> 上 部尿 路 結石 に対 す る

上部尿路結石に対す る^Lithostarの治療成績 (日赤医学

 19979)(199)

<原 著

>

上 部尿 路結石 に対 す る Lithostarの _{治療成 績}

釧路赤十字病 院泌尿器科

J断す 寛^*、 青木正治、和 田英樹

*現 札幌医科大学医学部泌尿器科学教室 キ ー ワー ド: ESWL、 上 部尿 路 結 石 、 治療 成績

Extracorporeal shock wave lithotripsy of upper urinary tract calculi using Lithostar Hiroshi KITAMURA,Masahanl AoKl and Hidcki WADA

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Kcy Words:ESWL,upper urinary tract calculi,thcrapeutic rcsult

は じ め に

体外 衝撃波結石破砕術 (ESWL)は 、1980年 に登場^1)して以来 、め ざましい進歩 、普及 を遂 げ、

上 部尿 路 結 石 に対 す る治療 の 中心 と して定 着 し た。0‖路 赤十字病 院で は、1992年 1月 に第二世代

ESWLで あ るSiemens社 製^Lithottarが導 入 され 、 1995年12月 まで の間 に500例 の上 部尿 路 結 石 に対

してESWL治 療 を施行 したので、その治療 成績 につ き報告す る。

なお 、結石の状態規定 お よび治療効果の判定 は Endourology、 ESWLに よる結石 治療 の評価基 準^2)に従 って行 った。

対 象 お よ び 方 法

1)対象症例

男性333例 、女性 167例 で 、年 齢 は^14〜91歳 (平 均

49歳

った。

2)結石部位 および大 きさ(表1)

結 石 部 位 で は 腎 孟 ・ 腎 杯 結 石(R2)が

^188例 (38%)と

(85%)が

あ った。

3)使用機種 と方 法

第二世代ESWLに 属す るSiemcns社 製^Lithostar を使用 した。本機 は電磁音響源方式 であ り、

2方

X線

原則 と して前 日入院の上 、硬膜外麻酔 下 にてES WL治療 を施行 した。

1992年

5月

6月

8ま

1回

X線

結   果

1)症例全体 の治療 回数 と衝撃波数

治療 回数 は平均

14回

1か

月後 に お け る完 全 消 失 率 は 、 そ れ ぞ れ57.8%、

689%であ った。 また 、完 全排 石例 に40mm以下 の残石例 を加 えた臨床 的成功 率 は、 1か月後 、3 か月後 でそれぞれ892%、 927%であ った。

2)結石部位別治療成績(表

2)

ESWL施 行 回数お よび衝撃波数 は部位 に よる 差 は認 め られ なか った(それぞれp=032、 p=013、

表

1 

KruskJ―Wallis検 定)が 、結 石の完 全消失率 は

1か

3か

WJlis検

3)結石 サイズ別治療成績(表

3)

結石サ イズの大 きい もの ほ どESWL施 行 回数 お よび衝撃波数 を多 く要す る傾 向があ り(と もに

pく00001、 Kruskal―

WJlis検

3か月 後 の 完 全 消 失 率 が 不 良 で あ る(と も に

pく00001,KruskJ―WJlis検 定)結 果 であつた。

≦

4mm<,≦ 10mm(DS‑3)

20mm(DS‑4) 20mm<,≦ 30mm(DS‑5)

30mm<  (DS‑6)

R2:腎 孟・腎杯結石

R3:腎 孟尿管移行部(UP」)結 石

Ul上

U2中部尿管(腸骨に重なる部位)

U3:下 部尿管(腸骨に重ならない尿管〜尿管膀眈移行部)

表

2 

結石部位 ぶ顎

(平均±

S.D.)  (平

Rl(n=4)

R2(n=188) R3(n=100)

∪

1(n=115) U2(n=31)

∪

3(n=62)

1.25±

050

1.46±0.84 1.53± 1.26 1.30±0.61 1.32±0.70

126±

4875±

1842 5351=L4628

7477

3546

3987

3819

25.0 33.9 59.6 79,4 79.3 74.6

25.0 47.9 69.3 88.8 83.3 89.6

Rl   R2   R3   Ul   

2   

021213

3    83    63    80    26    49

1    66    28    30    4   11 0    21     5    3    0    0

0162000

4   188    99   115    31    63

Rl:腎 実質内、腎杯憩室内などの腎杯・腎孟結石以外の腎結石 計

上部尿路結石に対する^Lithostarの治療成績

4)部位別残石状況(図 1)

1か

ulか

u3の

3か月後 も同様 の傾 向があった(と もに^pく00001、

Krusk」―

WJlis検

5)結石 サ イズ別残石状況(図

2)

1か

(日赤医学 第 49巻 第 2号

 19979)(201)

