－ 1 －（長期申請用 131212[H26]） 平成２５(２０１３)年１２月 保護者各位 社会福祉法人 西宮市社会福祉協議会 育 成 セ ン タ ー 事 業 課
西宮市立留守家庭児童育成センター
長期休業(春・夏・冬休み)ご利用案内
通年利用児童数がすでに最大受入児童数を超えている育成センターは、長期休業利用の
受入ができませんのでご了承下さい。
１．留守家庭児童育成センターとは 留守家庭児童育成センター（以下「育成センター」といいます。）は、労働等により昼間、家庭に保護 者がいない小学校１～３年生(障害のある場合は６年生まで)の児童に、放課後や夏休み等の長期休業期間 中、適切な遊び及び生活の場を提供し、健全な育成を図るため、市が設置している施設です。 同施設の管理は、西宮市社会福祉協議会（市社協）など市が指定した指定管理者が行っており、各育成 センターに設置している運営委員会と地域との連携を図りながら、運営にあたっています。 ２．利用の要件 （１）西宮市内に住所を有すること。 （２）小学校の１年生から３年生までの児童。ただし障害のある場合（※）は６年生までの児童。 ※障害のある場合：特別支援学級・学校在籍か、療育手帳または身体障害者手帳を所有している場合。 （３）保護者及び同居の祖父母(利用開始時に 65 歳未満の方)が、下記の状況により、日中児童を育成でき ない場合。なお下記の状況を確認できる書類の提出が必要です。 利用申請理由 保護者及び同居の親族の状況 (1)就労 昼間に、居宅外または自宅で次のすべての条件に合う労働をしていること。 ①1 日 4 時間以上 ②月曜日から土曜日の間に 4 日以上（それと同等と認められる日数） (2)出産の前後 母親の出産（予定）日の前後 8 週間(※)であること。 育児休業中は利用できません。 ※産前 8 週前の日が属する月から、産後 8 週目の日が属する月の月末までを指します。 (3)疾病負傷等 疾病、負傷等による 1 カ月以上の入院、心身の障害等により児童の育成ができないこと。 (4)親族の介護等 親族の介護等により児童の育成ができないこと。 ※上記と同様と認められる場合に限る (5)そ の 他 上記と同様の状態と認められる場合。（訓練学校への通学等） 育成料・実費徴収金に滞納がある世帯は、利用できません。 原則として、育成センターへは、児童自身の自主通所となります。（延長利用の降所時を除く） ３．利用時間等 （１） 開所日及び開所時間 西宮市立の学校の管理運営に関する規則に定める長期休業日を指します。 期間 開所日（月曜日～土曜日） 開所時間 延長（希望者のみ※3） 土曜日は延長なし 春休み 3 月 26 日（水）～4 月 5 日（土）※1 午前 8 時 30 分～午後 5 時 午後 5 時～午後 7 時 夏休み 7 月 22 日（火）～8 月 30 日（土）※2 冬休み 12 月 26 日（金）～1 月 7 日（水） ※1 平成 26 年度の新 1 年生は平成 26 年 4 月 1 日から入学式の前日まで、平成 25 年度の時点で 3 年生の 児童は平成 26 年 3 月 31 日(年度末)までとなります。 ※2 規則により規定されている夏休みは 7 月 21 日（月）からのため、7 月 19 日（土）は利用できません。 なお、7 月 21 日（月）は祝日による閉所日のため、実際のご利用は 7 月 22 日（火）からとなります。－ 2 －（長期申請用 131212[H26]） ※3 延長利用にあたっては別途料金がかかります。また、保護者等の「お迎え」が必要条件となります。 延長利用を希望される場合は、利用許可申請書（P.3）の「６．延長利用申請」にて申請して下さい。 延長利用の追加をされる場合は、別紙「延長利用申請書兼誓約書」を提出して下さい。 （２） 閉所日 日曜・祝日・年末年始(12 月 29 日～1 月 3 日) 台風等の影響により、暴風または大雨警報が発令された場合、閉所となることがあります。 ４．費用等（育成料・実費徴収金） （１）育成料 育成料は西宮市が徴収します。 1 人当たり月額 8,200 円です。延長を希望される方は１人当たり月額 3,000 円が加算されます。 春・冬休みは１ヶ月分、夏休みは２ヶ月分が必要です。 ① 減免制度 ⅰ 該当する世帯には、下表の減免制度があります。減免申請の提出が必要です。※児童１人につき１枚 ※「育成料減免基礎額」の計算方法等の詳細については、育成料減免申請書の裏面をご覧下さい。 ② 減免制度 ⅱ 同一世帯で２人以上の児童が育成センターを利用する場合は、第２子目以降の児童は第１子の 1/2 が 減額されます。なお、延長加算は対象外となります。減免申請書の提出は不要です。利用許可申請書「１ －（２）．同居親族（兄弟姉妹・伯叔父母等）の状況」の「育成利用」欄に〇印をつけて下さい。 ③ 納付方法 ・ 西宮市から「納付書」が送付されますので、指定された期日までにお近くの金融機関でお支払い 下さい。 ・ 利用開始後は全くご利用のない場合も育成料は徴収されます。 育成料に関する問合せ：西宮市役所 児童・母子支援課 ℡(0798)35-3659 （２）実費徴収金 ・ 実費徴収金は、各育成ｾﾝﾀ-で育成活動の一環として必要な日々のおやつ代及び行事費のことです。 ・ 実費徴収金(春、冬休み：各 2,500 円、夏休み：7 月 2,500 円、8 月 2,500 円)は、西宮市社会福祉 協議会が口座振替により徴収します。 ・ 『アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書』を申請時に提出して下さい。 ・ 夏休み期間中について、行事内容によっては、他に実費徴収金が発生する場合があります。 （３）注意事項（育成料・実費徴収金共通） ・ 保護者様の振替手数料の負担はありません。 ・ 日割り計算はいたしません。 ５．申請方法 （１）申請書の配布場所・提出先 配布場所：申請書の用紙は、各育成センター、市社協育成センター事業課でお配りしています。 市社協ホームページ（ http://www.n-shakyo.jp/ ）からもプリントアウトが可能です。 提 出 先：西宮市社会福祉協議会 育成センター事業課 (各育成センターでは受付を行っておりません) 受付は、月曜日から金曜日の午前９時から午後５時までです。土曜・日曜・祝日は受付できません。 提出方法：郵送または直接ご持参下さい。(FAX での提出はできません) 書類不備・不足があれば、受付できませんのでご注意下さい。 兄弟姉妹で申し込まれる場合は、同じ封筒で郵送をお願いします。 世帯の所得区分 育成料 延長加算 生活保護世帯・平成 25 年度育成料減免基礎額が 0 円の世帯のうち母子・父子世帯 0 円 0 円 平成 25 年度の育成料減免基礎額が 0 円の世帯 2,000 円 3,000 円 平成 25 年度の育成料減免基礎額が 6 万円未満（0 円除く）の世帯 4,100 円 3,000 円 平成 25 年度の育成料減免基礎額が 6 万円以上 12 万円未満の世帯 6,100 円 3,000 円
