平 成 27年 度 ヒ ヤ リ ハ ッ ト 事 象 報 告 要 領
京 都 府 教 育 委 員 会 目 的 ： 学 校 内 で 医 療 的 ケ ア 等 を 安 全 に 実 施 し て い く た め に 取 り 組 む 。 ○ 医 療 的 ケ ア 等 に か か わ る 児 童 生 徒 及 び 教 員 、 看 護 師 が 安 全 で 安 心 し て 取 り 組 む こ と が で き る こ と を 目 的 と す る 。 ○ 「 生 じ た 事 実 」 を 把 握 し 、 そ の 背 景 に あ っ た 要 因 を 明 ら か に し 、 今 後 の 対 策 を 検 討 す る こ と と も に 、 ヒ ヤ リ ハ ッ ト 事 象 の 状 況 を 集 約 し 、 情 報 を 共 有 化 す る こ と に よ り 、 今 後 の 事 故 を 未 然 に 防 ぐ 手 立 て と す る 。 記 入 方 法 ： １ 当 事 者 (事 象 に 直 接 か か わ っ た 者 )が 報 告 す る こ と を 原 則 と す る 。 ２ 事 実 に 基 づ い て 、 記 述 す る 。 ３ 速 や か に 記 載 し 、 提 出 す る 。 ４ 「 今 後 の 防 止 策 」 に つ い て は 、 対 策 と し て 考 え ら れ る も の 等 を 記 載 す る 。 集 約 手 順 ： １ ※ 校 内 に お け る 集 約 手 順 、 分 析 等 は 、 よ り 各 校 で 設 定 す る 。 ２ 必 要 に よ り 、 各 校 に お い て 校 医 等 医 療 関 係 者 の 助 言 を 受 け る 。 ３ 報 告 書 (様 式 ２ )に よ り 、 毎 月 10日 ま で に 前 月 分 を 指 導 部 特 別 支 援 教 育 課 長 あ て 、 報 告 す る 。 特 別 支 援 教 育 課 は 、 こ れ を 集 約 す る 。 ４ 医 療 的 ケ ア 担 当 者 会 ヒ ヤ リ ハ ッ ト チ ー ム は 、 必 要 に よ り 医 療 関 係 者 の 助 言 を 得 な が ら 、集 約 結 果 の 分 析 を 行 い 、医 療 的 ケ ア 担 当 者 会 等 に お い て 報 告 し 、 共 有 化 を 図 る 。 ５ 各 校 の 医 療 的 ケ ア 担 当 者 は 、 校 内 に 持 ち 帰 り 、 報 告 し 、 共 有 化 を 図 る 。 そ の 他 ： １ 早 急 な 対 応 を 必 要 と す る も の は 、 校 内 の 緊 急 時 の 対 応 に 準 じ る 。 急 を 要 す る と 判 断 さ れ な い も の も 、 各 校 の 集 約 手 順 に よ る こ と と す る が 、 速 や か に 管 理 職 、 養 護 教 諭 、 看 護 師 等 に 口 頭 で 報 告 し 、 追 っ て 報 告 書 と し て 提 出 す る こ と を 原 則 と す る 。 ２ 報 告 書 は 、 今 後 の 事 故 を 予 防 す る た め の 貴 重 な 情 報 と し て 捉 え 、 多 く の 情 報 を 集 約 す る こ と に よ り 、 よ り 安 全 な 医 療 的 ケ ア を 行 う た め に 活 用 す る 。 そ の た め 、 個 人 が 「 ヒ ヤ ッ と し た 、 ハ ッ と し た 」 こ と に つ い て 、 率 直 に 報 告 す る 。 ３ 報 告 書 は 、 事 故 を 防 ぎ 、 安 全 性 を 高 め て い く た め の シ ス テ ム レ ベ ル で の 改 善 を 行 う た め に 活 用 す る 。 検 証 報 告 報 告 集 約 情 報 提 供 様式 ２ 口 頭 共 有 化 様 式 １ 分 析 報 告 共 有 化 必 要 に よ り 指 導 助 言当
事
者
校 長 ・ 担 当 者 等安
全
委
員
会
特 別 支 援 教 育 課校 医
担当者会
各 学 校
研 修 会
情報共有 ヒ ヤ リ ハ ッ ト チ ｜ ム運営会議
様式１
ヒヤリハット事象報告書
学 校 名：
平成
年
月
日(
)
記
入
者
名
時
分頃
時間帯
場
所
対象児童生徒名
部
年
男・女
項 □吸引(
鼻腔･口腔・カニューレ内)
□経管栄養(鼻腔･胃瘻･口腔)
目 □酸素吸入
吸入
□姿勢変換･保持
□器具の消毒
□衛生管理
□食事指導
□その他
( )発生状況
発生状況
(誰 が 、 何 を 、 ど う し た 、 ど うなった)発見者
□記入者自身
□記入者以外（
）
それ に 対
対応
する対応
(ど の よ う に 行 動 (対 応 ) し た か)看護師への連絡の有無
□有（
）□無
主治医への連絡の有無
□有（
）□無
救急救命処置の実施
□有（
）□無
今後 の 防
止策
(ど う 工 夫 す れ ば 改 善 で き る か)校
確
認
長
校内用
様式２ 平成27年度 月分 学校名 NO 年月日 時 刻 時間帯 場 所 項 目 発 生 状 況 対 応 防止策 医療対応 の有無 要因（複 数可）※ 1 ※ 要因を次の中から選択（複数可） Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ 項目 ● 経管栄養（鼻腔に留置されている管からの注入）※経管栄養に伴う服薬も含む ● 経管栄養（胃ろう） ● 経管栄養（腸ろう） 経管栄養（口腔ネラトン） ＩＶＨ中心静脈栄養 チューブの抜去（抜去しそうになったものを含む） その他 ● 口腔・鼻腔（咽頭より手前まで）からの吸引 口腔・鼻腔（咽頭より奥の気道）からの吸引 ● 気管切開部（気管カニューレより）からの吸引 気管切開部の衛生管理・装着管理 経鼻咽頭エアウｴイ挿入 吸入（ネブライザー等による薬液（気管支拡張剤等）） 吸入（蒸留水・生理食塩水） 経鼻咽頭エアウｴイの装着 酸素療法（酸素吸入） 人工呼吸器の使用 その他 導尿 その他の医療的ケア（新しい項目を記入） 場所 教室 特別教室・校舎内その他・廊下 体育館 プール グランド 校舎外 学校外（修学旅行・校外学習等） 保健室 病棟 その他の場所（ ） 時間帯 登校時 朝の会 授業中 食前（食前の準備等の時間） 食事中 食後（食後の後片付け等の時間） 休憩時間（業間・昼休み等の時間） 移動中 終わりの会 下校前 下校中 その他の時間帯（ ） 平成27年度 医療的ケア ヒヤリハット事象報告 場 所 時 間 帯 要因 不十分な観察・確認 判断の誤り その他の要因 呼 吸 そ の 他 学校と保護者間の連絡が不十分 医療的ケアマニュアル以外の緊急時の対応 知識の不足や誤り 手技の未熟や誤り 経 管 栄 養 当事者の心身の不調 校内の連絡・報告が不十分(転記・記入漏れも含む） 環境要因（物品の不備や故障・不適切な配置・薬の不備等）
別紙 実施手続き一覧（標準）
