脳卒中の長期機能予後についての文献的検討

総 　 　説

脳

卒

中

の

長 期 機 能 予

後

に

つ

い

_て

の

_{文 献}

的

検

討

：

　　　　　　　　　

研 究 成 績

と

そ

の

方 法 論

＊

原 田 和 宏

1）

　

齋 藤 圭

介

2＞

　

香

川

幸 次郎

3）

　　　　　

中 嶋 和 夫

3）

　

奈

良

　

勲

4） 要

旨

　

脳

卒

中の

研 究

は

近 年

，

機 能

回

復 だ け

で は

な く

，

回

復 期

を

過 ぎ

た 生

存 者

の

機 能 予 後

へ _の

_関

_{心 が}

_高

_{まっ て}い る

。

本

稿

の 目

的

は

脳 卒 中

の

長 期 機 能

予

後

に

関 す

る

研 究 成 績

と

そ

の

方 法 論

を

把 握 す

る ことで

あ

っ た．

一

般 化

可 能 性

の

高

い

業

績

を

集

め る た め に

，

一

定

地 域

内

で

脳 卒

中

を 発 症

した

住 民 を洩

れ

な く対 象

と し た

前 向 き研 究

で

，

発 症 後

1

年

以 降の予 後 成 績 を 有 す る

資 料

を 国

内 外

か ら

選 定

し た。 そ れ らの

成 績 を ま

とめ た

結 果

，

発 症

後

1

年

以

降

で は 生

存

者の

3

〜

4

割

が

ADL

に

介

助 を 要 す るこ と が

報 告

さ れ

，

機 能

予

後

は

対 象 集 団 全 体

にお

け

る

1

簟害 分 布

の

特 徴

と

し

て

理 解 さ れ

て

き

たこと が

明

ら か と なっ た

。

ま た

，

長

期

機

能

予

後

に 関

与 す

る

要

因は

発 症 時 年 齢

，

病 型 お

よ び

合 併 症

，

発 症 初 期

の

意 識

1

境 害

と

運 動 機 能 障 害

，

そ し て 高 次 脳

機

能 と

知

的

能 力 障 害

に 集 約で き た

。一・

方

，

研

究 方 法 論

に 関し て み る と

，

ADL

能 力

の

時 系 列 変

化に基づ く分 析 は な さ れて い な い こ と が 明 ら か に なっ た

。

予

後 要

因の 同

定

は

最 終 観 察 時 点

の

ADL

水 準

と

時 間 的

に

先 行 す

る

発 症 初 期

の諸

要

因 との

関 連

に

基

づ

く も

の で

，

各 要

因

と

ADL

予 後

との

因 果 関 係

の

真 偽 を推 論 す

る 工

夫

は み ら れ な かっ た

。

今 後

の研 究 課 題 は

 

ADL

能 力の時 間 的 変 化の

様 相

に 関

す

る

検 討

，

  年 齢 な

ど

交 絡 因 子

を

あ

らか じ め

補

正 し た

解 析

モ デ ル の

検 討

，

 

リハ ビ リ テ

ー

ショ ン

専

門 諸

家

が

介

入 可

能

な 予

後

予

測

因

子

の

探 索

と

考 え られ

た。 キ

ー

ワ

ー

ド

　 脳 卒 中

，

長

期 機

能

予 後

，

ADL

は

じ め

に

　

脳

血

管

障 害

（

以 下

，

脳

卒

中

）

の発

症 率

は

近 年

， 国

内 外

と もに

不

変

1

’

3）

_も

_{し く は}

低

．

ド傾

向

4

−

10 ）に

あ

る

と

さ れ て い るが

，

発

症 者 数 は

高 齢 者

の脳 梗 塞の増 加 を 主 と し た 上

昇 傾 向

5

−

7）ID 】2）が

観 察 さ

れ る。 ま た

，

発 症

28

病 日 時

点

の死 亡

者 割 合

の

低

下3）9）13）な ど

急 性

期

致 命 率

の改 善 1）7〕 8 ）12）ld

’

J6）

_な

_{ら び に}

_{長 期 生 存 率}

_の

_伸

_び17）_が

認

め ら れ

，

＊

　AReview 　of 　Studies　on 　the　LOllg

．

term 　Functional　Prognosis　aFter

　 Stroke1

）広島大 学大 学 院 医 学 系研 究科 博士 課程 後 期 保 健 学 専 攻

　 （〒734

−

855工広島 県 広島 市 南 区霞1

−

2

−

3）

　 Kazuhiro　Harada

．

　RPT

，

　MA ：Health　Sciences　Major

，

　Graduate

　

School

　_of　Medical　Science

，

　Hirosbima 　University

2 ） 吉 備 国 際 大学 保 健科 学 部 理 学 療 法 学 科 （前 青森県立 保 健大 学 ）

　 Keisuke　Saitoh

．

　RPT

，

　MA ：Department　of　Physical　Therapy

．

　Kibi

　 Imternationai　University　Schoot　of　Heatth　Sciences

3） 岡 山 県 立 大 学 保 健 福 祉 学 部保健 福 祉 学 科

　 KDujiro　Kagawa

，

　RPT

．

　PhD

，

　Kazuo　Nukajima

，

　PhD：Department

　 of　Health　and 　Welfare

，

　Facutty　Qf　Hea ］th　and 　Welfare

，

　Okayama

　 Prefeeturat　University

4） 広島大 学 医 学 部 保 健 学科

　 Isao　Nara

，

　RPT

，

　PhD：Institute　of　Health　

Sciences

．

　Facu］ty　of

　 Medicine

，

　Hiroshima　Universlty

　 （受付日　2001年10月22日／受理日 2002年8月10日 ）

有 病 者 実 数

の

増 加

12）1s）に 至っ てい る

。

そ の

背 景 と

し て

高 齢 者

人口 の

増

加や画

像

診 断 技 術の

向

上 ■2）に

加 え

て

，

脳 卒 中

の

初 期 症 状

の

軽 度 化

3）

，

い わ ゆ る

脳 卒 中

の

_軽

症

化

1）7）】9）

が 指 摘 さ

れて い る。 以 上の

動 向

は

，

リハ ビ リ テ

ー

シ ョ ン

医療 を担 う

われわ れ

専 門 職

が

脳 卒 中

の

機 能 予

後 を 長 期 経 過

の

観 点

か ら

把 握 し

てい

_く

必

要 性

を

示 唆 す

る

も

の であ ろ

う

。

　

