特集 リハビリテーション栄養管理の現状と展望
日本静脈経腸栄養学会雑誌 31（4）：967-974：2016 図1 介護保険3施設と 有料老人ホームの施設数 および定員 介護保険3施設 :平成26年，有料老 人ホーム：平成25年慢性期のリハビリテーション栄養管理
Rehabilitation nutrition in chronic stage藤本篤士
Atsushi Fujimoto 医療法人 渓仁会 札幌西円山病院 歯科 Medical Corporation Keijinkai Sapporo Nishimaruyama Hospital要旨：慢性期高齢者は，在宅居住者は居宅サービス施設・事業所などを利用したり，施設定員が約160万人の介護保険施
設や老人ホームで生活している．これらのサービス利用者や施設入所者には PEMの割合が多く，廃用や栄養低下などに伴
う筋萎縮の割合は介護度が上がるにつれて増加している．高齢者の栄養管理の最重要目標は，骨格筋量を維持して日常生
活活動度の低下を防止することであると言われている .これを達成し，再入院などを避けるためにも腎機能低下や摂食嚥下
障害など高齢者の特性を考慮した適切な栄養管理と並行して，十分なリハビリテーションを行うことが必要であるが，現状の
調査結果ではいずれも十分とはいえない．またサルコペニアやフレイルの予防にもリハビリテーション栄養の考え方が重要
であり，高齢化が進行する日本において，さらなる研究と実践が求められる．
索引用語：慢性期高齢者，リハビリテーション栄養，サルコペニアとフレイル
1．はじめに
日本では1990年代から急性期医療を中心にNutrition
Support Team（以下、NSTと略）が広まりはじめ，これと並行
して人口構造の高齢化が急速に進行したこともあり，急性期
を脱した高齢者がADLを低下させることなく退院し，また再入
院することなく長く住み慣れた家や地域で生活するための栄
養管理の考え方が必要となった．このためには骨格筋量を回
復・維持して日常生活活動度を低下させないという視点が重
要であり
1），これを達成するためにNSTによる栄養管理と並行
して重要な役割を担うのがリハビリテーションである．本稿で
は日本における慢性期のリハビリテーション栄養の現状を確認
し，リハビリテーション栄養を考えるときの基本となるサルコペニ
アとフレイル，口腔と摂食嚥下障害，訪問栄養指導などについ
て解説する．
2．介護保険3施設，有料老人ホーム，
居宅サービスの現状
1）施設数，事業所数などの概要
平成26年の介護療養型医療施設，介護老人保健施設，
介護老人福祉施設は各々，施設数が1,520施設，4,096施設，
7,249施設であり，定員が66,925名，362,175名，498,327名と，
92.7万人もの利用者がいる
2）（図1）．
有料老人ホームは，
8,424件，定員数は347,991人（平成
25.7.），前年比約110％で増加しており，このうち介護付有料
老人ホームが3,308件で203,914人，住宅型有料老人ホームが
5,100件で143,466人，健康型有料老人ホームは16件で611人
となっている．またサービス付き高齢者向け住宅は2,875件で
住戸数は88,536戸となっている
3）（図1）．
この他に養護老人ホーム65,113人，軽費老人ホーム91,474
人，認知症高齢者グループホーム176,900人（いずれも平成
24.10.）が定員となっている．
居宅サービス施設・事業所のうち，訪問介護事業所数は
図2 各施設での要介護度割合（％）
33,911，通所リハビリテーション事業所は7,284であり，介護予
防サービス施設・事業所のうち介護予防訪問介護は33,060，
介護予防通所リハビリテーション7,162，地域密着型介護保険
施設数は1,691施設，定員は42,668人である
2）．
これらの施設定員は約160万人であり，在宅高齢者のため
の居宅サービス施設・事業所などと共に慢性期高齢者を支
