Title
Comparison of late adverse events after endoscopic
sphincterotomy versus endoscopic papillary large balloon dilation
for common bile duct stones: A propensity score-based cohort
analysis( 内容と審査の要旨(Summary) )
Author(s)
丸田, 明範
Report No.(Doctoral
Degree)
博士(医学) 甲第1073号
Issue Date
2018-03-25
Type
博士論文
Version
none
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12099/75212
※この資料の著作権は、各資料の著者・学協会・出版社等に帰属します。氏名（本籍） 学 位 の 種 類 学位授与番号 学位授与日付 学位授与要件 学位論文題目 審 査 委 員 丸 田 明 範（岐阜県） 博 士（医学） 甲第 1073 号 平成 30 年 3 月 25 日 学位規則第４条第１項該当
Comparison of late adverse events after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary large balloon dilation for common bile duct stones: A propensity score-based cohort analysis
（主査） 教授 吉田
和弘
（副査） 教授 紀ノ定 保臣 教授 永田 知里
論 文 内 容 の 要 旨
【緒言】
総胆管結石に対する内視鏡的治療では十二指腸乳頭部を開大させる必要があり，内視鏡的乳頭切開 術（Endoscopic sphincterotomy: EST）が一般的に行われている。しかしながら，結石径が大きい場 合や結石の数が多い場合などいわゆる治療困難結石に対しては，砕石バスケット（Mechanical lithotripsy: ML）などの結石破砕処置を必要とすることが多く，しばしば治療に難渋する。この様な 治療困難結石に対しては，直径が 12mm 以上の大口径バルーンを使用して十二指腸乳頭部を拡張す る内視鏡的乳頭大口径バルーン拡張術（Endoscopic papillary large balloon dilation：EPLBD）の有 用性が報告されている。
EPLBD は，EST と比較して胆管開口部をより大きく拡張するため，治療困難結石に対しても比較 的簡便に治療を行うことが可能である。結石治療における比較試験にて，早期偶発症発生率に関して はEST と EPLBD の両処置群間に有意差はないことが報告されており，短期成績において EPLBD は EST と同様に安全な処置と考えられている。一方，EPLBD 後の総胆管結石再発や胆道感染症発 生といった晩期偶発症については，十分に検討されていない。本研究では，総胆管結石の治療におけ るEST と EPLBD 後の晩期偶発症について比較検討し，安全性および有用性を評価した。 【対象と方法】 1999 年 10 月から 2015 年 12 月までに岐阜大学医学部附属病院第１内科を含む関連 3 施設におい て，総胆管結石に対してEST もしくは EPLBD を用いた内視鏡的治療を行い，完全採石に成功し， かつ１回以上の経過観察が行われている症例を対象とした。対象患者の診療情報を後方視的に調査し， Propensity score matching 法を用いて EST 群と EPLBD 群の比較検討を行った。主要評価項目を晩 期（術後 14 日以降）偶発症発生率とし，副次評価項目を早期（術後 14 日以内）偶発症発生率とし た。
【結果】
適応および除外基準に基づきEPLBD 群 144 例，EST 群 635 例の合計 779 例を対象とした。両群 間の患者背景（年齢，性別，胆管径，結石最大径，結石数，傍乳頭憩室の有無，胆嚢の状態）をPropensity score matching 法を用いて matching し，各群より 120 例を抽出して比較検討を行った。Matching 後のEPLBD 群と EST 群の患者背景因子に有意差を認めなかった。EPLBD 群の 35 例（29.2%）で は，バルーン拡張前にEST 付加を行った。処置回数中央値は EPLBD 群で 1 回｛Interquartile range （IQR）1-1｝，EST 群で 1 回（IQR 1-2），ML の使用例は EPLBD 群で 40 例（33.3%），EST 群
で42 例（35.0%）であり，いずれも両群間で有意差を認めなかった。処置時間中央値は，EPLBD 群 で30 分（IQR 17-45），EST 群で 35 分（IQR 25-56）であり，EPLBD 群で有意に短かった（p=0.003）。 早期偶発症に関してはEPLBD 群で 9 例（7.5%），EST 群で 10 例（8.3%）に認めたが，両群間に有 意差はなかった。経過観察期間中央値は，EPLBD 群が 915.5 日（IQR 664-1297.5），EST 群が 1544.5 日（IQR 959-2181）であった（p<0.0001）。
累積の晩期偶発症は EPLBD 群で 15 例（12.5%），EST 群で 20 例（16.7%）に認めた（Hazard ratio 0.972，p=0.936）。晩期偶発症の内訳は，EPLBD 群で総胆管結石再発が 10 例，胆管炎が 5 例， EST 群で総胆管結石再発が 18 例，胆管炎が 1 例，胆嚢炎が 1 例であった。両群間で総胆管結石の再 発率および胆道感染症の発生率に有意差を認めなかった。Kaplan-Meier 法を用いた検討においても， 両群間の晩期偶発症発生率に有意差を認めなかった（p=0.934）。晩期偶発症のリスク因子について
Cox proportional hazards model を用いて検討したところ，
処置回数2 回以上が有意な危険因 子であったが（Hazard ratio 1.920，p=0.0238），EPLBD の処置自体は該当しなかった。【考察】
総胆管結石の内視鏡的治療における EPLBD の長期成績は十分に検討されていない。本研究では Propensity score matching 法を用い，EPLBD 群と EST 群の間に存在する患者背景のバイアスを調 整したうえで長期の治療成績，特に晩期偶発症の合併について比較検討を行った。同 Matching 後， 両群間の背景因子に有意差を認めておらず，本研究結果の臨床的信頼度は高いと考えられた。治療後 の早期および晩期偶発症の発生率は，いずれも両群間で有意差を認めておらず，またEPLBD の長期 経過で特に危惧される総胆管結石の再発率および胆道感染症の発生率に関しても，両群間に有意差を 認めなかった。多変量解析にても，EPLBD は晩期偶発症発生の危険因子ではなかった。これらの研 究結果は，長期成績におけるEPLBD の安全性を明らかにしており，その臨床的意義は大きいものと 考えられた。 【結論】 総胆管結石の内視鏡的治療における晩期偶発症の発生率は，EPLBD と EST の両内視鏡処置間に おいて有意差を認めなかった。EPLBD は短期成績のみならず長期成績においても，EST と比較し同 程度の安全性を担保しながら施行できる内視鏡処置であることが明らかになった。EST に対する EPLBD の早期治療成績の優位性を考慮すると，EPLBD は特に治療困難な総胆管結石例に対する有 用で安全な治療方法である。 論文審査の結果の要旨
申請者 丸田明範は，総胆管結石に対するEST と EPLBD の晩期偶発症について Propensity score matching 法を用いて比較検討を行い，その発生率が同程度であることを明らかにした。EPLBD の 長期予後・成績における安全性および有用性を示した本研究結果は，同治療が治療困難な総胆管結石 例に対する治療方法としてさらに普及する上で大変重要であり，内視鏡治療学，消化器病学の発展に 少なからず寄与するものと認める。
［主論文公表誌］
Akinori Maruta， Takuji Iwashita， Shinya Uemura， Kensaku Yoshida， Keisuke Iwata， Tsuyoshi Mukai， Shinpei Doi， Ichiro Yasuda， Kenji Imai， Masahito Shimizu.
Comparison of late adverse events after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary large balloon dilation for common bile duct stones: A propensity score-based cohort analysis Digestive Endoscopy, doi: 10.1111/den.13031, 2018 [Epub ahead of print]
