原 著
緒言
厚生労働省から発表された 2018 年度（平成 30 年度）の 概算医療費は 42.6 兆円となり，前年度に比べて約 0.3 兆 円の増加となった．そのうち調剤料は 7.5 兆円を占めて おり，調剤料の削減が求められている．2020 年（令和 2 年）9 月までに後発医薬品の導入達成目標が 80％と設定 された施策がとられているが，依然として，処方箋枚数 の増加に伴う調剤料の増大が指摘されている．服用薬剤調整支援料に伴う減薬医薬品の実態調査
～ハザマ薬局における算定例 123 名の検討～
＊a安里芳人，
b筒井大輔，
c杉田 康，
d上野隼平，
c橋本倫季，
e天羽惠佑，
a上田一志，
f中崎正太郎，
f狭間研至
A Fact-finding Study on Medications Discontinued for Patients in
Conjunction with Medication Adjustment Subsidy for Pharmacies
―Retrospective Investigation of Our 123 Patients―
＊a
Yoshito Asato,
bDaisuke Tsutsui,
cKou Sugita,
dJunpei Ueno,
cTomoki Hashimoto,
eKeisuke Amou,
aKazushi Ueda,
fShotaro Nakazaki,
fKenji Hazama
aKadoma branch, Hazama Pharmacy, Pharmedico Co., Ltd. bSuminoe branch, Hazama Pharmacy, Pharmedico Co., Ltd. cMorinomiya branch, Hazama Pharmacy, Pharmedico Co., Ltd. dItami branch, Hazama Pharmacy, Pharmedico Co., Ltd.
eShinsenrinishimachi branch, Hazama Pharmacy, Pharmedico Co., Ltd. fPharmedico Co., Ltd.
As part of the Japanese Government’s 2018 revision of medication-dispensing fees, a new “medication adjustment subsidy” was established to evaluate pharmacists’ execution of the polypharmacy reduction policy. We calculated the subsidy received by the authors’ pharmacy for 123 of its patients and analyzed patients’ characteristics, reasons for discontinuation of medications, what these medications were taken for, and pharmacists’ years of experience. A Cost-effectiveness was performed for the additional income. The number of drugs per capita decreased from 9.0 to 6.0. We found that 274 (87.3%) medications were discontinued based on a pharmacist’s recommendation. Most of these were gastrointestinal medications and antipyretic analgesics being taken together. Although the number of medications consumed by these patients peaked between ages 80 and 84 at 10.7, there was no major age-related difference in the number of discontinued medications. Of these, 190 (69.3%) were being taken for no reason. The subsidy for the patients was received in 133 payments, amounting to ¥166,250. During the 28-day calculation period, the cost of patients’ prescriptions decreased by ¥461,680. No significant relationship was found between pharmacists’ experience and the results. The study suggests creating an environment wherein pharmacists collaborate with physicians and other healthcare providers for each patient based on a routine that involves following-up with patients after they begin taking a medication, assessing from a pharmacological perspective, and providing feedback to the patient’s physician to reduce the problem of polypharmacy by reducing the number of medications patients take and help lower medical costs.
