全文
様式第十（第四十八条第一項、第五十一条第一項及び第五十二条関係）
形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書
年 月 日
岡山市長 殿
氏名又は名称及び住所並びに法人
届出者 印 にあっては、その代表者の氏名
土壌汚染対策法第12条（第１項、第２項、第３項）の規定により、形質変更時要届出区域内に おける土地の形質の変更について、次のとおり届け出ます。
形質変更時要届出区域の 所在地
土地の形質の変更の種類
土地の形質の変更の場所
土地の形質の変更の施行 方法
土地の形質の変更の着手 予定日（又は着手日）
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
関連したドキュメント
例１） 自社又は顧客サーバの増加 例２） 情報通信用途の面積増加. 例３）
凡例及び面積 全体敷地 2,800㎡面積 土地の形質の変更をしよ うとする場所 1,050㎡面積 うち掘削を行う場所
3000㎡以上（現に有害物 質特定施設が設置されてい る工場等の敷地にあっては 900㎡以上）の土地の形質 の変更をしようとする時..
接続対象計画差対応補給電力量は，30分ごとの接続対象電力量がその 30分における接続対象計画電力量を上回る場合に，30分ごとに，次の式
23区・島しょ地域の届出 環境局 自然環境部 水環境課 河川規制担当 03-5388-3494..
67 の３−12 令第 59 条の７第５項の規定に基づく特定輸出者の承認内容の変 更の届出は、
この標準設計基準に定めのない場合は，技術基準その他の関係法令等に
更新 新許 許可 可申 申請 請書 書及 及び び 優 優良 良認 認定 定申 申請 請書 書提 提出
