2014summer 海外研修レポート マイコース
医学教育推進センター宛
【アメリカ・クリーブランド編】 1)
所属分野名：Division of Hematology/Oncology, Department of Medicine, Case Western Reserve University(以下 Case と略)
期間：7/19/2014-8/15/2014 【背景】 マイコースプログラムにアプライする際に、私が考えていたことは海外、特にアメリカ の研究室で研究をしたい、と言うことでした。将来臨床医として働くにせよ、研究をす るにせよ、チャンスがあればアメリカで働きたいと思っていた私にとってこのプログラ ムは絶好の機会を与えてくれるものだと思い、2013 年の 12 月末頃に武田先生にお話を 伺いに行きました。 そこでアメリカ、オハイオ州クリーブランドにある、Case にある松山茂実先生のラ ボを提示していただきました。 【目的】 ラボラトリースキルの向上、アメリカのトップ研究室と日本大学の研究室の比較が主 です。また海外の第一線で働いていらっしゃる松山先生から直接アメリカで基礎研究を することのエッセンスを少しでも吸収したいと考え、留学の目標としました。 １ヶ月の短期間で自分のテーマを決め研究をし、結果を出すということを研究面での テーマとしました。 【研究方法（できれば研修先のラボ自体の主要な研究テーマ、その背景、そして学生さ ん自身がおこなった研究が、その研究室の中で、どういう位置づけになるのか、につい ても分かるように記載）】 マウスの肺気腫のメカニズムについての研究の中で、部分的に培養細胞の一部担当をさ せていただいたり、免疫染色（以下 IHC と略）をさせていただいたりしました。それ 以外に幾つかの実験過程を見学させていただきましたが、ラボが持っている大きな研究 テーマの中で自分なりのテーマを持って実験をするということはかないませんでした。 先生から渡米前に重点的に勉強しておくようにと指示を出されていたのは以下の手法 です。
・ 培養細胞の維持方法 ・ 細胞を集めてcell lysate を作る ・ protein concentration をはかる ・ Western blot 具体的に、IHC の protocol とそれに付随して私が気付いたこと、ラボでの注意点も含め 列記させていただきます。（ただし文章に関しては私がオリジナルで作ったものではな く、ラボに伝わるprotocol を自分の英語で改変したものです）
【immunohistochemistry】
IHC Day 1 Protocol
1. Label slides with today’s date and staining to be performed.
2. Bake slides at 55-60° C for 20 minutes.
3. While waiting for baking: prepare deparaffinization and rehydration
workstation in the fume hood.
4. Deparaffinization with Xylene
a. Rehydration with Ethanol and 3% H2O2/MeOH: 30 min100% Ethanol,
TBS.
5. Perform decloaking in the pressure cooker. Take an empty container with
slides in slide holder with you.
a. Rodent decloaker 1X (blocks endogenous IgG from mouse)
6. Wash the slides container (with 1x decloaker) with dH2O gradually
7. Place the slides back in 1X TBS while you prepare blocking, 1° Ab, and
2° Ab solution. (TBS can be left on the slides for extra time if needed)
Diluting 1° Ab:
8. Prepare blocking solution: 10% NGS (500 mL) in 4.5 mL of 1X TBS
9. Prepare 1° Ab diluent: 5% NGS (250 uL) in 4.75 mL of 1X TBS
10. Prepare area on the slide that will need to be marked with PAP Pen
11. Remove TBS and add blocking solution (2 drops with eye dropper; ~100
uL/section)
12. Remove blocking solution and add 100 uL of your 1° Ab to your sample
and TBS with NGS (1° Ab diluent) to your negative control.
IHC Day 2 Protocol
1. Prepare TBS.
2. Tap slides off without mixing solutions.
3. Wash slides 3x with TBS, 5 min. each.
4. Prepare 2° antibody while you wait for 5 min. washes.
5. Incubate sections for 1 hour with diluted biotinylated secondary antibody
solution.