Key Words:
Medication adjustment subsidy, Medical expenses, Polypharmacy, Drug-reducing
受付日：2019 年 11 月 27 日 受理日：2020 年 2 月 10 日 aファルメディコ株式会社 ハザマ薬局門真店 bファルメディコ株式会社 ハザマ薬局住之江店 cファルメディコ株式会社 ハザマ薬局森ノ宮店 dファルメディコ株式会社 ハザマ薬局伊丹店 eファルメディコ株式会社 ハザマ薬局新千里西町店 fファルメディコ株式会社 ＊ファルメディコ株式会社 ハザマ薬局門真店 〒 571-0048 大阪府門真市新橋町 16-1-103 TEL：06-6907-5541 FAX：06-6907-5544 E-mail: yoshito.asato@pharmedico.com
薬物療法において，6 剤以上の有害事象の関連性や， 服用回数の増加によるアドヒアランスの低下などの問題 報告がされており，適正使用の観点からポリファーマ シーに対する問題，解決すべき問題として潜在的に不適 切な医薬品（potentially inappropriate medications: PIMs） の存在，同効薬の重複（therapeutic duplication） に加えて，使用されるべき疾患に対して必要な薬剤が処 方されていない状態（medication underuse）1, 2）等が挙げ
られる3, 4）．現在，PIMs を検出するための基準として，
日本版ビアーズ基準（Beers Criteria）5）や，screening tool
of older persons’ potentially inappropriate prescriptions （STOPP）/ screening tool to alert doctors to right treatment （START） criteria6）の導入による使用薬剤の適
正化に向けた介入が行われている7, 8）．このように薬剤
師を起点とした処方内容のスクリーニングはポリファー マシーの解決に有効であり，副作用の早期発見，生活の 質（quality of life: QOL）や日常生活動作（activities of daily living: ADL）の維持向上につながると考えられて いる．しかしながら，保険薬局に従事する薬剤師による 服用薬剤の適正化につながる貢献度は明らかではない． 一方，平成 30 年度診療報酬改定では，125 点の服用 薬剤調整支援料（以下，本支援料）が新設された．この算 定要件は，患者の意向を踏まえ，服薬アドヒアランスお よび副作用の可能性等を検討したうえで，処方医に対し 書面にて減薬の提案を行った結果，内服薬が 2 剤以上減 少し，そのうち薬剤師による減薬の提案が 1 剤以上（医 師からの減薬提案があっても可）認められることとされ ている．そこで，今回ハザマ薬局 7 店舗（以下，当薬局） における本支援料の算定例を後ろ向きに解析することに より，薬物治療における薬剤師の介入効果を検証した．
方法
2018 年（平成 30 年）4 月 1 日から 2019 年（平成 31 年）3 月 31 日までの期間に本支援料を算定した患者を抽出 し，薬剤師が記載した服用薬剤調整支援報告書（Fig. 1） を用いて，年齢，性別，住居，介護度，服用薬剤数，中 止した薬剤とその理由，身体所見，臨床データを解析し た．なお，3 剤以上の減薬症例では，「中止した薬剤と その理由」を適宜追加して記載した．次に，これらの患 者背景，年齢別解析，減薬症例数，減薬総数の集計か Fig. 1 服用薬剤調整支援報告書ら，減薬傾向の評価として該当薬剤を薬効別に分類し， 減薬に至った理由を「有害事象」，「漫然投与」，「その他」 の 3 項目に分類した．さらに，漫然投与と報告された薬 剤を「適応症改善」，「処方意図不明」，「その他」の 3 項目 に分類した．漫然投与の定義は，服用を中止しても体調 変化がないこととし，1 人の患者の処方で複数算定を 行った場合は 1 症例としてカウントした． また，本支援料の経済的効果を見るために，薬剤師の 業務経験や減薬による薬剤費の推移を検証した．薬剤費 は薬価（後発品がある場合は，後発品の最低薬価）を基 に，本支援料の算定要件となる 28 日間を服用期間とし て算出した．本研究における統計解析は R Ver 3.6.2 の 解析機能を，グラフ作成には Microsoft Excel Ver 1912 を用いた．各群に対して正規性を解析し，非正規分布す ることを確認した後，Wilcoxon の符号順位検定を行っ た．有意水準は 5 ％に設定した． なお，本研究は厚生労働省の「人を対象とする医学系 研究に関する倫理指針」に基づき日本在宅薬学会倫理委 員会の承認（承認番号 0001）を得て行った．
