 交付決定前 細街路 請
□ や 助成等 交付決定 事業 中
備
考
※ 足立区使用欄 記入し い
第 号様式
成 日
細街路整備助成金等交付請求書兼口
振替依頼書
提出先
足 立 区 長
法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏
請 求 者 助成金等 請者
住 所
氏 印
足立区細街路整備条例施行規則第 条第 項 規定 基 交付額確定 あ 助成金等
い 記 請求し
記
交付額確定通知番号等 成 日 足 収第 号
請求金額
金 額
千万 百万 十万 万 千 百 十
※ 金額 ア ビア数 算用数 使用し 訂 認
※ 金額 頭 ￥ 記号 入
指定振込先 当
振込先金融機関
□ 銀 行 □ 信 用 金 庫 □ 信 用 組 合 □ 農 協
□ 本 店 □ 支 店 □ 出 張 所 □ 店
口 種 別 □普通 □当 口 番 号
口
義 人
フ ガ ナ
氏
第 号様式
成 日
寄
付
出
書
提 出 先
足 立 区 長
土地所 者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏
住 所
氏 実印
足立区細街路整備条例 基 記 土地 細街路整備 完了し 当 土地 道路敷
地 し 足立区 無償 寄付し
記
土 地 表 示
足 立 区
第 号様式
成 日
提 出 先
足 立 区 長
土地所 者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏
住 所
氏 実印
私
地
使
用
承
諾
書
足立区細街路整備条例 基 記 土地 細街路整備 完了し 当 土地 足立区
道路敷地 し 使用 異議 く承諾し
道路敷地 し 承諾し 土地 第 者 転売し 又 そ 使用権 第 者 譲渡し う
道路敷地 し 使用承諾義務 承 し
記
使用承諾 土地及び地積
足 立 区
土 地 所 在 地 番 地 目 実測面積
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
使用目的 道路法 基 く特別区道又 足立区管理通路条例 基 く区管理通路 構
成 道路敷地 し
使用期間 特別区道又 区管理通路 し 期間
使用開始日 成 日
使 用 料 無償
第 号様式
成 日
提 出 先
足 立 区 長
念
書
足立区細街路整備条例 基 く細街路整備 完了し 道路状 記 土地 い
将来 わ 当 部 建築物又 門 塀等 築造 道路 し 機能 保全 図 適
管理 誓約し
氏 住 所 実 印
電
電
電
電
※法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏
記
土地 地 地番 足立区
自主管理部 別添
土
地
所
者
第 号様式
成 日
境
界
確
認
書
提出先
足 立 区 長
土地所 者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏
住 所
氏 印
℡ ( )
記 私 所 地先 境界 い 図面 異議 く確認し し
記
道路敷地 土地 所在 地番
足立区
隣接地番 記 土地 境界 確認し 地番
足立区
立会確認日 成 日
第 号様式
登記原因証明情報兼登記承諾書
当事者及び土地
当事者
権利者
足
立
区
義務者
乙
氏
称
土地
表示
足立区
所
在
地
番
地
目
地
積
㎡
摘
要
登記
原因
事実又
法
行
乙
対し
成
日
本件土地
寄附し
本件土地
所
権
日
乙
移転し
登記
承諾
い
記
乙
所
権移転登記
承諾し
成
日
東京法務局城北出張所
記
相違あ
足立区長
近
藤
弥
生
乙
住所
所在地
氏
称
印
成 日
委
任
状
提 出 先
足 立 区 長
委任者 請者
住所
氏 印
足立区細街路整備条例 基 く手 関 権限 い 記 委任し
記
委任事項
細街路協議
請敷地 所在地 地 地番
足立区
任者 設計 手 者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏
住 所
氏
電
担当者氏
以
成 日
委
任
状
提 出 先
足 立 区 長
委任者 請者
住所
氏 印
足立区細街路整備条例 基 く手 関 権限 い 記 委任し
記
委任事項 当
□ 細街路整備施工依頼
□ 細街路整備助成金等交付 請
請敷地 所在地 地 地番
足立区
任者 設計 手 者 法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏
住 所
氏
電
担当者氏
以
成 日
整
備
承
諾
書
足立区細街路整備条例 基 記 土地 係 細街路整備 実施 拡幅 築造 及び細街
路整備 関 助成金 奨励金 交付 承諾し