6. Prepare ABC Reagent: (must be prepared for about 30 min. before use)
7. Wash sections 3x with TBS (3 minutes per wash).
8. Incubate sections for 30 min. with ABC Reagent.
9. Wash slides for 5 minutes in buffer.
10. Prepare area/work station where you use DAB（ジアミノベンジン）
11. Add DAB to the slide for 30sec-1.5min. The best time depends on the antibody.
You have to add DAB under a microscopic observation and simultaneously
make sure that the staining is properly specific so far.
12. Remove DAB by hitting it against paper towels lined with tin foil.
13. When done, dunk slides (in slide holder) in DAB container (filled with dH2O) 3
times.
14. Counterstain with Hematoxylin and 70% ethanol + HCl
15. Verify slides under the microscope to see staining intensity
16. Return hematoxylin back in storage container (can reuse up to 10x or until
precipitate starts to form)
17. Wash the hematoxylin container with acid alcohol container.
18. Wash the container with slides under tap water for 5 min.
19. Replace gloves; dispose old gloves in burn up bin.
21. Mount slides using permount (toxic)
その他に、週に１度くらいの頻度で
Case や cleveland clinic でのセミナーやカン
ファレンス、ラボにいた学生の発表会などに参加させていただきました。
【結果】 ・protocol day 2 の１１にて非特異的反応が出ました。つまり染色すると予測される部 分が染色されず、染色されるはずのない部分が染色ました。 この時点で、IHC の失敗ですが、組織学的データとしての使い道も考慮し、その後の過 程も続けました。 ・Counterstain の部分で、これまでの IHC の理想型よりもかなり強い染色をしてしま ったため、これについても満足のできる結果ではありませんでした。 【考察】 ・非特異的染色については、目的の細胞がほとんど染色されていなかったので、内因性 ペルオキシダーゼの不活性化の失敗や DAB に問題があるのではなく、脱水や洗浄に問 題があったと考えられます。特に脱水はスライドと切片間の水分を取り除き、スライド 組織の分子間相互作用を最大限にし、接着を強くするため、また続く染色過程における 悪影響を抑えるために大切なプロセスです。失敗した回のみ自分で脱水に用いる試料を 全て調整しました。ラボのメンバーがしているのを何度かみていたので、出来ると思い メタノール濃度、エタノールの濃度で基本的な測量ミスをした可能性が高い。各reagent による脱水時間に関しては、性格に測っていたので、濃度の調整があまく、脱水しきれ ていなかったと考えられます。 ・14のプロセスであるcounterstainingは細胞の染め分けの際の色の差異をうまく調整 するためにヘマトキシリンとHClでの染色の量を微調整しなければいけません。色の濃 淡には確実に何秒つければいいというものではなく、その時の組織のコンディションに もよります。その微妙な調整を難なくできるようになるのは一朝一夕ではできないこと を痛感しました。2）1）に加えて、今後同じ留学先に、後輩学生が行く場合の参考資料となることを想定 して下記（a"7g）の記載をお願いします
a) ビザや研究所への研修申し込み方法などについて記載してください。