えていると考えられる．
2）施設入所者の状況
介護療養型医療施設の要介護度は平均4.39で構成割合
は，要介護1は1.2％，要介護2は2.6％，要介護3は7.8％，要介
護4は32.3％，要介護5は55.8％．介護老人保健施設の平均
要介護度は3.28で，構成割合は要介護1は10.5％，要介護2は
18.2％，要介護3は23.9％，要介護4は27.0％，要介護5は20.0％．
介護老人福祉施設の平均要介護度は3.85で，構成割合は要
介護1は3.0％，要介護2は8.7％，要介護3は21.5％，要介護4は
33.3％，要介護5は33.3％である
2）（図2）．
有料老人ホームの要介護度構成割合は自立が15.9％，要
支援1，2が10.6，要介護1～5が16.5％，15.9％，14.3％，14.4％，
11.7％．認知症高齢者の日常生活自立度判定基準がⅡ以上
の割合は50.7％，特に住宅型ホームでは58.4％と過半数を占
めている
3）（図2）．
居宅サービス事業所の介護予防サービス利用者の要支援
度別利用者数構成割合は，介護予防訪問介護は要支援1が
44.8％，要支援2が53.8％，介護予防通所リハビリテーションは，
要支援1が38.5％，要支援2が60.9％．
介護サービスの要介護度別利用者数構成割合は，訪問
介護は要介護1は30.4％，要介護2は28.9％，要介護3は16.3％，
要介護4は12.4％，要介護5は10.6％．
通所リハビリテーションは要介護1は30.9％，要介護2は
32.6％，要介護3は19.1％，要介護4は11.6％，要介護5は5.5％．
サービス付き高齢者向け住宅の要介護度は，自立が11.5％，
要 支 援1，2が16.4，要 介 護1～5が19.8 ％，18.0 ％，12.6 ％，
10.2％，6.3％である．認知症高齢者の日常生活自立度判定基
準がⅡ以上の割合は39.7％となっている．
3）慢性期高齢者と栄養
在宅療養高齢者990人（男性384名，女性606名）を対象
とした 調 査 では，BMI＜18.5は23.4％，18.5≦BMI＜25.0は
42.4%，BMI≧25.0は10.6%であり，MNA
®-SFを用いた栄養
評価では低栄養が36.0％，低栄養リスクが33.8％，栄養状態良
好は26.3％のみであるという報告
4）がある．また有料老人ホー
ム入居者の栄養方法を調査したところ，点滴管理が13.6％，
中心静脈栄養が5.2％，経管栄養が41.8％であり，サービス付
き高齢者向け住宅入居者も点滴管理が8.6％，中心静脈栄
養が2.7％，経管栄養が15.4％であり，非経口栄養がそれぞれ
60.6％，26.7％であることから，栄養管理が必要な入居者が多
いものと推察される
4）．
また在宅生活をしている認知症患者をMNA
Ⓡで評価した
ところ低栄養5.2%,低栄養の恐れあり42.6%,栄養状態良好
52.2%であり，認知症のタイプ別ではレビー小体型が低栄養
18.2%で他のタイプより低栄養が多いという報告がある．また
低栄養は高齢,認知機能低下,機能行動障害,介護負担と有
意に関連しており，ADLもしくはIADLのいずれかに介助が
必要な場合,低栄養が有意に多く，食事に介助を要する場合
が最もリスクが高く,調理に介助を要する場合は中等度のリス
クであった
5）6）．また認知症高齢者に対して経口栄養補助食
（ONS）投与を平均6.5ヶ月実施したところ，体重増加，BMI
図3 介護施設別の食事エネルギー量の設定 （文献8より） 図4 介護保険3施設の リハビリテーション実施時間（分）
増加，認知機能改善が得られることが，系統的レビューとメタ
解析で示された報告もある
7）．認知症高齢者の摂食嚥下障害
は特に先行期に問題があるときには，さまざまな工夫や関わり
が必要となり臨床現場での対応が難しいことが多い．
慢性期高齢者の栄養管理の現状の一端は，介護療養型
医療施設，介護老人保健施設，介護老人福祉施設における
