し尿収集をして 岡山市 区
岡山市
北
区 □ いた□ いない
□ □
□ □ （ ）月頃
電話
N 人
□（ ）か月に1回程度 □1回限り □必要のつど
□本庁 □直営 □支所
□
兼 用
※付近の地図は別添でも構わないので
必ず添付してください。
※必ず連絡先（電話番号）を記入してください。
※種別を選んで便槽の数を記入してください。
※一般家庭は必ず無しにチェックしてく
ださい。
※この欄は記入しないで下さい。
※一般家庭の場合、２ヶ月に１回は出来
ません。
※３ヶ月、６ヶ月、必要のつどで選択。
※し尿が溢れそうなときは、緊急にチェックしてください。
緊 急 緊 急
定 期 収 集 時
岡山 太郎
※申請者が同一世帯員の 場合は不要。
3
□ 有 の 使 用
○○アパート ３号室
※し尿収集をしていた場合のみ
※前住所が岡山市内の場合
※前住所が岡山市以外の場合
大供一丁目１−１
（一般家庭 記入例）
※を参考に、太字のように記入してください。
申 請 整 理 番 号
し尿収集申込書（新規）
住 所
かめ・タンク コンクリート
張水を要する 無臭トイレ
◎太枠欄及び略図にご記入ください
世 帯 構 成 電話番号 フリガナ
（事業所名） 世 帯 主
）
不 定 期 収 集 定 期 収 集
転居の場合 前 住 所
申請者氏名
３０
年４
月１
日803-1000（携帯電話でも可です）
共 同 使 用
□ 自家処理廃止
不定期収集（必要のつど要連絡）
□ 世帯転居 □ 世帯転入
□ その他（
備 考 初 回 の 収 集 理 由 申 込
年 月 日
電 算 デ ー タ
付近の略図
備 考 受 付
区 分 収 集 者
取扱者
区 役 所 名 区役所
台 帳 周 期
毎月（
１
）回数 種 類 と し か た 使 用 の
地域センター 不特定多数者
区役所
✔
簡 易 水 洗
1
☑
無仮 設 ト イ レ
直前の申込みは希望日に収集できない恐れがあります。
必要事項を記入のうえ、少なくとも収集希望日の３日前までには申請してください。
収 集 定 期 収 集 （収集場所）
営 業 人 員
一 般 家 庭 所 在 地
事 業 所