研究室へのアプライは武田先生に松山先生の連絡先を教えてもらい、自分でお願いします。松 山研究室は多くのアメリカのundergraduate, school of medicineからもたくさんアプライがある 人気研究室であり、私の場合は４週間ですが、今までの先輩方はだいたい８週間以上滞在され ていたようです。 先生に自分の熱意が伝わるよう、今までの研究歴や留学経験、自分が先生の研究のどこに興味 をもったのかもstateしましょう。 研究内容としても１ヶ月ではラボになれることに大半の時間を使ってしまうので、２−３ヶ月の 方がすすめられます。 b) 宿泊所の予約方法、宿泊所の内容（通勤、コスト、治安、反省点など）も記載して ください。 宿泊所については松山先生に見つけていただいた、下宿に１ヶ月５００ドルで滞在しました。 最寄りのホテルで１０００ドルくらいしたので、これは非常に助かりました。Case やcleveland clinicのホームページからコンタクトを探すこともできます。私は下宿の家主とかなり仲良くな ったので、もし松山先生の手をわずらわせることなく私が居た所にコンタクトを取りたければ、 私に直接連絡下さっても紹介できると思います。 治安はクリーブランド全体で言うともちろんの日本ほどいいとは言えませんが、２１時までな ら明るいので、安全な場所（ローカルの人にきけばわかる）を歩けば危険な思いをすることは ないと思います。 下宿は大学から徒歩１５−２０分で、私はほとんど歩いて通いました。自転車を１万円くらいで 買うこともできますし、私の下宿では自転車もヘルメットもかりることができました。
下宿の部屋 補足ですが、アメリカで使える携帯電話（電話とテキストメッセージ）をターゲットという大 きなマーケットにて、4000-6000円くらいで買うことができます。ラボのメンバーとの連絡は大 学のインターネットでメールからできると思うかもしれませんが、常に先生がそばにいるわけ ではないので、先生の手間を煩わせないためにも、自分の時間の使い方の効率化のためにもア メリカで使える電話番号を持っておくことをおすすめします。 c) 週末のすごしかたについても記載してください
週末は基本的に下宿にいました。自転車で近くの店に行ったり、楽器屋でレンタルしたギター （日課）を弾いたり、TOEFLのlisteningの勉強をしていました。クリーブランドからアクセスで きる有名な観光地としてNiagara fallがありますが、私の場合はあまり観光気分になることがな かったので次回の機会に見送りました。マイコースでアメリカにいる同級生と行くというのも お勧めです。 平日の夕方にクリーブランドにあるエリー湖の湖岸に行ったり、Caseに付属している美術館（こ こにはかなりいいコレクションがあるようですhttp://www.clevelandart.org/）に行ったりしまし た。
【アメリカ・デトロイト編】
所属分野名：Interventional cardiology, at St. John Hospital and the associated clinics and hospitals 参照URL: http://www.stjohnprovidence.org/sjhHeartCare/ 期間：7/19/2014-8/15/2014 【背景】 循環器 S1 の授業にて、３年生の１−２月頃でしょうか、天理よろづ相談所の中川先生 先生がこのプログラムについて学年の全体に教えて下さいました。１０年以上続くプロ グラムであり、毎年京大医学科の４年生が夏に京大卒後、アメリカで長い間臨床をされ ている病院にシャドウイングを１週間しに行くという内容でした。海外での臨床をして みたいという気持ちを３年生の頃から、持っていましたので、その話を聞いてまよわず アプライしました。 【目的】 循環器内科、特にカテーテルによる治療を専門とされている先生の元で、アメリカの educationally-oriented な病院で専門医として、働くことについての理解を深める。 循環器内科の臨床における基礎的な知識のbrush up. アメリカで働くことのrisk&benefit について経験豊かな方達の話を聞く。 【研究方法（できれば研修先のラボ自体の主要な研究テーマ、その背景、そして学生さ ん自身がおこなった研究が、その研究室の中で、どういう位置づけになるのか、につい ても分かるように記載）】 山崎先生はSt. John病院で働かれて１０年以上になります。Catheterによる治療をメイ ンにその後のフォローアップとしての患者の回診、初診の患者の問診、Cardiologistsの カンファレンスを毎日7:00-19:00の時間帯で見学しました。とは言え、間の時間があり ますので、その間は先生から出していただいた問いや、自分の中で先ほどみたことにつ いて整理するということをしていました。
病院にいる際の持ち物として、私はiPad, notepad, reviewbook（内科外科）,カラーペン を常に持ち歩いていました。USMLE step1を学生のうちに受けるつもりでしたので、 先生の話、自分が見た症例についてiPad内のKindleで購入したFirst aidを読みながら復 習していました。