これ ま での脳

卒

中の

機 能

予

後

に関

す

る リハ _{ビ リ}テ

ー

シ ョ ン

研 究

で は， 回

復

期

に おいて

機 能

・

能 力 障 害

の 回

復 と

その

予 後 要

因 が 数

多

く

検

討 さ れて

き

た2ω。

一

方

で

発 症

後

1

年

か ら

5

年

まで の間 は 能 力 低 下 が 起こ る と さ れ る が 21）

_，

そ

の

現 象 を 明

ら か に

す

る よ

う

な 長 期 に わ た る 縦

断

研 究

は

未

だ

少 な

い 。 わが 国にお ける在 宅 医 療の 普 及 や

介

護 保 険 制 度

とい っ た

保 健

・

福

祉

対 策

の動

向

を 踏 ま え た 場

合

，

脳

卒 中

の

慢 性 期 在 宅 患 者

に

対 す

る

効 果 的 な 支 援

のた め に は 長

期

予

後

に 関

す

る

基 礎 的 な 資 料

が

欠

か

す

こ との で き ない要

件

になる と

言 え

る。 し た が っ て

，

脳 卒

中

慢

性 期 の機 能 維 持 ひいて は

能 力 低

下 とい っ た

長 期 機 能 予 後

を

新

た な 関 心 事 と して

，

その解 明 に

向

け た 研 究 を

進

め る に

あ

た

り

，

これ

ま

での

研 究

成

果

の総

括

を 試 み るこ とは

意 義

が

脳 卒中 の長 期 機 能 予 後につ い ての文 献 的検討 ：研 究 成 績 と その方 法 論 201

あ

る と

考 え

る。

　

今

回 の レ ビュ

ー

の 目 的 は

，一・

定 地 域

で

発 症

し た

脳 卒 中

患

者

を 長 期にわ たっ て

追 跡

し た

研 究 論 文

に

基

づ

_き

_，

_{生 命}

予 後

と

機 能 予 後

，

な

ら び に

機 能 予 後

に

影 響 を 及

ぼ

す 要

因 に

関 す

る

成 績 と

その

方 法 論 を把 握

し

，

脳 卒 中

の

長 期 機 能

予

後

につ い ての

_{研 究}

課 題 を 提

起 す

るこ と で あ る

。

研 究 業 績

の

収 集 方 法 と分 析 視 点

L

長 期 機 能 予 後

の

定 義

　 脳 卒 中 発 症 後

の生

存 者

を

対 象

と し た

機 能 予 後

につ い て

，

Andrew

ら22）は

移 動

や 日

常

生

活 活 動

（

activities 　_of

daiiy

　

living

：

ADL

） 能 力

の 回

復

は

発 症

6

カ

月

以

降

で は

期

待

で

き

ない こ

と を

，

ま

た二

木

23）_{は 運}

_{動 麻}

痺

と 起

居

移

動

動 作 能 力の 回 復 が 平 坦 域 に 達 す る 期 間 は ほ ぼ 発 症 後

6

カ

月

以 内で

あ り

，

そ れ 以

降

の

回 復

は 全

体

の

5

％に

満

た

な

い こ と を

報 告

して い る。

中 村

ら 20）_{の レビ} ュ

ー

に よ れ ば

，

機 能

回

復

は

3

〜

6

カ

月

で ほ ぼ

終 了 す

る こ とが

一

致

した

知

見

と

し

て

結 論

づ

け ら

れ て い る。 そ して

，

1990

年 代

の

Jorgensen

ら24）に よ る

1．

197

名

の

標 本

を 用い た 研 究 で は

，

患 者 全 体

の

95

％ が 発 症

後

3

カ月 以

内

に

ADL

回

復

の

平 坦

域 に 達 し

，

回

復

の遅 れ る 重 度 機 能 障 害の患 者 群 で も

5

カ月 以 内 と さ れ る

。

た だ し

．

発 症 後の

ADL

自 立

者 数

（

も し く は 発 症

者

に

占

め る

自

立

者 割 合 ）

の

変 化

を

観 察

し た

場

合 に は

，

回

復

は

発

症

後

3

カ

月

までが

良 好

25）で

1

年

まで

増 加

傾

向

を

示 す

16）25

−

27）。

加

えて

，

生

命

予

後

につ い て

死 亡 危 険 率 が 低 減 し

一

定 と な

るの が

12

カ

月

27）以

降

で

あ

る こ と

も考 慮

し

，

本 研 究

で は

脳 卒 中 患 者

の

長 期 機 能

予

後

を 脳

卒

中 発 症 後

1

年 以 降 に お け る

ADL

能

力

の

_{水 準}

の

行 方 と定 義

し た

。

2

，

分 析 資 料

の

組

み

入

れ

基 準 （

表

1

）

　 分 析 資 料

は

，

学 術 書 誌 情 報

デ

ー

タベ

ー

ス

「

MEDLINE

」

と

「医 学 中央 雑 誌 」

を

用

い て

脳 卒 中

の予

後

に関 して

検 索

し

た

論 文

と

そ

の

引 用 文 献

で

構 成

し た。

MEDL

］［

NE

は キ

ー

_ワ

ー

_ド

_に

“

_{cerebrovascular}

_disorders

”

_，

“

prognosis

”

，

”

_function

”

ない しは

“

ADL

”

を 用い て

1976

年 か ら

2000

年

の 問 に 英

文

で 出 版 さ れ た

論 文

を

検 索

し た

。

医 学 中 央 雑

誌で は キ

ー

ワ

ー

ドに

”

脳

卒

中

／

t と

“

予 後

”

を 用 い て ユ

987

年

か ら

2000

年

の

間

に出 版 さ れ た

論 文

を

検 索

し た。 そ して

，

研 究 成 績

の

一

般 化 可 能 性 を 高

める こ と

を ね ら

い に

，

検 索

し た

論 文

の選

定

にあたっ て以 下の

6

つ の

組

み 入 表 1 組み入 れ基 準 1

．

住 民 母 集 団 をベ

ー

スとした研 究

2

．

前 向 き研 究

3

．

1970年 代 後 半 以 降の調 査

4

．

全 病 型 を 含 む

5

．

初 発 脳卒中 登 録

6

，

発 症 後

1

年以 上 の追 跡 れ

基 準 を設 定 した

。

1

＞ 住 民 母 集

団

を

ベ

ー

ス と し

た 研 究

（

population

−

based

　

study

）

　