結果
1．患者背景 本研究の調査期間内（平成 30 年 4 月∼平成 31 年 3 月） における算定症例は，全例が居宅療養管理指導費を算定 している在宅療養患者であった．当薬局における在宅療 養患者は，同期間で延べ 3,835 名であったが，6 種類以 上を服用していた患者数は 2,504 名（65.3％）であり，こ のうち 123 名（4.9％）に本支援料が算定されていた．ま た，算定患者の年齢構成を Fig. 2 に，6 剤以上服用患者 群の年齢構成および年齢別の算定割合を Fig. 3 に示す． なお，123 名の平均年齢は 88.0±6.1 歳で，内訳は男性 が 22 名，女性が 101 名であった． 2．服用薬剤数の推移 本支援料の算定患者 123 例の服用薬剤数は，1,146 剤 から 832 剤となり 314 剤（27.4％）減少していた．また Fig. 4 に示すように，算定前後の各群の薬剤数に対し， Wilcoxon の符号順位検定を行った結果，p＝2.2×10−16 （＜0.05）となり，服用薬剤数の中央値（四分位範囲）は， 減薬前 9.0 剤（7.0∼11.0）から 6.0 剤（5.0∼8.0）と有意に低 下していたことがわかった． 3．算定 1 回あたりの減薬数の推移 各症例における減薬数を解析すると，2 剤の減薬が 84 例と最も多く，3 剤の減薬は 21 例，4 剤の減薬は 12 例 で，5 剤以上の減薬は 6 例であった（Fig. 5）．減薬され た薬剤のうち， 薬剤師による提案に対し，医師の同意に よる減薬数は 274 剤（87.3％），医師による提案に対し， 薬剤師の同意による減薬数は 40 剤（12.7％）であった． 4．患者の年齢による服用薬剤数の推移 本算定症例における年代別の平均服用薬剤数を Fig. 6 に示す．年齢の上昇に従い服用薬剤数の増加が認めら れ，80∼84 歳の群で 10.7 剤とピークであった．算定前 後における服用薬剤数は 2 剤減少していた． 1 (0.8%) 4 (3.3%) 3 (2.4%) 15 (12.2%) 51 (41.5%) 49 (39.8%) 0 10 20 30 40 50 60 69歳未満 70歳以上〜74歳 以下 75歳以上〜79歳 以下 80歳以上〜84歳 以下 85歳以上〜89歳 以下 90歳以上 人数 ( )は年齢構成比率% Fig. 2 算定患者の年齢構成5．薬剤師の経験年数と算定人数の解析 調査期間中に当薬局に在籍した薬剤師数 42 名のう ち，24 名が本支援料を算定していた．実務経験年数の 内訳（在籍者数に占める算定者の割合）は，それぞれ 0∼ 5 年 が 26 名 中 15 名（57.7 ％），6∼10 年 が 10 名 中 3 名 （30.0％），11 年以上が 7 名中 2 名（28.6％）であり，経験 年齢と算定人数には関係性は認められなかった（Fig. 7）． 6．減薬となった薬剤の薬効別分類 薬剤師の提案により減薬された 274 剤の薬効別分類の 集 計 結 果 を Fig. 8 に 示 す． 消 化 器 官 用 薬 24.1 ％（66 剤）， 循 環 器 官 用 薬 19.3 ％（53 剤）， 中 枢 神 経 系 用 薬 16.8％（46 剤），解熱鎮痛消炎剤 10.9％（30 剤），これら 上位 4 薬効別分類は全体の 71.2％を占めていた．各薬効 群で最も多く減薬されていた成分は，消化器官用薬：レ バミピド（12 件），循環器官用薬：アムロジピンベシル 酸塩（10 件），中枢神経系用薬：ドネペジル塩酸塩（7 件），解熱鎮痛消炎剤：セレコキシブ（19 件）であった． 7．減薬の理由 今回の調査において，減薬理由と漫然投与症例におけ る減薬および中止理由の内訳を Fig. 9 に示す．