別 記 第 号様式
住宅用省 ネ 設備設置費補助金交付申請書
成 月 日 あ 成田市長
住 所 成田市花崎町760
申請者 氏 成田 太郎 ㊞ 電話番号 22-1111
住宅用省 ネ 設備設置費補助金の交付を受けたいの ，下記の 申請し ます。
記
設 置 場 所 成田市花崎町760
申 請 金 額 ， 円
設 置 設 備 の 種 類
購 入 及 び 設 置 工 事 に 係 費 用 の 額 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に 相 当 す 額 を
差 し 引 い た 額
国 受 け た 補 助 金 の 交 付 額
太陽 発電 テム
最大出力 ワット
燃料電池コ ネ ョン テム
円 円
定置用 チ ムイオン蓄電池
円 円
ネ 管 理 テム(HEMS)機 器
円 円
電気自動車等充給電設備
， 円
， 円
太陽熱利用 テム 円
地中熱利用 テム
円
住民票及び市税の納税状況につい ，担当職員 公簿等に 確認す こ に 意 します。
意の署 成 田 太 郎
申請
際
申請書
申請書類 を併せ
提出く
い
申請書記載例
申請書を提出す
日を記入します
署
をし
い
まし
申請
必 要
書類
う
住 民票
写 し
市税
納税状況確認書類
つい
提出を省略
ます
成 田
電 気 自 動 車 等 充 給 電 設 備 設 置
場所を地番ま
記入します
申請す
方
住所・氏
・電話番号を記
入し
押印します
申請額 導入費用 国 補
助金額を引い 額 5万円を超
え 場合 5万円 超え い
場合 そ 額 ます
例 50万円 導入費用 －25
万円 国 補助金額
＝25万円 上限 5万円
複 数 設 備 補 助 金 を 時 申 請 す 場 合
そ 合計 額を記入 し く い
丸を付けます
５ 以 外 補 助 金 も 時 申 請 す 場 合 そ 番 号 も 丸 を 付 け 必 要 事 項 を 記 入 し く い