個人的に一番勉強になったことは、循環器疾患とそれ以外のcomplicationsを持つ、患者 のMedicaitonについて、chart（カルテ）を見せてもらい、確認できたことです。名前は Genericのものもあれば商品名がないとわからないものも有りました。
例えば私が良くチャートで見たmedicationを列挙するなら ・Aspirin（特に81mgのものをbaby aspirinという）
・ Clopidogrel (Plavix)(ADP receptor inhibitor at platelet cells) ・ Metoropralol ・ Nitroglycerin ・ VitaminD ・ リシノプリル 等々です。これらのことについて私が考えたのは、日本語で自分は当然のごとく正しい ジェネリックの薬の名前を覚えていると思っていても実は読み方が間違っているとい うことが多々あるということです。 例えばFulocemideはまず日本ではフロセミドとならいますが、アメリカではヒューロ セマイドの方が、近い発音です。(i.e. isopropanol, )完全に全てアメリカの単語的な読み 方するのが、正しいというわけでもないですし、いちいち日本で勉強しているときにそ のように考えるのは面倒だという批判もあるかもしれませんが、折角英語で勉強してい るのにいざというときに使えないというのは何とも悲しいことだと思います。ですので、 これからは、日本の薬剤名についてはある程度懐疑的に勉強しなければならないな、と 感じました。 蛇足かもしれませんが、筆記体(cursive)も結構常用します。Handwritingの際には。カル テはかなり電子化されている印象でしたが、それでも医療関係者の書く速記には慣れて おく必要があると思います。
2） 私の年のメンバーは滋賀医大、九州大から各一名、京大から２名でした。 a) ビザは必要ないです。むしろ、一週間の研修なので、入国審査の時に観光とこたえてし まうのが賢い方法です。ESTAは取得してください。簡単にできます。 b)宿泊所の予約方法、宿泊所の内容については、一週間山崎先生のお宅に学生４人がと まりました。デトロイトセントクレア湖の湖岸の閑静な住宅街の豪邸でした。2013年 からの試みで、私見ですが、にはこれからのプログラム参加者もここに滞在できると思 います。 d) 週末のすごしかたについては、到着直後の土日は近辺の観光に山崎先生の車で連れ て行っていただきました。フォード博物館の写真を載せておきます。
【インド・CMC 編】 1) 「背景」 「目的」 「研究方法」 「結果」 「考察」 1）2000字以上で、「背景」「目的」「研究方法」「結果」「考察」の順で記載してく ださい。その際できれば、研修先のラボ自体の主要な研究テーマ、その背景、そして学 生さん自身がおこなった研究が、その研究室の中で、どういう位置づけになるのか、に ついても分かるように記載してください。 【背景】 臨床留学をしたいとの旨を武田教授に話した所、インドのvelloreという所にあるChristian Medical Collageを紹介していただきました。インドでは２番目に規模の大きい病院でキリスト 教のミッションのもとに運営されていて、貧しい人の治療も拒まない、ローカルな人の cost-effective care unitなどをしていることが特徴的です。
【目的】 ・ 英語による臨床実習 ・ 文化の違いを知る ・ 医療の違いを知る 【結果】 ・ 一日目
6th/Oct-9th/Oct: Obstetrics/Gynecology
6th:Morning, Obstetrics interview with a female Indian doctor. 彼女はとても忙しそうで次々と患 者を問診しつつ、そのほとんどの患者にPAP smear test をしていました。頼めば見せてもらえ たかもしれないのですが、その合間で私達の婦人科の基礎的な知識を聞くために、質問された
ことに答えることにまごついていたことと、一日目ということもあり、お願いせずにカーテン の向こう側で、質問の答えの内容を考えていました。
６日の午後は産科の病棟に行きました。CMCはインドで２番目に大きい病院ですが、そこです ら、産科は野戦病院のごとく、何十人者妊婦がカーテン一枚でたくさん寝かされていました。 そこまで長く粘ったわけではないのですが、ひと通りの病院の説明をきいて、オキシトシンを 投与した妊婦さん（pregnant women/ gravida）がお産（labor/ delivery）までには２時間以上か かるということで、その日は色々な手順等もあったので、寮に帰ることにしました。
なお、婦人科で聞かれた質問をまとめると以下のようになります。 Q1. Are there many cervical surgeries in Kyoto University?