脳 卒 中

の

自 然 史

（

natural 　

history

_）

を 理

_{解 す}

るには

，

一

_定

_{地 域の}

_住

_民

_{金 数}

_{にお け る 脳}

卒 中 初 発 者 登 録

に よっ て

対 象

を

定 義 す

るこ と が

重 要

で

あ

る15）。

す な わ ち

，

地 域

住 民

に

対 す

る

一

定 期 間

の

脳 卒 中 登 録

の

悉 皆 性

が

確 保

さ れ た

調

査

成 績

を

選 定 す

る こ とに よっ て

，

基

本 的 に は

 

発 症

率

，

病 型

，

致 死 率 な ど

の

統 計 量

や

発 症 後

の 経 過 につ い て

あ り

の

ま ま把 握

で

き

る

，

  選 択

バ _イアス

（

selection 　

bias）

を 避 け る

，

 

リス クフ ァ ク タ

ー

や 介 入 効 果の評 価に

優

れ る こ と と な り

情

報

の 正

確 性

を

高

め28）

，

ひい て は 比

較 可

能

性

を も た ら

す

。− t

方

，

施 設

ベ

ー

ス

（

hospital

−

based

study

）

の 成

績

の

場

合

，

年 齢 層

が

若 く

な

り

，

重 症 例

をよ

り多 く含

み

，

致 命 率 が 高 くな

る 29）

な

ど

，

選 択

バ _{イ ア}ス の

問 題

が

生

じ

，

住

民

を 対 象

と し た

場 合

に 比べ て 予

後

の重

症 度 を

過

大 評 価 す

る可

能 性

が

否 定

で き ない 19 ｝30 ）と さ れ る

。

と

り わ け

，

施

設ベ

ー

ス で は 脳 梗 塞の軽 症 例の脱 落 が 避 け ら れ ない こ と か ら15）

，

地 域 住 民ベ

ー

ス の調 査 の

方

が

特 定 病

院 に お け る

調

査 よ

り

も

有 用

な

情 報

を

得

るこ と が で き る26）

。

2

） 前 向

き

研 究 （

prospective

　study

）

　

Malmgren

ら3】）_の

提 案 す

る

「

脳 卒 中

の

発 症

に 関

す

る

理 想 的 研 究

デ

ザ

イン

」

で は

，

後

ろ

向 き な 研 究 を採

用 し た

場 合

， 入 院 し ない軽 症 脳 卒 中 な ど を

多

く見

落

と

す

リス ク は

避

け が た

く

，

あ り

の ま まの

率

が 反

映

さ れ ない こ と か ら

，

地

域 住

民ベ

ー

ス におい て脳

卒

中 発 症 者 を

洩

れ な

く

登

録

し

，

母 数

が

確 定 す

る

前 向 き な研 究

が

推 奨 さ

れて い る。

今

回

の レ ビュ

ー

で は

機 能 予 後

の

様 態 を実 測 値

に

基

づい て

把

握

す

る こ と を ね らっ た ため

，

発 症 時 点

か ら

一

定 期

間に わ た

り経 過 を 追 跡

（

fo

］

low−

up

）

し た デ ザ イン32）の 研

究 を

選 定 した

。

そ

の

た

め

，

観 察 期 間

が

症

例

毎

に

異

な る

生 命 表

法

を 用い た研

究

は 除

外

し た

。

3

）

1970

年

代

後 半

以 降の調 査 成

績

　

脳

卒

中の

診 断

の正

確

性

を

期 す

た めに は 死 亡

例

に

対 す

る 剖

検

に 加 えて

，

軽 症 例 に

対 す

る

画 像 診 断

は

欠

か せ

な

い。 コ ンピュ

ー

タ

断 層 撮 影 （

computerized 　

tomography

；

CT

）

の

普

及 は ユ

970

年 初 頭

か ら

始

ま り28）

，

CT

所 見 を

有 す

る

患 者

の

割 合

は

1970

年 後 期

に

過 半 数

を

超 え

た 11）と

指 摘

さ

れ

てい る。 し た がっ て

，

画

像 診

断

技

術の

普

及 が

進

み

，

軽 症 脳 卒 中 例 につ い て も よ り正 確 な 鑑 別 診 断 が 期 待 で き た

1970 年

代 後 半

以

降

の

_調

査 成

績

と し た。

4）

全

病

型

（

all　subtypes 　of　stroke

）

を

含

む

研 究

　

他の研 究 との比

較

には 全

病

型 を

含

め た

総 合 的

な

率

を扱

う必 要

が

あ

る と

さ

れ28）

，

全 病 型 を 含

め

た 成 績 を 採 用 し

た。

脳 梗 塞

や ラ クナ

梗 塞 な

ど

特 定

の

病 型 を対 象

と

す

る

資

料

は

除 外

した。

　

発

症 ケ

ー

ス の

定 義

は

3

つの

方 法

に よっ て な さ れ る

31） 。

調

査に と も ない脳

卒

中の登 録 が 始 まっ た 後に生 涯 を 通 じ て

初

めて

脳 卒 中

に

罹 患 し

た ケ

ー

ス は

初 発 脳 卒 中

（

丘rst

−

ever　

in

　_a　

lifetime

　_stroke

_）

と

_{定 義 され}

_る。

_{登 録 開 始 以}

前 に お け る 脳

卒

中の既

往

の

有 無

は 問 わ ず に

，

登 録 開 始 以

後

の

1

回

目の

脳

卒

中

は

初

回 脳

卒

中

（

first

−

event 　_stroke

_）

と

定 義

さ れる

。

登

録 開 始

か ら

終 了

まで の

問

に

発

症 し た

す

べ て の

脳 卒 中 発 作

を

含

め る こ と は 全

脳 卒 中 （

all　events

）

と 定 義

さ れ

，1

人

の

患 者 が 複 数

回

発 作 を 起

こ

した 場 合 も

延べ 数 と し て 積

算

さ れ る

。

first

−

event 　stroke の発

症 率

は

first

−

ever 　

in

　a　

lifetime

　stroke に 比 し て

12

倍

とさ れ31 ），

first

−

event 　_{stroke の}

_致命

_率

_は

_高

い 33）こ と が

指 摘

さ れ て

い る

。

脳 卒 中 発

症ケ

ー

ス の

定 義

と して初 発 ケ

ー

ス を 対

象

と

す

る こ と が

重 要

で

あ

る ］5）と

さ れ

る こ とに

従

い

，

_そ

の

点 が 識 別

で

き た研 究

と

し た

。

6

）

発

症 後

1

年

以上 の

追 跡

　

