様式第１号
岡山市長 様
申請人
住所又は所在地 氏名又は団体名 及び代表者氏名
印
補助年度 年度
１ 事業計画書 ２ 予算書 ３ 決算書
４ 助成事業の実施計画書（様式第１−１号） ５ 交付申請額の算出方法及び経費の配分
（様式第１−２号） ６ 交付申請額算出方法の明細
（様式第１−３号） ７ 交付申請額の見積書
８ 研究会、準備組合及び協議会設立届書又はそれに類する書（別紙第２号） ９ 研究会、準備組合及び協議会設立以後の活動内容のわかる書類
注 ※印の欄は記入しないこと。
添 付 書 類
※
担 当 課 所 見
岡山市補助金等交付規則第５条の規定によ り、次のとおり申請します。 年 月 日 補 助 金 等 交 付 申 請 書
着 手 年 月 日
完 了 年 月 日
補助金等の名称
（別紙可） 補 助 事 業 等 の
目 的 及 び 内 容 補 助 事 業 等 の 効 果 補助事 業等の経費所要額
補 助 金 額
4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
講演会・研究会等開催
講師謝礼
先進地視察
広報紙等作成
現況調査
施行地区設定に関する事項
施設建築物の整備に関する事項
施設敷地の整備に関する事項
公共施設の整備に関する事項
資金計画に関する事項
事業施工期間に関する事項
その他事業推進に必要な事項
（注１） この表は、棒状に表すこと。
（注２） 委託調査研究事業費については、初回、見直しの別を記入すること。 項目 月
自 主 調 査 研 究 事 業 委 託 調 査 研 究 事 業
咁
初 回 ・ 見 直 し
咂
様式第１−２号
事業費
助成対象事業費
市が助成する額
助成率
交付申請額
今回交付申請額
既交付決定額
変更後増減額
総
計
交付申請額の算出方法及び経費の配分
種 別
コンサルタント委託事業費
コンサルタント委託事業費
（見直し）
その他特に市長が
（１）自主調査・研究事業費
対 象 事 業 費 対 象 事 業 費 算 出 根 拠 小 計 講演会
研究会等 開催費
講師謝礼
先進地 視察旅費
広報紙等 作成費
合 計
様式第１−３号
（２）委託調査・研究事業費（概略事業計画作成）
対 象 事 業 費 対 象 事 業 費 算 出 根 拠 小 計
現況調査費
施行地区設定 に関する調査費
施設建築物の整備 に関する調査費
施設敷地の整備 に関する調査費
公共施設の整備 に関する調査費
資金計画 に関する調査費
事業施工期間 に関する調査費
その他事業推進 に必要な費用
合 計
（３）委託調査・研究事業費（概略事業計画作成）の見直し
対 象 事 業 費 対 象 事 業 費 算 出 根 拠 小 計
現況調査費
施行地区設定 に関する調査費
施設建築物の整備 に関する調査費
施設敷地の整備 に関する調査費
公共施設の整備 に関する調査費
資金計画 に関する調査費
事業施工期間 に関する調査費
その他事業推進 に必要な費用
合 計
様式第２号
岡山市指令第 号 申請人
住所又は所在地 氏名又は団体名 及び代表者氏名
年 月 日
岡山市長 印
補助年度 年度
注
上記の交付決定に対して不服がある場合は、この通知書受領の日から20日以内 に文書で申請の取下げをすること。
補 助 金 交 付 決 定 通 知 書
交 付 予 定 時 期
交 付 条 件
１ 補助事業等の内容、経費の配分又は執行計画等の変更をするとき は、市 長の承認を受けること。
２ 補助事業等を中止又は廃止するときは、市長の承認を受けること。
３ 補助事業等が予定の期間内に完了しないとき、又は遂行が困難と なったときは、すみやかに市長に報告してその指示を受けること。
年 月 日付けで申請のあった補助金等の交付については、次のとおり決定したので岡 山市補助金等交付規則第８条の規定により通知する。
補 助 事 業 等 の 名 称
補 助 対 象 金 額 （ 率 ）
交 付 金 額
補助金等の名称
計 画 変 更 中 止 （廃止）
岡山市長 様
申請人
住所又は所在地 氏名又は団体名
及び代表者氏名 印
岡山市補助金等交付規則第１２条の規定により、次のとおり申請します。
指 令 年 月 日 年 月 日 指 令 番 号 岡 山 市 指 令 第 号
補 助 年 度 年度 補 助 金 等 の 名 称 補 助 事 業 等