① 医療的ケアに関する保護者への説明を行う。 （医療的ケアの位置づけや手続き等） （ 参 考 様 式 あ り ） ② 保護者は、主治医に学校での医療的ケアについて相談をする。 校長は、主治医に「学校における医療的ケアについて（依頼）」の文書にて「医療的ケアを要する 児童生徒に関する指示書」（以下、「指示書」）の作成を依頼する。 (様式１－１) ③ 主治医が、学校において医療的ケアの実施が必要であると認めた場合は、主治医が「指示書」を 作成する。 （京都府医師会様式２－１，２－２及び２－３） (様式１－２) ④ 保護者は、主治医の「指示書」と保護者の「医療的ケア実施依頼書」（以下、「依頼書」）を学校に提 出する。 （様式２） ⑤ 提出された「指示書」と「依頼書」を基に医療的ケア校内委員会で実施について検討する。 ⑥ 校長は、医療的ケア校内委員会の検討結果を受け、実施の適否について最終的に判断する。 ⑦ 医療的ケア校内委員会で実施者を検討し、実施者の意志を確認の上、校長が最終決定をする。 (様式３－１) ⑧ 検討の結果、実施できない場合は、校長は、保護者に実施できない旨の「医療的ケア検討結果通 知書」、主治医に実施できない旨の「医療的ケアを要する児童生徒に関する対応について」の文 書を渡す。 （様式３－２） （様式３－３） ⑨ 実施者は、標準マニュアルを基本とする個別の実施マニュアル（喀痰吸引等計画書）を作成する。 ⑩ 実施者、看護師は、主治医訪問を行い、個別の実施マニュアル（喀痰吸引等計画書）の確認を受 ける。 主治医は、個別の実施マニュアル（喀痰吸引等計画書）を確認し、学校における医療的ケアの実 施を認める場合は「同意書」を作成し校長に渡す。 （様式４－１） （様式４－２） ⑪ 校長は、保護者に「医療的ケア実施通知書」を渡す。 保護者は、「医療的ケア実施通知書」の内容を承諾した場合は「同意書」を校長に提出する。 （様式３－１） （様式４－３） ⑫ 実施者は、認定特定行為従事者となるための研修を受ける。 ⑬ 医療的ケアの実施 指示書に従い実施する。 ⑭ 有効期限の記載された指示書について、適切に対応する。 （京都府医師会様式２－１，２－２及び２－３） (様式１－２) ⑮ 定期的に主治医に医療的ケアの報告を行う。 （様式 ５）＜様式１－１＞
平成
年
月
日
主治医
様
京都府立
学校
校
長
学校における医療的ケアについて
（依頼）
平素から、特別支援教育の推進に御理解と御配慮をいただき厚くお礼申し上げます。 さて、介護サービスの基盤の強化のための介護保険法等の一部を改正する法律による社 会福祉士及び介護福祉士法の一部改正に伴い、平成24年４月から、京都府立特別支援学校 において、制度に基づいた医療的ケアを実施しています。本校においても、保護者や主治 医・医療機関とより緊密に連携しながら取り組んでいるところです。 つきましては、下記の児童生徒の学校における医療的ケアに関しまして、貴主治医とし て学校において医療的ケアの実施が必要であると御判断された場合は、別紙（京都府医師 会様式 ２－１、２－２及び２－３「介護職員等喀痰吸引等指示書」）において御指示・ 御教示いただきたくお願い申し上げます。 なお、この指示書に基づき「喀痰吸引等計画書」等の作成を行うため、今後御連絡させ ていただきますことを御了承ください。 おって、学期末（年度末・受診）毎に医療的ケア実施報告をいたしますので、より安心 ・安全なケアが実施できますよう、御指導いただきますようお願いいたします。 記 １ 児童生徒名 部 年 氏名（京都府医師会 様式２－１） 介護職員等喀痰吸引等指示書 標記の件について、下記の通り指示いたします。 また本人に関係する登録喀痰吸引等事業者に限り本指示書をコピー使用することを許可する。 指示期間（ 年 月 日～ 年 月 日） 利用者氏名 （ふりがな） 性別 男 ・ 女 生 年 月 日 年 月 日生（ 歳） 要介護区分 要支援（１ ２） 要介護（１ ２ ３ ４ ５） 障害支援区分 (障害程度区分) 区分１ 区分２ 区分３ 区分４ 区分５ 区分６ 主たる疾患名 実施行為種別 口腔内の喀痰吸引 ・ 鼻腔内の喀痰吸引 ・ 気管カニューレ内部の喀痰吸引 胃ろうによる経管栄養 ・ 腸ろうによる経管栄養 ・ 経鼻経管栄養 指 示 内 容 具体的な提供内容 喀痰吸引（吸引圧、吸引時間、注意事項等を含む） 経管栄養（栄養剤の内容、投与時間、投与量、注意事項等を含む） その他留意事項（介護職員等） その他留意事項（看護職員） 使用医療機器等 1．経鼻胃管 サイズ： Fr、種類： 2．胃ろう・腸ろうカテーテル 種類：ボタン型・チューブ型 サイズ： Fr、 cm 3．吸引器 4．人工呼吸器 機種： 5.気管カニューレ サイズ：外径 mm、長さ mm 6．その他 緊急時の連絡先・不在時の対応法 ※｢実施行為種別｣欄」、「使用医療機器等」欄については、該当項目に○を付し、空欄に必要事項を記入すること。
（京都府医師会 様式２－２） 事業者 １ 事業者種別 事業者名称 事業者 ２ 事業者種別 事業者名称 事業者 ３ 事業者種別 事業者名称 事業者 ４ 事業者種別 事業者名称 事業者 ５ 事業者種別 事業者名称 事業者 ６ 事業者種別 事業者名称 事業者 ７ 事業者種別 事業者名称 事業者 ８ 事業者種別 事業者名称 事業者 ９ 事業者種別 事業者名称 事業者 １０ 事業者種別 事業者名称 事業者 １１ 事業者種別 事業者名称 事業者 １２ 事業者種別 事業者名称 事業者 １３ 事業者種別 事業者名称 事業者 １４ 事業者種別 事業者名称 事業者 １５ 事業者種別 事業者名称 ※｢事業者種別｣欄には、介護保険法、障害者総合支援法等による事業の種別を記載すること。 年 月 日 医療機関名 住所 電話・FAX 医師氏名 ○印 （登録喀痰吸引等（特定行為）事業者の長） 殿
（京都府医師会 様式２－３） 児童生徒名 の医療的ケアに係る具体的な指示内容は以下の通りです。 １ 経管栄養 ＊該当する□のなかにレを記入の上、必要事項を記入 介 護 職 員 ・ 教 員 が 実 施 可 能 な ケ ア 留置管の種類 □経鼻 □胃ろう □腸ろう 実施時間に関する指示 □昼食時 □水分補給時 □その他（ ） 注入量及び内容に関する指示 昼食時： 水分補給時： その他： 与薬に関する指示（時間・量等） 注入後に関わる指示 留意事項 トラブル発生時の対応 （チューブ抜去、分泌物増加、嘔吐等想定され ることについての応急的な対応） その他 看護師への指示事項 ・先端確認、胃ろうまたは腸ろうの状態確認等、特 に看護師のみが対応する必要があること。 ２ 吸引 ＊該当する□のなかにレを記入の上、必要事項を記入 介 護 職 員 ・ 教 員 が 実 施 可 能 な ケ ア 吸引の種類 □口腔内 □鼻腔内 □気管カニューレ内 吸引を要すると判断する状況 手技に関する指示 吸引の回数、時間、間隔等に関する指示 留意事項 トラブル発生時の対応 （カニューレ抜去、出血、嘔吐等想定されること についての応急的な対応） その他 看護師への指示事項 ・特に看護師のみが対応する必要があること。
３ その他の医療的ケアについて（看護師のみによる対応）
内 容 実施する際の留意点
４ 緊急時の処置、対応について
＜様式２＞
平成
年
月
日
京都府立
学校長
様
学部・学年
児童生徒氏名
保護者名
印
医療的ケア実施依頼書
上記児童生徒の体調の急変が予測されない限り、主治医の指示書に基づき下
記の医療的ケアの実施を依頼します。
なお、必要に応じて学校が主治医と面談をすること及び教員が制度に基づい
て特定行為についての実地研修を行うことを承知します。
記
１
依頼する医療的ケアの内容
２
実施上の留意点
＜様式３－１＞
平成
年
月
日
様
京都府立
学校
校
長
医療的ケア実施通知書
医療的ケアの実施依頼について、検討の結果、医療的ケアが必要な場合に、下記の
内容で実施することになりましたので通知します｡
記
１ 児童生徒名
部
年
氏名
２ 実施する医療的ケアの内容･範囲
３ 実施期間
４ 実施担当者名
職名
氏名
職名
氏名
（基本研修修了後から実施します）職名
氏名
（基本研修修了後から実施します）＜様式３－１＞
平成
年
月
日
様
京都府立
学校
校
長
医療的ケア実施通知書
医療的ケアの実施依頼について、検討の結果、医療的ケアが必要な場合に、
下記の内容で実施することになりましたので通知します｡