長 期

機 能

予

後

の

定 義

に し た がい，

発 症

か ら

1

年

以

上

に わ た る

追 跡

の な さ れ た

観 測

デ

ー

タ

を含 む 成 績 を対 象 と し

た

。

3

．

分 析 視 点

　 発 症 後

1

年 以 降

の

長 期 予 後

の

概 要

を

把 握 す

るこ と を ね

ら

い に

，

組

み

入 れ 基 準 を 満

た

し

た

論 文

につ い て

，

（

1

）

人 口

統 計 学 的 属 性

，

（

2

） 病 型

，

（

3

）

生

命

予

後

，

（

4

） 機 能 予

後

の

指 標

，

（

5

） 機 能

予

後

の

成 績 を ま

と め

た

。

　 次

に

，

長 期 機 能 予 後

に

影 響 を及

ぼ

す 要 因

と

そ

の

解 析 方

法 を まとめ た

。

組み入 れ

基 準 を満

た した

論 文

の

う

ち

，

予 後 要 因 に 関 す る

仮

説 を 探

索

的 デ

ー

タ

解 析

に よ り

提 起

し た 研

究

を 選

定

し た

。

な お

，

予

後 要

因 に 関 し て は

地 域 住 民

で は な く特 定の 小 集 団 を 対 象 と し た 場 合 に も 有 用 な 情 報 を

得

ら れ る31）と

す

る

指

摘 を

参 考

に して

，

組

み 入 れ

規 準

を

越

えて

文 献

を

集

め た。 た だ し

，

追

跡

にお

け

る

軽

症

例

の脱

落

を 避

け

る 28）とい っ た

観

点 か ら前 向 き 研 究 を

条

件 と し た。

ま

た

，

人 院 期 間

が

機 能 水 準

に み せ か

け

の

関連 を も

た ら

す

34）と さ れて い る の で予

後 期 間

の

算 出

に

退 院 後 期 間

で は な

く発 症 後 期 間

が

用

い ら れ て い る

研 究

に限っ た。

脳 卒 中

の

機 能 予 後

に

関 す

る

研 究 業 績

の

概 要

1

．

脳

卒

中の 自 然 史

（

表

2

）

　

6

つ の 組 み 入 れ 基

準

を 満 た す 論 文 の 総 数 は

ll

編 で

，

国 外

にお

け

る

研 究

成 績 は

6

編

，

国 内で は

5

編で あっ た

。

そ

の

う ち機 能 予 後

の

成 績

を

含

む

論 文

の総

数

は

9

編で

，

国

外

の

成 績

4

編

，

国 内

の

成 績

5

編

で

あ

っ た。

1

）

人口

統 計 学 的 属 性

　 長 期

予

後 成 績

が

含 ま

れ た

論 文

におい て

，

脳 卒 中初 発 登

録 者

の

男 性 比 率

は

，

国 外

で は

過 半 数 を

一

ヒ回

る

地 域

と

下 回

る もの が 混 在 し ていた。 国

内

で は

男 性

比

率

は

半 数 も

し

く

は 過 半 数 で あっ た

。

発 症

時 年 齢 （

age 　at　onset

）

につ い て は

代表

値

が

63

歳

か ら

76

歳

の

範 囲 内

に

あ

っ た。

2）

病 型

　 登 録 者

の

病 型 割 合 を 算 出 す

る と

，

国 外

で は

脳 梗 塞

が

7

割 以 上 を 占 め

，

脳 出血 は

1

割 程 度

で

あ

っ

た

。

一

方

，

国 内

で は 脳 梗 塞 は

7

割

未 満

，

脳 出 血 が

2

割

前 後

で あ り

，

欧 米 諸

国

の 成

績

と

異

な る 比

率

を

示 す

こ と が

特

徴 的

で

あ

っ た

。

3 ）

生

命

予 後

　

観 察

デ

ー

タを 用い て

致 命 率

（

case

−

fatality

）

を 算 出 し

た

とこ ろ

，

発 症 後

1

年

の

致 命 率

は

欧 米

で

30

〜 39．

6

％

，

本 邦

で

27

．

5

％

〜36．

2

％で あっ た。

発 症 後

2

年

以

降

につ い て は _，

報

告 数 が

減

り， 国

外

で は

The

　

Oxfordshire

Community

　

Stroke

　

Project

（

OCSP

）

に よ る

1

編

，

国

内

で は

4

編 で あ っ た

。

発 症 後

2

年 の 致 命 率 は

OCSP

で

37

．

6

％

，

国 内

で は

41

．

2

％ と

48

，

1

％

，

発

症

後

3

年

で は

OCSP

で

44

．

3

％

，

国 内

で は

36

．

8

〜

50

．

5

％で

あ

っ た。

そ

し て

，

発

症

後

5

年

に お い て

OCSP

で は

50

，

1

％ と 過

半 数

を 超

え

，

国

内

で は

60．

8

％

（

少 数

の

く も膜

下

出 血 例

と

病 型 不

詳 例 を 除

い

た 成 績 ）

で

あ

っ

た

。

4

）

機 能 予 後の

指

標

（

表

3

）

　

脳

卒 中

発 症 後 ユ年 以 降の

機

能 指 標

（

functional

　_out

−

come

）

の 測

定

に

使

わ れ た 尺

度

は

，

Modified

　

Rankin

Scale

を

用

い た

成 績

が

2

編

，

　

Barthel

　

Index

_（

20

_{点 法 ）}

_が

1

編

，

生

活 能 力 尺 度

が

1

編

で

あ

っ た。

Modified

　

Rankin

Scale

は欧

州

で

Handicap

指 標

と して

使

わ れてい るが

，

2

編

に

お け

る

使 途

は グレ

ー

ド

H

と

I

ー

を 境

に

身 辺 動 作 自

立

群

と

要 介 助 群 を 分 類 す

る こ とに

あ り

，

ADL

能 力

の

水 準

を 観 察

して い た。

Barthel

　

Index

は

身

辺

動 作

と

移 動

と

排

泄 自制 を 含

む。

生 活 能 力

尺

度

は

歩 行

，

排

尿

，

食 事

，

着 脱

衣

，

入

浴 を含

み

，Katz

　