食事エネルギー量の設定の調査から推測できる．これらの施
設において個別対応の割合は3施設共に10%以下であり，1
種類のみの対応が45～70％という結果
8）（図3）をみると，在宅
や居宅サービス利用者においても適切な栄養管理が行われ
ているとは言いがたい現状があると推察される．
4）慢性期高齢者とリハビリテーション
介護保険施設でのリハビリテーション・機能訓練の実施状
況については，個別形式，集団形式それぞれが，介護老人福
祉施設は44.8分，30.4分，介護老人保健施設は44.5分，25.6分，
介護療養型老人保健施設は49.8分，4.8分，介護療養型医療
施設（病院）は70.2分，18.1分となっており，50～90分のリハビリ
テーションが行われている
9）（図4）．
またリハビリテーションを提供する医療職は，理学療法士
（以下、PTと略）,作業療法士（以下、OTと略）, 言語聴覚士
（以下、STと略）,看護師（以下、NSと略）,その他の順に，介
護老人福祉施設では6.9分，2.0分，0.3分，16.9分，50.9分，合
計77.0分，介護老人保健施設では，27.9分，27.6分，2.7分，0.1
分，12.1分，合計70.4分，介護療養型老人保健施設では36.3
分，11.6分，3.7分，0.2分，2.9分，合計54.7分，介護療養型医療
施設（病院）は39.5分，33.8分，7.4分，4.9分，2.8分，合計88.4分
となっており，PT,OTが中心となっているが，STがどの施設で
も実施時間が少なく，摂食嚥下障害患者への対応が難しい
状況であると推察される．また，介護老人福祉施設のみはリハ
ビリテーション専門職種よりもその他の職種によるリハビリテー
ションの実施が多い
9）（図5）．
以上より慢性期高齢者は要介護状態が多く，適切な栄養
管理を必要とし，専門的な十分なリハビリテーションを受けるこ
とが必要であるが，未だ環境が整備されていないと考えられる．
図5 介護保険3施設の各担当職のリハビリテーション実施時間（分）
3．慢性期のサルコペニアとフレイル
大村は高齢者の栄養管理の最重要目標は，骨格筋量を維
持して日常生活活動度の低下を防止することであると述べて
いる
1）.特に慢性期施設ではこの2点がQOLに直結し，また生
活を維持継続するためには必要不可欠である．しかし，加齢
や廃用に伴うサルコペニアやフレイルの進行が慢性期施設で
の高齢者では避けられない大きな問題である．ナーシングホー
ム在住102人をEWGSOP基準で調査したところ40.2％がサ
ルコペニアと診断され，そのうちの95％が重度のサルコペニア
と診断された
10）．また入院中の認知症高齢者の68.78％がサ
ルコペニアと診断され，認知症の程度はMNA
®には関連しな
かったがサルコペニアと関連したという報告がある
11）．日本で
はYamadaらが5,852人を2年間追跡したコホート研究で，フレ
イル，プレフレイルは12.5％，54.1％に認め，2年間に2.3％が死亡
し．8.5％が新しく介護保険対象となり，フレイルはハザード比が
22.7，プレフレイルは8.4と介護保険が必要となるリスクが非常
に高かったことを報告している
12）．慢性期高齢者にはプレフレ
イル，フレイルの高齢者が多く，要介護状態を避けるためにも
早期発見と適切な対応が求められる．Makizakoらは日本の
地域在住高齢者4,341人を対象としたコホート研究で，フレイ
ルやプレフレイルは要介護状態のリスクであり，歩行速度や握
力，疲労感，低活動，体重などを指標として効果的な介護予
防を行うことを提唱している
13）．
4．リハビリテーション栄養の基本的考え方
Wakabayashiらは慢性期施設での多く見られる廃用症候
群における筋萎縮は，サルコペニアを考慮したリハビリテーショ
ンと栄養の両視点からのアプローチが重要であることを示し
ている
14）．
虚弱（Frailty）高齢者に対する運動療法の効果をみた13
論文の系統的レビューでは，複数の併存疾患を有する高度の