1(4.Omm以

2(40mm以

Tx(l or3)‑4(変

)の

Pく00001、 Krllska卜

Wdlis検

20mm以上の結石 (DS‑5お よび6)で は、治療 の3か

月後 もなお

41mm以

表

3 

結石サイズ

ESWL

施行 回数 (平均 ±

SD)

総shock         lか_月後     3か月後 wave数

SD)     (%)    (%)

DS‑2(n=9) DS‑3(n=304) DS‑4(n=140) DS‑5(n=29) DS‑6(n=18)

1.11±0.33 1.23±0.74

1.51」ヒ0.77 1.90±1.11

3.00±1.37

4841± 2340

4586=ヒ

4390

6185」ヒ

4599

6660

7137

77.8 69.3 45.4 25.9 16.7

79.5

33.3 27.8

図 ¹ 結 石 部 位 別 3か月後 排石 状 況

DS‐2(n罰 D,3(n=234)

DS‐4(n=114)

図

2 

鏃 ^Tx(3)‐0(残 石な し)

■ ^Tx(3)‐1 .Omm以下の残石)

□ ^Tx131η(4.lmm以上の残石)

圃 取^o‐3(変 化な い

鏃 取

石なし

■ ^Tx●卜l14.Om品 以下の残石)

□ ^Tx(3)‐2(4.lmm以上の残石)

圃 取 o‐3(変_{化な い}

時 瓢n‑241        ) D綺伸ヨ 助

↓  ０

 Щ

Ｒ

表

4 

シュウ酸カルシウム+リ ン酸カルシウム シュウ酸カルシウム

シュウ酸カルシウム+リ ン酸カルシウム +リン酸マグネシウムアンモニウム

リン酸カルシウム+リ ン酸マグネシウムアンモニウム 尿酸

シュウ酸カルシウム+尿_酸 システン

リン酸カルシウム

シュウ酸カルシウム+リ ン酸マグネシウムアンモニウム

17401(43.4%) 139例(347%) 39例(97%) 24例(60%) 14例(35%) 5例(12%) 3例(07%) 2例(05%) 1例(02%)

表

5 

計

ス テ ン ト(double―」catheter)留 置 尿 管パ ル ー ンカテ ー テル によ る 結 石 のpush up

PNS進

PNL

31例

9)合併症

心 室性期外収縮(PVC)が^21例

(42%)と

3例 (06%)に

後腹 膜 出血 をそれぞれ

1例 (02%)に

ほ とん どすべ ての症例 に肉眼的血尿 、皮下溢血斑 を認めた。重篤 な合併症 は認め われ なかった。

考   ^察

Lithostarによる治療成績^36)は報告 に よ り差 が あ るが 、当科 における治療成績 は治療 回数、衝撃波 数 と もに平均 的かむ しろ良好 な結果であ つた。 こ の 理 由 と して は 、

Lithostarの

standard tubeからエ ネルギーの強力 なC̲tubeに 衝撃 波ヘ ッ ドを交換 した こ とや、呼吸 同期 によ り、衝 撃波 の ほ とん どを結石 か ら外 す こ とな く砕 石 を行 っていることが原 因 と考 え られる。

近年ESWL治 療 は外来的 に施行 され る こ とが

6)結石分析(表

4)

結 石 分析 が明 らかで あ った401例 の うち、 シュ ウ酸 カル シウム とリン酸 カル シウムの混合結石お よび シュ ウ酸 カル シウム結石で全体 の

78%を

7)追加療 法 お よび補助療法(表

5)

ESWL治 療 に際 し、症例全体 の

13%に

経 皮 的腎痩(PNS)造設 、経 皮 的腎砕 石術(PN

L)が続 いた。

8)鋳型結石 について

鋳 型結 石 は12例(男性

7例

5例

30±

SD)、

衝 撃波 数 は12,747± 5,738発(平均 ±SD)であ っ た。 1か月後 お よび3か月後の完全排石率 はそれ ぞれ167%、 27.3%で あ り、完全排 石 を認めた症例 は4例

_(33.3%)で

(833%)に

j(83%)に

NS造設 を行 った。

上部尿路結石に対する^Lithostarの治療成績

多 くな った^478)が、 当科 では遠隔地 か らの患者が 多い こ と もあ り、入院の上ESWLを 施行 す る こ とがほ とん どであった。 しか し、今 回の集計結果 は外 来ESWLの 治療 成績 と遜色 ない成績 で あ り、患者の選択 を きちん と行 えば、今後 は外 来

E

(1)長径30mm以上 の大結石 、 (2)感 染や水 腎 の強 い もの、 (3)単 腎 または機能的単腎、 (4)両 側尿管 結 石 、 (5)心 疾 患 や消 化性 潰瘍 な どの他疾 患 合併 例 、 (6)高 齢者あるい は小児、 (7)精 神不安 の強い もの を挙 げてい る。実際 、入院 を要す る条件 とし て発 熱 も挙 げ られ るが 、藤 田