Q2. How long is the normal menstrual cycle standard (35<=Oligo, 21> Q3. What is the definition of premature menopause?
Q4. What are the three amenorrhea’s treatable courses? (これについては質問の意図がよくわか りませんでした。)
Q5. What do you know of ovarian cancer?
Q6. What is the tranexamic acid? （トラネキサム酸＝プラスミンやプラスミノーゲンがフィブ リンに結合するのを阻害します。） 【２日目】 産婦人科外科 １件目： adenomyosis（子宮腺筋症）の手術＝hysterectomy ２件目：endomeriosis（子宮内膜症）の手術＝laparocystectomy（経腹腔嚢胞摘出術）+laparectomy （腹壁切除術）
３件目：避妊のためのTubectomy (Modified technique)
インドでは珍しくないそうです。30分くらいで終わった気がします。 【3-4日目】 Cardiology 循環器内科はインドでも内科の中ではやはりかなりコンペティティブらしく、優秀なドクター が担当しているという印象を受けました。基本的には二日間、午前中は問診を見つつ、午後に なれば、ドクターの時間があればエコーの見方を説明させてもらったり、小児の先天性心疾患 の説明を受けたりしました。
問診自体は患者が英語を喋れないことも結構あり（多くはタミル語を話します。それ以外にも 少数民族の言語しか喋れない患者にたまたまそこに居合わせた警備員が通訳になることも）、 そのような場合はできるだけドクターが持っているmedical chartを見ようとしつつ、後でドクタ ーから英語で説明を受けます。 疾患としてはワルファリンINRのモニターや、AS等の弁疾患を外科・カテーテル治療をした患 者のフォローアップ、狭心症による胸痛や、その他謎の胸痛や呼吸困難で、循環器内科では対 処できず、他の科に回されている患者もいました。 【5-7日目】 Plastic surgery １．熱傷の男児、右手の母子と前腕の橈骨部の癒着、 ２．口唇口蓋裂男児 ３．女性化乳房（薬物の医学的服用の副作用、原因としてアゾール系抗菌薬、等） ４．電撃と高所よりの落下 全体的に衛生面での管理が日本と比べれば、かなりいい加減だという印象を受けました。 【8-10日目】 Pediatrics 重症の小児の病棟を見させていただきました。Sepsis shockのmanaging中の子が多かった印象 ですが、中でも印象的だったのが、dengue hemorrhage shock になった子供がいて、その場で SpO2がみるみる低下していき、これはもう無理なのでは、と学生陣が固唾をのむ中で、何とか 一時的に蘇生されNICUに搬送されました。 またCockayne syndromeという、結構珍しい遺伝病をもっている子供いました。これはAR遺伝 で、網膜色素変性や聴力障害などの老人性変化、光線過敏症など多彩な病態をもつ疾患です。 確かに、寝ているその姿から、老人のような身体的特徴が多々ありました。 Pediatricsの医師が集まってラウンドするのに同行させていただくこともあり、これは非常に 勉強になりました。一人ひとり患者のベッドを囲って、若い医者に上級医が質問をしていく。 英語はかなり早く、アクセントも少し妙だけれども、やはり医学知識はどこでも共通であり、 質問をすれば、答えてくれる、という嬉しさを覚えました。
2）1）に加えて、今後同じ留学先に、後輩学生が行く場合の参考資料となることを想定 して下記（a"7g）の記載をお願いします a) ビザや研究所への研修申し込み方法などについて記載してください。 ビザがインド留学の第１関門と言っていいでしょう。ビザの取り方には幾つかありますが、一 番安全なのは、日本で前もってとっておくことです。アメリカと違って必ずいります。(arrival visaについては末光くんのレポートを参照してください。) 私は５月初旬から色々行動し始め、１ヶ月で取得にまで至りました。単純な作業ばかりですが、 S系のテストが続く中で郵送したり、問い合わせしたり、フォームをつくったりと大変です。 旅行会社や代理店でビザを取得してもらった人もいました。 自分ですべてやった方が安いですし、代理店に頼んでも結局同じ情報を代理店におくることに なります。 