虚弱高齢者は除いて，運動や身体活動プログラム（特に中等
度の負荷で複数の要素のプログラム）は安全で筋力と機能を
改善させる
15）．
また廃用症候群では約9割に低栄養が認められ廃用性筋
萎縮が見られる．これに対しては栄養管理，特に適正なタンパ
ク質投与が必要であるが，タンパク質やアミノ酸，ビタミンD，微
量元素などを継続投与する栄養介入により，握力や身体機能，
栄養状態の改善がみられる
16）～19）．しかし大腿骨近位部骨折
患者に対してビスホスホネート投与と並行して高タンパク摂取
（40g，600kcal）を6ヶ月間実施しても除脂肪指数や握力，健
康に関するQOLに有意差を認めなかった報告がある
20）．筋力
や筋肉量を増やすために単に投与タンパク質量を増加させる
というだけではなく，適切な栄養内容を考える必要がある．
このように今までは栄養療法と運動療法それぞれの単独で
の効果について示す報告が多かったが，最近は栄養療法と
並行して運動療法を行うことが，筋タンパク合成をより刺激す
ることにつながり
21），身体機能や栄養状態，筋力，除脂肪体重，
QOLを改善し炎症状態を抑制するなどの報告が多くみられる
ようになった
23）～28）．日本においてもYamadaらが地域在住高
齢者に対して栄養介入群，栄養と運動介入群，コントロール群
で比較検討したところ，栄養介入群，栄養と運動介入群で筋
肉量とタンパク同化ホルモンが顕著に増加したことを報告して
いる
29）．若年者でも高齢者でも、6週間以上の筋トレ時のタン
パク投与によって筋肉量・筋力増加に有効であるという報告
もある
30）．また，廃用症候群での栄養とリハビリテーション予後
の関連を後向きコホート研究で調査したところ，低栄養患者よ
りも栄養状態が正常なものがリハビリテーションによるADLの
改善が良い報告があり
31），低栄養患者に対するリハビリテー
ションは栄養改善と並行して行うことが効果的である．
またリハビリテーションの目標 設 定 方 法の一 例として
SMART（S:Specific , M:Measurable , A:Attainable , R
図6 SMARTを用いた目標設定 図7 CKDガイドライン2014 12-1生活指導 •食事指導 •成人から一部引用
Relevant , T:Time-bound）という考え方
32）がある（図6）．患
者が介護者と共にリハビリテーションを意欲的に継続するため
にも，医療界のみならずビジネスなど幅広い分野で取り入れら
れているこのような考え方を取り入れることは大切である．
5．タンパク質投与
低栄養は機能障害の原因の1つとなり、逆に機能障害自体
が低栄養の原因や悪化となる．低栄養群では転倒リスクが高
く、不活動であり，低栄養群でも栄養介入されている場合に
は転倒者の割合が少ないという報告もある
33）．また施設入所
高齢者の栄養状態と身体機能、入院
回数・期間、死亡率を調査したところ，
入院と関連するのは栄養状態、下腿
周囲長、アルブミン値、コレステロール
値であり，経鼻経管患者は経口摂取
患者より入院期間が長く，栄養状態が
悪いと死亡リスクが高いとう報告もあり，
低栄養にさせない栄養管理が重要で
ある
34）．
高齢者においてはタンパク－エネ
ルギー栄 養 不 良 Protein Energy
Malnutrition（PEM）が問題であり
35），
日本における低アルブミン血 症（≦
3.5g/dL）の割合は入院高齢者では男
性42.8％，女性39.4％，在宅高齢者で
は31.6％，34.7％，外来高齢者では6.7％，
10.4％という報告もある
35）．高齢者にお
いては十分なタンパク質摂取が必要
であるが
36），高齢者の腎機能低下や
CKD患者については問題となることが多い．日本に
おいては日本腎臓学会がCKD診療ガイド2012（図
7）を公開している．
http://www.jsn.or.jp/guideline/ckd2012.