"は

膿尿 、細菌尿 、過去 の発 熱 の既往 、内視鏡操 作 の 併用 を危険 因子 と して挙 げ、 これ らの因子 に よ り 算 出 した ス コア に よ り発 熱 例 の予 測 を行 って い る。発熱が予想 され る例 に対 して抗菌薬の予 防投 与 を行 った ところ、発 熱率 の低下が認 め られ た と 報告 してお り、外 来ESWL症 例 に対 しては治療 前 の発 熱予 測 を十分 に行 つた上で治療 を施行 すべ

きであ ろ う。

ESWL後 の治療効果 の判定 には、3か月後 の 完全排 石率 が用 い られ る こ とが多 い。 当科 にお け る3か月後 の完 全排 石 率 は全 体 で

689%(腎

chcnら 10が 指摘す る ように、腎結石の場 合、残石 の有無が臨床 的 に問題 になる とは限 らず、症状が な く、PNL等 の追加療法 を必 要 としない例 は治 療 成功例 とみ な して構 わない と考 える。

補助療 法 と して最 も頻度 の高 か つた もの はス テ ン ト留置であ り(表5)、 これ らの結石 の最大径 は 平均25,7mm(最小

6mm、

間宮 ら^5)は直径25mm未満 の結石 は補助 的処置 な く 外 来ESWLで 治療 可 能 で あ つた と して い るが 、 外 来ESWLの 適応 は直径20mm以下 の結 石 とす

る意見^H)も あ り、最大径 が20mmを越 える結石 に つ いては治療前 にステ ン ト留置 に関す る十分 な検 討 が必 要 と思 われ る。

鋳 型 結 石 の排 石 率 は他 施 設 に比 べ て や や低 い

(日赤医学 第49巻 第 2号

 19979)(203)

が、 これはPNLや TULと い つた追加療法 をほ とん ど行 わなか つた こ とに よる もの と思 われ る。

しか し、前述 の通 り、腎結石 においては必ず しも 完全排 石 を認 め な くて も臨床 的 に問題 にな らない こ とが少 な くない。初期治療 でESWLの 有効性 が期待 で きない ときには積極 的 にPNLや TUL

を併用すべ きとい う意見^12)も あ るが、尿 管 ステ ン トの留 置 による排 石率 の低下 はほ とん どない^13)、

あ るい はむ しろ排石率 は良好^14)と されてい る。

E

治療 回数 は

3回

1例

結   語

釧路 赤 十字病 院泌尿器科 にお ける^Lithostarを用 いた上部尿路結石 に対す るESWLの 治療 成績 に つ いて臨床的検討 を行 った。

参 考 文 献

1)Chaussy,C,Schmicdt,E,ct al.:First clinical cxpcriences with cxtracorporcany induced dctruction of kidncy stoncs by shock wavc J Urol 127: 417‑420, 1982

2)園 田孝 夫

:Endourology,ESWLに

3)El―

4)Ahlawat,R.K,,Bhandan,M,ct al.:Treatment of urctcral calculi with cxtracorporcal shock wavc lithotripsy using the lithostar dcvicc J Uro1 145: 737‑

741,1991

5)間 宮 良 美 、平 田 亨 、他

:外

の検 討 。 日泌尿 会誌8411969‑1974,1993

6)小 浜 吉 照 、 赤 木 隆 文 、他

:尿

9:1191‑

1194,1996

7)Tolon,M,M iroglu,C,ct al:A rcport on

cxtracorporcal shock wavc lithotripsy results on l,569 rcnal units in an outpaticnt clinic J Urol 145:659‑698, 1991

8)栃

:外

50:289‑292,

9)藤

^:体

10)Chcn,R N and Strccm,SB: Extracorporcal

shock wave lithotripsy for lowcr polc calculi: long―

ternl radiographic and clinical outcome.J.Urol 156:

1572‑1575,1996

11) Vallancicn,G,Dcfourmcstraux,N,ct al:

Outpaticnt cxtracorporcal lithotripsy of kidncy stoncs:

1200 treatment Eur Urol 15:1̲4,1988

12) Fukumori. T.,Nishikawa, H.: Extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of staghorn calculi in 72 patients. Jpn.J.Endourol. and ESWL

210-212.1995

l3) Libby,J.M., Meacham,R.B., et al: The role of silicone ureteral stents in extracorporeal shock wave lithotripsy of large renal calculi.J.Urol. 139: l5-17,

14) Constantinides, C.,Recker, F., et al: Extra- corporeal shock wave lithotripsy as monotherapy of staghorn renal calculi: 3 ^years of experience.

J.Urol.l42: 1415-1418,

l5) Johnin,K.,Tsuda,K., et al.: Analysis of difficult upper urinary tract stones treated by extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy using lithostar.

Jpn.J.Endourol.

ESWL

98-102,

受付 '97321