請者
様
氏 住 所 実 印
電
電
電
※法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏
記
土地 地 地番 足立区
土
地
所
成 日
助
成
金
奨
励
金
領
委
任
状
提 出 先
足 立 区 長
法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏
委任者 助成金等 請者
住 所
氏 印
成 日付 足 収第 号 交付額 確定 あ 助成金等
し 合計額￥ う ￥ 記 者 領
委任し
記
任者住所等
〒 ―
電
任者氏
法人等 場合 法人等 称及び代表者役職 氏
任者 委任者 関係
当
□土地 建物権利者 □助成 請手 代理人 □設計者
依頼者 請者
助成番号 号
請地 足立区 目 番 番 番
地 地番
作 業 種 別 基本額 数 量 助成額 備 考
調
査
業
務 資 料 調 査
ア 公簿類 1,060 筆 個 当 地 隣接地 筆
イ 地図類 1,060 筆 当 地 隣接地 筆
ウ 図面類 2,230 筆 個 当 地 地積測量図 区域標示図等
エ 疎明書面 4,460 件 登記 請1件 筆 地目変更登記
現 地 調 査
事前調査 32,030 1件 32,030 細街路 請1件 1件
筆 界 確 認
基本額 数 量 助成金 備 考
ア 多角測量 18,930 ト バ
イ 復元測量 12,230 道路境界 道路境界 筆界 数
ウ 画地調整
加算 区画
22,810 区画 1筆 筆 1区画
15,140 区画 求積 部
境 界 立 会
地 民
立会 確認 7,470
道 路
ンク 16,110 道路管理者 現地立会 未承諾 場合
ンク 53,980 境界線未確定 時 区担当 協議し 計
調 査 業 務 小 計
測 量 業 務
面 積 測 量 42,710 1件 42,710 道路敷 面積 ㎡以
境 界 標
境界 測設 10,090 工事施工 退線 明示
筆 際木杭等 測設
境界標埋設 11,160 測設 道路 部 曲
永 的 ｺﾝｸﾘｰﾄ杭 金属ﾌﾟﾚｰﾄ 設置
測 量 業 務 小 計
請 業 務
作業種別 基本額 数 量 助成額 備 考
筆登記 21,060 件 筆 土地2筆
筆数加算 4,850 件 1筆 3筆以 場合 加算
地目変更 9,220 件 公衆用道路 変更
筆数加算 1,160 件
請 業 務 小 計
書 類 作 成 等
地役権図面 地形図 4,850 葉 9,700 登記 請 数 筆登記 地目変更登記
隣地所 者承諾書 4,850 件 隣地 数
承諾印 領業務 14,850 1件 14,850 細街路 請1件 1件
現地調査書 4,850 通 登記 請1件 1件
騰抄本交付手 970 通 道路 地目変更し 筆
原本 複製 970 通 登記所 提出書類 う 原本還付 数
書類 作成等 小 計
特殊業務
合 計
合計 消費税率＝ 合計 消費税 ＝
立 替 金
登録免許税 枚 筆 場合 最終 筆数
閲覧収入印紙 枚 公簿類 地図類 筆前 図面類
騰抄本収入印紙 枚 道路 地目変更し 全部事項証明書
道路境界証明 件 筆 必須
立 替 金 小 計
総 合 計
測量費計算書
測量者 印依頼者 請者
助成番号 号
請地 足立区 目 番 番 番
地 地番
作 業 種 別 基本額 数 量 助成額 備 考
調
査
業
務 資 料 調 査
ア 公簿類 1,060 筆 個 当 地 隣接地 筆
イ 地図類 1,060 筆 当 地 隣接地 筆
ウ 図面類 2,230 筆 個 当 地 地積測量図 区域標示図等
エ
現 地 調 査
事前調査 32,030 1件 32,030 細街路 請1件 1件
筆 界 確 認
基本額 数 量 助成金 備 考
ア 多角測量 18,930 ト バ
イ 復元測量 12,230 道路境界 道路境界 筆界 数
境 界 立 会
民 地
立会 確認
7,470
道 路
ンク 16,110 道路管理者 現地立会 未承諾 場合
ンク 53,980 境界線未確定 時 区担当 協議し 計
調 査 業 務 小 計
測 量 業 務
面 積 測 量 42,710 1件 42,710 道路敷 面積 ㎡以
境 界 標
境界 測設 10,090 工事施工 退線 明示
筆 際木杭等 測設
境界標埋設 11,160 測設 道路 部 曲
永 的 ｺﾝｸﾘｰﾄ杭 金属ﾌﾟﾚｰﾄ 設置
測 量 業 務 小 計
請 業 務
作 業 種 別 基本額 数 量 助成額 備 考
非課税 告手 15,500 件 15,500 閲覧登記印紙料 道路区域表示図 請含
請 業 務 小 計
特殊業務 立 替 金
閲覧収入印紙 枚 公簿類 地図類 図面類
立 替 金 小 計
合 計
合計 消費税率＝ 合計 消費税 ＝
総 合 計