－ 3 －（長期申請用 131212[H26]） ※浜脇・香櫨園・用海・鳴尾の各育成センターの受付は行っておりませんので、ご注意下さい。 （２）受付期間 それぞれの受付期間は以下のとおりです。 利用を希望する長期休業期間ごとに申請が必要です。 春休み受付期間：平成 26 年 1 月 21 日(火) ～ 2 月 20 日(木) 夏休み受付期間：平成 26 年 5 月 21 日(水) ～ 6 月 20 日(金) 冬休み受付期間：平成 26 年 10 月 21 日(火) ～ 11 月 20 日(木) ※平成 27 年 3 月～4 月の春休みについては、平成 27 年 1 月以降にお問い合わせ下さい。 （３）利用の許可について ご提出いただいた申請書類について審査し、利用許可を決定します。 各受付期間内においては、先着順ではありません。 定員を超える利用申請があるセンターでは、各育成室の面積に応じて最大受入児童数を設定していま す。最大受入児童数を超える申請があった場合、保護者及び同居の祖父母の就労状況や家庭状況等を上記 受付期間毎に点数化し、許可又は待機を決定します。 利用許可期間は長期休業期間のみです。（※始業式、終業式の日は含みません。） 利用許可通知・不許可通知等は次の日程で保護者宛てに送付予定です。 春休み：平成 26 年 3 月下旬 夏休み：平成 26 年 7 月上旬 冬休み：平成 26 年 12 月上旬 育成料・実費徴収金に滞納がある世帯は、利用の許可はできません。 ６．提出書類 ＜特に記載のない場合、児童１人につき１部ずつ必要です＞ （１）「利用許可申請書」 ・兄弟姉妹で申請される場合は、保護者名も同一の方をご記入下さい。 ・午後 7 時までの延長利用を希望される場合は、「６．延長利用申請」に必要事項をご記入下さい。 ・誓約書は、文面をよくお読みいただき、署名押印して下さい。 （２）「アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」 ⇒別紙案内をご確認下さい。 （３）放課後児童を健全育成できないことを証明する書類（利用要件に該当するもの） ①「勤務証明書」（申請前 ３か月以内に証明されたもの） 就労している場合は、所定の用紙に勤務先で証明をしてもらって下さい。 採用予定の方も「採用予定者」として、その会社で同様に証明をしてもらって下さい。 なお、事業所(会社等)としての証明であれば、証明者名は所属長等でも結構です。産前・産後休 暇及び育児休業を取得されている方は、その期間を必ずご記入下さい。 自営業者の場合、勤務証明書は自書で結構ですが、自営業を営んでいることが分かる書類（直近 の確定申告書の写しや、税務署への開業届など）をあわせて提出して下さい。 ※ 利用児童が２人以上の場合、１通は原本、２通目からコピーでも可能です。 児童名の欄に全ての児童の名前をご記入いただき、原本を付けていただいた児童名に○印を 付けて下さい。 ② 母子健康手帳（母子手帳）の写し 産前産後期間中の場合は、母子健康手帳の写しなど出産(予定)日のわかる書類を添付して下さい。 なお、産後 8 週間終了後に、すぐ復職する予定があり、引き続き育成センターの利用を希望され る場合は、「勤務証明書」もあわせて提出して下さい。 母親以外の方(父・同居の祖父母)については「勤務証明書」等、利用要件を証明する書類が必要 です。 ③ 診断書等の書類 病気・障害のために、又は病人・障害者の介護をしていて子を放課後育成できない場合は、それ を証明する医療機関発行の診断書を提出して下さい（※それにより子の育成が困難である旨の記載 が必要です）。また療育手帳・身体障害者手帳・精神障害者手帳・介護保険被保険者証等をお持ち
－ 4 －（長期申請用 131212[H26]） 【申請書の送付先及び問合せ先】 〒663-8233 西宮市津門川町２番２８号 西宮市福祉会館３階 西宮市社会福祉協議会 育成センター事業課 ℡（0798）36-7127 ☆受付は、月曜から金曜の午前９時から午後５時までです。 土曜・日曜・祝日・年末年始（１２月２９日～１月３日）は受付を行いません。 ☆福祉会館へご来館の際は公共交通機関をご利用下さい。 ＪＲ西宮駅・阪神西宮駅・阪神阪急今津駅の各駅より、 いずれも徒歩約１０分です。※駐車場はありません。 ☆郵送される場合は切手代にご配慮をお願いします。 児童１人分の利用申請書類一式を郵送される場合は、 90 円切手をお貼り下さい。 参考：25ｇ(おおむね封筒とＡ４用紙４枚)までは 80 円、 25ｇを超え 50ｇまでは 90 円かかります。 （平成 25 年度 12 月現在） の方は、あわせて提出して下さい。 ④ その他 その他の場合も、子を育成できないことを証明する書類が必要です。 例：訓練学校在籍ならば、「在学証明書」「時間割」等、就労と同等の日数・時間数通学等する事が判るもの。 （４）「育成料減免申請書」 育成料の減免制度ⅰを希望される方は必要です。※押印が必要です。 平成 25 年度の市・県民税(住民税)が、西宮市以外で課税されている場合（平成 25 年 1 月 1 日現 在、西宮市以外にお住まいだった方）は、市・県民税の 25 年度課税証明書（24 年分所得に基づく市・ 県民税額のわかる書類 ※源泉徴収票ではありません）を添付して下さい。 生活保護世帯の方は、生活保護証明書(写し可)又は生活保護受給証の写しの提出が必要です。 （５）その他の書類 利用児童に障害がある場合は、療育手帳または身体障害者手帳の写しを必ず添付して下さい。 ７．申請内容に変更が生じた場合 変更事象等 提出書類 提出締切 (注１) 申請内容の変更 申請事項変更届 変更後すみやかに 利用開始後延長利用を追加開始 延長利用申請書 兼 誓約書 開始前月２０日 育成料減免を追加（変更）申請 減免申請書 月末（翌月から適用） 利用開始日までに利用を中止 利用申請取下げ届（注２） 利用開始日の前日 注１）提出締切は、必着かつ締切日が土曜・日曜・祝日の場合はその直前の平日となります。 注２）「利用申請取下げ届」･「延長利用中止届」の提出がない場合は在籍(延長利用)とみなされ、育成 料等が徴収されますのでご注意下さい。 注３）市内転居等で別の育成センターの利用を希望される場合は、ご利用の育成センターを利用辞退して いただき、転校先の育成センターに改めて新規申請をしていただく必要があります。詳しくは市社協 育成センター事業課までお問い合わせ下さい。 ８．その他の注意事項 （１）提出書類の記入もれ、添付書類等のもれにご注意下さい。もれのある場合、受付ができません。 （２）申請内容が事実と異なる場合は申請を無効とし、利用の許可を取り消すことがあります。 （３）過去の育成料・実費徴収金が未納である場合は、至急納付して下さい。納付方法について、育成料 は西宮市、実費徴収金に関しては市社協育成センター事業課に、それぞれお問い合わせ下さい。 （４）複数クラスあるセンターのクラス分け希望はお受けできません。
申請書、各種届等の書類は、各育成センターでは受付いたしませんのでご注意下さい。
131212[H26]
平成 25 年 12 月
ご利用申請にあたっての留意事項
ご利用決定後、各センターで利用説明を行い、育成センターでの生活や、利用に際し
ての注意事項をご説明させていただきます。
ここでは、ご利用申請にあたって、予めご留意、ご承知いただきたい事項についてお
知らせしますので、内容をご了解のうえ、申請いただきますようお願いいたします。
記
１．欠席、早退については、必ず保護者の方から電話又は連絡帳を通じて、事前にご連
絡をお願いします。
２．延長利用時は、必ず午後７時までに保護者等のお迎えが必要になります。
午後７時を過ぎて、お迎えに来られることが続くと、延長利用を取り消すことがあ
りますので、ご注意ください。
３．育成センターの保育時間中、塾などに行き、育成センターに戻る（中抜けする）こ
とはできません。
４．毎日おやつを提供いたしますが、おやつの持ち帰りは禁止しています。
また、育成センターを欠席、早退したときでも、おやつの持ち帰りはできません。
５．西宮市に気象警報（暴風警報又は大雨警報）が発令されたとき、育成センターはご
利用いただけません。また、育成センター開所時に同警報が発令されたとき、状況に
よっては保護者の方に児童のお迎えをお願いする場合があります。
６．インフルエンザなどにより学級閉鎖となった学級に在籍する児童は、その学級閉鎖
の期間中は育成センターをご利用いただけません。
※上記４～６の場合でも、育成料及び実費徴収金の還付（日割り計算）は、いたしま
せん。
以 上
平成25年12月現在 № 名称 郵便番号 定員 備 考 2 西宮浜 662-0934 西宮浜４丁目３－１２ (西宮浜小) 80 第一 第二 26-9996 23-9333 4 安井 662-0045 安井町１－２５ (安井小) 80 第一第二 35-962235-9619 6 今津 663-8228 今津二葉町４－１０ (今津小) 60 23-1285 7 春風 663-8114 上甲子園３丁目８－３９ (春風小) 100 第一第二 46-461846-4601 8 津門 663-8245 津門呉羽町５－１３ (津門小) 120 第一 第二 34-2044 38-6270 9 広田 662-0871 愛宕山７－２４ (広田小) 100 第一 第二 72-3396 74-0522 10 平木 662-0835 平木町４－１ (平木小) 60 65-3095 教室使用 11 大社 662-0032 桜谷町９－７ (大社小) 80 第一第二 74-703574-8772 12 神原 662-0021 神原１２－６２ (神原小) 60 72-2840 13 甲陽園 662-0015 甲陽園本庄町１－７２ (甲陽園小) 100 第一 第二 73-6314 73-8070 14 夙川 662-0077 久出ケ谷町８－４ (夙川小) 60 73-3323 15 北夙川 662-0074 石刎町１１－２１ (北夙川小) 60 71-5253 16 苦楽園 662-0082 苦楽園二番町１８－１２ (苦楽園小) 40 70-0440 18 鳴尾北 663-8182 学文殿町２丁目２－７ (鳴尾北小) 120 第一 第二 49-6176 49-6211 19 小松 663-8123 小松東町１丁目３－５９ (小松小) 100 第一第二 49-0617 (H26.3末開所予定) 20 鳴尾東 663-8134 上田中町１－１４ (鳴尾東小) 60 40-6156 22 高須 663-8141 高須町１丁目１－４１ (高須小) 120 第一 第二 48-4248 48-9255 23 高須西 663-8141 高須町２丁目１－５２ 60 46-7662 24 甲子園浜 663-8185 古川町１－６５ (甲子園浜小) 80 第一第二 46-410646-4126 25 南甲子園 663-8153 南甲子園３丁目９－１６ (南甲子園小) 80 第一 第二 40-0086 40-6555 26 上甲子園 663-8113 甲子園口５丁目９－４ (上甲子園小) 60 65-3147 27 瓦木 663-8106 大屋町１０－２０ (瓦木小) 40 65-5443 28 深津 663-8203 深津町５－２２ (深津小) 60 67-2893 663-8107 瓦林町２６－１９ (瓦林小) 40 第一 64-0792 663-8107 瓦林町２３－７ 40 第二 66-2225 30 高木 663-8032 高木西町２５－２７ (高木小) 100 第一 第二 64-4960 67-2922 