php
一般に高齢者は1-1.2g/kg/dayのタンパク質
摂取が推奨されているが，CKD診療ガイド2012で
はCKDステージごとに摂取量の目安が示されてい
る．また持久性トレーニングとレジスタンストレーニン
グの実施も推奨されており，これらを実施している
場合には1.2-1.5g/kg/dayのタンパク質摂取が推
奨されるが，重度のCKD（eGFRが30未満など）の
場合はタンパク質制限が必要とされている
36）．一方，
地域在宅高齢者において，
レジスタンストレーニング
を週3回12週間継続し，運動後にホエイタンパクも
しくは牛乳タンパクを20g/day摂取したところGFR
が有意に改善し，GFR60未満の群（Stage3）でも
GFRに悪化は見られず有意な改善が見られたという報告もあ
る．CKDではタンパク質制限が推奨されているが，運動との
併用での20g程度のタンパク質投与は選択枝の一つとなりう
る可能性がある
37）．
また，虚弱高齢者に対して朝食と昼食時に15gの蛋白質投
与を行うと，筋肉量は変わらなかったが，筋力は増加傾向を示
し，身体機能は改善するというRCTがある
38）．さらに在宅の虚
弱高齢者（歩行速度0.6m/s以下、MNA
Ⓡ24点以下）が栄養
剤（400mL、400kcal、蛋白25g、必須アミノ酸9.4gうち60%は
ロイシン）を12週間飲むと身体機能は改善傾向を示し，Short
Physical Performance Battery（SPPB）による評価では機
図7 栄養（食 /歯科口腔）からみた虚弱型フロー（案） （文献 41より）
能低下を予防した
39）．虚弱高齢者に対しても，十分なタンパク
質摂取を主とした栄養管理は重要である．
6．口腔と摂食嚥下障害
在宅高齢者においてFrailty（虚弱）の有病割合をみた系
統的レビューによると，有病割合は4.0-59.1%と大きな幅があり，
全体の発症割合は10.7%であった．身体面のFrailty は9.9%、
その他のFrailtyは13.6%で，年齢とともに有病割合は高くなり、
男性より女性に多いという結果であった
40）．2015年に日本老年
医学会はステートメントでFrailtyの日本語訳をフレイルとする
ことを提言した．さらにオーラルフレイル
41）42）という概念が提唱
され，
栄養（食／歯科口腔）からみた虚弱型フロー（案）
（図8）
に基づいた研究や臨床的対応などが構築されていくと考えら
れる．しかし海外の12の研究のシステマティックレビューではフ
レイルと口腔の健康の間には明らかな関連は認められなかっ
たが
43），今後この視点からの研究は進み，さらに慢性期のリハ
ビリテーション栄養を考える際にも重要な視点となっていくと考
えられる．
また在宅高齢者の嚥下障害の割合は，27.2%であり，その
うち誤嚥は6.7%であり，嚥下障害はADL自立度（Barthel
lndex）と有意に関連を認めた報告がある
44）．長期療養者で
は74％に嚥下障害が認められ，舌圧の低下は食事時間延長
と関連し，喫食率も低下することが報告されており
45），2016年
度の健康保険改正で舌圧測定が収載されたこともあり，今後
研究と臨床応用がすすむと考えられる．
在宅高齢者で嚥下障害は低栄養と下気道感染の危険因
子であり
46），在宅高齢者では定期的に嚥下障害の有無に対
してスクリーニングを実施し，早期から治療すべきである．
また口腔に関しては在宅サービスを受けている60歳以上の
在宅高齢者を調査しパス解析を行ったところ，歯数の維持と
義歯装着が嚥下機能と栄養状態を介して，ADLの維持や改
善がみられ
47），低栄養の予防につながることが示唆されてい
る
48）．また低栄養と口腔健康状態に関して16論文を系統的レ
ビューしたところ，9論文は口腔健康状態と低栄養に関連を認
め，4論文は咀嚼障害と低栄養に関連を認め，5論文は低栄養
と歯の状態，口腔 問題の数，舌の変化，唾液流量の問題，カ
ンジダ症に関連を認めた
49）．
在宅や施設においては，摂食嚥下障害のみならず口腔の
問題に対して積極的なアプローチが必要であると考えられる．
7．訪問栄養指導
介護保険3施設などでは管理栄養士の栄養管理が可能な
環境であることがほとんどであるが，在宅での生活を維持す
るためには，退院後の在宅高齢者の栄養管理が必要である．
65歳以上で自宅退院した栄養リスクのある患者の自宅退院
後に，診療医の訪問診療のみと比較して，訪問診療と管理栄
養士の訪問栄養指導を行うと移動能力などの機能と体重や
エネルギー摂取量，タンパク質摂取量などの栄養状態が改善
するというRCTがあり
50），また再入院が少なくなることを示す
RCTがある
51）．退院後も管理栄養士による継続した栄養管理
を行うことにより，在宅での生活を長く継続できる可能性が示
唆されている．
8．展望と課題
慢性期の高齢者に対するリハビリテーション栄養は，最近に
なって関連する研究報告数が徐々に増えてきており，筋肉量
や身体機能向上などの身体的な効果のみならず，高齢者の
社会性や認知症などの精神的側面など幅広い効果が徐々に
明らかになってきている．これは高齢者が長く住み慣れた家や
