コ
可
5
7
9
盛岡
戸
一関
釜石
〒
〒
業所名
建災防会
員
無
イ． ． ハ．
ニ．
ホ．
成
日
建設業労働災害防
協会岩手県支部長
殿
申込者
講者
氏名
注
こ
申込書
記載い
く氏名
生
日等
法律
記入
こ
定め
い
誤
い
う
確
記入し
下さい
注
※印
欄
記入し
い
く
さい
※原本確認 ※実施管理者
※講習会当日 連絡 場合 あ 緊 急時 連絡 電 番号 携帯電 等 記入下さ い
住
所
電
小型移動式ク ン運転技能講習 修了し 者
※
※
※
※ 付担当者 イ～ハ い
当 方
所在地
※こ
枠内
資格
こ
証明
書面
免許証
修了証
コ
等
貼付
く
さい
※講習会当日
資格証
原本確認
行い
必
原本
持参し
下さい
確認出来
い場
合
講
コ
様式第
号
※
付番号
ふ
申込区分
会員
非会員
氏
名
生
日
高所作業車運転技能講習申込書
建設業法施行令第7条 規定 建設機械施工技術検定 合格し 者
大型特殊自動車免許 大型自動車免許 中型自動車免許 準中型自動車免許 普通自動車免許 者
所属
ォ ク ト運転技能講習 シ ベ 等運転技能講習 車両系建設機械整地 運搬 積 込 及び掘削用運転技能講習 車両系建設機械基礎工 用 運転技能講習 車両系建設機械
解体用 運転技能講習 不整地運搬車運転技能講習 い 修了し 者
講要件
当 欄 ○ し く さい
昭和
成
日
電
建設機械施工技術検定合格証
裏面
添付し
下さい
コ
移動式ク ン運転免許 者 ニ～ホ い
当 方