31 甲東 662-0823 神呪町３－３３ (甲東小) 80 第一第二 52-427152-4272 32 段上 663-8006 段上町７丁目５－２１ (段上小) 60 53-9389 33 段上西 663-8006 段上町２丁目８－２４ (段上西小) 60 51-4795 34 樋ノ口 663-8011 樋ノ口町2丁目３－３２ (樋ノ口小) 60 64-2402 35 上ケ原 662-0892 上ヶ原二番町３－１３ (上ヶ原小) 80 第一第二 52-837152-8636 36 上ケ原南 662-0883 上ヶ原九番町２－９３ (上ヶ原南小) 60 51-8335 37 生瀬 669-1102 生瀬町２丁目２６－２４ (生瀬小) 40 0797-86-5047 38 名塩 669-1147 名塩２丁目１１－４０ (名塩小) 40 0797-61-0169 39 東山台 669-1133 東山台２丁目８－２ (東山台小) 40 0797-61-3503 40 山口 651-1412 山口町下山口4丁目２３－１ (山口小) 60 078-904-3915 41 北六甲台 651-1413 北六甲台５丁目４－１ (北六甲台小) 60 078-903-2809 計 2,600 ※表記のないところは市外局番（0798） 別表
西宮市立留守家庭児童育成センター 一覧表
所 在 地 電 話 29 瓦林平成２５年（2013 年）１２月 保護者の皆様へ 西 宮 市
平成２６年度 西宮市立留守家庭児童育成センターの利用申請に関するお知らせ
平素は、留守家庭児童育成センターをご利用いただき、ありがとうございます。 利用申請書等の配 布、提出先は裏面をご覧下さい。 本市では、より良い学童保育事業を目的に、留守家庭児童育成センターを運営する指定管理者を公 募により 選定す ること と しており 、市内 の４０ 小 学校区を 平成１ ９年度 よ り順次公 募して おりま す。 現在、本市の留守家庭児童育成センターを管理運営する指定管理 者は、裏面の一覧表の団体となって おりますが、今後、公募により指定管理者が変更される場合があります。「鳴尾東育成センター」、「甲子園浜育成センター」、
「甲東育成センター」、「名塩育成センター」をご利用予定の方へ
鳴尾東、甲子園 浜、甲東 、名塩の各育成 センター については、平 成２６年 度以降の管理運 営を行 う 指定管理者を公募により選定中 であり、決定は平成２５年１２月末を予定しております 。 平成２６年４月 １日から の利用に係る書 類配布 ・ 提出先は、 現行 の指定管 理者 となります 。指定 管 理者が変更とな った場合 、 平成２６年４ 月１日以 降 の手続きに係 る書類配 布・提出先は変 更後の指 定 管理者となりま すのでご 注意下 さい。な お、選定 結果については 本市ホー ムページ等でお 知らせ し ま す。 【指定管理者制度とは】 多様化する市民ニーズにより効果的、効率 的に対応するため、公の施設の管理に民間の ノウハウを活用しながら、市民サービスの向 上 と 経 費 の 節 減 を 図 る こ と を 目 的 に 、 平 成 15 年 6 月の地方自治法改正により創設され たものです。 当制度の導入により、これまで公共的な団 体 に 限 定 さ れ て い た 公 の 施 設 の 管 理 運 営 を 民 間 事 業 者 も 含 め た 幅 広 い 団 体 に も 委 ね る ことができるようになりました。 【指定管理者の選定方法】 指定管理者の選定は、行政外部の専門家に より構成される選定委員会にて選定します。 基本方針・日常の保育内容・危機管理・指導 員の人員配置・収支計画など様々な視点につ いて、書類審査及び事業者へのヒアリングに よって審査します。その後、議会で指定管理 者の指定に関する議決を行い、正式に指定管 理者が決まります。 【問合せ先】 西宮市健康福祉局こども部 児童・母子支援課 〒662-8567 西宮市六湛寺町１０番３号 西宮市役所本庁舎７階 電話 0798-35-3659別 紙
平成25 年 12 月 1 日現在
西宮市立留守家庭児童育成センター 指定管理者一覧表
（五十音順） 育成センター 指定管理者 今 津 社会福祉法人 西宮市社会福祉協議会 上 ヶ 原 上 ケ 原 南 上 甲 子 園 瓦 木 瓦 林 神 原 北 夙 川 北 六 甲 台 苦 楽 園 甲 子 園 浜 ※ 甲 東 ※ 甲 陽 園 香 櫨 園 公益財団法人 神戸ＹＭＣＡ 小 松 社会福祉法人 西宮市社会福祉協議会 夙 川 大 社 高 木 高 須 高 須 西 段 上 育成センター 指定管理者 段 上 西 社会福祉法人 西宮市社会福祉協議会 津 門 名 塩 ※ 生 瀬 鳴 尾 社会福祉法人 三光事業団 鳴 尾 北 社会福祉法人 西宮市社会福祉協議会 鳴 尾 東 ※ 西 宮 浜 浜 脇 公益財団法人 神戸ＹＭＣＡ 春 風 社会福祉法人 西宮市社会福祉協議会 東 山 台 樋 ノ 口 平 木 広 田 深 津 南 甲 子 園 安 井 山 口 用 海 公益財団法人 神戸ＹＭＣＡ ご記入に際して不明な点がありましたら、上記の表より該当する指定管理者までお問い合わせ 下さい。 ※印は、平成２６年度指定管理者選定中の育成センターです。 指定管理者 社会福祉法人 西宮市社会福祉協議会 公益財団法人 神戸ＹＭＣＡ 社会福祉法人 三光事業団 担当 育成センター事業課 西宮ＹＭＣＡ （西宮ブランチ） 鳴尾育成センター事務局 申込宛先 〒663-8233 西宮市津門川町 2-28 （西宮市福祉会館 3 階） 〒662-0977 西宮市神楽町 5－23 〒663-8125 西宮市小松西町 2-6-30 電話番号 (0798)36‐7127 (0798)35‐5987 (0798)41‐4421平成 2６年度 西宮市立留守家庭児童育成センター 利用許可申請書
年 月 日
西宮市立留守家庭児童育成センター
指定管理者 様
※この申請書用紙は、春休み、夏休み、冬 休みのみご利用される場合の用紙です。 通年（年度末まで継続してご利用）の場合 は、通年利用の用紙でご申請ください。次の児童の育成センター利用について、関係書類を添えて申請します。
フリガナ性別
生年月日