地域で生活するためには必要不可欠なアプローチであり，今
後も高齢化の進む日本ではサルコペニアやフレイルの予防に
もつながる社会的にも意味のある重要な医療のひとつとなる
であろう．しかしその実践を考えると，臨床的に意味のある改
善が期待できる効果的な具体的介入方法はどうあるべきか，
生活パターンを変化させたり新しい取り組みを継続することに
対して消極的な慢性期の高齢者に対してどのように動機づけ
するのか，社会にどのように浸透させていくのかなど数多くの
課題がある．社会で認められる医療としてのリハビリテーション
栄養の構築が必要である．
本論文に関する著者の利益相反なし
引用文献 1） 大村健二．高齢者における栄養管理のポイント．日外会誌111 （6）:353-357，2010. 2） 平成 26 年介護サービス施設・事業所調査．厚生労働省．2014． 3） 平成 25 年度 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅に 関する実態調査研究事業報告書．公益社団法人全国有料老人 ホーム協会，平成 25 年度老人保健事業推進費等補助金，老人保 健健康増進等事業．平成 26 年3月． 4） 国立長寿医療研究センター．平成 24 年度老人保健健康増進等事 業 在宅療養患者の摂食状況・栄養状態の把握に関する調査 研究報告書．平成 25 年3月．5） Roqué M, Salvà A, Vellas B. Malnutrition in community-dwelling adults with dementia （NutriAlz Trial）. J Nutr Health Aging 17（4）: 295-299, 2013.
6） Coin A, Veronese N, De Rui M, et al. Nutritional predictors of cognitive impairment severity in demented elderly patients: the key role of BMI. J Nutr Health Aging 16（6）: 553-556, 2012.
7） Allen VJ, Methven L, Gosney MA. Use of nutritional complete supplements in older adults with dementia: systematic review and meta-analysis of clinical outcomes. Clin Nutr 32（6）: 950-957, 2013. 8） 柴田克己（主任研究者）．平成 21年度厚生労働科学研究費補助金 （循環器疾患等生活習慣病対策総合研究事業）日本人の食事摂 取基準を改定するためのエビデンスの構築に関する研究－微量 栄養素と多量栄養素摂取バランスの解明－平成19 ～ 21年度 総合研究報告書．2010． 9） 公益社団法人 全日本病院協会．医療ニーズを有する高齢者の 実態に関する横断的な調査研究事業 報告書．平成 26 年（2014 年）3月．
10） Senior HE, Henwood TR, Beller EM, et al. Prevalence and risk factors of sarcopenia among adults living in nursing
homes. Maturitas 82（4）: 418-423, 2015.
11） C . M . Sa rabia C obo , V. Pérez , C . Her most lla , et a l． PREVALENCE OF SARCOPENIA IN ELDERLY WITH DEMENTIA INSTITUTIONALIZED: A MULTICENTER STUDY． J Aging Res Clin Pract 3（3）: 178-181, 2014. 12） Yamada M, Arai H. Predictive Value of Frailty Scores for
Healthy Life Expectancy in Community-Dwelling Older Japanese Adults. J Am Med Dir Assoc 16（11）: 1002, 2015. 13） Makizako H, Shimada H ,Doi T, et al．Impact of physical
frailty on disability in community-dwelling older adults: a prospective cohort study．BMJ Open 5:e008462, 2015. 14） Wakabayashi H, Sashika H. Malnutrition is associated
with poor rehabilitation outcome in elderly inpatients with hospital-associated deconditioning a prospective cohort study. J Rehabil Med 46（3）: 277-282, 2014.