の 名 称
変 更 又 は 中 止 （ 廃 止 ）
の 理 由
年 月 日（予定）
添 付 書 類
１変更の場合、交付申請内容と異なる書類 補助事業等 申請書
年 月 日
補 助 事 業 等
の 内 容
変更又は中止（廃止）の 年月 日 変更前
様式第４号
着 手
完 了
岡山市長 様
補助事業者
住所又は所在地
氏名又は団体名
及び代表者氏名 印
事業に着手
次のとおり したので、岡山市補助金等交付規則第15条の規定によりお届けします。
事業を完了
指 令 年 月 日 年 月 日 指 令 番 号岡 山 市 指 令第 号
補 助 年 度 年度 補 助 金 等 の 名 称
補 助 事 業 等
の 内 容
補 助 事 業 等
の 施 行 場 所
着 手 年 月 日 年 月 日 完 了 年 月 日 年 月 日
※
届 出 事 項
審 査 結 果
（ 担 当 課 ）
注１ 委託調査・研究事業及び委託調査・研究事業の見直しを行う場合のみ提出すること。
注２ ※印の欄は記入しないこと。
補 助 事 業 等 届
岡山市長 様
補助事業者
住所又は所在地
氏名又は団体名
及び代表者氏名 印
岡山市補助金等交付規則第16条第1項の規定により、次のとおり報告します。
指 令 年 月 日 指 令 番 号岡 山 市 指 令 第 号
補 助 年 度 補 助 金 等 の 名 称
補 助 事 業 等
の 名 称
補 助 事 業 等
の 施 行 場 所
着 手 年 月 日 完 了 年 月 日 年 月 日
補 助 事 業 等 の
経 過 及 び 内 容
注 ※印の欄は記入しないこと。
年 月 日
補 助 金 等 の 交 付 決 定 通 知 額 円
補 助 事 業 等 実 績 報 告 書
年 月 日
年 月 日
年度
添付書類
１ 収支決算書
２ 領収書
３ 成果品
※報告事項審査結果（担当課） 補 助 事 業 等 の 経 費 精 算 額
補 助 金 等 の 既 交 付 額 円
様式第６号
補助事業者
住所又は所在地
氏名又は団体名
及び代表者氏名 様
岡山市長 印
指 令 年 月 日 指 令 番 号岡 山 市 指 令 第 号
補 助 年 度 補 助 金 等 の 名 称
円 （ 交 付 決 定 通 知 額 ） ー （ 交 付 確 定 額 ）
補 助 金 等 確 定 通 知 書
年 月 日
年度
第 号
年 月 日
年 月 日付けで実績報告のあった補助事業等については、次のとおり補助金等
の額を確定したので、岡山市補助金等交付規則第17条の規定により通知する。
補 助 金 等 の 交 付 決 定 通 知 額
補 助 事 業 等 の 経 費 精 算 額
円
円（補助対象）
補 助 金 等 の 交 付 確 定 額 円
岡山市長 様
補助事業者
住所又は所在地
氏名又は団体名
及び代表者氏名 印
岡山市補助金等交付規則第19条第2項の規定により、次のとおり請求します。
指 令 年 月 日 指 令 番 号岡 山 市 指 令 第 号
補 助 年 度 補 助 金 等 の 名 称
補 助 事 業 等 交 付 請 求 書
年 月 日
年 月 日
年度
添 付 書 類
１ 補助金等交付決定書又は補助金等確定通知
書の写し
２
今 回 交 付 請 求 額
未 交 付 額
円
円 補 助 金 等 の 既 交 付 額
年 月 日交付 円
年 月 日交付 円
年 月 日交付 円
年 月 日交付 円
合計 円 補 助 事 業 等 の 名 称
補 助 金 等 の 交 付 決 定 通 知 額
補 助 金 等 の 交 付 確 定 額
円
様式第８号
補助事業者
住所又は所在地
氏名又は団体名
及び代表者氏名 様
岡山市長 印
第 1 項
第 2 項
指 令 年 月 日 指 令 番 号 岡 山 市 指 令 第 号
補 助 年 度 補 助 金 等 の 名 称
補 助 金 等 返 還 命 令 書
第 号
年 月 日
岡山市補助金等交付規則第21条 の規定により、次のとおり返還を命ずる。
返 還 を 命 ず る 理 由
返 還 方 法
年 月 日
年度
返 還 す べ き 金 額 円
返 還 期 限 年 月 日 まで
補 助 金 等 の 既 交 付 額
補助 金 等 の 交付 確 定 額
円
年 月 日交付 円
年 月 日交付 円
年 月 日交付 円
年 月 日交付 円
合計 円
円 補 助 金 等 の 交 付 決 定 通 知 額