学 校 名 学 年 平成 26 年 4 月 1 日現在 小学校 年生児 童 名
男 ・ 女 年 月 日 育 成 センター名 育成センター１．利用児童以外の家族の状況
※住民票に関係なく同居の方全員を記入して下さい。（１）父母の状況（祖父母が同居の場合はあわせて記入して下さい）
※保護者は、単身赴任等別居の場合も記入して下さい。 名前 続柄 生年月日 勤務先・学校名等 勤務先電話番号 備考 父 年 月 日 左記の方は、放課後 児童を育成できない ことを証明する書類 の提出が必要です。 母 年 月 日 祖父 年 月 日 祖母 年 月 日（２）同居親族（兄弟姉妹・伯叔父母等）の状況
※26 年度に申請児童の兄弟姉妹が育成センターを利用または申請中の場合は、育成料減免確認の為、育成利用の欄に○印を付けて下さい。 名前 続柄 生年月日 育成利用 名前 続柄 生年月日 育成利用 年 月 日年 月 日
年 月 日
年 月 日
２．緊急連絡先
（児童の怪我・事故など緊急時に連絡が取れ、対応できる方の名前･連絡先を記入して下さい） 名前 児童との続柄 連絡先電話番号 連絡先の種類 1( ) -
個人携帯・勤務先・その他( ) 2( ) -
個人携帯・勤務先・その他( ) 3( ) -
個人携帯・勤務先・その他( )３．利用要件 （該当要件に☑を付けて下さい）
□就労（内定含む） □保護者等の疾病・負傷等 □親族の介護等 □その他（ ） □産前産後：出産(予定)日 月 日【利用期間：産前 8 週( 月)～産後 8 週（ 月）】４．利用期間
フ リ ガ ナ
保 護 者 名
児童との続柄 □父 □母 □その他[ ]
住 所
〒
自 宅 ℡ （ ） －
携 帯 ℡
□父 □母 □他[ ]
（ ） －
受付印 ｾﾝﾀｰ 入力 市 登録ＣＯＤＥ 市 c 社 c Ｇ Ｅ Ｓ 申 請 担当 － 第１・第２ 〒 窓 □春休み □夏休み □冬休み いずれかに☑をつけて下さい。 この申請書に記載された個人情報は育成センターの 運営に必要な事務手続等にのみ使用いたします。 - 1 -長期休業用
131212[H26]５．児童の生活状況等 ※
全ての欄をもれなく記入してください。 児 童 名 現在通っている学校又は施設 （ ）小学校 （ ）年生 [ 普通 ・ 特別支援 ] 学級 （ ） 保育所・保育園 （ ）幼稚園 その他（ ） 障害の有無： 有 ・ 無 （名称 ） 手帳の有無： 有 ・ 無 療育手帳：（ Ａ ・ Ｂ１ ・ Ｂ２ ） ／ 身体障害者手帳：（ 種 級 ） ※上記手帳をお持ちの場合は、手帳のコピーを添付して下さい(複数の場合は全て)。 今までに利用したことのある相談機関等：有 （下記に詳細を記入） ・ 無 □保健所 相談内容（ ） □こども家庭ｾﾝﾀｰ 相談内容（ ） □その他：相談機関名（ ） 相談内容（ ） 児 童 の 生 活 状 況 自由に会話ができる （ はい ・ いいえ ） いいえの場合、具体的にどの程度まで会話ができますか。 一人で排泄ができる （ はい ・ いいえ ） いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。 一人で行動ができる （ はい ・ いいえ ） いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。 一人で食事ができる （ はい ・ いいえ ） いいえの場合、具体的にどの程度の手助けが必要ですか。児童の健康状態等
（既往症・かかりやすい病気など特に指導上留意の必要なことがあれば具体的に記入して下さい） □特に気になる点はなし □あり 以下にご記入下さい。 アレルギー □特になし □あり 以下に具体的にご記入下さい。 131212[H26] - 2-６．延長利用申請 延長利用にあたっては、別途料金がかかります。 延 長 時 間 （午後５時から７時まで） □ 利用する ＊延長利用時児童のお迎えに来る可能性がある方全員の名前・フリガナ・児童との関係を下の欄に記入して下さい。 児童との関係 フリガナ 名 前 児童との関係 フリガナ 名 前 ＊保護者が迎えに来られない場合は、同じ育成センターを利用している保護者の相互協力も可能です。 児童の安全確保のため、原則として上記に記載のない方のお迎えは認められません。また、成人の方がお迎えに来 て下さるようお願いいたします。 ７．誓約事項について
誓 約 書
西宮市立留守家庭児童育成センターを利用するにあたり、西宮市、及び指定管理者で定められた事項並びに下 記の事項を遵守します。 １．法令等で定める利用基準に該当しなくなった場合は速やかに「利用申請取下げ届」もしくは「利用辞退届」 を提出します。 ２．定められた育成料を滞納しません。 ３．定められた実費徴収金（おやつ代等）を滞納しません。 ４．申請書類に虚偽はありません。 ５．申請事項に変更があった場合は速やかに「申請事項変更届」を提出します。 ６．延長利用をする場合、「利用許可申請書」の「６．延長利用申請」で届け出た者がお迎えを行います。 ７．延長利用をする場合、児童の迎えは午後 7 時までに行います。 ８．その他、定められた事項を遵守しないなど、育成センターの管理運営上支障をきたすような行為 をしません。 年 月 日 住所 西宮市 保護者名 ㊞ 131212[H26] - 3-【提出書類チェック一覧】
利用申請にあたって下記の書類が必要となります。申請書類に不備がある場合は受理できませんので、
提出書類等のもれに注意下さい。
申請理由
提出書類
父 母 祖 父 祖 母備考欄
(１)就労 勤務証明書 □ □ □ □ 内定の方は 3 ヵ月後に再提出 が必要です。65 歳以上の祖父 母は必要ありません。 【自営業の方】 確定申告書の写し・税務署への開業届 □ □ □ □ (２)出産の前後 母子健康手帳の母親の名前が記載された ページと出産予定日が明記されたページ の写し－
□－ －
申請時に産前の方 母子健康手帳の出生届出済証明欄の写し－
□－ －
