建 設 工 事
請 負 契 約 様 式 集
寝 屋 川 市
項 目 1 各種保険関係
2 官公署庁への届出書類
3 工事施工状況に関する書類
4 施工計画書
5 工事実施工程表 6 工事週報 7 休日作業届 8 工事打合簿 9 履行報告書 10 段階確認願 11 材料確認願 12 承諾書 13 立会願 14 材料承諾書
15 残塊処分関係
16 残土処分関係 17 改良土関係 18 納品伝票
19 品質管理関係図書 20 警備報告
21 出来形管理関係図書 22 工事写真
各試験成績書 伝票・集計表
土・日・祝日に工事を行った場合
契約書（処分用・収集運搬用）・処分業許可書・収集運 搬業許可書・受入承諾書・受入証明書・マニフェスト・ガ ラ処分状況写真・経路図・経路写真・収集運搬車両の 表示写真・集計表（アスファルト）等
受入承諾書・受入証明書・残土処分状況写真・経路 図・経路写真・集計表
出荷承諾・出荷証明・受入承諾・受入証明 計画分（黒書き）と実施分（赤書き）
準備工が長期にわたる場合は月報の使用可
工事検査提出書類一覧表
関 係 書 類 労災 ・ 第三者 ・ 建退共 ・ コリンズ
特定建設作業実施届出書 ・ リサイクル法による届出 着工届･現場代理人等届･現場代理人等経歴書･工事 工程表･工事計画工程表･請負代金内訳書･主要資材 発注先届･下請負者通知書･工期延長願･完成確認願･ 完成届等
様式 №
様 式 名 作 成 者 宛 名
提出 部数
1 工 事 工 程 表 請 負 者
2 現 場 代 理 人 等 届 請 負 者 3 現 場 代 理 人 等 経 歴 書 本 人 4 請 負 代 金 内 訳 書 請 負 者
5 施 工 計 画 書 現 場 代 理 人 主 任 監 督 員 6 工 事 計 画 工 程 表 現 場 代 理 人 主 任 監 督 員 7 主 要 資 材 発 注 先 届 請 負 者
8 下 請 負 者 （ 委 任 者 ） 通 知 書 請 負 者
9 着 工 届 請 負 者
10 工 事 打 合 簿
11 工 事 月 報 現 場 代 理 人 主 任 監 督 員 12 工 事 履 行 報 告 書 現 場 代 理 人 主 任 監 督 員
13 承 諾 書 現 場 代 理 人 主 任 監 督 員
14 立 会 願 現 場 代 理 人 主 任 監 督 員
15 段 階 確 認 願 現 場 代 理 人 主 任 監 督 員 16 材 料 確 認 願 現 場 代 理 人 主 任 監 督 員
17 工 期 延 長 願 請 負 者
18 完 成 確 認 願 現 場 代 理 人 主 任 監 督 員
19 完 成 届 請 負 者
20 引 渡 書 請 負 者
21 工 事 週 報 請 負 者 主 任 監 督 員
22 休 日 作 業 届 請 負 者 主 任 監 督 員
23 建設業退職金共済証紙を購入しない理由書 請 負 者 24 建 退 共 掛 金 収 納 書 届 請 負 者
25 委 任 状 請 負 者
上 下 水 道 事 業 管 理 者
上 下 水 道 事 業 管 理 者 上 下 水 道 事 業 管 理 者 上 下 水 道 事 業 管 理 者
提 出 書 類 一 覧 表
上 下 水 道 事 業 管 理 者 上 下 水 道 事 業 管 理 者 上 下 水 道 事 業 管 理 者
上 下 水 道 事 業 管 理 者 現場代理人・監督員相互間
平成 年 月 日 （あて先） 寝屋川市上下水道事業管理者
請 負 者 印
工 事 名 年 月
工事場所 年 月
年 年
月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月
工 種
年 月
工 事 工 程 表
工 期
日から 日まで 住 所
平成 年 月 日
（あて先） 寝屋川市上下水道事業管理者
住 所
請 負 者 会 社 名 印 代 表 者 名
ので通知します。
印
印
印
（注） １．経歴書を添付すること。
２．監理技術者又は主任技術者について該当しないものは斜線を引くこと。
( 現場代理人のみ ）
現場代理人としての印鑑は今後もこの印鑑を使用いたします。
現場代理人 印
現 場 代 理 人
監 理 技 術 者
主 任 技 術 者
氏 名
氏 名
氏 名 工 事 場 所
平成 年 月 日付けで工事請負契約を締結した下記工事の現場代理人等を定めました
現 場 代 理 人 等 届
記
現 場 代 理 人 監 理 技 術 者 主 任 技 術 者
年 月 日 卒 業 ・ 修 了
資 格
（登 録 番 号） 資格名： 登録番号：
（取得年月日） 職 歴