Index

　of　

ADL

に

基

づい

た 内 容

で あ る43）

。一・

方

，Kotila

ら25）は 歩 行

，

食 事

動 作

，

更 衣

，

整

容

とい

_う

4

つ の

ADL

を，　

Tuomilehto

ら 30）_{は 整 容} ，

更

衣 な どの

5

つ の

身

辺 動

作

を

，

Kojima

ら40 ）は

食

事

，

整

容

，

更 衣

，

排 泄

，

歩 行 の

5

つ の

ADL

を

，

谷 垣 ら41）や

山 海

ら42＞は

歩 行 能 力

を

，

そ して

岡 村

16）は

ADL

で

最 も

難 易 度

が

高

い と さ れる

入 浴 動 作

を

用

い てい た。 以 上の こ とか ら

，

す

べ て の

論 文

に おい て

機 能

予

後

の

指 標

と して

ADL

能 力

が 用い ら れ てい

た

が

，

そ

の

評 価 尺 度

は

研 究 者

に よっ て 異 るこ と が 明 ら か に なっ た。 な お

，

ADL

以

外

の 機 能 予

後

と して _， 生

活 場 所

と

仕 事 復 帰

25 ＞

，

活 動 範

囲41）43 ）

，

老 研

式 活

動 能

力 指 標

43 ）

，

家 事

・

余

暇

・

仕 事 な

ど 生 活 習

慣

43）が と りあ げ ら れ ていた

。

5

） 機 能 予 後

の 成

績

　

9

編

中

7

編 で

，

生

存

者

に

対 す

る

ADL

自

立 者 ない し

要

介 助 者の 百 分 率 が 算 出 さ れていた

。

そ れに し た がい

，

す べ て の

成 績

で

長 期 機 能 予 後

と して

発 症 後 各 時 点

の 生

存 者

を 母 数

と

し

た

ADL

自

立

者

の

割 合

を

再 計 算

し た と こ ろ

（

表

3

）

，

発

症

後

1

年

で は

国 外

が

65

，

3

％

〜

68

．

9

％で あっ た の に

対

し

，

国 内

は

56．

1

％

〜

77

．

2

％ で

ば

らつ

_き

_が

_{観 察 さ}

脳卒 中の長 期 機 能 予 後に つ い て の文 献 的 検 討：研 究 成 績 とそ の方 法 論

203

表2 発 症 後 1年 以 降の生 命 予 後 論 文 調査概 要 　 　 　

Ref

筆 頭 著 者 　 出 版 年 　 　 　 　

No

．

対 象 地 域 登録 期間 （西暦 ） 登 録 数 　 　男性比 率 （名 ）　 　 　 （％ ）

年

齢 平 均値

　 （

歳）

〔

国 外

〕

Kotila　　　　　l984　　　　25

Giroud

　　　l989　　

35

Dennis　 　 l993　 　

36

Anderson

　

l994

　　　

37

Taub

　 　　

l994

　 　

38

Vemmos

　

2000

　 　 39 〔国 内 〕

Kojirna

　　 1990　　

40

谷垣　 　 　1992　 　41 岡 季寸　　　　　　

1994

　　　　

16

LU海 　　　　　　

1998

　　　

42

茂 木 　 　 　

1998

　 　

43

Espoo

＆

Kauniainen

，

　

Finlarld

Dijon

．

　

France

Oxfordshire

，

　

London

，

　

UK

Perth

．

　

Western

　

Australia

West

　

Lambeth

＆

Tunbridge

　

Wens

，

southeast 　

England

，

　

UK

Arcad

【a　area

，

　_southern 　

Greece

Ikawa

，

　Akita 八 尾 市M 地 区

，

大 阪 府

N

町

，

高 知 県 秋 田 県

IK

町

，

茨 城 県

KY

町

，

茨 城県互

W

町 山 形 県

78

．

4

．

1

−

80

．

3

．

31

85

，

1

．

1

−

2

年間

81

．

11

，

1

−

86

．

10

．

31

892

．

20

−

90

．

8ユ9 89

，

8

．

15

−

2年 間

93

．

］

1

、

1

−

95

ユ

0

．

31

75

−

8188

．

1

−

90

．

679

−

8888

−

928589 　 255　　　　　47

，

1

％ 　 418　　　　　

54

．

196

　

675

　　　　　47

，

1％ 　

353

　 　 　 　

−

220

＆

236

　　　55

，

6

％

555

109471932972

．

1342

．

217

55

．

7％ 56

．

9％

50

．

8

％

53

．

9

％ 　 　

63

　 　 7267 （中 央 値 ）↑

M75

±U

．

9

F76 ±11

．

2 M63

．

3

_．

　F71

．

4

70

±

12

論 文 調 査 概要

　

致 命 率case

−

_fatality

　ratio （発 症 者に占め る 死亡 者の割 合 ） 　 　 　

Ref

．

筆 頭 著 者

　 轟

版 年 　 　 　 　

No

，

　

病 型比率

（

％

）

　 〔

梗塞 ： 出 血 ：くも 膜下出血 ：_{不 詳}

_〕

CT

率

（

％

）

　 　 　 　発 症 後 期 間

1

年 　

2

年 　

3

年 　 4年 　 5年 　 6年 〔国 外 〕

Kotila

　　　

1984

　　

25

GiroudDennisAndersorl

TaubVemmos

〔

国内

〕

Kojima

谷 垣 岡村 山海 茂 木

1989

　 　

35

1993　 　

36

1994

　 　

37

1994

　 　

38

2000

　 　

39

1gge

　 　

40

1992　 　 41 1994　 　 16 1998　 　 42

1998

　 　

43

73

．

7

：

ll

．

4

：

12

．

9

：

2

．

0

80

（

TIA

含 む ）　

15

：

5

：

0

80

．

7

：

9

．

8

：

4

．

9

：

4

．

6

70

．

0

：12

．

5 ：5

．

l　l2

．

5

80

、

5

：

13

．

9

：

2

．

5：

3

．

1

69

．

7

：19

．

3

：

5

．

5

：

5

．

5

62

．

7：15

．

5

：7

．

8

：14

．

0

57

．

0 ：26

、

5：16

．

5：0

．

0

CTI6

％

，

　

Brain

　scan

36

％

，

脳 血 管 造 影ユ

6

％ 　 　 　

90

％ 　 　 　

80

，

3

％

CT762

％

，

　

MRI3

．

9％

＋

　 　 　 39％ 　 　 　 81

．

8％

60

％ 以 上

95

．

7

％

83

．

8

％

39

．

6

％

30

％

30

．

8

％　　37

．

6％　　44

．

3％　　48

．

₉

％　　

50

ユ％　　

51

，

4％ 35

，

7％ 36

．

0％ 36

．

8％

32

．

0

％　　

4

ユ

．

2

％

36

．

2

％

27

．

5

％

30

．

6

％ 48

．

1％

50

．

5

％

　　

54

．

6

％

　　

60

，

8

％‡

36

．

8

％

38

．

7

％ 66

．

5％

CT

＝

computerised 　tomography

．

　

MRI

＝

magnetic 　resonance 　

imaging

．

　M

＝

male

．

　