申請時に産後の方 (２)産休後 すぐ復職 勤務証明書 □ □ □ □ 復職の方は 3 ヵ月後に再提出 が必要です。 (３)疾病、 負傷 等 医療機関発行の本人の診断書 □ □ □ □ 育児できない状況を明記され ているもの。 (４)親族の 介護等 医療機関発行の介護が必要な親族の診断 書 □ □ □ □ (５)その他 （学校通学） 在学証明書、時間割 □ □ □ □ (５)その他 その他の状況を証明する書類 （ ） □ □ □ □ 申請 事項 チェック 欄必要に応じて提出していただく書類
提出が必要な方
減 免 申 請□
育成料減免申請書 育成料の減免を希望される方□
【添付用】 「平成 25 年度市民税課税証明書」 ２５年度住民税が西宮市以外で課 税されている方□
【添付用】 「生活保護証明書（写し可）」または「生活保護受給証の写し」 生活保護世帯の方 その他□
「療育手帳」または「身体障害者手帳」の写し 利用児童に障害がある場合 チェック欄共 通 書 類（児童 1 名について原本 1 通必要です）
□
「アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」 （４月更新の方は、原則、提出不要です） ※金融機関お届け印の押印が必要ですので、もれのないようにご注意ください。 ※３枚複写用紙は２枚目と３枚目をインターネットでダウンロードした用紙は１枚のみをご提出下さい。＊ 申請書類に不備がある場合は受理できませんので、添付書類等のもれにご注意下さい。
＊ 下記の各受付期間ごとに、締切日当日必着です。
(ファックスによる送信は受付いたしかねます) 春休み受付期間：平成 26 年 1 月 21 日(火) ～ 2 月 20 日(木) 夏休み受付期間：平成 26 年 5 月 21 日(水) ～ 6 月 20 日(金) 冬休み受付期間：平成 26 年 10 月 21 日(火) ～ 11 月 20 日(木)【
申請書の提出・問合せ先】 社会福祉法人西宮市社会福祉協議会 育成センター事業課 〒663-8233 西宮市津門川町 2-28（西宮市福祉会館 3 階） ℡(0798)36-7127 月～金／9:00～17:00 - 4 - 131212[H26]131212[H26]
勤 務 証 明 書
（西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用） 〒 － 住 所 名 前児童との続柄 □父親 □母親 □祖父 □祖母
上記の者は、当事業所において下記のとおり勤務していること、又は勤務が内定していることを証明します。 記 ※以下事業所記入欄(もれなく記入して下さい。不備がある場合は再提出をお願いすることがあります。)勤務場所
所在地 名 称 電話 （ ）勤務時間
平 日 時 分から 時 分まで 土曜日 時 分から 時 分まで その他 勤務日数 週 日 ／ 月 日 勤務曜日に○・休みに× 月 火 水 木 金 土 その他 ※勤務時間･曜日等が変則的な場合は、その他に詳しくご記入下さい。勤務日数(週・月)は平均日数(概算)でかまいません。雇用形態
1．常勤 2．臨時 3．パート 4．その他（ ） 1．自営業 (中心者) 2．自営業 (協力者) ※ 自営の中心者とは事業主として登録されているものを指し、それ以外は協力者となります。 産休取得期間 年 月 日から 年 月 日まで↪
※産後休暇終了後すぐに復職すること、及び復職後に「勤務証明書」の再提出が必要です。 育児休業取得期間 年 月 日から 年 月 日まで↪
※利用開始希望月に復職していること、及び復職後に「勤務証明書」の再提出が必要です。採 用 等
年 月 日
年 月 日付
□採用 □採用予定 □事業開始(自営業） ※該当する項目に☑をつけ、 年月日をご記入下さい。就労実績
勤務月
当月(実績＋予定日数)
（前月） 月
（前々月） 月
就労日数
日
日
日
※現に就労している場合は、証明年月日前 3 ヵ月間(当月含む)の就労実績(日数)を必ずご記入下さい。 ※当月の就労日数は、証明年月日の属する月の就労実績に、以降の就労予定日数を加えた日数をご記入下さい。年 月 日
西宮市立留守家庭児童育成センター 指定管理者 様
事業所名 代表者又は証明者 職・名前 ○印 (問い合せ先電話番号（ ） - ) (注) 訂正箇所には必ず代表者又は証明者の印を押印して下さい。押印なき場合は認められません。 (注) 採用予定・復職予定等の方は、原則として就労 3 ヵ月後に「勤務証明書」を再提出して下さい。就労実績が必要です。 (注) 上記の勤務内容については、事業所に直接確認する場合もありますのでご了承下さい。 (注) 自営業の方は、自営業を営んでいることが分かる書類（確定申告書の写しや税務署への開業届など）を添付して下さい。 ※ご記入に際して不明な点は、西宮市社会福祉協議会育成センター事業課までお問い合わせ下さい。℡(0798)36-7127 ※この用紙が不足する場合(父母以外の勤務証明が必要、2 ヵ所以上で就労等)は、コピーしてご使用下さい。 育成センター名 育成センター 児 童 名 ※児童が 2 名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入 のうえ、原本を添付した児童名に○をつけてください。131212[H26]
勤 務 証 明 書
（西宮市立留守家庭児童育成センター利用申請用） 〒 － 住 所 名 前児童との続柄 □父親 □母親 □祖父 □祖母
上記の者は、当事業所において下記のとおり勤務していること、又は勤務が内定していることを証明します。 記 ※以下事業所記入欄(もれなく記入して下さい。不備がある場合は再提出をお願いすることがあります。)勤務場所
所在地 名 称 電話 （ ）勤務時間
平 日 時 分から 時 分まで 土曜日 時 分から 時 分まで その他 勤務日数 週 日 ／ 月 日 勤務曜日に○・休みに× 月 火 水 木 金 土 その他 ※勤務時間･曜日等が変則的な場合は、その他に詳しくご記入下さい。勤務日数(週・月)は平均日数(概算)でかまいません。雇用形態
1．常勤 2．臨時 3．パート 4．その他（ ） 1．自営業 (中心者) 2．自営業 (協力者) ※ 自営の中心者とは事業主として登録されているものを指し、それ以外は協力者となります。 産休取得期間 年 月 日から 年 月 日まで↪
※産後休暇終了後すぐに復職すること、及び復職後に「勤務証明書」の再提出が必要です。 育児休業取得期間 年 月 日から 年 月 日まで↪