本検討で は，症状や検査値が改善されていたにもかかわらず投与 されていたものを「漫然投与」に，薬剤性の有害事象発現 年齢別服⽤薬剤数（減薬前と減薬後） N数（⼈） 減薬前（mean ± SD） 減薬後（mean ± SD） 減薬前総数 減薬後総数 69歳未満 1 7 5 7 5 70歳以上〜74歳以下 4 8.0±1.00 5.5±0.87 32 22 75歳以上〜79歳以下 3 9.0±2.94 6.33±2.05 27 19 80歳以上〜84歳以下 15 10.73±3.13 8.07±3.4 161 121 85歳以上〜89歳以下 51 9.49±3.23 6.90±2.81 484 352 90歳以上 49 8.88±2.12 6.39±2.03 435 313 総数 123 1146 832 6剤以上服⽤患者の年齢別⼈数 N数（⼈） 算定率( % ) 69歳未満 84 1.2 70歳以上〜74歳以下 91 4.4 75歳以上〜79歳以下 190 1.6 80歳以上〜84歳以下 422 3.6 85歳以上〜89歳以下 769 6.6 90歳以上 948 5.2 合計 2504 表1 1.2 4.4 1.6 3.6 6.6 5.2 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 69歳未満 70歳以上〜74歳以下 75歳以上〜79歳以下 80歳以上〜84歳以下 85歳以上〜89歳以下 90歳以上 算定割合 (%) 84 (3.4%) 91 (3.6%) 190 (7.6%) 422 (16.9%) 769 (30.7%) 948 (37.9%) 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 69歳未満 70歳以上〜74歳以下 75歳以上〜79歳以下 80歳以上〜84歳以下 85歳以上〜89歳以下 90歳以上 人数 3 Fig. 3 6 剤以上服用患者の年齢構成および年齢群別の算定割合
Fig. 4 （a） 服用薬剤数の推移，（b） 1 症例あたりの減薬数 算定前 1146 算定後 832 1146 832 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 算定前 算定後 薬剤数 （a） （b） 減薬数の内訳 減薬した薬剤数 N数（⼈） 2 84 3 21 4 12 5 2 6 3 7 1 123 84 21 12 2 3 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 2 3 4 5 6 7 患者数 減薬数 Fig. 5 算定 1 回あたりの減薬数
在宅薬学 J-STAGE 早期公開 や検査数値悪化のために中止したものを「有害事象」と定 義したが，「漫然投与」は 190 剤全体の 69.3％を占めた． また漫然投与における減薬理由のうち「適応症改善」が 137 剤（72.1％）であった． 8．服用薬剤調整支援料と薬剤費 今回算定された 123 例において，本支援料を延べ 133 回算定していたが，算定回数 1 回は 115 名，2 回は 6 名，3 回は 2 名となり，4 回以上の算定実績はなかった． 本 支 援 料 の 調 剤 報 酬 は 16,625 点（133 回 × 125 点） 166,250 円であった．一方減薬となった薬剤費は，本支 援料の算定要件となる 28 日間において，461,680 円（薬 価× 1 日用量× 28 日）となり， 算定月のみで 295,430 円 が削減されていた．
考察
今回，当薬局において，2018 年度の 1 年間に本支援 料を算定した症例について解析した．解析対象となった 123 名の患者は全例が居宅療養管理指導費を算定してお 70歳以上〜74歳以下 8 5.5 75歳以上〜79歳以下 9 6.3 80歳以上〜84歳以下 10.7 8.1 85歳以上〜89歳以下 9.5 6.9 90歳以上 8.9 6.4 7 8 9 10.7 9.5 8.9 5 5.5 6.3 8.1 6.9 6.4 0 2 4 6 8 10 12 69歳未満 70歳以上〜74歳以下 75歳以上〜79歳以下 80歳以上〜84歳以下 85歳以上〜89歳以下 90歳以上 薬剤数 年齢 算定前 算定後 6 Fig. 6 年齢別解析：1 例あたりの平均服用薬剤数 実務年数 在籍薬剤師数算定薬剤師数 0〜5 26 15 6〜10 10 3 11〜40 7 2 26 10 7 15 3 2 0 5 10 15 20 25 30 0〜5 6〜10 11〜40 人数 経験年数 在籍薬剤師数 算定薬剤師数 Fig. 7 経験年数別：算定薬剤師数の内訳消化器官⽤薬 66 循環器官⽤薬 53 中枢神経系⽤薬 46 解熱鎮痛消炎剤 30 漢⽅製剤 14 ビタミン剤 14 代謝性医薬品 13 滋養強壮薬 10 ⾎液・体液⽤薬 7 呼吸器官⽤薬 7 アレルギー⽤薬 5 末梢神経系⽤薬 4 泌尿⽣殖器官⽤薬 2 化学療法剤 1 ホルモン剤 1 感覚器官⽤薬 1 66 53 46 30 14 14 13 10 7 7 5 4 2 1 1 1 0 10 20 30 40 50 60 70 薬剤数 Fig. 8 