F

＝

female

．

＊

CT

率のみはa ［

1

　_{events に お け る値}

．

t

登録対象は

74

歳 以 下

．

‡ 少 数の く も膜下出血 と不

詳

を除い た

97

名に おける成 績である

．

れ

た。

発 症 後

2

年 以 降

は

国 内

の

成 績

の み と な る が

，

2

年

が

56．

1

％ と

62．

1

％

，3

年

が

58

．

0 〜

70

．

3

％

，

そ し て

5

年 が

68．

4

％，

6

年

が

60．

1

％ で あ っ た

。

1 年

ご と に

調 査

さ れ た

Kojima

ら40）の

成

績に よる と

，

年

々

_{減 少}

して い

_く

生

_存

者 数 を 母 数 と す る

ADL

自 立

者

の

割

合 は わ

ず

か に

増 加 傾

向

に

あ

るこ と が

観 察 さ

れ た。

な お

，

稀 少 な長 期 追 跡 成 績

で

あ

る こ とか ら

参 考 値

と して

表

中 に

掲 載

し た

Tuomilehto

ら 3e）に よ る

発 症 後

14

年

の

成 績

は

61．

3

％で

あ

っ た。 以 上の こ

と

か ら

，

発 症

後

1

年

以 降 に おいて は 生 存 者の

3

ない し

4

割 が

ADL

に 介 助 を 要 す る と 推

察

さ れ た

。

2

．

ADL

予

後

に

影 響

を 及ぼ

す 要 因 （

表

4

）

　 発 症 後

1

年 以 降

の

ADL

に

影 響 を及

ぼ

す 要 因

につ い て

前 向

き 研 究 を

行

い

，

ADL

の測

定

時

点

に発 症 か らの期 間 を 用 い た

_{論 文}

は

11

編で あっ た

。

そ れ らの 成

績

を 整 理 す る と

，

第

1

に

発 症 時 年 齢

が

高

い ほ ど

，

そ

の

後

の

ADL

自

立が 不

良

で

あ

る こ とが ほ ぼ

一

致

し た

知 見

で

あ

っ た。

第

2

に

病 型

お よ び

心 房

細

動

とい っ た

合 併 症

に

関 す

る

指 摘

が

あ

っ

た

。

第

3

に

発 症 初 期

の

意 識 障 害 と

，

運 動 麻 痺

，

失 禁

，

入 院 時 点の

ADL

とい っ た 運 動

機

能 障 害 に 関 す る 要 因 が

多

か っ た

。

第

4

に

知 能 水 準

， 視

覚

認 知， 情 動 反 応 とい っ た

高

次

脳 機 能 障 害

が

予 後

に

影 響

を

及

ぼ す と す る 成

績

が あ っ た。 以 上

，

脳 卒 中

生

存 者

の

長 期 的

な

ADL

予 後

に

関 与

す

る

要 因

は

，

　

（

1

） 発 症 時 年 齢 （

age　at　onset

）

　 （

2

） 病

型 およ び合 併 症

（

type

　of　stroke　or　concur

−

表

3

発 症 後 1年 以 降の機 能 予 後 論 文 　 　 　

Ref

．

出 版 年 　 　 　 　

No

．

対

象

地 域 機 能 予 後 指 標 　 　 　 　 　

ADL

自 立者の割 合 （各 時 点の生 存 者に占 める自立 者の割 合 ）

築

頭 著 者 　 　 　 　　 　 　

₁

_年

₂

_年

₃

_年発 症_4年後期 間

₅

_年

₆

_年

一

₁₄

_年 〔国外 〕

Koti

且a　 　　 　l984　 25

Bamford

　 　

l990

　

15

Taub

　 　　 　

l994

　

38

Tuemilehto

　

1995

　

30

Vemmos

　 　

2000

　

39

〔国内 〕

Kojima

谷 垣 岡 村 山海 茂 木 1990　 401992 　 411994 　 161998 　

421998

　 43

Espoo ＆

Kauniainen

，

　

Finland

Oxfordsh

［re

，

　

London

，

　

UK

West

　

Lambeth

＆Tunbridge　WellS　souLheas匸

England

North

　Karelia＆Espo（｝

Kauniainen

、

　Finland

Arcadia

　_area

，

　_southern 　

Greece

Ikawa

，

　

Akita

入 尾市

M

地 区

．

大 阪府

N

町

，

高 知 県 秋 田県

IK

町 茨 城 県

KY

町

．

茨城県

IW

町 山形 県 山形 県 　 　 4activities

Modified

　

Rankin

　

Scale

　 　Barthel　Index

5seiEcare

　activities Modified　Rankin　

Scale

5activities

屋 外 歩 行 能 力 　入 浴 動作 屋 内歩 行能 力 生活能 力尺度 生活能 力尺 度 68

、

2％ 65

、

3

％

66

．

1％

68

．

9

％

56

，

1

％

　

56

．

1

％

　

　

58

，

0

％

　

　

6L2

％ 銘

．

4

％↑

71

．

4

％

63

．

3

％　　　　　　　

68

．

9

％ 772％　　　　　　　

70

．

30

，

6

62

．

1％ 60

．

1％ 61

．

3％

，

ADL

＝

activities 　of　

dai

［y　

living

．

掌

_{登 録 年 は 組 み 入 れ 基} 準に 該 当 し ない が

，

稀 少な長 期 追跡 成 績 で あ り参考値と し て 取 り 上 げ た

，

† 少 数の く も 膜 下 出 血 と 不 詳 を 除い た

97

名に お け る成 績で あ る

．

表4 発症後1年以降のADL 障 害に影 響を及ぼす 要 因 論 文 研 究 方 法

筆

頭 著 者

，

出 版

年

Ref

_No

_．

，

　_{住 民}地 域 n 　病 型比 率 （％）　 〔梗 塞 ： 出血 ：くも膜下出血 ：不詳〕 解 析 法

ADL

指 標 発 症 後測 定時 点

Ahlsio

，

1984

Kotila

．

1984

Scmidt

，

1988

Kojima

．

1990 谷垣

，

1992

岡村

，

ユ994 Taub

，

1994 Tuomilehto

，

1995 山 海

，

1998 44

570

正 6802

22441334

Herrmann

，

1998　 　45 Vemmos

，

2000　 　 39 ○ ○ ○

○

○ ○ ○ ○ ○ ○ 96 　 　

154449

，

324

，

244

66

．

57

．

50

．

44

，

3847243124186206182

ユ33328 梗 塞71％　 出血5％ l

T

王

A22

％　 不 詳

2

％

79

％ ：

8

％ 　　

12

％ ：

1

％ 梗塞

78

％

，

出 血

22

％ 45％ 　　

24

％ 　　11％ 　　

20

％ 45％ 　　25％ 　　12％ 　　18％ 88％ 　　10％ 　：2％ 　　0％ X2teSt

　　

