第６号様式（第７条関係）
防犯灯設置補助金交付請求書
立 川 市 長 殿金 額 円
防犯灯設置補助金として上記金額を請求します。
年 月 日
自 治 会 名 住 所
会 長 名 印 電 話 番 号 －
振込先
銀 行 □銀行 □東京みどり農協
□信用金庫 □信用組合
支店
支 店 名
預 金 種 別
口 座 番 号 □□普通当座 口座番号
フ リ ガ ナ
防犯灯設置補助金交付請求書
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