上記のとおり相違ありません。
年 月 日 氏名 印
担 当 期 間
発注者又は 注 文 者 名 氏名及び生年月日
現 住 所
学 歴
写
真
現場代理 人、 監 理 、 主 任 技 術 者 の 経 歴 金 額
（ 単 位 ） 千 円
工 事 名
平成 年 月 日
（あて先） 寝屋川市上下水道事業管理者
住 所
請 負 者 会 社 名 印
代 表 者 名
年 月 日
年 月 日 から
年 月 日 まで
請 負 代 金 内 訳 書
記
工 事 名
工 期
別紙内訳書のとおり。
工 事 場 所
契 約 年 月 日
平成 年 月 日
（あて先） 主任監督員
請 負 者 名 称
現 場 代 理 人 氏 名 印
工 事 名
上記の工事について、別紙のとおり提出します。
印 印
種 別 細 別 単 位 監
督 員
印 印
工 程 数 量 備 考
5 10 15 20 月
月 月 月
25
20 25 5
25 5 10
5 10 15 20 15 10 15 20 25
工 事 計 画 工 程 表
代 理 人 現 場
技 術 者 監 理
技 術 者 主 任 監
督 員 主 任
印
（あて先） 寝屋川市上下水道事業管理者
請 負 者 印
工 事 名
資材発注先を下記のとおりお届けします。
寝屋川市暴力団排除措置要綱に基づき、資材業者等（資材又は原材料購入契約その他の契約等）の暴力団員又は暴力団密接関係者で無い旨の「誓約書」を提出します。
資 材 等 の 契 約 金 額 ( 円 ）
直近上位の 注 文 者 名
※契約金額が500万円以上の資材業者等は誓約書の提出が必要です。
主 要 資 材 発 注 先 届
住 所 会 社 名 代 表 者 名
記
年 月 日 （あて先） 寝屋川市上下水道事業管理者
請 負 者 印
工 事 名
※契約金額が500万円以上の下請契約及び第二次以下の下請契約については誓約書の提出が必要です。
平成
℡
℡ ℡
℡ ℡
℡
平成 年 月 日付けで工事請負契約を締結した下記工事について、工事の一部を下記のとおり（請負わせる・委任する）から通知します。 記
下 請 負 者 の 住 所 ・
氏 名 ・ 電 話 番 号
建 設 業 許 可 の 内 容 （ 業 種 ・ 番 号 ・ 許 可 日 ）
下 請 負 者 （委 任 者） 通 知 書
住 所 会 社 名 代 表 者 名
下請負等に付する
金 額
平成 年 月 日
（あて先） 寝屋川市上下水道事業管理者
住 所
請 負 者 会 社 名 印
代 表 者 名
平 成 年 月 日
平 成 年 月 日 から
平 成 年 月 日 まで
平 成 年 月 日
着 工 年 月 日
着 工 届
記
工 事 名
工 期
下記のとおりお届けします。
工 事 場 所
発議年月日 平成 年 月 日
工 事 打 合 簿
発 議 者 □ 発 注 者 □ 受 注 者
発議事項 □指示 □協議 □通知 □承諾 □提出 □報告 □届出 □その他（ ） 工事名称
打合せ 内容
受注者
上記について
□了解 □協議 □提出 □報告 □届出 □その他（ ） します。 設計変更
項目
平成 年 月 日 打合せのつど２部作成し、各々保管する。
※1受注者 氏名 確認印
※1設計変更協議の場合は必ず記入押印
処理・回答
発注者
上記について
□指示 □承諾 □協議 □通知 □受理 □その他（ ） します。
平成 年 月 日
上 半期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 -下 半期 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 天 候
その 他 種 別
監 督 員
印 印
印
記
事 工 事 名
工 事 場 所
工 種
工
程
日 作 業 状 況 月
現場代理人 年
工 事 月 報
請 負 者 名 称
工 期 年 月 日から 年 月 日
主任監督員
年 月 日から 年 月 日まで
年 月 日（ 月分）
（記事欄）
（注） １．報告は、月報を標準とする。
２．予定工程は、初回報告時に完成までの予定出来高累計を記入する。 ３．実施工程は、当該報告月までの出来高累計を記入する。
月 別
予 定 工 程 ％ （ ）は工程変更後
実 施 工 程 ％ 備 考
工 事 履 行 報 告 書
日 付
工 事 名
工 期
主 任 監 督 員
印
主 任 技 術 者 監 理
技 術 者 現 場
代 理 人 監 督 員
平成 年 月 日
（あて先） 主任監督員
請 負 者 名 称
現 場 代 理 人 氏 名 印
上記の件承諾する。