X2　test 　 　クロ ス表 　 　 偏 相関

掌

　 　クロ ス表 多重ロジスティッグ ロジスティック 回 帰

　　

X2test

多

重ロジスティッグ

多

重ロジス テ ィッグ 　Pearson 相関 多重ロジス テ イッグ

Katz　Index　of　ADL

seLf

−

care ＆歩 行 　

6self

−

cares self

−

care ＆ 歩 行 　 　歩 行 能 力 　 　 入浴動 作 　

Barthel

工ndex 　

5self

−

cares 屋内 歩 行 能 力 屋内

歩 行能 力

　 　 　

FIM

Modified

　

Rankin

2年 　 12カ月

1

年

，

3

年

，

7

年 1年 毎

5

年 まで 　 　

1

年 　 　

1

，

3

年 　

12

カ月 　 　

14

年 　 　

1

年

　　

3

年

　 　 1年 　 　 1年 論 文 要 因 筆頭 著者 　 　 　 　出 版 年

Ref

　 　 　 　 No

．

鷺

病型　 　 心房性　 　意 識 　 　 　 細 動 （有 ）　 低下 麻痺 （重 度） 失 禁 　 　 入 院 時 　 　 知 能 　 視 覚 認 知 情 動 反 応 （有 ＞　

ADL

（低 ）　 低 下　 　 （不良）　 （不良）

Ahlsio

，

1984

Kotila

，

1984

Scrnidt

，

1988

Kojima

，

1990 谷 垣

，

1992 岡 村

，

1994 Taub

_，

1994

Tuomilehto

．

1995 山海

，

ユ

998

　

57016802

“ 　

22441334

Herrmann

，

199845

Vemmos

．

2000

　 　

39

十 十 十 十 十 十 十 十 十 十 ＋



_（脳出 血） ＋ （皮 質 枝 系 梗 塞

，

＋ _{（皮 質 枝 系 梗 塞 ）} 十 十 十 十 十 出血脳 質 穿 破 ） 十 十 十 十 十 十 十

n

＝

number 　of　cases

，

　ADL

＝

activities 　of　daily　

living

，

　TIA

＝

transient 　ischemic　attack

．

　FIM

＝

Functional　Independence 　Measure

．

’

脳卒中 の 長期 機 能予 後 につ い て の文 献 的検 討 ：研 究成績と その 方 法 論

205

　 　（

3

） 発 症 初 期の意 識

障 害

と 運

動 機

能 障

害

（

initial

　

loss

　　 　

of　consciousness 　and 　motor 　

dysfunction

）

　　

（

4

） 高 次 脳 機 能

・

知 的 能 力 障 害

（

higher

　cerebrat

　　 　 dysfunctions

　or　cognitive 　

impairments ）

と

ま

と め るこ と が

可 能

で

あ

っ

た

。

解 析 方 法

は クロス

集 計

を 行い傾 向 性

検 定

が ない もの が

2

編

，

分 割

表

を

作

っ て

X2

検 定

を 行っ た

も

の が

3

編， ロ ジス テ ィ ッ ク回

帰 分 析

が

1

編

，Pearson

相 関 分

析

が

1

編

，

多 変 量 解 析

と して は

偏 相

関 分 析 が

1

編

，

多

重 ロ ジス テ ィ ッ ク回

帰 分 析

が

3

編

で あ っ た。

解 析

モデ ル は

，

た と

え

ば

，

発 症 後

1

年

の

ADL

自

立の

有 無

に

対

して

発 症 初 期

の

運 動 麻 痺

の

有 無 を

予 測 変 数 と し たロ _ジス テ ィ ッ ク回

帰

分

析

を する 38） とい っ た

，

追

跡 調 査

に お

け

る

最 終 的

な

ADL

水 準

の 分

布

に 対 して

，

時

間 的

に

先 行 す

る

発 症 初 期

の

属 性

との 関

連

（

association

）

の

有 無

を 検 討 す る もの が ほ と ん どで

あ

っ た。

そ し

て これ

らの 関 連 が

真

の 因 果

関 係

（

cause

−

effect 　relationship

）

か

ど う

か 46）を

検

討 し た 研 究 は なか っ た。 た と

え

ば

，

発 症 後

1

年

以

降

に お

け

る

ADL

得 点

の

変 化 量 自 体

に

諸

要 因 が ど れ ほ どの

影 響

を

及

ぼ

す か

とい っ

た 因 果

関

係

の

推 論

（

causal 　

inference

_）

に

少

し で

も根

拠 を 与 え る 解 析モ デ ル はみ

あ

た

ら な

かっ

た

。

統 計 解 析

に 先 立 ち， 機 能

予 後

の

指

標

と して

用

い ら

れ

た

ADL

の

測 定 道

具 と して の

妥

当

性

を

検 討

し た

研 究

は

皆

無で あっ た

。

今 後の

研

究

課 題

　

先 進 諸 国 に お け る 脳 卒 中 を 死

因

と

す

る死 亡

率

は

近 年

，

減 少

傾

向

を 示 し9）47）

，

発 症

率

の

低 下

，

医 療 技 術

の

向

上

，

脳

卒

中の軽 症 化 とい っ た

観 点

か ら

説

明 が な さ れ てい る

。

そ して

，

生 存

率

が

伸

びる ことで

高 齢 者 を 中

心 と し た

有 病

者

実 数 が

増 加 す

る とい っ

た 新 た

な

状

況 に 面 し てい る 且2） こ とは

推 測

に

難

く ない

。

脳 卒 中 生 存 者 に 対 す る 長 期 的 な 医

療 保 健 活 動

の

科 学 的 指

針 が

求

め ら れ

，

長 期 予 後 予 測

の

解 明

が

必 須

と

な

ろ

う

。 し か し

，

こ れ まで の

脳 卒 中

の リハ ビ リテ

ー

シ ョ ン研 究 は 回

復 予 後

につ い て

展 開

され て

き

た 。 た と

え

ば ，

予 後

要

因

に

関 す

る

Jongbloed34

）_{の レ ビ} ュ

ー

で は

，

対

_象

全 例 につ い て

発 症 後

1

年 以 降

の

機 能 状 態

を 予 後 指 標 と し た 成

績

は

33

編 中

6

編

に とど まっ てい る。 ま た

，

本 邦

の

_{業 績 を調}

べ る と

，

「

脳 卒 中

の 長 期 予 後

」

と い

_う

テ

ー

マ _が

_厚

_生

_{省 循 環 器 病 研 究}

48）_や

_{学 会}

_{シンポ ジウ} ム 49

’