15） Katharine CM Nash. The effects of exercise on strength and physical performance in frail older people: A systematic review. Rev Clin Gerontol 22（04）: 274-285, 2012.
16） Lee LC, Tsai AC, Wang JY． Need-based nutritional intervention is effective in improving handgrip strength and Barthel Index scores of older people living in a nursing home: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud 52（5）: 904-912, 2015.
17） Wakabayashi H. Commentary on Lee, et al. （2015） "Need-based nutritional intervention is effective in improving handgrip strength and Barthel Index scores of older people living in a nursing home: A randomized controlled trial". Int J Nurs Stud 52（7）: 1281-1282, 2015.
18） Lee LC, Tsai AC, Wang JY. Authors' response. Int J Nurs Stud 52（7）: 1282-1283, 2015.
19） Lee LC, Tsai AC, Wang JY, et al. Need-based intervention is an effective strategy for improving the nutritional status of older people living in a nursing home: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud 50（12）: 1580-1588, 2013. 20） Flodin L, Cederholm T, Saaf M, et al. Effects of protein-rich
nutritional supplementation and bisphosphonates on body composition, handgrip strength and health-related quality of life after hip fracture: a 12-month randomized controlled study. BMC Geriatr 15: 149, 2015.
21） Mallinson JE, Murton AJ. Mechanisms responsible for disuse muscle atrophy: potential role of protein provision and exercise as countermeasures. Nutr Aging 29（1）: 22-28, 2013. 22） Maria GG, Eulalia VG, Natalia GT, et al．Combined
Effects of Diet and Exercise or Diet Alone to Improve Physical Function in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review of the Literature. Nutr Aging 4（2）: 164-175, 2015.
23） Abizanda P, López MD, Garcia VP, et al. Effects of an Oral Nutritional Supplementation Plus Physical Exercise Intervention on the Physical Function, Nutritional Status, and Quality of Life in Frail Institutionalized Older Adults: The ACTIVNES Study. J Am Med Dir Assoc 16（5）: 439, 2015.
24） Rondanelli M, Klersy C, Terracol G, et al. Whey protein, amino acids, and vitamin D supplementation with physical activity increases fat-free mass and strength, functionality, and quality of life and decreases inflammation in sarcopenic elderly. Am J Clin Nutr. 103（3）: 830-840, 2016.
25） Zdzieblik D, Oesser S, Baumstark MW, et al. Collagen peptide supplementation in combination with resistance training improves body composition and increases muscle strength in elderly sarcopenic men: a randomised controlled trial. Br J Nutr 114（8）: 1237-1245, 2015.
26） Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, et al. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people （FINGER）: a randomised controlled trial. Lancet 385（9984）: 2255-2263,
2015.
27） B e c k A M , C h r i s t e n s e n A G , H a n s e n B S , e t a l . Multidisciplinary nutritional support for undernutrition in nursing home and home-care: A cluster randomized controlled trial. Nutrition 32（2）: 199-205, 2016.
28） Nishioka S, Wakabayashi H, Maeda K. Rehabilitation nutrition for undernourished partcipants in nursing home and home care: Cluster randomized controlled study. Nutrition 32（4）: 503, 2016.
29） Yamada M, Nishiguchi S, Fukutani N, et al. Mail-Based Intervention for Sarcopenia Prevention Increased Anabolic Hormone and Skeletal Muscle Mass in Community-Dwelling Japanese Older Adults: The INE （Intervention by Nutrition and Exercise） Study. J Am Med Dir Assoc 16（8）: 654-660, 2015.
30） Cerma k N M , Res P T, de Groot L C, et a l . Protein supplementation augments the adaptive response of skeletal muscle to resistance-type exercise training: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 96（6）: 1454-1464, 2012.
31） Wakabayashi H, Sashika H. Association of Nutrition Status and Rehabilitation Outcome in the Disuse Syndrome: a Retrospective Cohort Study. General Medicine 12（2）: 69-74, 2011.
32） Bovend’Eerdt TJ, Botell RE, Wada DT. Writing SMART Rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling : a practical guide. Clin Rehabil 23: 352-361, 2009.