b) 宿泊所の予約方法、宿泊所の内容（通勤、コスト、治安、反省点など）も記載して ください。 宿泊所は近年作られた（確か２０１１年あたりに）CMCのキャンパス内にある宿泊施 設を予約して２週間使いました。CMC Bagayam CampusにあるModale International Students Hostel (MIH or Modale)というところです。私の場合は、インドで研修してみ たいという旨を三回生の１２月頃に武田先生と相談していたので、年末までには武田先 生にmailを先方に送ってもらい予約しました。このドミトリーに関しては、かなり人気 なので、夏に留学するとして、６月にもうしこみをすると間に合わないくらいだと思い ます。この寮以外にもいくつかCMCが提供する施設はあるようですが、それについて は他の実際に行かれた同級生がいらっしゃるのでその方に説明は譲ります。 私達の使った、Modaleはドミトリーとはいえとても綺麗で（インドの中では）たくさ んの外国人（スウェーデン、ノルウェイ、オーストリア、モルディブ、イングランドな ど）が使っていて、部屋こそ同じではないものの、晩御飯を毎日一緒に食べるくらいに は仲良くやれるので、国際交流かつ諸外国の医学について話したい場合にはある程度の コミュニケーション能力さえあれば、とてもいい場所だと思います。１泊５００円くら いですし。 参考までに
The room charges Rs.250/- per person and per day (twin bed non A/C same gender shared accommodation). Food can be had at the College Canteen（食堂のこと） which is 25 steps away. Bed sheets, toilet paper and towels are provided and changed twice a week. There is a small kitchenette with a fridge and microwave for minor cooking. A washing machine and iron are also available. Internet facilities are available on site. Institutional buses are free and regular and connect both campuses easily. I assure you that the place is safe and clean and you will have an enjoyable stay along with other international students. Please also visit our web site for further details athttp://home.cmcvellore.ac.in under volunteers guide. Address of the Guest House: Modale International Students Hostel, CMC Bagayam Campus, Vellore – 2 & Phone No. 0416 – 228 – 4649. インターネットに関しては宿舎、によって異なるのかも知れないですが、１週間４００円程度 でアカウントを使って宿でインターネットにアクセスできるので、日本からことさらに準備し てくる必要はないと思います。 また徒歩で行ける所に、売店があり、stationery、生活用品等、一式が売っているので、日本か らことさらに消耗品を持っていく必要はないと思います。 c) 週末のすごしかたについても記載してください（旅行記もOK）。 インドの旅行について触れておきます。 インドは未知の国というイメージが強かったですが、行ってみるとそれなりに安全に快 適に過ごせました。 行った地方としては、 ジャイプール、エローラ、カジュラホー等メジャーな観光地を回りました。
写真を数枚載せておきます。
ガンジス川です。
寮で仲良くなった留学生たち。CMCにはヨーロッパからたくさんの実習生がきていま した。
【最後に】 ３つの場所で研修を行うことができ、自分の医学生としてのキャリアとしても、一個人 の人生としても非常に充実した時間をすごすことができました。ここに至るまでには自 分の労力はもちろんですが、たくさんの人の協力に支えられてきたと思います。 この場を借りてお礼を申し上げます。
