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※ 太わくの中のみ記載して下さい
１ ２ 0 0 8 9 野田 太郎
野 田 − ③.昭 4.平 ４０年 ２月 １０日
①.男 2.女 2
日
1.入院 2.外来
回
9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1.一般 4.退職 （ 本人 ・ 扶養 ） ７割 ８割 ９割 1.70歳以上高齢 2.未就学児 4.平成 年 月 日 から
4.平成 年 月 診療 4.平成 年 月 日 まで
01．一般診療 （ 医 ・ 歯 ・ 調 ）（海外療養費） 02．補装具 03．柔整 04．あんま・マッサージ
05．はり・きゅう 06.看護 07．移送 08．その他 09．標準負担額差額 10．生血
1.低 Ⅰ 2.低 Ⅱ
0 1 3 4 支店 0 0 9
1 2 3 4 5 6 7 ①.普通 2.当座 3.別段 4.貯蓄 9.他
ノ ダ タ ロ ウ
上記のとおり療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請いたします。
平成２８年 ７月 １日
世帯主 野田市鶴奉７−１
野田 太郎
個人番号 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
電 話 0 4 - 7 1 2 5 - 1 1 1 1
(宛先) 野田市長
□ 子ども医療ご案内 □ 滞納確認 受付者 （ ） 住 所
氏 名 食 事 標 準 負 担 額(E )
振 込
先
銀 行 名 / ｺ ｰ ﾄ ﾞ 千葉銀行 支 店 名 / ｺ ｰ ﾄ ﾞ
野田 太郎 備 考
野田
口 座 番 号 預金種目
口 座 名 義 人 （世 帯 主 ）
フリガナ
食 事 に 要 した 費 用(D) 審 査 会 認 定 (D)
申請の 理由
1.社保資格喪失後受診のため
2.医師が必要と認めたため
3.その他
（ ）
療 養 に 要 した 費 用(A)
支 給 額
薬 剤 一 部 負 担 金(B)
患 者 負 担 額 (C ) 審 査 会 認 定 (A)
診 療 ・調 剤 又 は 、手 当 てに従 事 した医 師 、 歯 科 医 師 、薬 剤 師 等 の 名 称
第 二 法 別 診療を受けた
医療機関等
所在地 機 関 コード
名称
受 領 委 任 コ ー ド
長
期
１．長期高額
発病又は負傷の原因
保 険 制 度 給 付 割 合
療 養 費 種 別
傷 病 名 疾 病 コード
記 号 ・ 番 号
生 年 月 日
公 費 負 担 者 番 号 性 別 日 数
受 給 者 番 号 入 院 外 来
高 齢 者 ・乳 幼 児
療 養 期 間
診 療 年 月
保 険 者 番 号
（療 養 を受 け た）
被 保 険 者 名
食 事 回 数
個 人 番 号