年 月 日
寝屋川市上下水道局 監督員 下記のとおり したいので、検討のうえ承諾下さい。
承 諾 書
記
工 事 名
件 名
平成 年 月 日
（あて先） 主任監督員
請 負 者 名 称
現 場 代 理 人 氏 名 印
年 月 日
AM PM 下記のとおり立会をお願いします。
立 会 願
記
立 会 ヶ 所
工 事 名
立 会 項 目
そ の 他
平成 年 月 日
（あて先） 主任監督員
請 負 者 名 称
現 場 代 理 人 氏 名 印
年 月 日
AM PM 下記のとおり段階確認をお願いします。
段 階 確 認 願
記
確 認 ヶ 所
工 事 名
確 認 項 目
そ の 他
（あて先） 主任監督員
請 負 者 名 称
現 場 代 理 人 氏 名 印
工 事 名
下記の材料確認をお願いします。
品 名 規 格
年 月 日
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
単 位
備 考 （確認方法・算出根拠） 検 印
材 料 確 認 願
記
平成 年 月 日
（あて先） 寝屋川市上下水道事業管理者
住 所
請 負 者 会 社 名 印
代 表 者 名
下記の理由により工期延長の承諾をお願いします。
年 月 日 から
年 月 日 まで
年 月 日 ( 日間）
（注） 理由は具体的に記入するとともに参考となる書類を添付すること。
工 期 延 長 願
記
工 事 名
理 由
工 期
請 負 金 額
平成 年 月 日
（あて先） 主任監督員
請 負 者 名 称
現 場 代 理 人 氏 名 印
年 月 日 から
年 月 日 まで
年 月 日
AM PM 確 認 希 望 日 時
下記のとおり確認をお願いします。
完 成 確 認 願
記
工 期
工 事 名
平成 年 月 日
（あて先） 寝屋川市上下水道事業管理者
住 所
請 負 者 会 社 名 印
代 表 者 名
年 月 日
年 月 日 から
年 月 日 まで
年 月 日
請 負 金 額
完 成 年 月 日
完 成 届
記
工 事 名
工 期
下記のとおり完成したのでお届けします。
工 事 場 所
平成 年 月 日
（あて先） 寝屋川市上下水道事業管理者
住 所
請 負 者 会 社 名 印
代 表 者 名
に合格しましたので引渡します。
年 月 日 から
年 月 日 まで
年 月 日
年 月 日
引 渡 書
記
工 事 名
平成 年 月 日付けで工事請負契約を締結した下記工事については、完成検査
引 渡 物 件
工 期
検 査 合 格 年 月 日 工 事 場 所
工期
工 事 週 報
自：平成 年 月 日 至：平成 年 月 日
工事名 工事場所 課 長 課 長 係 長 副係 長 担 当者
請負業者 現場代理人
平成 年 月 日（月） 日（火） 日（水） 日（木） 日（金） 日（土） 日（日） 気 象 状 況
工 種 作 業 状 況 本管布設
給水切替 仮設本管布設 仮設給水切替 既設連絡工
ストッパー設置・撤去 不断水設置・撤去
備 考
平成 年 月 日
（あて先） 主任監督員
住 所
請 負 者 会 社 名 印
代 表 者 名
休 日 作 業 届
記
工 事 名
下記のとおり休日作業を行いますので届出します。
作 業 内 容
作 業 理 由
工 期
平成 年 月 日 （ ）
時 分 から 時 分 作 業 日 時
平成 年 月 日
（あて先） 寝屋川市上下水道事業管理者
住 所
請 負 者 会 社 名 印
代 表 者 名
年 月 日
年 月 日 から
年 月 日 まで
請 負 金 額
本工事において、当社社員（下請業者も含む）全員が自社退職金制 度を適用しているため、今回建設業退職金共済制度を適用するものは おりませんので報告します。
契 約 年 月 日
理 由
工 期
建設業退職金共済証紙を購入しない理由書
記
工 事 名
下記のとおり建設業退職金共済証紙を購入しませんので理由書を提出します。
（あて先） 寝屋川市上下水道事業管理者
所在地
請負者 会社名
代表者 印
１ 工事名
２ 工事請負金額 ￥
３ 今回建設業退職金掛金加入額 ￥
建退共掛金収納書届
平成 年 月 日
下記の工事の実施に必要となる建設業退職金掛金を納付しましたので、下欄に
掛金収納書を貼付のうえお届けします。
所在地 商号又は名称 代表者
□その他（ ） します。 寝屋川市上下水道事業管理者 様
現場代理人 氏 名
印
委 任 状
平成 年 月 日
平成 年 月 日、寝屋川市との間で締結した下記工事請負契約の請負代金額の変更に 係る権限を下記の者に委任します