薬効別分類（薬剤師による減薬の内訳） 減薬理由分類 薬剤数(剤) 「漫然投与」の解析 薬剤数(剤) 漫然投与 190 適応症改善 137 有害事象 49 処⽅意図不明 48 その他 30 その他（必要性の低下） 3 空⽩ 5 その他（効果不明） 1 空⽩ 1 合計 274 合計 190 漫然投与 190剤 （69.3％） 有害事象 49剤（17.8%） 5剤（1.8%） 減薬理由別分類 （N＝274） 適応症改善 137剤 (72.1%) 処方意図不明 48剤（25.2%） その他（必要性の低下） 3剤(1.5%) その他（効果不明）,1剤（0.5％） 空⽩1剤 （0.5％） 「漫然投与」の解析(N=190) その他 30剤（10.9%） 未記入 入 その他 30剤（10.9%） 未記入 減薬理由分類 薬剤数(剤) 「漫然投与」の解析 薬剤数(剤) 漫然投与 190 適応症改善 137 有害事象 49 処⽅意図不明 48 その他 30 その他（必要性の低下） 3 空⽩ 5 その他（効果不明） 1 空⽩ 1 合計 274 合計 190 漫然投与 190剤 （69.3％） 有害事象 49剤(17.8%) その他 30剤（10.9%） 空白 5剤(1.8%) 減薬理由別分類(N＝274) 適応症改善 137剤 (72.1%) 処方意図不明 48剤（25.2%） その他（必要性の低下） 3剤（1.5%） その他（効果不明）1剤（0.5%） 未記入1剤 （0.5%） 「漫然投与」の解析 (N=190) Fig. 9 減薬理由の内訳
り，当該期間に同指導費算定患者数の 4.9％が平均 2.47 剤の減薬に至っていた．減薬に至った提案数の内訳は， 薬剤師の提案によるものが全体の 87.3％（274 剤 /314 剤） を占めていた．また，減薬に至った 69.3％が「漫然投与」 であったという結果から，薬剤師は服用薬剤の有効性， 必要性といった観点から服用薬剤の見直しを行えるとい う，医師とは異なるアセスメントが，処方内容にフィー ドバックされることが重要であったと思われる． 薬効別の解析から，減薬された薬剤は消化器官用薬と 解熱鎮痛消炎剤が多く，薬剤師が症状を確認して，服用 継続の必要性を薬学的知見に基づいて見直すことが重要 な要素であると考えられた．現在，PIMs をスクリーニ ングする方法は種々存在するが，過去に骨折等で他科か ら処方された解熱鎮痛消炎剤と消化器官用薬が定期処方 薬に含まれていないことをチェックするなど，重複投与 を回避する取り組みをシステマティックに行うことは重 要である． 今回の解析において，本支援料の算定患者は 85 歳を 超えると上昇し，全体数の 68％を占めた．これは，加 齢に伴う生理機能の低下に加え，多剤併用が起こりやす く，相互作用や重複投与が起こりやすい年代であること も影響していると考えられる． 本支援料を算定した薬剤師について実務経験年数との 関係性は薄かった．経験年数が長い薬剤師でも算定でき ていないケースがある一方で，経験年数が比較的短い薬 剤師が複数算定できている場合もあり，特定の経験が本 支援料の算定に寄与していないことが推察された．この 理由として，2 点考えられる．1 点目は，本支援料の算 定例はすべて居宅療養管理指導費を算定していたことか ら，医師と薬剤師が協同で訪問診療を行える環境が整備 されていたことが考えられる．2 点目は，処方後に薬剤 師が単独訪問を行い，患者の治療に対して薬物の有効 性・安全性・治療の妥当性を薬学的に考察し，医師に フィードバックできる環境が整っていたことが考えられ る．また，本調査において算定された本支援料 166,250 円に対し，削減された薬剤費は 28 日間で 461,680 円と なり，このような取り組みは医療資源の効率化に寄与す るものと考えられた．なお，本調査では，減薬後に追加 処方された症例の検討を行っていないため，薬剤師によ る減薬への介入に対し今後の検討課題となった． 今回の調査において外来における本支援料の算定実績 がなかった理由として，外来業務と比較して対人業務へ の取り組み方が異なることが挙げられる．すなわち外来 患者と異なる居宅療養管理指導費の算定患者では，訪問 診療への同行，薬剤師による単独訪問，他職種との情報 共有を行ったうえで，薬学的知見に基づくアセスメント を医師へフィードバックすることができる．このような 「医薬協業」ともいうべきシステムが稼働することで，本 支援料の算定に至ったと考えられる． これらの活動を通じて，薬剤師が減薬に取り組むため には 2 点のポイントがあると考えられる．1 点目は，薬 剤師が患者を知るための知識，技能，態度を身につける ことである．