※利用開始希望月に復職していること、及び復職後に「勤務証明書」の再提出が必要です。採 用 等
年 月 日
年 月 日付
□採用 □採用予定 □事業開始(自営業） ※該当する項目に☑をつけ、 年月日をご記入下さい。就労実績
勤務月
当月(実績＋予定日数)
（前月） 月
（前々月） 月
就労日数
日
日
日
※現に就労している場合は、証明年月日前 3 ヵ月間(当月含む)の就労実績(日数)を必ずご記入下さい。 ※当月の就労日数は、証明年月日の属する月の就労実績に、以降の就労予定日数を加えた日数をご記入下さい。年 月 日
西宮市立留守家庭児童育成センター 指定管理者 様
事業所名 代表者又は証明者 職・名前 ○印 (問い合せ先電話番号（ ） - ) (注) 訂正箇所には必ず代表者又は証明者の印を押印して下さい。押印なき場合は認められません。 (注) 採用予定・復職予定等の方は、原則として就労 3 ヵ月後に「勤務証明書」を再提出して下さい。就労実績が必要です。 (注) 上記の勤務内容については、事業所に直接確認する場合もありますのでご了承下さい。 (注) 自営業の方は、自営業を営んでいることが分かる書類（確定申告書の写しや税務署への開業届など）を添付して下さい。 ※ご記入に際して不明な点は、西宮市社会福祉協議会育成センター事業課までお問い合わせ下さい。℡(0798)36-7127 ※この用紙が不足する場合(父母以外の勤務証明が必要、2 ヵ所以上で就労等)は、コピーしてご使用下さい。 育成センター名 育成センター 児 童 名 ※児童が 2 名以上の場合は、児童全員の名前を上記に記入 のうえ、原本を添付した児童名に○をつけてください。育 成 料 減 免 申 請 書
年 月 日提出
西宮市長 様
登録コード
※ ※登録コードは利用許可通知書に記載されています。新規利用申請時は記入不要です保護者名前
住 所 〒
電 話 番 号 （ ） －
留守家庭児童育成センターの育成料について、下記のとおり減免を申請します。
フリガナ 学年［26 年度］ 性別 育成センター名 児 童 名 年 男・女 育成センター 延長利用（17～19 時）を申請していますか □ はい 兄弟姉妹が同時に育成センターを利用しますか □ はい西宮市の市民税課税台帳を閲覧することを承諾します。
続柄 フ リ ガ ナ 生 年 月 日 承諾印 市 チェック欄名 前
父親 年 月 日 ㊞ 母親 年 月 日 ㊞ 祖父 （同居） 年 月 日 ㊞ 祖母 （同居） 年 月 日 ㊞ ※1.上記の方について名前等を記入の上、押印をお願いします。 ※2.保護者が父母（祖父母）でない場合は、続柄欄を二重線で訂正し、記入してください。 ※3.保護者の方は、単身赴任等により児童と同居していない場合でも、名前の記入と押印をお願いします。 ※4.生活保護世帯の方は、「生活保護証明書」（写し可）または「生活保護受給証の写し」を添付して下さい。 ※5.平成 25 年度の市・県民税が西宮市以外で課税されている方は、市・県民税の 25 年度課税証明書（市・ 県民税額の記載されたもの）を添付して下さい。 ※6.年度途中の減免申請の適用は、受付日の翌月からとなります。 平成２５年度市民税課税における扶養親族のうち、平成 6 年（1994 年）1 月 2 日～平成 9 年（1997 年）1 月 1 日生まれの方に関して、記 入して下さい。 ※別居の方も含みます 詳細は裏面に記載 続 柄 フリガナ 名 前 生年月日 続 柄 フリガナ 名 前 生年月日 続 柄 フリガナ 名 前 生年月日 【申請書の提出先】 社会福祉法人西宮市社会福祉協議会 育成センター事業課 〒663-8233 西宮市津門川町 2-28（西宮市福祉会館 3 階） ℡(0798)36-7127 月～金／9:00～17:00 ｾﾝﾀｰ 入力 市 申 請 担当 〒 窓 市 記入欄 育成料 円 延長利用 円 兄弟減免 円 決定額 円 受付印育成料減免額の決定方法について
≪ 「育成料減免基礎額」の計算方法 ≫
平成２５年度市民税所得割の額（※）－（Ａ×330,000＋Ｂ×120,000）× ６％
Ａ：年少扶養控除対象者の人数 Ｂ：特定扶養控除上乗せ分対象者の人数 ※「給与所得等に係る市・県民税 特別徴収税額の決定通知書」または「課税証明書」で確認できます。 「源泉徴収票」ではありません。 平成２５年度市民税課税における扶養親族の年齢は、平成２４年１２月３１日時点の年齢です。 年 少 扶 養 親 族 ：平成９年１月２日～平成２４年１２月３１日生まれ 特定扶養控除上乗せ分：平成６年１月２日～平成 ９年 １月 １日生まれ ■「育成料減免基礎額」について 本市では市民税の所得割の額から育成料減免額を決定しておりましたが、平成２２年度の税制改正において 下記の扶養控除が廃止され、１９歳未満の親族を扶養されている方の市民税の所得割の額が高くなることとな りました。この税制改正によって利用者にかかる負担が大きくなることのないよう、上記の「育成料減免基礎 額」から育成料減免額を決定することとしております。 （参考 平成２２年度税制改正により廃止になった扶養控除額） ・年 少 扶 養 控 除 ： １６歳未満（０～１５歳）の扶養親族１人あたり 330,000 円 ・特定扶養控除上乗せ分 ： １ ６ ～ １ ８ 歳 の 扶 養 親 族 １ 人 あ た り 120,000 円 世帯の所得区分 育成料 延長加算生活保護世帯
平成 25 年度「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯で母子・父子世帯の場
合
0 円
0 円
平成 25 年度「育成料減免基礎額」が 0 円の世帯
2,000 円
3,000 円
平成 25 年度「育成料減免基礎額」が 6 万円未満（0 円を除く）の世帯
4,100 円
3,000 円
平成 25 年度「育成料減免基礎額」が 6 万円以上 12 万円未満の世帯
6,100 円
3,000 円
上記の「特定扶養控除上乗せ分」に該当する親族を扶養されていた場合（別居も含む）は、減免
申請書の扶養親族記入欄に１６歳～１８歳（平成２４年１２月３１日現在）の方の名前、生年月日を
