個人情報利用停止請求書
年 月 日 殿
郵便番号 住 所 氏 名 電話番号
宮崎市個人情報保護条例第２４条の４第１項の規定により、次のとおり個人情報の利用停止を請 求します。
注意事項
１ 請求の際は、請求に係る個人情報開示決定通知書又は個人情報部分開示決定通知書を提示し てください。
２ 請求の際は、請求者自身であることを証明するために必要な書類（運転免許証、旅券等）を 提出し、又は提示してください。
３ 代理人による場合は、代理人の上記の書類のほか、本人の代理人であることを証明する書類 （戸籍謄本、委任状等）を提出し、又は提示してください。
［処理欄］（記入しないでください。） 利 用 停 止 請 求 に 係 る
個 人 情 報 の 件 名 ※利用停止を求める個人情報 を特定するため、その具体的 な内容を明記してください。
利 用 停 止 請 求 の 趣 旨 及 び 理 由
趣旨 □利用の停止 □消去 □提供の停止
理由
代理人による請求の場合は、次の欄にも記入してください。 本 人 の 住 所 及 び 氏 名 住 所
氏 名
本 人 と の 関 係
１ 未成年者の法定代理人 ２ 成年被後見人の法定代理人
３ 任意代理人（特定個人情報の場合に限る。）
本 人 等 確 認 □運転免許証 □旅券 □その他（ ）
□代理人（ ）
所 管 課 担当者 受付年月日 年 月 日
備 考
個人情報の区分：□特定個人情報 □特定個人情報以外の個人情報 様式第１６号（第１２条関係）