記
１
児童生徒名
部
年
氏名
２
実施する医療的ケアの内容･範囲
３
実施期間
４
実施担当者名
職名
氏名
職名
氏名
職名
氏名
＜様式３－２＞
平成
年
月
日
様
京都府立
学校
校
長
医療的ケア検討結果通知書
医療的ケアの実施依頼について、検討の結果、下記のようになりましたので
通知いたします｡
記
１
児童生徒名
部
年
氏名
２
検討結果
３
医療的ケアを実施できない理由
＜様式３－３＞
平成
年
月
日
主治医
様
京都府立
学校
校
長
医療的ケアを要する児童生徒に関する対応について
先に医療的ケア実施について御指示をいただきましたが、検討の結果、下記
のようになりましたので御報告します。
記
１
児童生徒名
部
年
氏名
２
検討結果
３
医療的ケアを実施できない理由
＜様式４－１＞
平成
年
月
日
主治医
様
京都府立
学校
校
長
喀痰吸引等計画書の確認及び同意書作成について（依頼）
平素から、特別支援教育に御理解と御配慮をいただき厚くお礼申し上げます。
さて、下記の児童生徒の医療的ケア実施に関して御指示のありました内容に
つきまして、別紙のとおり喀痰吸引等計画書を作成いたしました。
つきましては、別紙計画書の御確認および御指導のほどよろしくお願いいた
します。
また、上記の計画書を御確認の上で、当該児童生徒に対する医療的ケアを学
校が実施することに貴主治医として御同意していただける場合は、別紙「同意
書」の作成も併せてお願いいたします。
記
１
児童生徒名
部
年
氏名
２
医療的ケア実施内容
＜様式４－２＞
同
意
書
京都府立
学校長
様
下記の児童生徒について、指示書で指示をした内容に基づき学校が医療的ケ
アを実施することに同意します。ただし、医療的ケアを行う教員については、
法に基づく所定の研修を修了し、認定特定行為業務従事者（経過措置対象者を
含む）であることを条件とします。
記
１
児童生徒名
部
年
氏名
平成
年
月
日
医療機関名
主治医名
印
＜様式４－３＞
同
意
書
京都府立
学校長
様
医療的ケア実施通知書に記載された内容で、学校において医療的ケアが実施
されることに同意します。
平成
年
月
日
学部・学年
学部
年
児童生徒氏名
保護者氏名
印
＜様式５＞ 実施回数が少ない場合
喀痰吸引等業務等医療的ケア実施状況報告書
対 象 児 童 生 徒 名 学 部 年 学 校 名 担 任 氏 名 ケ ア 実 施 教 員 名 担 当 看 護 師 名 実 施 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 実 施 日 （実施日又は実施頻度） （喀痰吸引） （経管栄養） 実 施 行 為 実施結果・状況 喀 痰 吸 引 口腔内の喀痰吸引 鼻腔内の喀痰吸引 気管カニューレ内部 の喀痰吸引 経 管 栄 養 胃ろう又は腸ろうに よる経管栄養 経鼻経管栄養 そ の 他 上記のとおり、喀痰吸引等医療的ケア実施状況について報告いたします。 平成 年 月 日 学校名 校長名 ○印＜様式５＞ ほぼ毎日実施の場合
喀痰吸引等業務等医療的ケア実施状況報告書
対 象 児 童 生 徒 名 学 部 年 学 校 名 担 任 氏 名 ケ ア 実 施 教 員 名 担 当 看 護 師 名 実 施 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 実 施 状 況 （喀痰吸引） （経管栄養） 例：ほぼ毎日登校後、給食後に吸引を 実施した。 例：給食を約 20 分間食べた後、毎日 経管栄養を実施した。 実 施 行 為 実施結果・状況 喀 痰 吸 引 口腔内の喀痰吸引 鼻腔内の喀痰吸引 気管カニューレ内部 の喀痰吸引 経 管 栄 養 胃ろう又は腸ろうに よる経管栄養 経鼻経管栄養 そ の 他 上記のとおり、喀痰吸引等医療的ケア実施状況について報告いたします。 平成 年 月 日 学校名 校長名 ○印（第１－１号様式） 年 月 日 京 都 府 知 事 様 主たる事業所の 所 在 地 申 請 者 代 表 者 名 ○印
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録申請書
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３第１項及び第２項に定める喀痰吸引等業務（登録特定行為事 業者においては社会福祉士及び介護福祉士法附則第２０条に定める特定行為業務）について事業者の登録 を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。 事業所所在地市町村番号 申 請 者 フリガナ 事業所名称 事業所 所在地 （郵便番号 － ） 市 町 村 （ビルの名称等） 電話番号 個人・法人の種別 代表者の氏名・ 職名・生年月日 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏名 職名 実施する喀痰吸引等（特定行為）の行為 事業開始予定年月日 １．口腔内の喀痰吸引 年 月 日 ２．鼻腔内の喀痰吸引 年 月 日 ３．気管カニューレ内部の喀痰吸引 年 月 日 ４．胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 年 月 日 ５．経鼻経管栄養 年 月 日 介護福祉士・認定特定行為業務従事者氏名 （ 様式第１－２号） 備 考 １ 「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。 ２ 「個人・法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会 社」等の別を、個人である場合は「個人」と記載してください。 ３ 「実施する喀痰吸引等（特定行為）の行為」欄は該当する行為毎に「○」を記載してください。 ４ 「事業開始予定年月日」欄は、該当する行為毎に事業の開始予定年月日を記載してください。 ５ 以下の添付資料を合わせて提出してください。 添付書類 １ 設置者に関する書類 (1) 設置者が法人である場合 法人の定款又は寄附行為及び登記事項証明書（省令第 26 条の２第１項第１号関係） (2) 申請者が個人である場合 住民票の写し（省令第 26 条の２第１項第２号関係） ２ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の４各号に該当しないことを誓約する書面（省令第 26 条の２第１項第３号関係）[第１－３号 様式] ３ 法第 48 条の５第１号各号に掲げる要件の全てに適合することを証する書類（省令第 26 条の２第１項第４号関係）[第１－４号様式] ４ 喀痰吸引等の業務に従事する介護福祉士においては介護福祉士登録証、認定特定行為業務従事者については認定特定行為業務従事者 認定証の写し、また看護師等の資格をもって喀痰吸引等業務を行う者については免許証の写し 受付番号介護福祉士・認定特定行為業務従事者 名簿 番号 氏名 介護福祉士登録証登録番号 /登録年月日 認定特定行為業務従事者認定証 登録番号/登録年月日 本籍(国籍） 生年月日 修了研修課程 対象者氏名（特定の者） 修了した実地研修 の種別 実地研修実施機関名称 修了年月日 備考 １ 「番号」の欄は各事業者における任意の番号を記載してください。 ２ 看護師等の免許をもって介護職員として喀痰吸引等業務を行う者については、保有資格名及び登録番号等を介護福祉士登録証番号記載欄に記載してください。 ３ 「修了研修課程」には、当該者が修了した研修課程等の番号（１～５）を記載してください。 １）喀痰吸引及び経管栄養の全て：省令別表第一号研修（不特定多数の者対象） ２）喀痰吸引等のうち口腔又は鼻腔において行われる喀痰吸引及び胃ろう又は腸ろうによる経管栄養：省令別表第二号研修（不特定多数の者対象） ３）各喀痰吸引等行為の個別研修：省令別表第三号研修（特定の者対象） ４）経過措置対象者 ５）介護福祉士の養成課程等において医療的ケアに関する科目を修了した者 ４ 「修了研修課程」において「３」を選択した場合は、「対象者氏名（特定の者）」に対象者の氏名を記載してください。（「４」を選択した者で、対象者が限定される場合も 同様に記載してください） ５ 「修了した実地研修の種別」には実地研修の種類を以下から選択し、番号を記載してください。 ①口腔内の喀痰吸引 ②鼻腔内の喀痰吸引 ③気管カニューレ内部の喀痰吸引 ④胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 ⑤経鼻経管栄養 ※１．人工呼吸器装着者への喀痰吸引に関する演習、実習を修了した者については、その旨を合わせて記載してください。 ※２．経過措置の適用により「胃ろうまたは腸ろうによる経管栄養」の特定行為について従事者の認定を受けた者であって、「胃ろう」のみの認定を受けているもの はその旨を記載してください。 ６ 「修了年月日」には実地研修を修了した年月日を記載してください。 （第1-２号様式）
（第１－３号様式）
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の４各号の規定に該当しない旨の誓約書
年 月 日 京 都 府 知 事 様 申請者 住所 氏名（法人にあっては名称及び代表者名） 印 申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。（但し、申請者が法人である場合は、 その役員等が該当しないことを誓約します。） 記 （社会福祉士及び介護福祉士法第四十八条の四） 一 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から起算して二年を経過し ない者。 二 この法律の規定その他社会福祉又は保健医療に関する法律の規定であつて政令で定めるものにより、罰金の刑に 処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から起算して二年を経過しない者。 三 第四十八条の七の規定により登録を取り消され、その取消しの日から起算して二年を経過しない者。 四 法人であつて、その業務を行う役員のうちに前三号のいずれかに該当する者があるもの。 （関連規定） 法第四十八条の四第二号の政令で定める社会福祉又は保健医療に関する法律の規定は、児童福祉法、医師法、歯科 医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、生活保護 法、社会福祉法、薬事法、薬剤師法、児童扶養手当法、老人福祉法、特別児童扶養手当等の支給に関する法律、児童 手当法、介護保険法、障害者自立支援法、平成二十二年度等における子ども手当の支給に関する法律及び平成二十三 年度における子ども手当の支給等に関する特別措置法の規定とする。（第１－４号様式） 年 月 日 京 都 府 知 事 様 主たる事業所の 所 在 地 申 請 者 代 表 者 名 ○印
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類
社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第２６条の２第１項第４号に規定する登録喀痰吸引等事業者（登 録特定行為事業者）の登録要件に該当することを証する書類について下記のとおり、関係書類を添えて提 出します。 申 請 者 フリガナ 事業所名称 事業所所在地 （郵便番号 － ） 市 町 村 （ビルの名称等） 電話番号 個人・法人の種別 代表者の氏名・ 職名・生年月日 フリガナ 生年月日 年 月 日 氏 名 職 名 要 件 適 合 要 件 該 当 書 類 名 番号 １．法第四十八条の五第一項第一号で定める要件（医師、看護師等との連携確保） ①喀痰吸引等の実施に際し、医師から文書による指示を受けること ②利用者の状態について医師、看護職員が定期的に確認すること ③医療従事者と介護職員とで適切な役割分担、情報連携が図られていること ④医療従事者と連携のもと、利用者ごとの喀痰吸引等実施計画書を作成すること ⑤喀痰吸引等実施報告書を作成し、担当医師に提出すること ⑥緊急時における医療従事者との連絡方法が定められていること ２．法第四十八条の五第一項第二号で定める要件（喀痰吸引等の実施内容及び実施記録） ①喀痰吸引等の実地研修まで修了した介護職員等が業務を行うこと ②介護福祉士への実地研修実施方法が規定されていること ③安全委員会の設置が規定されていること ④安全性確保のための研修体制が確保されていること ⑤喀痰吸引等実施のために必要な備品が備わっていること ⑥衛生面を考慮した備品の管理方法が規定されていること ⑦感染症の予防、発生時の対応方法が規定されていること ⑧喀痰吸引等実施に対する利用者、家族への説明、同意手順が規定されていること ⑨業務を通じて知り得た情報の秘密保持措置が規定されていること 受付番号備考１ 「受付番号」欄には記載しないでください。 ２ 「個人・法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」 「有限会社」等の別を、個人である場合は「個人」と記載してください。 ３ 「要件」欄はそれぞれの適合要件について、以下の要領をふまえた資料を作成し、その書類名を「該当書類名」に記載して ください。以下に記載する項目も含めて、「業務方法書」として一括した書類作成を行う場合には、「業務方法書」の名称及 び該当ページ数を記載してください。 適合要件１－② 連携する予定の医療機関等について記載した資料を作成してください。 適合要件２－② 「登録特定行為事業者」においては２－②の資料提出は不要のため「該当書類名」欄には「－（ハイフン）」 を記載してください。 適合要件２－③ 安全委員会の構成員及び、協議する内容と実施頻度等について記載した資料を作成してください。 適合要件２－⑤ 備品の一覧表を作成してください ４ 「該当書類名」に記載した書類及び、その他関連する資料がある場合は合わせて提出してください。
（様式３－１）
年 月 日 京 都 府 知 事 様 主たる事業所の 所 在 地 申 請 者 代 表 者 名 ○印登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録更新申請書