服用後のフォローや医師へのフィードバッ クは，2019 年（令和元年）12 月 4 日に公布された改正医 薬品医療機器等法でも明記されたが，この実現にはバイ タルサインやフィジカルアセスメントなど，薬学教育の 現場で教えるようになったものを現場でも活用していく ことが必要である．2 点目は，薬剤師がこのような業務 を行えるような時間・気力・体力を温存できる薬局のシ ステムを構築することが重要な条件となる． 折しも，2019 年（令和元年）4 月 2 日に厚生労働省医 薬・生活衛生局総務課長から「調剤業務のあり方につい て」と題する通知が発令された．今後，薬剤師の対人業 務へのシフトを支える仕組みづくりを薬局内で行ってい くことが重要となってくるであろう． 今後，当薬局の外来業務のフローを見直すとともに， すべての患者に対して，薬剤師が薬学的知見を活用して 主体的・継続的に関与し，薬物治療の適正化に寄与する 体制を構築していきたいと考えている．今回の調査が， 今後対人業務へのシフトを目指す薬剤師の一助となれば 幸いである．
利益相反
本論文について開示すべき利益相反はない． 参考文献1） Milton JC, Hill-Smith I, Jackson SH, Prescribing for older people, BMJ, 2008, 336, 606-609.
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3） Kojima T, Akishita M, Kameyama Y, Yamaguchi K, Yamamoto H, Eto M, Ouchi Y, High risk of adverse drug reactions in elderly patients taking six or more drugs: analysis of inpatient database, Geriatr Gerontol Int, 2012, 12, 761-2.
4） 厚生労働科学研究費補助金（長寿科学総合研究事業）平成 25 （2013）年度 総括研究報告書「高齢者の薬物治療の安全性に関
5） 今井博久，Beers MH，Fick DM，庭田聖子，大滝康一，高 齢患者における不適切な薬剤処方の基準 Beers Criteria の日 本版の開発，日医師会誌，2008, 137, 84-91．
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9） The R Core Team, R: A language and environment for statistical computing, Reference Index, Version 3.6.2, 2019, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. https://cran.r-project.org/doc/manuals/r-release/fullrefman. pdf（accessed 2020.3.1） ■要旨 2018 年度調剤報酬改定では，ポリファーマシー対策における薬剤師業務の評価を目的に服用薬剤調整支 援料（以下，本支援料）が新設された．今回，当薬局にて本支援料を算定した 123 名を対象に患者背景， 減薬理由，薬効別内訳や薬剤師の経験年数などを解析するとともに，推定削減額と本支援料の関連を検 証した．1 人当たりの薬剤数は，9.0 剤から 6.0 剤に減少していた．うち，薬剤師の提案による減薬が 274 剤（87.3%）を占めており，中止となった薬剤には消化器用剤と解熱鎮痛消炎剤の併用が多かった． 服用薬剤数は 80 歳から 84 歳以下の 10.7 剤がピークであったが，年齢と減薬数には大きな差はみられな かった．190 剤（69.3%）が漫然投与の改善であった．123 名で算定した本支援料は，延べ 133 回 166,250 円であった．一方，本算定要件となる 28 日間で薬剤費は 461,680 円の削減となった．また，薬剤師の経 験年数と本算定には関係性は認められなかった．薬剤師による服用後のフォローと薬学的見地からのア セスメント，医師へのフィードバックを基本サイクルとして，患者個々において薬剤師が医師や他の医 療従事者と連携する環境を整えることは，服用薬剤数を減少させ，ポリファーマシーの改善に寄与する とともに，医療費の適正化にも貢献すると思われた． キーワード： 服用薬剤調整支援料，医療費，ポリファーマシー，減薬医薬品