記入して下さい。記入が無い場合は、正しく計算できないため、育成料の減免ができない（また
は本来の額より高い金額となる）場合があります。
131212[H26]
育成センター 届
年 月 日提出
西宮市立留守家庭児童育成センター 指定管理者 様 フ リ ガ ナ保 護 者 名
住所 〒
電話（ ） －
次の児童について、下記のとおり届出します。 フリガナ 性 別 生 年 月 日 小学校名 学年 児 童 名 男・女 年 月 日 小学校 年生 育成センター名 登録コード（利用許可通知に記載しています） 育成センター 該当する項目に☑を入れ、必要事項を記入して下さい。 □ 取下げ（利用開始前に不要となった場合） ［注 1］ 利用開始予定日： 年 月 日 □ 辞退 （利用中の育成センターを退所する場合）［注 2］ 退 所 希 望 日： 年 月 日[注 3] [注 1]取下げの場合は、利用開始前、辞退の場合は、最終利用される月の月末（いずれの日も土・日・祝日の場合は直前の平日）が締め切りとなります。 郵送の場合も必着となりますので、ご注意下さい。 [注 2]利用開始日以後に届け出た場合は、利用実態の有無にかかわらず、利用辞退の扱いとなります。 また、届出が受理されるまでは在籍とみなされ、育成料が徴収されますのでご注意下さい。 [注 3]原則として、利用辞退日は当該月の末日となります。 [注 4]利用辞退の受理通知書は発行いたしません。荷物の整理などと合わせて利用の各育成センターにてご確認ください。利用申請を取下げ、または辞退する理由にもっとも当てはまるものを以下から一つ選び ☑ してください。
理由 1 理由 2 利用要件がなくなったから 1 □ 保護者の退職・勤務時間等の変更 2 □ 保護者の退院 3 □ 産後期間の終了（出産後 8 週間経過）〔 出産日： 年 月 日 〕 4 □ 他市への引越し 〔 転居先： 都・道・府・県 区・市・町・村 〕 5 □ 具体的に その他 子どもにとって、育成センタ ーは不要だと感じるから 6 □ 子どもだけで留守番ができるから 7 □ 祖父母等の親族が健全育成できるから 8 □ 育成センターに変わるものができたから（習い事など） 9 □ 具体的に その他 育成センターは必要と感じ るが、他に辞める理由がある から 10□ 子どもが育成センターに馴染めなかったから 11□ 利用料が高かったから 12□ 具体的に その他 他の育成センターに転所 13□ 市内の転校で引き続き他の育成センターを利用〔 転校先： 小学校 〕【届出書の提出・問合せ先】
社会福祉法人西宮市社会福祉協議会 育成センター事業課 〒663-8233 西宮市津門川町 2-28（西宮市福祉会館 3 階） ℡(0798)36-7127 月～金／9:00～17:00 ｾﾝﾀｰ 入力 市 申請 担当 〒 窓□利用辞退
(利用開始日以後)□利用申請取下げ
(利用開始日前) 受 付 印131212[H26] ＜WEB 用＞ ＜ＷＥＢ用＞ 平成２５年１２月 保護者各位 社会福祉法人西宮市社会福祉協議会 育成センター事業課
西宮市立留守家庭児童育成センター
実費徴収金（おやつ代・行事費）口座振替について
育成センターでは、西宮市にお支払いただく育成料の他に、おやつ代や行事費の実費徴収金として、ひと 月当たり２,５００円を保護者様にご負担いただいております。 その徴収方法につきましては、口座振替にて育成センター事業課が一括徴収させていただきます。 つきましては、下記事項をお読みいただき、平成２５年度利用申請時に口座振替手続きをおとりいただき ますよう、お願いいたします。記
１．提出書類
別添「アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」 記入に際しては、「アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」＜記入例＞をご覧ください。 なお、ご兄弟の場合も、児童１名あたりそれぞれ１部申込書が必要です。２．提出先
申請時に申請書類と併せて、必ず西宮市社会福祉協議会育成センター事業課へご提出ください。 取引金融機関の窓口には提出しないでください。３．口座振替できる銀行等
ゆうちょ銀行を含め、保護者様が現在お持ちの、ほとんど全ての給与振込口座・家計口座から振替 が可能です。 新たに、指定銀行、指定支店等で口座をおつくりいただく必要はありません。 ただし、ごく一部の信用組合、信託銀行、外国銀行など取り扱いできない金融機関があります。 詳しくは育成センター事業課（0798-36-7127）へお問い合わせください。４．提出期限及び振替開始月
通常、ご利用開始月の前月 20 日までに不備のない「自動払込利用申込書」を提出いただいた場合 は、ご利用月の27 日（27 日が土曜・日曜・祝日等の場合は直後の銀行営業日）から振替を開始させ ていただきます。再提出等でご利用開始月以降に不備のない「自動払込利用申込書」を提出された場 合は、利用月分をまとめて振替させていただきます。５．口座振替日
毎月、ご利用月の27 日（27 日が土曜・日曜・祝日等の場合は直後の銀行営業日）にお届けの口座 から実費徴収金（おやつ代・行事費）２,５００円を振替させていただきます。 保護者様の振替手数料の負担はありません。６．その他
・実費徴収金の滞納や特別に別途実費が必要な場合を除き、現金での徴収はいたしません。 ・「自動払込利用申込書」に記入誤りがあった場合は、必ず金融機関お届印にて訂正印をお願いします。 ・「自動払込利用申込書」の提出は「育成センター事業課」へお願いします。 各センターで受付はできません。また、金融機関へ直接提出しないでください。 ・記入事項のもれや不備や印鑑相違があった場合は、再提出していただく必要がありますので、提出前 に、「記入事項」・「金融機関お届け印」をよく確認いただいた上で、提出をお願いいたします。 ・口座振替の領収書は発行いたしませんので、振替の確認は預金通帳でお願いいたします。 ※アプラスは新生銀行グループの集金代行業者です。 ＜提出先＞ 〒663-8233 西宮市津門川町２番２８号 西宮市福祉会館３階 社会福祉法人西宮市社会福祉協議会 育成センター事業課 TEL 0798-36-7127委託者コード 顧 客 番 号