）に

取 り

上

げ

ら れ て きたが， 機 能

予 後

の

観 察 研 究 を

含

めて

そ

の

数

は

少

ない

。

これ ら は

研 究 関

心 が 主 と

し

て回

復 期

に

あ

っ たこ

と を

反

映

し た もの で

あ

ろ

う

_。 こ れ に

対

し て

本 稿

で は

，

長

期 機 能 予 後

に

関 す

る

研 究 を進

め る 上 での

今

後

の

方

針

を

得

る た め に

，

現 時 点

の

研 究

の

到 達 点 を 明

ら かに し た

。

　

本 稿

で

採 用

し

た 論 文

の

選 定 方 法

は， 成 績の

一

_{般 化 可}

能

性 を 高

め る

た め

に

Malmgren

ら31 ）の 母

集

団

研

究

の デザ イン と

Jongbloed3

”）_の 予

後

要 因 研 究の デ ザ イン を

参 考

と し た

も

の で

あ り

，

検 討

に 用いた

成

績 数 は 少 ない _が

，

_内

容 は

信

頼で

き

る と

考 え

ら れ

た

。

生

命

予

後

に 関

す

る

文 献 数

が

極 端

に

少 な

い こ とは_， 完 全 な 追

跡

の な さ れ た

業 績

に

絞

り込

み

，

生 命 表 法

に よ る

調 査 成 績

を

除

い たことに よ る

と

考 え

ら

れ

た。

同 様

に

，

予

後

要 因に関 す る

文 献 数

につ いて

も少

な かっ た

。

その理 由 は

，

追 跡 時 点

と

し

て

発

症 後 か ら の

期

間 で は な く対

象

毎

に さ ま ざ

ま な 観 察 期 間

の

平 均

を

用

い た 研

究

を 除 き

，

次い で

退 院 時 点 を 追

跡の 開 始 時 点 と し た

研 究

を

除

いた た め と

考 え ら

れ た

。

　

生

命 予 後

につ い ては

，

初 発 脳 卒

中 は 発 症 後

1

年

で

約

3

割

が

，

5

年

で

過 半 数

が 死 亡 に 至 る と 総 括で き た

。

な

お

，

1970

年 代 初 期

の登

録

に

基

づ く 成

績

の た め

除 外 され た

が，

Finland

に お

け

る

初 発

登 録 者 ユ

，

241

名

につ いて

発 症

後

14

年

の

観 察

に よ れ ば

，

その致

命 率

は

80

．

6

％で

あ

っ た30 ｝

。

　

機 能

予 後の 指 標 は 世

界 的

に

能 力 障 害

の

帰 結

（

outcome of　

disability

）

で あっ た。 そし て

，

ほ と ん どの 論 文で生 存 者 に 占 め る

ADL

自

立

者

の

割 合

の

経

年

的 推 移 が

報 告 さ

れて い た。

長 期 機 能 予 後

につ い て は 記 述 統 計 に よっ て

時

間 経 過

に と

もな う

母

集

団

全 体

の特 徴 が 理

解

さ れて き たこ と を

明

らか に で

き

た。

Bamford

ら 15）_は

_OCSP

におい て

1

年 後

の

ADL

自 立 者

の

割

合 に

病

型 に よ る

違

い は

な

い こ と を

指 摘

して お り，すべ て の

病

型 を

含

めて比

較 検 討

し た。 その

結

果， 発 症 後

6

年

まで の

各 時 点

で の

自 立 者 割 合

は

6

な

い し

7

割

とい

う

成

績

で

あ

っ た。

WHO

の

報 告

33 ）で は

，

1970

年 代 前 半に お ける発 症

1

年 後

の生

存 者

に

占

め る

身

の 回

り動 作

の

自

立

者 割 合

は

欧 州

・

イス ラエ ル で

60

％

，

本 邦

で は

68

％で

あ

っ た。

磯 村

7） の

報 告

に よ れ ば

，

1980

年 代 後 期

の

本 邦

で

57

〜

71

％であっ た

。

時 代 傾 向

と して

長 期

生

存 者

の

自立 者 割 合

が

改 善

傾

向

に あ るエ6）_と

す

る

報

告 も あ

るが

，

6 〜

7

割 と

い

う値

が 脳

卒

中 生

存 者

の

集

団 と し て の

特 性

を 表 す 値 に な

り得

る と

考 え ら れ た

。 た

だ

し，

研 究 者

に よ

、

り

用い る 尺

度

が

様

々 で

測 定

の

正 確 度

が

異 な

る こ

と

か ら

，

比 較 には 注 意 が 必

要

で

あ

る。 た とえ ば

，

歩 行 と 入

浴

で は

動 作

の

難 易 度 が 本 来 違 う た

め，

自

立 者

割

合

の 集 団 間 比

較

の可

能 性

を

欠 く

。

今 後

は

標 準 化

さ れ た

ADL

尺 度 あるい は

特 定

の

動 作 を

用い て 調 査 してい くこ との必

要 性 が 示 唆 さ れ た

。

な

お

，

近

年

に お け る

脳 卒 中 軽 症 化

の

傾 向

や

，

脳 梗 塞

の 下

位 分類

で あ るラ ク ナ

梗

塞は

ADL

自

立が

良 好

なこ と50）に 鑑 み て

，ADL

測

定

に

伴 う

天

井 効

果

（

対 象 者

のほ と ん どの

得

点 が

満 点

と

な

る こ と

） を避 け

る た め

，ADL

よ り 上

位

の

能 力

で

あ

る

手 段

的

ADL

（

instrumental

　activities 　of　

daily

　

living

_{） を}

_考

_{慮 す}

_{る 必}

要 が あ る と

考

え ら れ る 。

次

に

，

経 年 的

に

追

跡 し た

Kojima

ら40》の

成 績

に

着

目

す

る

と

，

生

存

者 は

年

々減 少 して い く が

各 時 点

の生

存 者

に

占

める

ADL

自 立

者 割

合 は

増 加 す

る

傾 向

に

あ

っ た。 これ は

，

生

存 者

に お

け

る

ADL

予

後

は

概

して

良 好

では あ る5D が

，

発 症

直 後

の

機 能 障 害

が

重 度

な

者

や

ADL

要 介

助 者 ほ ど 生

命 予 後

は

悪

い 33）こ