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３第１項及び第２項に定める喀痰吸引等業務（登録特定行為事 業者においては社会福祉士及び介護福祉士法附則第２０条に定める特定行為業務）について、実施する喀 痰吸引等（特定行為）の行為を追加したいため、以下の通り申請します。 登録喀痰吸引等事業者登録番号（登録特定行為事業者登録番号） 申 請 者 フリガナ 事業所名称 事業所 所在地 （郵便番号 － ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （ビルの名称等） 電話番号 実施する喀痰吸引等（特定行為）の行為 事業開始（予定）年月日 １．口腔内の喀痰吸引 年 月 日 ２．鼻腔内の喀痰吸引 年 月 日 ３．気管カニューレ内部の喀痰吸引 年 月 日 ４．胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 年 月 日 ５．経鼻経管栄養 年 月 日 介護福祉士・認定特定行為業務従事者氏名 （ 様式１－２） 備考１ 「受付番号」の欄には記載しないでください。 ２ 「登録喀痰吸引等事業者登録番号（登録特定行為事業者登録番号）」には、登録時に割り当てられた登録番号 を記載してください。 ３ 「実施する喀痰吸引等（特定行為）の行為」欄は既に登録を受けている行為には「◎」を、新たに登録を受け る行為は「○」を、それぞれ左側の空欄に記載してください。 ４ 「事業開始（予定）年月日」欄は、該当する行為毎に事業の開始年月日（新たに登録を受けるものにあたって はその予定時期）を記載してください。 ５ 以下の添付資料を合わせて提出してください。 添付書類 １ 法第４８条の５第１号各号に掲げる要件の全てに適合することを証する書類（省令第２６条の２第４項関係） ２ その他（※１に記載されている場合は省略可。） ・喀痰吸引等業務の実施に係る備品一覧 ・緊急時の体制に関する資料 ・記録等の整備状況に関する資料 ・実地研修の実施に関わる資料（登録喀痰吸引等事業者のみ） 受付番号（様式３－２） 年 月 日 京 都 府 知 事 様 主たる事業所の 所 在 地 申 請 者 代 表 者 名 ○印
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）変更登録届出書
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３第１項及び第２項に定める喀痰吸引等業務（登録特定行為事業者におい ては社会福祉士及び介護福祉士法附則第２０条に定める特定行為業務）について、登録を受けた内容を変更するため、 同法第４８条の６の規定に基づき届け出ます。 登録喀痰吸引等事業者登録番号（登録特定行為事業者登録番号） 申 請 者 フリガナ 事業所名称 事業所所在地 （郵便番号 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （ビルの名称等） 電話番号 変 更 が 発 生 す る 事 項 変 更 内 容 の 概 要 １．設置者に係る事項 （変更前） （変更後） ①代表者氏名 ②代表者の住所 ③事業所の名称 ④事業所の所在地 ⑤法人の寄附行為又は定款 ２．登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の登録 に係る事項 ①業務方法書 ②喀痰吸引等を行う介護福祉士・認定特定行為業務従 事者の名簿 ③喀痰吸引等の実施に係る備品一覧 ④実地研修責任者の氏名 変 更 年 月 日 年 月 日 備考１ 「受付番号」の欄には記載しないでください。 ２ 「登録喀痰吸引等事業者登録番号（登録特定行為事業者登録番号）」には、登録時に割り当てられた登録 番号を記載してください。 ３ 変更が発生する項目番号に「○」を記載してください。 ４ 変更内容の概要について、変更点がわかるように記載し、合わせて関連する資料の名称を記載してくだ さい。 ５ 変更内容が分かる書類を添付してください（名簿の変更においては、介護福祉士であれば登録証、認定 特定行為業務従事者であれば認定証、看護師であれば免許証の写しを合わせて提出してください）。 受付番号（様式３－３） 年 月 日 京 都 府 知 事 様 主たる事業所の 所 在 地 申 請 者 代 表 者 名 ○印
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録辞退届出書
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３第１項及び第２項に定める喀痰吸引等業務（登録特定行為事業者にお いては社会福祉士及び介護福祉士法附則第２０条に定める特定行為業務）について、次のとおり登録を辞退したいの で届け出ます。 登録喀痰吸引等事業者登録番号（登録特定行為事業者登録番号） 申 請 者 フリガナ 事業所名称 事業所所在地 （郵便番号 - ） 都 道 市 区 府 県 町 村 （ビルの名称等） 電話番号 登録を受けた年月日 年 月 日 登録を辞退する予定年月日 年 月 日 登録を辞退する喀痰吸引等（特 定行為）の行為 １．口腔内の喀痰吸引 ２．鼻腔内の喀痰吸引 ３．気管カニューレ内部の喀痰吸引 ４．胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 ５．経鼻経管栄養 登録を辞退する理由 現在喀痰吸引等（特定行為） を受けている対象者に対する 措置 備考１ 登録を辞退する日の一月前までに届け出て下さい。 ２ 「受付番号」の欄には記載しないでください。 ３ 「登録喀痰吸引等事業者登録番号（登録特定行為事業者登録番号）」には、登録時に割り当てられた登録 番号を記載してください。 ４ 登録を辞退する行為に「○」を記載してください。 受付番号喀痰吸引等業務に関する業務方法書 京都府立○○支援学校 １ 喀痰吸引等の提供体制 （連携体制及び役割分担） （安全体制） ・安全委員会 医療的ケアを必要とする児童生徒が在籍する学校においては、医療的ケア安全委員 会を必ず設置し、学校長の統括の下で適切な教育的・医療的管理体制の維持・向上に 努める。構成は管理職、医師（校医）、保健部長、養護教諭、看護師、各学部の医療 的ケア実施者代表、その他委員会が必要と認めたものとする。 設置規程（別紙） ・研修会の実施 「特別支援学校における医療的ケア体制充実事業」において実施する次の研修を通し て、必要な知識・技術の向上及び充実を図る。 ○医療的ケア実施体制整備委員会事業による「府立特別支援学校医療的ケア研修会」 ○医療専門職派遣事業による校内研修会 ・ヒヤリハット等の事例の蓄積及び分析 京都府教育委員会あてに指定様式（別紙 － ）により毎月報告するとともに、安全委 員会により分析及び課題整理の上、再発防止に向けた具体的手だてを検討する。 （備品及び衛生管理） ・備品については別紙一覧表のとおり。 ・衛生管理、感染予防及び感染症発生時の対応については別紙マニュアルによる。 （秘密保持） ・ ２ 喀痰吸引等業務の手順 （医師からの指示） ・医療的ケアの実施に当たっては、対象児童生徒の希望や心身の状況等を踏まえ、教員 による喀痰吸引等の実施の可否、喀痰吸引等の内容、その他計画書に記載すべき事項 について、主治医等から文書にて個別に指示を受ける。 （喀痰吸引等を実施するまでの手続き） ・「特別支援学校における医療的ケア体制充実事業」実施要項に基づき、京都府教育委
員会所定の様式にて手続きを行う。各様式及びその内容は次のとおりとする。 様式 文書名 作成者 提出先 １－１ 「学校における医療的ケアについて（依頼）」 校長 主治医 １－２ 「医療的ケアを要する児童生徒に関する指示書 主治医 校長 ２ 「医療的ケア実施依頼書 主治医 校長 ３－１ 「医療的ケア実施通知書」 校長 主治医 ３－２ 「医療的ケア検討結果通知書」 校長 主治医 ３－３ 「医療的ケアを要する児童生徒に関する対応について」 ４－１ 「喀痰吸引等計画書の確認・実技指導及び同意書作成につい 校長 主治医 て（依頼）」 ４－２ 「同意書」（主治医） 主治医 校長 ４－３ 「同意書」（保護者） 保護者 校長 ５ 「喀痰吸引等業務棟医療的ケア実施状況報告書」 校長 主治医 （喀痰吸引等計画書）：別紙様式 － （報告及び報告手順） ・毎月の各対象児童生徒への喀痰吸引等実施状況について集約し、安全委員会にて情報 を共有するとともに、別紙報告書（様式 ５）により （学期末、年度末等）に主治医 等に報告する。 （状態急変時の連絡手順） ・ ・
