全文
平成 年 月 日
（あて先）寝屋川市長
介護保険住宅改修施工登録事業所登録申請書
事業所名称
代表者氏名
「寝屋川市介護保険住宅改修費の代理受領を行う事業所の登録に関する要 綱」に基づき、介護保険住宅改修施工登録事業所の登録について申請します。
事業所の名称 ﾌﾘｶﾞﾅ
事業所の所在地 〒
電話番号 Ｆａｘ番号 担当者の氏名
研修受講年月日 平成29年８月30日 □10時 □15時
介護保険給付費の受領委任の際の支払いについて、今後次の口座に口座振替される よう依頼します。
受領委任に係る登録口座
金融機関名 銀行
信用金庫 信用組合
支 店 名 本店
支店 出張所
金融機関コード 店舗コード
種目 １ 普通 ２ 当座 ３その他 口座番号 フリガナ
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設備 入浴 車いす 機械浴 カラオケ.. ＰＴ ＯＴ
・平成２９年３月１日以降に行われる医薬品（後発医薬品等）の承認申請
年度 テクリス登録番号 業務名及び 担当・役割 発注者
変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名
56 毒物劇物輸入業登録票番号 毒物及び劇物取締法関係 PDNO ● 57 石油輸入業者登録通知書番号 石油の備蓄の確保等に関する法律関係 PENO ● 58 植物輸入認可証明証等番号
②企業情報が「特定CO の発給申請者」欄に表示
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