33） Neyens J, Halfens R, Spreeuwenberg M, et al. Malnutrition is associated with an increased risk of falls and impaired activity in elderly patients in Dutch residential long-term care （LTC）: a cross-sectional study. Arch Gerontol Geriatr. 56（1）: 265-269, 2013.
34） Lin SJ, Hwang SJ, Liu CY, et al. The relationship between nutritional status and physical function, admission frequency, length of hospital stay, and mortality in old people living in long-term care facilities. J Nurs Res 20（2）: 110-121, 2012. 35） Sugiyama M, Revised Long-Term Care Insurance and
Research on Nutrition Care and Management for the Elderly in Japan. The Japanese Journal of Nutrition and Dietetics. 65 （2）: 55-66, 2007.
36） Bauer J, Biolo G, Cederholm T, et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc. 14（8）: 542-559, 2013.
37） Ramel A, Amarson A, Geirsdottir OG, et al. Glomerular filtration rate after a 12-wk resistance exercise program with post-exercise protein ingestion in community dwelling elderly. Nutrition. 29（5）: 719-723, 2013.
38） Tieland M, van de Rest O, Dirks ML, et al. Protein supplementation improves physical performance in frail elderly people: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med Dir Assoc 13（8）: 720-726, 2012.
39） Kim CO, Lee KR. Preventive effect of protein-energy supplementation on the functional decline of frail older adults with low socioeconomic status: a community-based randomized controlled study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 68（3）: 309-316, 2013.
40） Collard RM, Boter H, Schoevers RA, et al. Prevalence of frailty in community-dwelling older persons: a systematic review. J Am Geriatr Soc 60（8）: 1487-1492, 2012. 41） 国立長寿医療研究センター．平成 25 年度老人保健事業推進費等 補助金（老人保健健康増進等事業）：「食（栄養）および口腔機能 に着目した加齢症候群の概念確立と介護予防（虚弱化予防）から 要介護状態に至る口腔ケアの包括的対策の構築に関する研究事 業」事業報告書．2014. 42） 日本歯科医師会ホームページ：オーラルフレイル． http://www.jda.or.jp/enlightenment/qa/
43） Tôrres LH, Tellez M, Hilgert JB, et al. Frailty, Frailty Components, and Oral Health: A Systematic Review. J Am
Geriatr Soc 63（12）: 2555-2562, 2015.
44） Serra-Prat M, Hinojosa G, Lopez D, et al. Prevalence of oropharyngeal dysphagia and impaired safety and efficacy of swallow in independently living older persons. J Am Geriatr Soc 59（1）: 186-187, 2011.
45） Namasivayam AM, Steele CM, Keller H. The effect of tongue strength on meal consumption in long term care. Clin Nutr. 2015. （Epub ahead of print）
46） Serra-Prat M, Palomera M, Gomez C, et al. Oropharyngeal dysphagia as a risk factor for malnutrition and lower respiratory tract infection in independently living older persons: a population-based prospective study. Age Ageing 41（3）: 376-381, 2012.
47） Fu r ut a M , K o m iya - Non a k a M , A k i f u s a S , et a l . Interrelationship of oral health status, swallowing function, nutritional status, and cognitive ability with activities of daily living in Japanese elderly people receiving home care services due to physical disabilities. Community Dent Oral Epidemiol 41（2）: 173-181, 2013.
48） Andreas Zenthöfer A, Rammelsberg P, Cabrera T, et al. Prosthetic rehabilitation of edentulism prevents malnutrition in nursing home residents. Int J Prosthodont 28（2）: 198-200, 2015.
49） Van Lancker A, Verhaeghe S, Van Hecke A, et al. The association between malnutrition and oral health status in elderly in long-term care facilities: a systematic review. Int J Nurs Stud 49（12）: 1568-1581, 2012. 50） Beck AM, Kjaer S, Hansen BS, et al. Study protocol: Follow-up home visits with nutrition: a randomised controlled trial. BMC Geriatr 11: 90, 2011. 51） Beck AM, Kjaer S, Hansen BS, et al. Follow-up home visits with registered dietitians have a positive effect on the functional and nutritional status of geriatric medical patients after discharge: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 27 （6）: 483-493, 2013.