施設名 担当者 1 2 3 4 5 6 7 8 －
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登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者） 登録申請書 介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者） 登録適合書類 添付書類数 種類 － － 書類名 誓約書（社会福祉士及び介護福祉士法第４８条 の４各号の規定に該当しない旨の誓約書 様式番号 (様式１－１） (様式１－４） (様式１－３） (様式１－２） ３の書類に関し登録要件に該当することを証明 する書類 提出書類問合せ先登録特定行為事業者登録申請提出書類一覧（チェックリスト②）
チェック欄□
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－ 添付書類内訳 － 連絡先 Fax Tel E-mail□
登録通知書を送付するための返信用封筒 （定形長３号に郵便番号・住所・事業所名を記 載。切手不要） － －□
＜申請者が個人の場合＞ 住民票の写しまたは外国人登録証明書の写し － －□
＜申請者が法人の場合＞ 法人の定款又は寄附行為及び登記事項証明書 － －（第１－１号様式） 平成 27 年６月１日 京 都 府 知 事 様 主たる事業所の 所 在 地 京都府京都市上京区下立売通新町×番地 申 請 者 京都府立○○支援学校 代 表 者 名 特 支 太 郎 ○印
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録申請書
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３第１項及び第２項に定める喀痰吸引等業務（登録特定行為事 業者においては社会福祉士及び介護福祉士法附則第２０条に定める特定行為業務）について事業者の登録 を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。 事業所所在地市町村番号 申 請 者 フリガナ キョウトフリツマルマルシエンガッコウ 事業所名称 京都府立○○支援学校 事業所 所在地 （郵便番号602－8570） 京都 市 町 上京区下立売通新町×番地 村 （ビルの名称等） 電話番号 ０７５－４１４－５８×× 個人・法人の種別 代表者の氏名・ 職名・生年月日 フリガナ トクシ タロウ 生年月日 昭和２９年 １ 月 １ 日 氏名 特支 太郎 職名 校長 実施する喀痰吸引等（特定行為）の行為 事業開始予定年月日 １．口腔内の喀痰吸引 平成 27年 ６ 月 １ 日 ２．鼻腔内の喀痰吸引 平成 27年 ６ 月 １ 日 ３．気管カニューレ内部の喀痰吸引 年 月 日 ４．胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 平成 27年 ６ 月 １ 日 ５．経鼻経管栄養 平成 27年 ６ 月 １ 日 介護福祉士・認定特定行為業務従事者氏名 （ 様式第１－２号） 備 考 １ 「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。 ２ 「個人・法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会 社」等の別を、個人である場合は「個人」と記載してください。 ３ 「実施する喀痰吸引等（特定行為）の行為」欄は該当する行為毎に「○」を記載してください。 ４ 「事業開始予定年月日」欄は、該当する行為毎に事業の開始予定年月日を記載してください。 ５ 以下の添付資料を合わせて提出してください。 添付書類 １ 設置者に関する書類 (1) 設置者が法人である場合 法人の定款又は寄附行為及び登記事項証明書（省令第 26 条の２第１項第１号関係） (2) 申請者が個人である場合 住民票の写し（省令第 26 条の２第１項第２号関係） ２ 社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の４各号に該当しないことを誓約する書面（省令第 26 条の２第１項第３号関係）[第１－３号 様式] ３ 法第 48 条の５第１号各号に掲げる要件の全てに適合することを証する書類（省令第 26 条の２第１項第４号関係）[第１－４号様式] ４ 喀痰吸引等の業務に従事する介護福祉士においては介護福祉士登録証、認定特定行為業務従事者については認定特定行為業務従事者 認定証の写し、また看護師等の資格をもって喀痰吸引等業務を行う者については免許証の写し 受付番号 公 印 「法人の定款又は寄付行 為及び登記事項証明書」 については提出不要。 実際に行うケアについて のみ○をつける。例えば、 カニューレ装着者がいな い場合には３には○は付 けない 学校内で教員が最初に登録 特定行為従事者の認定を受 けた日と同一日にすること介護福祉士・認定特定行為業務従事者 名簿 番号 氏名 介護福祉士登録証登録番号 /登録年月日 認定特定行為業務従事者認定証 登録番号/登録年月日 本籍(国籍） 生年月日 修了研修課程 対象者氏名（特定の者） 修了した実地研修 の種別 実地研修実施機関名称 修了年月日 4 室町 一郎 4 室町一郎 4 烏丸 美由紀 4 富小路 二郎 4 釜座 博美 備考 １ 「番号」の欄は各事業者における任意の番号を記載してください。 ２ 看護師等の免許をもって介護職員として喀痰吸引等業務を行う者については、保有資格名及び登録番号等を介護福祉士登録証番号記載欄に記載してください。 ３ 「修了研修課程」には、当該者が修了した研修課程等の番号（１～５）を記載してください。 １）喀痰吸引及び経管栄養の全て：省令別表第一号研修（不特定多数の者対象） ２）喀痰吸引等のうち口腔又は鼻腔において行われる喀痰吸引及び胃ろう又は腸ろうによる経管栄養：省令別表第二号研修（不特定多数の者対象） ３）各喀痰吸引等行為の個別研修：省令別表第三号研修（特定の者対象） ４）経過措置対象者 ５）介護福祉士の養成課程等において医療的ケアに関する科目を修了した者 ４ 「修了研修課程」において「３」を選択した場合は、「対象者氏名（特定の者）」に対象者の氏名を記載してください。（「４」を選択した者で、対象者が限定される場合も 同様に記載してください） ５ 「修了した実地研修の種別」には実地研修の種類を以下から選択し、番号を記載してください。 ①口腔内の喀痰吸引 ②鼻腔内の喀痰吸引 ③気管カニューレ内部の喀痰吸引 ④胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 ⑤経鼻経管栄養 ※１．人工呼吸器装着者への喀痰吸引に関する演習、実習を修了した者については、その旨を合わせて記載してください。 ※２．経過措置の適用により「胃ろうまたは腸ろうによる経管栄養」の特定行為について従事者の認定を受けた者であって、「胃ろう」のみの認定を受けているもの はその旨を記載してください。 ６ 「修了年月日」には実地研修を修了した年月日を記載してください。 （第1-２号様式） 1 京都 花子 京都府 昭和39年3月16日 3 西山 花美 京都府 昭和45年6月6日 昭和45年3月10日 京都府 2 北川 花江 4 東田 花香 5 南野 花世 大阪府 昭和55年12月12日 富山県 昭和47年5月29日 適宜行を増やして 記入。
（第１－３号様式）
社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の４各号の規定に該当しない旨の誓約書
平成２４ 年 ３ 月 １５ 日 京 都 府 知 事 様 申請者 住所 京都府京都市下立売通新町×番地 氏名（法人にあっては名称及び代表者名） 京都府立○○支援学校 校長 特支 太郎 印 申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。（但し、申請者が法人である場合は、 その役員等が該当しないことを誓約します。） 記 （社会福祉士及び介護福祉士法第四十八条の四） 一 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から起算して二年を経過し ない者。 二 この法律の規定その他社会福祉又は保健医療に関する法律の規定であつて政令で定めるものにより、罰金の刑に 処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から起算して二年を経過しない者。 三 第四十八条の七の規定により登録を取り消され、その取消しの日から起算して二年を経過しない者。 四 法人であつて、その業務を行う役員のうちに前三号のいずれかに該当する者があるもの。 （関連規定） 法第四十八条の四第二号の政令で定める社会福祉又は保健医療に関する法律の規定は、児童福祉法、医師法、歯科 医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、生活保護 法、社会福祉法、薬事法、薬剤師法、児童扶養手当法、老人福祉法、特別児童扶養手当等の支給に関する法律、児童 手当法、介護保険法、障害者自立支援法、平成二十二年度等における子ども手当の支給に関する法律及び平成二十三 年度における子ども手当の支給等に関する特別措置法の規定とする。 公印（第１－４号様式） 平成２４年 ３月 １５日 京 都 府 知 事 様 主たる事業所の 所 在 地 京都府京都市上京区下立売通新町×番地 申 請 者 京都府立○○支援学校 代 表 者 名 特支 太郎 ○印
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類
社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第２６条の２第１項第４号に規定する登録喀痰吸引等事業者（登 録特定行為事業者）の登録要件に該当することを証する書類について下記のとおり、関係書類を添えて提 出します。 申 請 者 フリガナ キョウトフリツマルマルシエンガッコウ 事業所名称 京都府立○○支援学校 事業所所在地 （郵便番号602－8570） 京都 市 町 上京区下立売通新町×番地 村 （ビルの名称等） 電話番号 ０７５－４１４－５８×× 個人・法人の種別 代表者の氏名・ 職名・生年月日 フリガナ トクシ タロウ 生年月日 昭和 29年1月1日 氏 名 特支 太郎 職 名 校長 要 件 適 合 要 件 該 当 書 類 名 番号 １．法第四十八条の五第一項第一号で定める要件（医師、看護師等との連携確保） ①喀痰吸引等の実施に際し、医師から文書による指示を受けること ②利用者の状態について医師、看護職員が定期的に確認すること ○○支援学校医療的ケア業務方法書 ③医療従事者と介護職員とで適切な役割分担、情報連携が図られていること ○○支援学校医療的ケア業務方法書 ④医療従事者と連携のもと、利用者ごとの喀痰吸引等実施計画書を作成すること ⑤喀痰吸引等実施報告書を作成し、担当医師に提出すること ⑥緊急時における医療従事者との連絡方法が定められていること ○○支援学校医療的ケア業務方法書 ２．法第四十八条の五第一項第二号で定める要件（喀痰吸引等の実施内容及び実施記録） ①喀痰吸引等の実地研修まで修了した介護職員等が業務を行うこと 介護福祉士・認定特定行為業務従事者 名簿 ②介護福祉士への実地研修実施方法が規定されていること ― ③安全委員会の設置が規定されていること ○○支援学校医療的ケア業務方法書 ④安全性確保のための研修体制が確保されていること ○○支援学校医療的ケア業務方法書 ⑤喀痰吸引等実施のために必要な備品が備わっていること ○○支援学校医療的ケア備品一覧表 ⑥衛生面を考慮した備品の管理方法が規定されていること 校内衛生マニュアル ⑦感染症の予防、発生時の対応方法が規定されていること 校内衛生マニュアル ⑧喀痰吸引等実施に対する利用者、家族への説明、同意手順が規定されていること ⑨業務を通じて知り得た情報の秘密保持措置が規定されていること ○○支援学校医療的ケア業務方法書 受付番号 公 印 「業務方法書」については、各校で安全委員 会の構成・役割分担・会議頻度など）、連携先 医療機関、緊急時の連絡方法・体制、備品一 覧表について準備することとし、その他全校 共通する事項については「特別支援学校医療 的ケア実施要項」（改訂版）にそって実施する ものとして申請します。備考１ 「受付番号」欄には記載しないでください。 ２ 「個人・法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」 「有限会社」等の別を、個人である場合は「個人」と記載してください。 ３ 「要件」欄はそれぞれの適合要件について、以下の要領をふまえた資料を作成し、その書類名を「該当書類名」に記載して ください。以下に記載する項目も含めて、「業務方法書」として一括した書類作成を行う場合には、「業務方法書」の名称及 び該当ページ数を記載してください。 適合要件１－② 連携する予定の医療機関等について記載した資料を作成してください。 適合要件２－② 「登録特定行為事業者」においては２－②の資料提出は不要のため「該当書類名」欄には「－（ハイフン）」 を記載してください。 適合要件２－③ 安全委員会の構成員及び、協議する内容と実施頻度等について記載した資料を作成してください。 適合要件２－⑤ 備品の一覧表を作成してください ４ 「該当書類名」に記載した書類及び、その他関連する資料がある場合は合わせて提出してください。
施設名 担当者 1 2 3 4 5 6 7 8
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登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者） 登録申請書 介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者） 登録適合書類 添付書類数 種類 － － (様式１－２） ３の書類に関し登録要件に該当することを証明 する書類 様式番号 (様式１－１） (様式１－４） (様式１－３） － 提出書類問合せ先登録特定行為事業者登録申請提出書類一覧（チェックリスト②）
チェック欄□
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－ 添付書類内訳 － 連絡先 Fax ０７５－４１４－５７×× 京都府立○○支援学校 特支 二郎 Tel ０７５－４１４－５８×× E-mail ○○@kyoto-be.ne.jp 書類名 誓約書（社会福祉士及び介護福祉士法第４８条 の４各号の規定に該当しない旨の誓約書□
登録通知書を送付するための返信用封筒 （定形長３号に郵便番号・住所・事業所名を記 載。切手不要） － －□
＜申請者が個人の場合＞ 住民票の写しまたは外国人登録証明書の写し － －□
＜申請者が法人の場合＞ 法人の定款又は寄附行為及び登記事項証明書 － －レ
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６の文書につい ては提出不要。 特別支援教育課でとりま とめて扱うこととするた め、封筒の提出は不要。2012.2.24版 a 確認事項 備考 １－① 喀痰吸引等の実施に際し、医師から文書による指示を受けること ※今回添付不要 a 医師からの指示の方法が文書によるものとなっていることが文書化されているこ と 「医療的ケア実施手続きについて （標準）」で規定 b 指示内容に関する確認の方法が文書化されていること 「医療的ケア実施手続きについて （標準）」中の「主治医による実 技指導」により確認 c 指示書の管理方法が文書化されていること 「京都府立特別支援学校医療的ケ ア実施要項（以下“実施要項”と いう。）」6(3)のウに基づき、文 書の管理方法については各校安全 委員会において規定 １－② 利用者の状態について医師、看護職員が定期的に確認すること a 医師、看護職員が定期的に確認することが文書化されていること（確認頻度につ いては、利用者ごとに異なることから、その部分が分かるような記載となってい ることが望ましい） 該当校への看護師配置・常駐によ り基本的に常時確認 b 医師、看護職員が確認した結果、対応方法等について介護職員等が指導を受ける ことが文書化されていること 「実施要項」7(1)に規定 １－③ 医療従事者と介護職員とで適切な役割分担、情報連携が図られていること a 個別の対象者ごとに具体的に医療従事者及び介護職員の役割分担を形成すること が文書化されていること 「喀痰吸引等計画書」(今回提出 不要)に明記 b 関係機関の名称、関係者の氏名及び役職等が明記されていること 主治医・校医等との連携については各校において業務方法書等に明 記 c 医療従事者及び介護職員それぞれの情報共有方法及び、連絡窓口が明記されていること看護師の常駐により常時連携 １－④ 医療従事者と連携のもと、利用者ごとの喀痰吸引等実施計画書を作成すること ※今回添付不要 a 喀痰吸引等実施計画書の作成について、作成方法、施設内の承認過程及び、関係職種や、対象者及びその家族等との共有方法が文書化されていること 流れは「医療的ケア実施手続き (標準)」による。作成については 安全委員会で管理 b 実施計画書の管理方法、期間が文書化されていること 「実施要項」６(3)に基づき、 管理方法・期間は各校安全委 員会において規定(指示書内容 は少なくとも毎年確認、年度 途中の変更指示が医師からあ れば、手続き手順にそって対 応」) c 計画に変更が発生した際の計画書変更方法について文書化されていること 変更への対応については各校にお いて規定(ex.「指示書の変更があ れば、それにに応じて手続き手順 にそって対応」） １－⑤ 喀痰吸引等実施報告書を作成し、担当医師に提出すること ※今回添付不要 a 喀痰吸引等実施報告書の作成について、作成方法、施設内の承認過程及び、医師 への報告方法及び、その他関係職種への情報共有方法について文書化されている こと（報告頻度については、利用者ごとに異なることから、その部分が分かるよ うな記載となっていることが望ましい） 作成については安全委員会で管 理、作成方法・報告方法等を各校 で規定 b 実施報告書の写しの管理方法、期間について文書化されていること 「実施要項」6(3)に基づき、管理 方法・期間については各校安全委 員会で規定 １－⑥ 緊急時における医療従事者との連絡方法が定められていること a 緊急時の対応方法として状況確認方法、措置方法、上位者への連絡手順が文書化 されていること 各校「緊急対応マニュアル」にて 規定 b 医療従事者に連絡するまでの連絡ルート（連絡先を含む）が文書化されているこ と 各校「緊急対応マニュアル」にて 規定
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類チェックリスト
（事業所名 ）２－① 喀痰吸引等の実地研修まで修了した介護職員等が業務を行うこと ※別途名簿で提出 a 介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿に修了した実地行為種別が記載されて いること（看護師等であって介護職員として勤務する者にあっては、該当資格を 有することの記載があること） 提出する名簿・申請様式による b 介護福祉士登録証（平成２７年以降）、認定特定行為業務従事者認定証の写しか ら、修了した実施行為種別が確認できること（看護師にあっては免許書の写しの 提出のみ） 認定証は未交付 ２－② 介護福祉士への実地研修実施方法が規定されていること ※今回提出不要 - 平成２７年以前では考慮不要 ２－③ 安全委員会の設置が規定されていること a 安全委員会の構成員及び、その役割分担が文書化されていること 各校において規定 b 安全委員会で管理すべき項目、会議の実施頻度が文書化されていること 各校において規定 c 安全委員会で管理すべき項目に「喀痰吸引等業務の実施計画や実施状況」の他、 「OJT研修」「ヒヤリ・ハット等の事例蓄積、分析」「備品及び衛生管理」が含 まれていること 各校において規定 ２－④ 安全性確保のための研修体制が確保されていること a 特定行為に関するOJT研修の内容や研修対象者、実施頻度等が文書化されていること 各校において規定 ２－⑤ 喀痰吸引等実施のために必要な備品が備わっていること a 備品一覧及び、その使用目的が文書化されていること 備品一覧表を提出 ２－⑥ 衛生面を考慮した備品の管理方法が規定されていること a 備品一覧に記載した備品のうち、衛生面について考慮が必要なものについて、そ の管理方法が文書化されていること 各校衛生マニュアルにおいて規定 ２－⑦ 感染症の予防、発生時の対応方法が規定されていること a 感染症を予防するための衛生管理方法が文書化されていること 各校衛生マニュアルにおいて規定 b 感染症の発生が疑わしい場合の確認方法が文書化されていること 各校衛生マニュアルにおいて規定 c 感染症発生時の対応方法及び、関係機関への連絡方法が文書化されていること 各校衛生マニュアルにおいて規定 ２－⑧ 喀痰吸引等実施に対する利用者、家族への説明、同意手順が規定されていること※今回添付不要 a 利用者もしくはその家族に対して、文書および口頭で説明を行い、説明内容につ いては以下の事項を含むことが文書化されていること a）提供を受ける特定行為種別 b）提供を受ける期間 c）提供を受ける頻度 d）介護職員が特定行為を行うこと e）提供体制 「医療的ケア実施手続き(標準)」 により規定 b 同意を受けた内容に変更が発生した場合に再度説明し、同意を得ることが文書化 されていること 変更への対応については各校にお いて規定(ex.「指示書の変更があ れば、それにに応じて手続き手順 にそって対応」） c 同意書の管理方法、期間が文書化されていること 「実施要項」6(3)に基づき、文書 の管理方法・期間については安全 委員会において規定 ２－⑨ 業務を通じて知り得た情報の秘密保持措置が規定されていること a 業務を通じて知り得た情報の秘密保持措置が文書化されていること 「実施要項」6(3)に基づき、情報 管理については安全委員会におい て規定
